Anestesi - Anesthesia

Anestesi
Preoksygenering før anestesiinduksjon.jpg
Uttale / ˌ æ n ɪ s θ jeg z i ə , - s i ə , - ʒ ə /
MeSH E03.155
MedlinePlus bedøvelse
eMedisin 1271543

Anestesi er en tilstand av kontrollert, midlertidig tap av følelse eller bevissthet som er indusert for medisinske formål. Det kan omfatte noen eller alle smertestillende (lindring eller forebygging av smerte ), lammelse (muskelavslapping), hukommelsestap (tap av hukommelse) og bevisstløshet . En pasient som er påvirket av bedøvelsesmedisiner omtales som bedøvet .

Anestesi muliggjør smertefri utførelse av medisinske prosedyrer som ellers ville forårsake alvorlig eller utålelig smerte for en ikke -bedøvet pasient, eller som ellers ville være teknisk umulig. Det finnes tre brede kategorier av anestesi:

  • Generell anestesi undertrykker aktivitet i sentralnervesystemet og resulterer i bevisstløshet og total mangel på følelse , ved bruk av enten injiserte eller inhalerte legemidler.
  • Sedasjon undertrykker sentralnervesystemet i mindre grad, og hemmer både angst og opprettelse av langsiktige minner uten å føre til bevisstløshet.
  • Regional og lokalbedøvelse , som blokkerer overføring av nerveimpulser fra en bestemt del av kroppen. Avhengig av situasjonen kan dette brukes enten alene (i så fall er pasienten fullt bevisst), eller i kombinasjon med generell anestesi eller sedasjon. Legemidler kan være rettet mot perifere nerver for å bedøve bare en isolert del av kroppen, for eksempel å dumme en tann for tannarbeid eller bruke en nerveblokk for å hemme følelsen i et helt lem. Alternativt kan epidural- og spinalbedøvelse utføres i selve sentralnervesystemet, og undertrykker all innkommende følelse fra nerver som forsyner området av blokken.

Ved forberedelsen til en medisinsk prosedyre velger klinikeren ett eller flere legemidler for å oppnå de typer og graden av anestesiegenskaper som er passende for typen prosedyre og den spesifikke pasienten. Typer legemidler som brukes inkluderer generell anestesi , lokalbedøvelse , hypnotika , dissosiativer , beroligende midler , tillegg , neuromuskulær blokkerende legemidler , narkotika og smertestillende midler .

Risikoen for komplikasjoner under eller etter anestesi er ofte vanskelig å skille fra prosedyren for anestesi, men hovedsakelig er de relatert til tre faktorer: pasientens helse, kompleksiteten (og stresset) selve prosedyren og bedøvelsesmetoden. Av disse faktorene har pasientens helse størst innvirkning. Store perioperative risikoer kan inkludere død, hjerteinfarkt og lungeemboli, mens mindre risiko kan omfatte postoperativ kvalme og oppkast og gjenopptak av sykehus . Noen tilstander, som lokalbedøvelse, toksisitet i luftveiene eller ondartet hypertermi , kan mer direkte tilskrives spesifikke bedøvelsesmedisiner og teknikker.

Medisinsk bruk

Formålet med anestesi kan destilleres ned til tre grunnleggende mål eller endepunkter:

  • hypnose (et midlertidig bevissthetstap og dermed tap av hukommelse . I en farmakologisk sammenheng har ordet hypnose vanligvis denne tekniske betydningen, i motsetning til den mer kjente legen eller psykologiske betydningen av en endret bevissthetstilstand som ikke nødvendigvis er forårsaket av legemidler - se hypnose ).
  • analgesi (mangel på følelse som også truer autonome reflekser )
  • muskelavslapping

Ulike typer anestesi påvirker endepunktene ulikt. Regional bedøvelse påvirker for eksempel smertestillende; benzodiazepin -beroligende midler (brukt for sedasjon, eller " skumringsanestesi ") favoriserer hukommelsestap ; og generell anestesi kan påvirke alle endepunktene. Målet med anestesi er å oppnå endepunktene som kreves for den gitte kirurgiske prosedyren med minst risiko for pasienten.

Bedøvelsesområdet til en operasjonsstue

For å nå målene med anestesi, virker legemidler på forskjellige, men sammenkoblede deler av nervesystemet. Hypnose, for eksempel, genereres gjennom handlinger på kjernene i hjernen og ligner på aktivering av søvn . Effekten er å gjøre folk mindre bevisste og mindre reaktive på skadelige stimuli .

Tap av hukommelse ( hukommelsestap ) oppstår ved virkning av legemidler på flere (men spesifikke) områder i hjernen. Minner skapes som enten deklarative eller ikke-deklarative minner i flere stadier ( kortsiktig , langsiktig , langvarig ) hvis styrke bestemmes av styrken på forbindelsene mellom nevroner som kalles synaptisk plastisitet . Hvert bedøvelsesmiddel gir hukommelsestap gjennom unike effekter på minnedannelse ved variable doser. Inhalasjonsanestetika vil på en pålitelig måte produsere hukommelsestap gjennom generell undertrykkelse av kjernene ved doser under de som kreves for bevissthetstap. Legemidler som midazolam produserer hukommelsestap gjennom forskjellige veier ved å blokkere dannelsen av langsiktige minner.

Konseptet med bevissthet er knyttet tett til begrepene hukommelsestap og hypnose . Bevissthet er prosessen av høyere orden som syntetiserer informasjon. For eksempel fremkaller "solen" følelser, minner og en følelse av varme i stedet for en beskrivelse av en rund, oransje varm ball sett på himmelen i en del av en 24 -timers syklus. På samme måte kan en person ha drømmer (en tilstand av subjektiv bevissthet) under bedøvelse eller ha bevissthet om prosedyren til tross for at den ikke har noen indikasjon på det under bedøvelse. Det anslås at 22% av menneskene drømmer under generell anestesi og 1 eller 2 tilfeller per 1000 har en viss bevissthet kalt " bevissthet under generell anestesi ".

Teknikker

Anestesi er unikt ved at det ikke er et direkte behandlingsmiddel; den lar andre gjøre ting som kan behandle, diagnostisere eller kurere en sykdom som ellers ville være smertefull eller komplisert. Den beste bedøvelsen er derfor den med lavest risiko for pasienten som fremdeles oppnår de endepunktene som kreves for å fullføre prosedyren. Den første fasen i anestesi er den pre-operative risikovurderingen som består av sykehistorie , fysisk undersøkelse og laboratorietester . Ved å diagnostisere en persons pre-operative fysiske status kan klinikeren minimere bedøvelsesrisikoen. En godt utfylt medisinsk historie vil komme til riktig diagnose 56% av tiden, som øker til 73% med en fysisk undersøkelse. Laboratorietester hjelper til med diagnosen, men bare i 3% av tilfellene, og understreker behovet for en fullstendig historie og fysisk undersøkelse før bedøvelse. Feil pre-operative vurderinger eller preparater er hovedårsaken til 11% av alle negative bedøvelseshendelser.

Sikker anestesipleie er sterkt avhengig av velfungerende team av høyt utdannede helsearbeidere. Den medisinske spesialiteten sentrert rundt anestesi kalles anestesiologi , og leger som spesialiserer seg på feltet kalles anestesileger. Hjelpepersonell som er involvert i anestesitilbud, har forskjellige titler og roller avhengig av jurisdiksjon, og inkluderer anestesipleiere , sykepleieranestesilege , anestesilegesassistenter , anestesiteknikere , anestesiassistenter , operasjonsavdelingsutøvere og anestesiteknologer . Internasjonale standarder for sikker anestesi, godkjent i fellesskap av Verdens helseorganisasjon og anestesiologers sammenslutning , anbefaler sterkt at anestesi bør gis, overvåkes eller ledes av anestesileger, med unntak av minimal sedasjon eller overfladiske prosedyrer utført under lokalbedøvelse. En utdannet, årvåken anestesileverandør bør kontinuerlig ta vare på pasienten; der leverandøren ikke er en anestesilege, bør de ledes lokalt og overvåkes av en anestesilege, og i land eller omgivelser der dette ikke er mulig, bør omsorg ledes av den mest kvalifiserte lokale personen innenfor en regional eller nasjonal anestesiolog ledet rammeverk. De samme minstestandardene for pasientsikkerhet gjelder uavhengig av leverandør, inkludert kontinuerlig klinisk og biometrisk overvåking av vevsoksygenering, perfusjon og blodtrykk; bekreftelse på riktig plassering av luftveisstyringsinnretninger ved auskultasjon og deteksjon av karbondioksid ; bruk av WHOs sjekkliste for kirurgisk sikkerhet ; og trygg videreoverføring av pasientens omsorg etter prosedyren.

ASA klassifiseringssystem for fysisk status
ASA klasse Fysisk status
ASA 1 Sunn person
ASA 2 Mild systemisk sykdom
ASA 3 Alvorlig systemisk sykdom
ASA 4 Alvorlig systemisk sykdom som er en konstant trussel mot livet
ASA 5 En dødelig person som ikke forventes å overleve uten operasjonen
ASA 6 En definert hjernedød person som har organer blir fjernet for donor formål
E Suffiks lagt til for pasienter som gjennomgår en nødprosedyre

En del av risikovurderingen er basert på pasientenes helse. American Society of Anesthesiologists har utviklet en seks-lags skala som stratifiserer pasientens pre-operative fysiske tilstand. Det kalles ASA fysisk status . Skalaen vurderer risiko ettersom pasientens generelle helse er knyttet til bedøvelsesmiddel.

Den mer detaljerte pre-operative medisinske historien tar sikte på å oppdage genetiske lidelser (som ondartet hypertermi eller pseudokolinesterasemangel ), vaner ( tobakk , narkotika og alkoholbruk ), fysiske egenskaper (for eksempel fedme eller vanskelige luftveier ) og eventuelle sameksisterende sykdommer (spesielt hjerte- og luftveissykdommer ) som kan påvirke bedøvelsen. Den fysiske undersøkelsen hjelper til med å kvantifisere virkningen av alt som finnes i sykehistorien i tillegg til laboratorietester.

Bortsett fra det generelle i pasientens helsevurdering, må en vurdering av spesifikke faktorer i forbindelse med operasjonen også vurderes for anestesi. For eksempel må anestesi under fødsel ikke bare vurdere moren, men barnet. Kreft og svulster som opptar lungene eller halsen skaper spesielle utfordringer for generell anestesi . Etter å ha bestemt helsen til personen som gjennomgår bedøvelse og endepunktene som kreves for å fullføre prosedyren, kan typen av bedøvelsesmiddel velges. Valg av kirurgisk metode og bedøvelsesmetode tar sikte på å redusere risikoen for komplikasjoner, forkorte tiden som er nødvendig for restitusjon og minimere den kirurgiske stressresponsen .

Generell anestesi

En fordamper holder et flytende bedøvelsesmiddel og omdanner det til gass for innånding (i dette tilfellet sevofluran )

Anestesi er en kombinasjon av endepunktene (diskutert ovenfor) som narkotika oppnår på forskjellige, men overlappende steder i sentralnervesystemet . Generell anestesi (i motsetning til sedasjon eller regional anestesi) har tre hovedmål: mangel på bevegelse ( lammelse ), bevisstløshet og sløvhet av stressresponsen . I de tidlige anestesidagene kunne anestesi på en pålitelig måte oppnå de to første, slik at kirurger kunne utføre nødvendige prosedyrer, men mange pasienter døde fordi ekstreme blodtrykk og puls forårsaket av kirurgisk fornærmelse til slutt var skadelige. Etter hvert ble behovet for stumping av den kirurgiske stressresponsen identifisert av Harvey Cushing , som injiserte lokalbedøvelse før reparasjon av brokk . Dette førte til utvikling av andre legemidler som kan sløve responsen som førte til lavere kirurgisk dødelighet .

Den vanligste metoden for å nå endepunktene for generell anestesi er ved bruk av inhalert generell anestesi. Hvert bedøvelsesmiddel har sin egen potens som er korrelert med dets løselighet i olje. Dette forholdet eksisterer fordi legemidlene binder seg direkte til hulrom i proteiner i sentralnervesystemet, selv om flere teorier om generell bedøvelsesvirkning er beskrevet. Inhalasjonsanestetika antas å eksakte effekten på forskjellige deler av sentralnervesystemet. For eksempel skyldes immobiliserende effekt av inhalerte bedøvelsesmidler en effekt på ryggmargen, mens sedasjon, hypnose og hukommelsestap involverer steder i hjernen. Styrken til et inhalasjonsbedøvelsesmiddel er kvantifisert ved dets minimale alveolære konsentrasjon eller MAC. MAC er den prosentvise dosen av bedøvelsesmiddel som forhindrer respons på smertefull stimulans hos 50% av pasientene. Jo høyere MAC, generelt, desto mindre kraftig er bedøvelsen.

Sprøyter tilberedt med medisiner som forventes å bli brukt under en operasjon under generell anestesi opprettholdt av sevoflurangass :
- Propofol , en hypnotisk
- Efedrin , ved hypotensjon
- Fentanyl , for analgesi
- Atracurium , for nevromuskulær blokkering
- Glykopyrroniumbromid (her under handelsnavn "Robinul"), og reduserer sekreter

Det ideelle bedøvelsesmedisinet vil gi hypnose, hukommelsestap, analgesi og muskelavslapping uten uønskede endringer i blodtrykk, puls eller pust. På 1930 -tallet begynte leger å forsterke inhalasjonsbedøvelse med intravenøs generell anestesi. Legemidlene som brukes i kombinasjon ga en bedre risikoprofil for personen i narkose og en raskere bedring. En kombinasjon av medisiner ble senere vist å resultere i lavere sjanser for å dø i de første 7 dagene etter bedøvelse. For eksempel kan propofol (injeksjon) brukes til å starte bedøvelsen, fentanyl (injeksjon) som brukes til å stumpe stressresponsen, midazolam (injeksjon) gitt for å sikre hukommelsestap og sevofluran (inhalert) under prosedyren for å opprettholde effektene. Mer nylig har flere intravenøse legemidler blitt utviklet som, hvis ønskelig, gjør at inhalasjonsbedøvelser helt kan unngås.

Utstyr

Kjerneinstrumentet i et inhalasjonsbedøvelsessystem er en bedøvelsesmaskin . Den har fordampere , ventilatorer , en anestetisk pustekrets, avgassrensingssystem og trykkmålere. Formålet med anestesimaskinen er å tilveiebringe bedøvelsesgass ved konstant trykk, oksygen for å puste og å fjerne karbondioksid eller andre avfallsbedøvelsesgasser. Siden inhalasjonsbedøvelsesmidler er brannfarlige, har det blitt utviklet forskjellige sjekklister for å bekrefte at maskinen er klar til bruk, at sikkerhetsfunksjonene er aktive og de elektriske farene fjernes. Intravenøs bedøvelse leveres enten med bolusdoser eller en infusjonspumpe . Det er også mange mindre instrumenter som brukes i håndtering av luftveier og overvåking av pasienten. Den røde tråden til moderne maskiner på dette feltet er bruk av feilsikre systemer som reduserer sjansen for katastrofalt misbruk av maskinen.

Overvåkning

En bedøvelsesmaskin med integrerte systemer for overvåking av flere vitale parametere.

Pasienter under generell anestesi må gjennomgå kontinuerlig fysiologisk overvåking for å sikre sikkerheten. I USA har American Society of Anesthesiologists (ASA) etablert retningslinjer for minimumsovervåking for pasienter som får generell anestesi, regional anestesi eller sedasjon. Disse inkluderer elektrokardiografi (EKG), hjertefrekvens, blodtrykk, inspirerte og utløpte gasser, oksygenmetning av blodet (pulsoksimetri) og temperatur. I Storbritannia har Association of Anesthetists (AAGBI) fastsatt retningslinjer for minimumsovervåking for generell og regional anestesi. For mindre kirurgi inkluderer dette vanligvis overvåking av hjertefrekvens , oksygenmetning , blodtrykk og inspirerte og utløpte konsentrasjoner for oksygen , karbondioksid og inhalasjonsbedøvelsesmidler. For mer invasiv kirurgi, kan overvåknings også omfatte temperatur, urinvolum, blodtrykk, sentralt venetrykk , pulmonalt arterietrykk og lungearterien okklusjon trykk , minuttvolum , cerebral aktivitet , og nevromuskulær funksjon. I tillegg må operasjonsrommiljøet overvåkes for omgivelsestemperatur og fuktighet, samt for opphopning av utpustede anestetiske midler for inhalasjon, som kan være helseskadelig for operasjonsrompersonell.

Sedasjon

Sedasjon (også referert til som dissosiativ anestesi eller skumringbedøvelse ) skaper hypnotiske , beroligende , angstdempende , amnesiske , antikonvulsive og sentralt produserte muskelavslappende egenskaper. Fra perspektivet til personen som gir sedasjonen, virker pasienten søvnig, avslappet og glemsom, slik at ubehagelige prosedyrer lettere kan utføres. Beroligende midler som benzodiazepiner gis vanligvis med smertestillende midler (for eksempel narkotika eller lokalbedøvelse eller begge deler) fordi de ikke i seg selv gir betydelig smertelindring .

Fra perspektivet til personen som får et beroligende middel, er effekten en følelse av generell avslapning, hukommelsestap (tap av hukommelse) og at tiden går raskt. Mange legemidler kan gi en beroligende effekt, inkludert benzodiazepiner , propofol , tiopental , ketamin og inhalerte generelle anestetika. Fordelen med sedasjon fremfor generell bedøvelse er at den vanligvis ikke krever støtte for luftveiene eller pusten (ingen trakeal intubasjon eller mekanisk ventilasjon ) og kan ha mindre effekt på det kardiovaskulære systemet, noe som kan øke sikkerheten. noen pasienter.

Regional bedøvelse

Sonografi guidet femoral nerveblokk
Tilbakestrømning av cerebrospinalvæske gjennom en spinalnål etter punktering av arachnoid mater under spinalbedøvelse

Når smerte er blokkert fra en del av kroppen ved hjelp av lokalbedøvelse , blir det vanligvis referert til som regional anestesi. Det er mange typer regional anestesi enten ved å injisere i selve vevet, en vene som mater området eller rundt en nervestamme som gir sensasjon til området. Sistnevnte kalles nerveblokker og er delt inn i perifere eller sentrale nerveblokker.

Følgende er typene regional anestesi:

  • Infiltrativ anestesi : en liten mengde lokalbedøvelse injiseres i et lite område for å stoppe enhver følelse (for eksempel under nedleggelse av en sårdannelse , som en kontinuerlig infusjon eller "frysing" av en tann). Effekten er nesten umiddelbar.
  • Perifer nerveblokk : lokalbedøvelse injiseres nær en nerve som gir følelse til en bestemt del av kroppen. Det er en signifikant variasjon i begynnelsen og anestesiens varighet avhengig av legemidlets styrke (f.eks. Mandibularblokk , Fascia Iliaca Compartment Block ).
  • Intravenøs regional anestesi (også kalt en Bier -blokk ): fortynnet lokalbedøvelse infunderes til en lem gjennom en vene med en turné plassert for å forhindre at stoffet diffunderer ut av lemmen.
  • Sentralnerveblokk : Lokalbedøvelse injiseres eller infunderes i eller rundt en del av sentralnervesystemet (diskutert mer detaljert nedenfor i spinal-, epidural- og kaudalbedøvelse).
  • Aktuell anestesi : lokalbedøvelse som er spesielt formulert for å diffundere gjennom slimhinner eller hud for å gi et tynt lag smertestillende til et område (f.eks. EMLA -lapper ).
  • Tumescent anestesi : en stor mengde meget fortynnet lokalbedøvelse injiseres i det subkutane vevet under fettsuging.
  • Systemisk lokalbedøvelse : lokalbedøvelse gis systemisk (oralt eller intravenøst) for å lindre nevropatiske smerter .

En Cochrane -gjennomgang fra 2018 fant moderat kvalitetsbevis for at regional anestesi kan redusere hyppigheten av vedvarende postoperativ smerte (PPP) fra tre til 18 måneder etter torakotomi og tre til 1 måneder etter keisersnitt . Bevis av lav kvalitet ble funnet tre til 12 måneder etter brystkreftoperasjon. Denne anmeldelsen anerkjenner visse begrensninger som påvirker anvendeligheten utover de operasjoner og regionale anestesiteknikker som er vurdert.

Nerveblokker

Når lokalbedøvelse injiseres rundt en nerve med større diameter som overfører følelse fra en hel region, blir det referert til som en nerveblokk eller regional nerveblokkade. Nerveblokker brukes ofte i tannlegen, når mandibularnerven er blokkert for prosedyrer på nedre tenner. Med nerver med større diameter (for eksempel interscalene -blokken for øvre lemmer eller psoas -kammerblokk for nedre lemmer) er nålens nerve og posisjon lokalisert med ultralyd eller elektrisk stimulering. Bevis støtter bruk av ultralydveiledning alene, eller i kombinasjon med perifer nervestimulering, som overlegen for forbedret sensorisk og motorisk blokk, en reduksjon i behovet for tilskudd og færre komplikasjoner. På grunn av den store mengden lokalbedøvelse som kreves for å påvirke nerven, må maksimal dose lokalbedøvelse vurderes. Nerveblokker brukes også som en kontinuerlig infusjon, etter større operasjoner som kne-, hofte- og skuldererstatningskirurgi, og kan være forbundet med lavere komplikasjoner. Nerveblokker er også forbundet med en lavere risiko for nevrologiske komplikasjoner sammenlignet med de mer sentrale epidural- eller spinalne neuraksialblokkene.

Spinal, epidural og kaudal bedøvelse

Sentral nevraaksialbedøvelse er injeksjon av lokalbedøvelse rundt ryggmargen for å gi smertelindring i magen , bekkenet eller nedre ekstremiteter . Det er delt inn i enten spinal (injeksjon i subarachnoidrommet ), epidural (injeksjon utenfor subarachnoid -rommet i epiduralrommet ) og caudal (injeksjon i cauda equina eller bakenden av ryggmargen). Spinal og epidural er de mest brukte formene for sentral neuraksial blokkering.

Spinalbedøvelse er en "one-shot" injeksjon som gir rask debut og dyp sensorisk anestesi med lavere doser bedøvelsesmiddel, og er vanligvis forbundet med nevromuskulær blokkering (tap av muskelkontroll). Epidural anestesi bruker større doser bedøvelsesmiddel infisert gjennom et innbyggende kateter som gjør at bedøvelsen kan forstørres hvis effektene begynner å forsvinne. Epidural bedøvelse påvirker vanligvis ikke muskelkontrollen.

Fordi sentral neuraksial blokkering forårsaker arteriell og venøs vasodilatasjon , er blodtrykksfall vanlig. Denne dråpen er i stor grad diktert av venøs side av sirkulasjonssystemet som holder 75% av det sirkulerende blodvolumet . De fysiologiske effektene er mye større når blokken plasseres over den femte thoraxvirvelen . En ineffektiv blokk skyldes oftest utilstrekkelig angst eller sedasjon i stedet for svikt i selve blokken.

Akutt smertebehandling

En pasientkontrollert analgesi infusjonspumpe, konfigurert for epidural administrering av fentanyl og bupivacain for postoperativ analgesi

Nociception (smertefornemmelse) er ikke fastkoblet i kroppen. I stedet er det en dynamisk prosess der vedvarende smertefulle stimuli kan sensitivisere systemet og enten gjøre smertebehandling vanskelig eller fremme utvikling av kroniske smerter. Av denne grunn kan forebyggende akutt smertebehandling redusere både akutte og kroniske smerter og er skreddersydd for operasjonen, miljøet der den gis (inn/ut/pasient) og den enkelte pasient.

Smertebehandling er klassifisert i enten forebyggende eller on-demand. On-demand smertestillende medisiner inkluderer vanligvis enten opioid eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, men kan også gjøre bruk av nye tilnærminger som inhalert lystgass eller ketamin . På forespørsel kan medisiner administreres av en kliniker ("etter behov av medikamentordre") eller av pasienten ved bruk av pasientkontrollert analgesi (PCA). PCA har vist seg å gi litt bedre smertekontroll og økt pasienttilfredshet sammenlignet med konvensjonelle metoder. Vanlige forebyggende tilnærminger inkluderer epidural neuraksial blokkering eller nerveblokker. En gjennomgang som så på smertekontroll etter abdominal aortakirurgi fant at epidural blokkering gir bedre smertelindring (spesielt under bevegelse) i perioden opptil tre postoperative dager. Det reduserer varigheten av postoperativ trakeal intubasjon med omtrent halvparten. Forekomsten av langvarig postoperativ mekanisk ventilasjon og hjerteinfarkt reduseres også ved epidural analgesi.

Risiko og komplikasjoner

Risiko og komplikasjoner når det gjelder anestesi klassifiseres enten som sykelighet (sykdom eller lidelse som skyldes anestesi) eller dødelighet (død som følge av anestesi). Å kvantifisere hvordan anestesi bidrar til sykelighet og dødelighet kan være vanskelig fordi en persons helse før operasjonen og kompleksiteten i den kirurgiske prosedyren også kan bidra til risikoen.

Anestesirelaterte dødsfall etter ASA-status

Før innføringen av anestesi på begynnelsen av 1800 -tallet forårsaket det fysiologiske stresset fra kirurgi betydelige komplikasjoner og mange dødsfall av sjokk . Jo raskere operasjonen var, desto lavere var antallet komplikasjoner (som førte til rapporter om svært raske amputasjoner). Fremkomsten av anestesi tillot at mer komplisert og livreddende kirurgi ble fullført, reduserte det fysiologiske stresset ved operasjonen, men la til et element av risiko. Det var to år etter innføringen av eterbedøvelsesmidler at det første dødsfallet direkte knyttet til bruk av anestesi ble rapportert.

Morbiditet kan være alvorlig ( hjerteinfarkt , lungebetennelse , lungeemboli , nyresvikt / kronisk nyresykdom , postoperativ kognitiv dysfunksjon og allergi ) eller mindre (mindre kvalme , oppkast, gjeninnleggelse). Det er vanligvis overlapping i de medvirkende faktorene som fører til sykelighet og dødelighet mellom pasientens helse, typen operasjon som utføres og bedøvelsesmidlet. For å forstå den relative risikoen for hver medvirkende faktor, tenk på at dødsraten totalt tilskrevet pasientens helse er 1: 870. Sammenlign det med dødsraten som tilskrives kirurgiske faktorer (1: 2860) eller anestesi alene (1: 185 056) som illustrerer at den største enkeltfaktoren i anestesidødelighet er pasientens helse. Denne statistikken kan også sammenlignes med den første slike studien om dødelighet i anestesi fra 1954, som rapporterte en dødsrate fra alle årsaker ved 1:75 og en hastighet som tilskrives anestesi alene ved 1: 2680. Direkte sammenligninger mellom dødelighetsstatistikk kan ikke pålitelig gjøres over tid og på tvers av land på grunn av forskjeller i stratifisering av risikofaktorer, men det er bevis på at bedøvelsesmidler har gjort en betydelig forbedring av sikkerheten, men i hvilken grad er usikkert.

I stedet for å angi en flat sykdoms- eller dødelighet, rapporteres mange faktorer som bidrar til den relative risikoen ved inngrepet og bedøvelsen kombinert. For eksempel gir en operasjon på en person i alderen 60–79 år pasienten 2,3 ganger større risiko enn noen under 60 år. Å ha en ASA -score på 3, 4 eller 5 setter personen i 10,7 ganger større risiko enn noen med en ASA -score på 1 eller 2. Andre variabler inkluderer alder større enn 80 (3,3 ganger risiko sammenlignet med de under 60), kjønn (kvinner har en lavere risiko på 0,8), hastende prosedyre (nødstilfeller har en 4,4 ganger større risiko), erfaring fra personen som fullfører prosedyren (mindre enn 8 års erfaring og/eller mindre enn 600 tilfeller har en 1,1 ganger større risiko) og typen bedøvelsesmiddel (regionalbedøvelse er lavere risiko enn generell bedøvelse). Obstetriske , de helt unge og de svært gamle har større risiko for komplikasjoner, så det kan være nødvendig å ta ekstra forholdsregler.

14. desember 2016 utstedte Food and Drug Administration en offentlig sikkerhetskommunikasjon som advarer om at "gjentatt eller langvarig bruk av narkose og sedasjonsmedisiner under operasjoner eller prosedyrer hos barn yngre enn 3 år eller hos gravide i løpet av tredje trimester kan påvirke utviklingen av barns hjerner. " Advarselen ble kritisert av American College of Obstetricians and Gynecologists, som påpekte fraværet av direkte bevis for bruk til gravide og muligheten for at "denne advarselen uhensiktsmessig kunne fraråde tilbydere fra å tilby medisinsk indikert omsorg under graviditet." Pasientforesatte bemerket at en randomisert klinisk studie ville være uetisk, at mekanismen for skade er veletablert hos dyr, og at studier hadde vist eksponering for flere bruksområder av bedøvelsesmiddel betydelig økt risikoen for å utvikle lærevansker hos små barn, med fare forhold på 2,12 (95% konfidensintervall, 1,26–3,54).

Gjenoppretting

Den umiddelbare tiden etter anestesi kalles fremvekst . Fremvekst fra generell anestesi eller sedasjon krever nøye overvåking fordi det fortsatt er fare for komplikasjon. Kvalme og oppkast rapporteres til 9,8%, men vil variere med typen bedøvelse og prosedyre. Det er behov for luftveisstøtte hos 6,8%, det kan være urinretensjon (mer vanlig hos de over 50 år) og hypotensjon hos 2,7%. Hypotermi , rystelser og forvirring er også vanlig i den umiddelbare postoperative perioden på grunn av mangel på muskelbevegelse (og påfølgende mangel på varmeproduksjon) under prosedyren. Videre kan den sjeldne manifestasjonen i den postanestetiske perioden være forekomsten av funksjonell nevrologisk symptomlidelse (FNSD).

Postoperativ kognitiv dysfunksjon (også kjent som POCD og post-bedøvelsesforvirring) er en forstyrrelse i kognisjon etter operasjonen. Det kan også brukes variabelt for å beskrive fremvekstdelirium (umiddelbar postoperativ forvirring) og tidlig kognitiv dysfunksjon (redusert kognitiv funksjon i den første postoperative uken). Selv om de tre enhetene (delirium, tidlig POCD og langsiktig POCD) er atskilte, forutsier tilstedeværelsen av delirium postoperativt tilstedeværelsen av tidlig POCD. Det ser ikke ut til å være en sammenheng mellom delirium eller tidlig POCD og langsiktig POCD. I følge en nylig studie utført ved David Geffen School of Medicine ved UCLA, navigerer hjernen seg gjennom en rekke aktivitetsklynger, eller "knutepunkter" på vei tilbake til bevisstheten. Dr. Andrew Hudson, assisterende professor i anestesiologi, uttaler: "Gjenoppretting fra anestesi er ikke bare et resultat av bedøvelsen" slites av ", men også av at hjernen finner tilbake gjennom en labyrint av mulige aktivitetstilstander til de som tillater bevisst erfaring. Enkelt sagt, hjernen starter seg selv på nytt. "

Langsiktig POCD er en subtil forverring av kognitiv funksjon, som kan vare i uker, måneder eller lenger. Vanligvis rapporterer pårørende til personen mangel på oppmerksomhet, hukommelse og tap av interesse for aktiviteter som personen tidligere har vært glad i (for eksempel kryssord). På lignende måte kan personer i arbeidsstyrken rapportere at de ikke var i stand til å fullføre oppgaver i samme hastighet som de kunne tidligere. Det er gode bevis på at POCD oppstår etter hjertekirurgi, og hovedårsaken til forekomsten er dannelse av mikroemboli . POCD ser også ut til å forekomme ved ikke-hjertekirurgi. Årsakene ved ikke-hjertekirurgi er mindre klare, men eldre alder er en risikofaktor for forekomsten.

Historie

Hua Tuo

De første forsøkene på generell anestesi var sannsynligvis urtemedisiner administrert i forhistorie . Alkohol er en av de eldste kjente beroligende midler, og den ble brukt i det gamle Mesopotamia for tusenvis av år siden. Sumerians sies å ha dyrket og høstet opium valmue ( Papaver somniferum ) i nedre Mesopotamia så tidlig som i 3400 f.Kr. . De gamle egypterne hadde noen kirurgiske instrumenter, samt rå smertestillende og beroligende midler, inkludert muligens et ekstrakt fremstilt fra mandrake -frukten .

I Kina var Bian Que ( kinesisk : 扁鹊, Wade - Giles : Pien Ch'iao , ca. 300 fvt) en legendarisk kinesisk internist og kirurg som angivelig brukte generell anestesi for kirurgiske inngrep. Til tross for dette var det den kinesiske legen Hua Tuo som historikere betraktet som den første verifiserbare historiske figuren som utviklet en blanding av anestesi, selv om oppskriften hans ennå ikke er helt oppdaget.

I hele Europa, Asia og Amerika ble det brukt en rekke Solanum -arter som inneholdt kraftige tropanalkaloider for anestesi. I Italia fra 1200-tallet brukte Theodoric Borgognoni lignende blandinger sammen med opiater for å fremkalle bevisstløshet, og behandling med de kombinerte alkaloidene viste seg å være en bærebjelke i anestesi fram til 1800-tallet. Lokalbedøvelse ble brukt i inka -sivilisasjonen der sjamaner tygget kokablader og utførte operasjoner på skallen mens de spyttet i sårene de hadde påført for å bedøve. Kokain ble senere isolert og ble den første effektive lokalbedøvelsen. Den ble først brukt i 1859 av Karl Koller , etter forslag fra Sigmund Freud , i øyekirurgi i 1884. Tysk kirurg August Bier (1861–1949) var den første som brukte kokain for intratekal anestesi i 1898. Rumensk kirurg Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860–1942) var den første som brukte opioider for intratekal analgesi; han presenterte sin erfaring i Paris i 1901.

Tidlige middelalderske arabiske skrifter nevner anestesi ved innånding. Inhalasjonsanestesi ble først brukt av arabiske leger , for eksempel Abulcasis , Avicenna og Ibn Zuhr på 1000 -tallet. De brukte en svamp gjennomvåt med narkotika og la den på pasientens ansikt. Disse arabiske legene var de første som brukte en bedøvelsessvamp. Arabiske/persiske leger introduserte også bruk av preoperative bedøvelsesmidler rundt 900 -tallet.

Den "soppsvamp" ("søvnsvamp") som ble brukt av arabiske leger ble introdusert for Europa av Salerno medisinskole på slutten av 1100 -tallet og av Ugo Borgognoni (1180–1258) på 1200 -tallet. Svampen ble promotert og beskrevet av Ugos sønn og medkirurg , Theodoric Borgognoni (1205–1298). I denne bedøvelsesmetoden ble en svamp dynket i en oppløst løsning av opium, mandragora , hemlockjuice og andre stoffer. Svampen ble deretter tørket og lagret; like før operasjonen ble svampen fuktet og deretter holdt under pasientens nese. Da alt gikk bra, gjorde røykene pasienten bevisstløs.

Sir Humphry Davy 's forskere kjemiske og filosofisk: hovedsakelig om lystgass . (1800), s 556 og 557 (til høyre), som beskriver potensielle bedøvende egenskaper av lystgass i lindre smerter under operasjonen.

Det mest berømte bedøvelsesmiddelet, eter , kan ha blitt syntetisert allerede på 800 -tallet, men det tok mange århundrer før det ble verdsatt sin bedøvelsesmessige betydning, selv om legen og polymaten Paracelsus fra 1500 -tallet bemerket at kyllinger som pustet, ikke bare falt sov, men følte heller ingen smerter. På begynnelsen av 1800 -tallet ble eter brukt av mennesker, men bare som et rekreasjonsmedisin .

I mellomtiden, i 1772, oppdaget den engelske forskeren Joseph Priestley gassen lystgass . I utgangspunktet trodde folk at denne gassen var dødelig, selv i små doser, som noen andre nitrogenoksider . Men i 1799 bestemte den britiske kjemikeren og oppfinneren Humphry Davy seg for å finne ut av det ved å eksperimentere med seg selv. Til hans forbauselse fant han ut at lystgass fikk ham til å le, så han kalte det "lattergass". I 1800 skrev Davy om de potensielle bedøvelsesegenskapene til lystgass for å lindre smerter under operasjonen, men ingen forfulgte på det tidspunktet saken lenger.

November 1804 ble Hanaoka Seishū , en japansk lege, den første personen som utførte kirurgi med generell anestesi . Hanaoka lærte tradisjonell japansk medisin, så vel som nederlandsk importert europeisk kirurgi og kinesisk medisin. Etter mange års forskning og eksperimentering utviklet han endelig en formel som han kalte tsūsensan (også kjent som mafutsu-san), som kombinerte koreansk morgenherlighet og andre urter.

Hanaokas suksess med å utføre denne smertefrie operasjonen ble snart allment kjent, og pasienter begynte å ankomme fra alle deler av Japan. Hanaoka utførte mange operasjoner ved hjelp av tsūsensan, inkludert reseksjon av ondartede svulster , ekstraksjon av blærestein og amputasjoner i ekstremiteter. Før hans død i 1835 utførte Hanaoka mer enn 150 operasjoner for brystkreft. Imidlertid gjorde dette funnet ikke dra resten av verden før 1854 som nasjonal isolasjon politikk av Tokugawa shogunatet forhindret Hanaoka prestasjoner blir offentliggjort før etter isolering avsluttet. Nesten førti år skulle gå før Crawford Long , som er tittelen som oppfinneren av moderne bedøvelsesmidler i Vesten , brukte generell anestesi i Jefferson, Georgia .

Long la merke til at vennene hans ikke følte smerter da de skadet seg mens de vaklet rundt under påvirkning av dietyleter. Han tenkte umiddelbart på potensialet ved kirurgi. Praktisk nok hadde en deltaker i en av de "eterfrolikene", en student ved navn James Venable, to små svulster han ville ha avskåret. Men av frykt for smerte ved operasjonen, fortsatte Venable å avbryte operasjonen. Derfor foreslo Long at han skulle opereres mens han var påvirket av eter. Venable gikk med på det, og 30. mars 1842 gjennomgikk han en smertefri operasjon. Imidlertid kunngjorde Long ikke oppdagelsen før i 1849.

Samtidsgjenoppretting av Mortons 16. oktober 1846, eteroperasjon ; daguerrotype av Southworth & Hawes
Mortons eterinhalator

Horace Wells gjennomførte den første offentlige demonstrasjonen av inhalasjonsbedøvelsen ved Massachusetts General Hospital i Boston i 1845. Imidlertid ble lystgass administrert på feil måte og pasienten ropte av smerte . Oktober 1846 ga Boston tannlege William Thomas Green Morton en vellykket demonstrasjon ved bruk av dietyleter til medisinske studenter på samme sted. Morton, som ikke var klar over Longs tidligere arbeid, ble invitert til Massachusetts General Hospital for å demonstrere sin nye teknikk for smertefri kirurgi. Etter at Morton hadde indusert anestesi, fjernet kirurgen John Collins Warren en svulst fra nakken til Edward Gilbert Abbott . Dette skjedde i det kirurgiske amfiet som nå kalles Ether Dome . Den tidligere skeptiske Warren var imponert og uttalte: "Mine herrer, dette er ingen humbug." I et brev til Morton kort tid etter foreslo lege og skribent Oliver Wendell Holmes at navnet på staten ga "anestesi" og prosedyren som "bedøvelse".

Morton forsøkte først å skjule den egentlige naturen til hans bedøvelsesmiddel, og refererte til det som Letheon. Han mottok et amerikansk patent på stoffet, men nyheten om den vellykkede bedøvelsen spredte seg raskt i slutten av 1846. Respekterte kirurger i Europa, inkludert Liston , Dieffenbach , Pirogov og Syme, gjennomførte raskt en rekke operasjoner med eter. En amerikanskfødt lege, Boott, oppmuntret London-tannlegen James Robinson til å utføre en tannbehandling på en frøken Lonsdale. Dette var det første tilfellet av en operatør-anestesilege. Samme dag, 19. desember 1846, i Dumfries Royal Infirmary, Skottland, brukte en Dr. Scott eter til et kirurgisk inngrep. Den første bruken av anestesi på den sørlige halvkule fant sted i Launceston, Tasmania , samme år. Ulemper med eter som overdreven oppkast og eksplosiv brennbarhet førte til at det ble erstattet i England med kloroform .

Oppdaget i 1831 av en amerikansk lege Samuel Guthrie (1782–1848), og uavhengig noen måneder senere av franskmannen Eugène Soubeiran (1797–1859) og Justus von Liebig (1803–1873) i Tyskland, ble kloroform navngitt og kjemisk karakterisert i 1834 av Jean-Baptiste Dumas (1800–1884). I 1842 oppdaget Dr. Robert Mortimer Glover i London de anestetiske egenskapene til kloroform på laboratoriedyr. I 1847 var den skotske fødselslegen James Young Simpson den første som demonstrerte anestetiske egenskaper til kloroform på mennesker og bidro til å popularisere legemidlet til bruk i medisin. Denne første forsyningen kom fra lokale farmasøyter, James Duncan og William Flockhart , og bruken spredte seg raskt, med 750 000 doser ukentlig i Storbritannia innen 1895. Simpson sørget for at Flockhart kunne levere Florence Nightingale og fikk også kongelig godkjenning i 1853 da John Snow ga den til Dronning Victoria under fødselen av prins Leopold . Under selve fødselen oppfylte kloroform alle dronningens forventninger; hun uttalte at det var "herlig uten mål". Kloroform var imidlertid ikke feil. Den første dødsfallet som direkte ble tilskrevet administrering av kloroform ble registrert 28. januar 1848 etter Hannah Greeners død. Dette var det første av mange dødsfall som fulgte etter den utrente håndteringen av kloroform. Kirurger begynte å sette pris på behovet for en utdannet anestesilege. Behovet, som Thatcher skriver, var at en anestesilege skulle “(1) være fornøyd med den underordnede rollen som arbeidet ville kreve, (2) Gjøre anestesi til sin eneste absorberende interesse, (3) ikke se på anestesileges situasjon som en som satte dem i stand til å se og lære av kirurgteknikken (4) godta den relativt lave lønnen og (5) ha den naturlige evnen og intelligensen til å utvikle et høyt ferdighetsnivå i å tilby jevn anestesi og avslapning som kirurgen krevde "Disse egenskapene til en anestesilege ble ofte funnet hos underdanige medisinstudenter og til og med i offentligheten. Oftere søkte kirurger sykepleiere for å gi anestesi. På borgerkrigen hadde mange sykepleiere blitt profesjonelt utdannet med støtte fra kirurger .

John Snow fra London publiserte artikler fra mai 1848 og fremover "On Narcotism by Inhalation of Vapors" i London Medical Gazette. Snow involverte seg også i produksjonen av utstyr som trengs for administrering av inhalasjonsanestesimidler , forløperen til dagens anestesimaskiner .

Den første omfattende medisinske læreboken om emnet, Anesthesia , ble skrevet i 1914 av anestesiologen Dr. James Tayloe Gwathmey og kjemikeren Dr. Charles Baskerville . Denne boken tjente som standardreferanse for spesialiteten i flere tiår og inneholdt detaljer om anestesihistorie samt fysiologi og teknikker for innånding, rektal, intravenøs og spinalbedøvelse.

Av disse første berømte bedøvelsesmidlene er det bare lystgass som fremdeles er mye brukt i dag, med kloroform og eter som er erstattet med sikrere, men noen ganger dyrere generelle anestesimidler , og kokain med mer effektive lokalbedøvelsesmidler med mindre misbrukspotensial.

Samfunn og kultur

Nesten alle helsepersonell bruker til en viss grad bedøvelsesmedisiner, men de fleste helsefagarbeider har sitt eget fagområde, inkludert medisin, sykepleie og tannbehandling.

Leger som spesialiserer seg på anestesiologi , inkludert perioperativ behandling, utvikling av en bedøvelsesplan og administrering av anestesimidler er i USA kjent som anestesileger og i Storbritannia, Canada, Australia og NZ som anestesileger eller anestesileger . Alle bedøvelsesmidler i Storbritannia, Australia, New Zealand, Hong Kong og Japan administreres av leger. Sykepleieranestesilege administrerer også anestesi i 109 nasjoner. I USA er 35% av anestetika levert av leger i solopraksis , omtrent 55% er levert av anestesipleie -team (ACT) med anestesileger som medisinsk leder sertifiserte registrerte sykepleieranestesilege (CRNA) eller anestesilege -assistenter, og omtrent 10% er levert av anestesileger CRNA i solo -praksis. Det kan også være anestesiologassistenter (USA) eller legeassistenter (anestesi) (Storbritannia) som bistår med anestesi.

Spesielle populasjoner

Det er mange omstendigheter når anestesi må endres under spesielle omstendigheter på grunn av prosedyren (for eksempel ved hjertekirurgi , kardiotoraksisk anestesiologi eller nevrokirurgi ), pasienten (for eksempel ved barneanestesi , geriatrisk , bariatrisk eller obstetrisk anestesi ) eller spesielle omstendigheter ( som for eksempel traumer , prehospital behandling , robotkirurgi eller ekstreme miljøer).

Se også

Referanser

Eksterne linker