Angioødem - Angioedema

Angioødem
Andre navn Angioødem, Quinckes ødem, angioneurotisk ødem
Angioødem2010.JPG
Allergisk angioødem: dette barnet kan ikke åpne øynene på grunn av hevelse.
Spesialitet Allergi og immunologi , akuttmedisin
Symptomer Hevelsesområde
Vanlig start Minutter til timer
Typer Histaminformidlet , bradykinin -mediert
Risikofaktorer Familie historie
Diagnostisk metode Basert på symptomer
Differensialdiagnose Anafylaksi , abscess , kontaktdermatitt
Behandling Intubasjon , cricothyroidotomy
Medisinering Histamin : antihistaminer , kortikosteroider , epinefrin
Bradykinin : C1 esteraseinhibitor , ecallantide , icatibant , friskt frosset plasma
Frekvens ~ 100 000 per år (USA)

Angioødem er et område med hevelse ( ødem ) i det nedre laget av hud og vev like under huden eller slimhinnene . Hevelsen kan forekomme i ansikt, tunge, strupehode , mage eller armer og ben. Ofte er det forbundet med elveblest , som er hevelse i øvre hud . Oppstart er vanligvis over minutter til timer.

Den underliggende mekanismen involverer vanligvis histamin eller bradykinin . Versjonen relatert til histamin skyldes en allergisk reaksjon på agenter som insektbitt, mat eller medisiner . Versjonen relatert til bradykinin kan oppstå på grunn av et arvelig problem kjent som mangel på C1-esterasehemmere , medisiner kjent som angiotensinkonverterende enzymhemmere eller en lymfoproliferativ lidelse .

Behandling for å beskytte luftveiene kan omfatte intubasjon eller cricothyroidotomy . Histaminrelatert angioødem kan behandles med antihistaminer , kortikosteroider og adrenalin . Hos de med bradykininrelatert sykdom kan en C1-esterasehemmer , ecallantide eller icatibant brukes. Fersk frosset plasma kan brukes i stedet. I USA rammer sykdommen om lag 100 000 mennesker i året.

Tegn og symptomer

Angioødem i halvparten av tungen
Angioødem i ansiktet, mest påfallende i overleppen.

Huden i ansiktet, vanligvis rundt munnen, og slimhinnen i munnen og/eller halsen, samt tungen , hovner opp i løpet av minutter til timer. Hevelsen kan også forekomme andre steder, vanligvis i hendene. Hevelsen kan være kløende eller smertefull. Det kan også være en lett nedsatt følelse i de berørte områdene på grunn av kompresjon av nervene. Urticaria (elveblest) kan utvikle seg samtidig.

I alvorlige tilfeller oppstår stridor i luftveiene, med gispende eller hvesende inspirerende pustelyder og synkende oksygennivå . Trakeal intubasjon er nødvendig i disse situasjonene for å forhindre pustestans og risiko for død.

Noen ganger er årsaken ny eksponering for et allergen (f.eks. Peanøtter ), men oftere er det enten idiopatisk (ukjent) eller bare svakt korrelert til eksponering av allergener.

Ved arvelig angioødem (HAE) er ofte ingen direkte årsak identifiserbar, selv om milde traumer , inkludert tannarbeid og andre stimuli, kan forårsake angrep. Det er vanligvis ingen tilknyttet kløe eller urtikaria, da det ikke er en allergisk respons. Pasienter med HAE kan også ha tilbakevendende episoder (ofte kalt "angrep") av magesmerter , vanligvis ledsaget av intens oppkast, svakhet, og i noen tilfeller vannete diaré, og et uutviklet, ikke -stikkende splotchy/swirly utslett. Disse mageangrepene kan vare i gjennomsnitt en til fem dager og kan kreve sykehusinnleggelse for aggressiv smertebehandling og hydrering. Abdominale angrep har også vært kjent for å forårsake en betydelig økning i pasientens antall hvite blodlegemer, vanligvis i nærheten av 13.000 til 30.000. Etter hvert som symptomene begynner å avta, begynner det hvite antallet sakte å synke, og går tilbake til det normale når angrepet avtar. Siden symptomene og diagnostiske testene nesten ikke kan skilles fra et akutt underliv (f.eks. Perforert blindtarmbetennelse ) er det mulig for udiagnostiserte HAE -pasienter å gjennomgå laparotomi (operasjoner i magen) eller laparoskopi (nøkkelhullsoperasjon) som viser seg å ha vært unødvendig.

HAE kan også forårsake hevelse på en rekke andre steder, oftest lemmer, kjønnsorganer, nakke, hals og ansikt. Smerten forbundet med disse hevelsene varierer fra mildt ubehagelig til smertefull smerte, avhengig av beliggenhet og alvorlighetsgrad. Å forutsi hvor og når den neste episoden av ødem vil oppstå, er umulig. De fleste pasientene har i gjennomsnitt en episode per måned, men det er også pasienter som har ukentlige episoder eller bare en eller to episoder per år. Utløserne kan variere og inkludere infeksjoner, mindre skader, mekanisk irritasjon, operasjoner eller stress. I de fleste tilfeller utvikler ødem seg over en periode på 12–36 timer for deretter å avta innen 2–5 dager.

Diagnose

Diagnosen stilles på det kliniske bildet. Vanlige blodprøver ( fullstendig blodtelling , elektrolytter , nyrefunksjon , leverenzymer ) utføres vanligvis. Mastcellens tryptase kan være forhøyet hvis angrepet skyldtes en akutt allergisk (anafylaktisk) reaksjon. Når pasienten er stabilisert, kan spesielle undersøkelser avklare den eksakte årsaken; komplementnivåer , spesielt uttømming av komplementfaktorer 2 og 4, kan indikere mangel på C1-hemmer . HAE type III er en diagnose av eksklusjon bestående av observert angioødem sammen med normale C1 -nivåer og funksjon.

Den arvelige formen (HAE) forblir ofte uoppdaget i lang tid, ettersom symptomene ligner symptomer på mer vanlige lidelser, for eksempel allergi eller tarmkolikk. En viktig ledetråd er at arvelig angioødem ikke reagerer på antihistaminer eller steroider , en egenskap som skiller det fra allergiske reaksjoner. Det er spesielt vanskelig å diagnostisere HAE hos pasienter hvis episoder er begrenset til mage -tarmkanalen. I tillegg til en familiehistorie av sykdommen, kan bare en laboratorieanalyse gi endelig bekreftelse. I denne analysen er det vanligvis en redusert komplementfaktor C4, i stedet for selve C1-INH-mangelen, som oppdages. Førstnevnte brukes under reaksjonskaskaden i komplementsystemet til immunforsvar, som er permanent overaktiv på grunn av mangel på regulering av C1-INH.

Angioødem er klassifisert som enten arvelig eller ervervet.

Ervervet angioødem

Ervervet angioødem (AAE) kan være immunologisk, ikke -immunologisk eller idiopatisk. Det er vanligvis forårsaket av allergi og oppstår sammen med andre allergiske symptomer og urtikaria . Det kan også forekomme som en bivirkning for visse medisiner, spesielt ACE -hemmere . Det er preget av gjentatte episoder med hevelse, ofte i ansikt, lepper, tunge, lemmer og kjønnsorganer. Ødem i mage -tarmslimhinnen fører vanligvis til alvorlige magesmerter; i øvre luftveier kan det være livstruende.

Arvelig angioødem

Arvelig angioødem (HAE) eksisterer i tre former, som alle er forårsaket av en genetisk mutasjon arvet i en autosomal dominerende form. De kjennetegnes ved den underliggende genetiske abnormiteten. Type I og II er forårsaket av mutasjoner i SERPING1- genet, som resulterer i enten reduserte nivåer av C1- hemmerproteinet (type I HAE) eller dysfunksjonelle former av det samme proteinet (type II HAE). Type III HAE har vært knyttet til mutasjoner i F12 -genet, som koder for koagulasjonsproteinfaktoren XII . Alle former for HAE fører til unormal aktivering av komplementsystemet , og alle former kan forårsake hevelse andre steder i kroppen, for eksempel fordøyelseskanalen . Hvis HAE involverer strupehodet , kan det forårsake livstruende kvelning . Patogenesen av denne lidelsen mistenkes å være relatert til uoppsatt aktivering av kontaktveien ved den første generasjonen av kallikrein og/eller koagulasjonsfaktor XII av skadede endotelceller. Sluttproduktet av denne kaskaden, bradykinin, produseres i store mengder og antas å være den dominerende mediatoren som fører til økt vaskulær permeabilitet og vasodilatasjon som induserer typiske angioødem "angrep".

Patofysiologi

Bradykinin spiller en kritisk rolle i alle former for arvelig angioødem. Dette peptidet er en kraftig vasodilatator og øker vaskulær permeabilitet, noe som fører til rask opphopning av væske i interstitiet. Dette er tydeligst i ansiktet, der huden har relativt lite bindevev , og ødem utvikler seg lett. Bradykinin frigjøres av forskjellige celletyper som respons på mange forskjellige stimuli; Det er også en smerte mediator. Demping eller hemning av bradykinin har vist seg å lindre HAE -symptomer.

Ulike mekanismer som forstyrrer bradykininproduksjon eller nedbrytning kan føre til angioødem. ACE -hemmere blokkerer ACE , enzymet som blant annet nedbryter bradykinin. Ved arvelig angioødem er bradykinindannelse forårsaket av kontinuerlig aktivering av komplementsystemet på grunn av mangel på en av dens primære hemmere, C1-esterase (alias: C1-hemmer eller C1INH), og kontinuerlig produksjon av kallikrein , en annen prosess hemmet av C1INH . Denne serinproteasehemmer (serpin) hemmer normalt forbindelsen mellom C1r og C1s med C1q for å forhindre dannelse av C1 -komplekset, som igjen aktiverer andre proteiner i komplementsystemet. I tillegg hemmer det forskjellige proteiner i koagulasjonskaskaden , selv om effekten av mangelen på utviklingen av blødning og trombose ser ut til å være begrenset.

De tre typene av arvelig angioødem er:

  • Type I - reduserte nivåer av C1INH (85%);
  • Type II - normale nivåer, men redusert funksjon av C1INH (15%);
  • Type III - ingen påviselig abnormitet i C1INH, forekommer på en X -koblet dominerende måte og påvirker derfor hovedsakelig kvinner; det kan forverres av graviditet og bruk av hormonell prevensjon (nøyaktig frekvens usikker). Det har vært knyttet til mutasjoner i faktor XII -genet.

Angioødem kan skyldes antistoffdannelse mot C1INH; dette er en autoimmun lidelse . Dette ervervede angioødem er forbundet med utvikling av lymfom .

Forbruk av matvarer som i seg selv er vasodilatatorer, for eksempel alkoholholdige drikker eller kanel , kan øke sannsynligheten for en angioødemepisode hos mottakelige pasienter. Hvis episoden i det hele tatt oppstår etter inntak av disse matvarene, kan begynnelsen bli forsinket over natten eller noen timer, noe som gjør sammenhengen med forbruket noe vanskelig. I kontrast kan forbruk av bromelain i kombinasjon med gurkemeie være gunstig for å redusere symptomene.

Bruk av ibuprofen eller aspirin kan øke sannsynligheten for en episode hos noen pasienter. Bruken av acetaminophen har vanligvis en mindre, men fortsatt tilstedeværende, økning i sannsynligheten for en episode.

Ledelse

Allergisk

Ved allergisk angioødem kan unngåelse av allergenet og bruk av antihistaminer forhindre fremtidige angrep. Cetirizin er et vanlig foreskrevet antihistamin for angioødem. Noen pasienter har rapportert suksess med kombinasjonen av en lav dose cetirizin om natten for å moderere hyppigheten og alvorlighetsgraden av angrep, etterfulgt av en mye høyere dose når det oppstår et angrep. Alvorlige angioødem -tilfeller kan kreve desensibilisering av det antatte allergenet, ettersom dødelighet kan forekomme. Kroniske tilfeller krever steroidbehandling , noe som vanligvis fører til god respons. I tilfeller der allergisk angrep utvikler seg mot luftveisobstruksjon, kan adrenalin være livreddende.

Legemiddelinduksjon

ACE -hemmere kan forårsake angioødem. ACE -hemmere blokkerer enzymet ACE, slik at det ikke lenger kan bryte ned bradykinin; dermed akkumuleres bradykinin og kan forårsake angioødem. Denne komplikasjonen virker mer vanlig hos afroamerikanere . Hos mennesker med ACE -hemmer angioødem må legemidlet seponeres og det må finnes en alternativ behandling, for eksempel en angiotensin II -reseptorblokker (ARB), som har en lignende mekanisme, men som ikke påvirker bradykinin. Dette er imidlertid kontroversielt, ettersom små studier har vist at noen pasienter med ACE -hemmer angioødem også kan utvikle det med ARB.

Arvelig

Ved arvelig angioødem (HAE) kan det være nødvendig å unngå spesifikke stimuli som tidligere har ført til angrep i fremtiden. Det reagerer ikke på antihistaminer, kortikosteroider eller adrenalin. Akutt behandling består av C1-INH (C1-esterasehemmer) konsentrat fra donorblod, som må administreres intravenøst. I en nødssituasjon kan også ferskfrosset blodplasma, som også inneholder C1-INH, brukes. I de fleste europeiske land er imidlertid C1-INH-konsentrat bare tilgjengelig for pasienter som deltar i spesielle programmer. Medisinene ecallantide og icatibant kan brukes til å behandle angrep. I 2017 kostet disse medisinene mellom 5700 og 14000 US $ per dose i USA, priser som tredoblet seg på to år. Hos de som er gitt icatibant, anbefales det å overvåke spesialister.

Ervervet

Ved ervervet angioødem, HAE type I og II, og ikke-histaminergt angioødem, kan antifibrinolytika som tranexaminsyre eller ε-aminokapronsyre være effektive. Cinnarizin kan også være nyttig fordi det blokkerer aktiveringen av C4 og kan brukes hos pasienter med leversykdom, mens androgener ikke kan.

Profylakse

Fremtidige angrep av HAE kan forhindres ved bruk av androgener som danazol , oxandrolone eller metyltestosteron . Disse midlene øker nivået av aminopeptidase P, et enzym som inaktiverer kininer ; kininer (spesielt bradykinin) er ansvarlige for manifestasjonene av angioødem.

I 2018, US Food and Drug Administration godkjent lanadelumab , en injiserbar monoklonalt antistoff , for å forebygge angrep av HAE-typene I og II hos personer over 12 år Lanadelumab hemmer enzymet plasma kallikrein , som frigir de kininer bradykinin og kallidin fra sine kininogen forløpere og produseres i overkant hos personer med HAE type I og II.

Historie

Heinrich Quincke beskrev først det kliniske bildet av angioødem i 1882, selv om det hadde vært noen tidligere beskrivelser av tilstanden.

William Osler bemerket i 1888 at noen tilfeller kan ha et arvelig grunnlag; han fant ut begrepet "arvelig angio-nevrotisk ødem".

Koblingen med C1 -esterasehemmingmangel ble påvist i 1963.

Epidemiologi

I USA er det så mange som 80 000 til 112 000 akuttmottak (ED) besøk for angioødem årlig, og det er den beste allergiske lidelsen som resulterer i sykehusinnleggelse .

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser