Autoimmun hemolytisk anemi - Autoimmune hemolytic anemia

Autoimmun hemolytisk anemi
Andre navn Autoimmun hemolytisk anemi
Spesialitet Hematologi Rediger dette på Wikidata

Autoimmun hemolytisk anemi ( AIHA ) oppstår når antistoffer rettet mot personens egne røde blodlegemer (RBC) får dem til å sprekke (lyse), noe som fører til et utilstrekkelig antall oksygenbærende røde blodlegemer i sirkulasjonen. Levetiden til RBC -er reduseres fra normale 100–120 dager til bare noen få dager i alvorlige tilfeller. De intracellulære komponentene i RBC frigjøres til blodet som sirkulerer og til vev, noe som fører til noen av de karakteristiske symptomene på denne tilstanden. Antistoffene er vanligvis rettet mot antigener med høy forekomst , derfor virker de også ofte på allogene RBCer (RBCer som kommer fra utsiden av personen selv, f.eks. Ved blodtransfusjon ). AIHA er en relativt sjelden tilstand, som rammer en til tre personer per 100 000 per år. Autoimmun hemolyse kan være en forløper til senere systemisk lupus erythematosus .

Terminologien som brukes i denne sykdommen er noe tvetydig. Selv om MeSH bruker begrepet "autoimmun hemolytisk anemi", foretrekker noen kilder begrepet "immunhemolytisk anemi", slik at legemiddelreaksjoner kan inkluderes i denne kategorien. The National Cancer Institute anser "immunohemolytic anemi", "autoimmun hemolytisk anemi", og "immunkompleks hemolytisk anemi" til alle være synonymer.

Tegn og symptomer

Sfærocytter finnes i immunologisk medierte hemolytiske anemier .

Årsaker

Årsakene til AIHA er dårlig forstått. Sykdommen kan være primær eller sekundær til en annen underliggende sykdom. Den primære sykdommen er idiopatisk (de to begrepene brukes synonymt). Idiopatisk AIHA står for omtrent 50% av tilfellene.

Sekundær AIHA kan skyldes mange andre sykdommer. Varm og kald type AIHA har hver sine mer vanlige sekundære årsaker. De vanligste årsakene til sekundær varm type AIHA inkluderer lymfoproliferative lidelser (f.eks. Kronisk lymfatisk leukemi , lymfom ) og andre autoimmune lidelser (f.eks. Systemisk lupus erythematosus , revmatoid artritt , sklerodermi , Crohns sykdom , ulcerøs kolitt ). Mindre vanlige årsaker til varm type AIHA inkluderer andre neoplasmer enn lymfoide og infeksjon. Sekundær kaldt type AIHA er også først og fremst forårsaket av lymfoproliferative lidelser, men er også ofte forårsaket av infeksjon, spesielt av mykoplasma, viral lungebetennelse, smittsom mononukleose og andre luftveisinfeksjoner. Mindre vanlig kan det skyldes samtidig autoimmune lidelser.

Legemiddelindusert AIHA , selv om det er sjeldent, kan skyldes en rekke legemidler, inkludert α-metyldopa og penicillin . Dette er en type II immunrespons der stoffet binder seg til makromolekyler på overflaten av RBC og fungerer som et antigen. Antistoffer produseres mot RBC, noe som fører til komplementaktivering. Komplementfragmenter, som C3a, C4a og C5a, aktiverer granulære leukocytter (f.eks. Nøytrofiler), mens andre komponenter i systemet (C6, C7, C8, C9) enten kan danne membranangrepskomplekset (MAC) eller kan binde antistoffet , hjelpe fagocytose av makrofager (C3b). Dette er en type "penicillinallergi".

I omtrent halvparten av tilfellene kan årsaken til autoimmun hemolytisk anemi ikke fastslås (idiopatisk eller primær). Denne tilstanden kan også være forårsaket av eller forekomme ved en annen lidelse (sekundær) eller sjelden forekommer som følge av bruken av visse stoffer (for eksempel penicillin ) eller etter at en person har en blod og marg stamcelletransplantasjon .

Sekundære årsaker til autoimmun hemolytisk anemi inkluderer:

Patofysiologi

AIHA kan være forårsaket av en rekke forskjellige klasser av antistoff, med IgG- og IgM -antistoffer som de viktigste årsaksklassene. Avhengig av hvilken som er involvert, vil patologien variere. IgG er ikke veldig effektivt til å aktivere komplement og binder effektivt Fc -reseptoren (FcR) til fagocytiske celler , AIHA som involverer IgG er generelt preget av fagocytose av RBC. IgM er en kraftig aktivator av den klassiske komplementbanen , og dermed er AIHA som involverer IgM preget av komplement-mediert lysering av RBC. IgM fører imidlertid også til fagocytose av RBC, fordi fagocytiske celler har reseptorer for det bundne komplementet (i stedet for FcR som i IgG AIHA). Generelt foregår IgG AIHA i milten , mens IgM AIHA finner sted i Kupffer -celler - fagocytiske celler i leveren . Fagocytisk AIHA kalles ekstravaskulær, mens komplement-mediert lysering av RBC kalles intravaskulær AIHA. For at intravaskulær AIHA skal være gjenkjennelig, krever det overveldende komplementaktivering, derfor er det meste AIHA ekstravaskulært- det være seg IgG- eller IgM-mediert.

AIHA kan ikke tilskrives et enkelt autoantistoff. For å bestemme autoantistoffet eller autoantistoffene som er tilstede hos en pasient, utføres Coombs -testen , også kjent som antiglobulintesten. Det er to typer Coombs -tester, direkte og indirekte; oftere brukes den direkte antiglobulintesten (DAT). Klassifisering av antistoffene er basert på deres aktivitet ved forskjellige temperaturer og deres etiologi. Antistoffer med høy aktivitet ved fysiologisk temperatur (ca. 37 ° C) kalles varme autoantistoffer. Kalde autoantistoffer virker best ved temperaturer på 0–4 ° C. Pasienter med kald type AIHA har derfor høyere sykdomsaktivitet når kroppstemperaturen faller i en hypoterm tilstand. Vanligvis blir antistoffet aktivt når det når lemmer, på hvilket tidspunkt det opsoniserer RBC. Når disse RBC -ene kommer tilbake til sentrale regioner, blir de skadet av komplement. Pasienter kan presentere med en eller begge typer autoantistoffer; hvis begge er tilstede, kalles sykdommen "blandet type" AIHA.

Når DAT utføres, er de typiske presentasjonene av AIHA som følger. Varmt type AIHA viser en positiv reaksjon med antisera mot IgG-antistoffer med eller uten komplementaktivering. Tilfeller kan også oppstå med komplement alene eller med IgA , IgM eller en kombinasjon av disse tre antistoffklasser og komplement. Kaldtype AIHA reagerer vanligvis med antisera for å komplementere og noen ganger på de ovennevnte antistoffene. Dette er tilfellet ved både kald agglutininsykdom og kald paroksysmal hematuri. Generelt viser blandet varm og kald AIHA en positiv reaksjon på IgG og komplement, noen ganger IgG alene, og noen ganger komplement alene. Blandet type kan, som de andre, presentere uvanlig med positive reaksjoner på andre antisera.

Diagnose

Diagnosen stilles ved først å utelukke andre årsaker til hemolytisk anemi, for eksempel G6PD , thalassemi , sigdcellesykdom , etc. Klinisk historie er også viktig for å belyse underliggende sykdom eller medisiner som kan ha ført til sykdommen.

Etter dette utføres laboratorieundersøkelser for å bestemme etiologien til sykdommen. En positiv DAT -test har dårlig spesifisitet for AIHA (har mange differensialdiagnoser); så det er nødvendig med supplerende serologisk testing for å fastslå årsaken til den positive reaksjonen. Hemolyse må også påvises i laboratoriet. De typiske testene som brukes for dette er et komplett blodtall (CBC) med perifert utstryk, bilirubin, laktatdehydrogenase (LDH) (spesielt med isoenzym 1), haptoglobin og urinhemoglobin.

Klassifisering

AIHA kan klassifiseres som varm autoimmun hemolytisk anemi eller kald autoimmun hemolytisk anemi , som inkluderer kald agglutininsykdom og paroksysmal kald hemoglobinuri . Disse klassifiseringene er basert på egenskapene til autoantistoffene som er involvert i patogenesen av sykdommen. Hver har en annen underliggende årsak, behandling og prognose, noe som gjør klassifisering viktig når man behandler en pasient med AIHA.


Autoimmun hemolytisk anemi
  • Primær kald agglutininsykdom
  • Sekundært kaldt agglutininsyndrom
  • Idiopatisk
  • Sekundær
  • Akutt, forbigående (andre infeksjoner enn syfilis )
  • Kronisk (syfilis)
  • Legemiddelindusert immunhemolytisk anemi
  • Autoimmun type
  • Medikamentabsorberingstype
  • Neoantigen type

Bevis for hemolyse

Følgende funn kan være tilstede:

Spesifikke undersøkelser

Behandling

Det finnes rikelig med litteratur om behandling av AIHA. Behandlingens effekt avhenger av riktig diagnose av enten varm eller kald type AIHA.

Varm type AIHA er vanligvis en mer lumsk sykdom, som ikke kan behandles ved å fjerne den underliggende årsaken. Kortikosteroider er førstelinjebehandling. For de som ikke svarer eller har tilbakevendende sykdom, kan splenektomi vurderes. Andre alternativer for tilbakevendende eller tilbakefall av sykdom inkluderer immunsuppressiva som rituximab , danazol , cyklofosfamid , azatioprin eller cyklosporin .

Kald agglutininsykdom behandles med unngåelse av kuldeeksponering. Pasienter med mer alvorlig sykdom (symptomatisk anemi, transfusjonsavhengighet) kan behandles med rituximab. Steroider og splenektomi er mindre effektive ved kald agglutininsykdom.

Paroksysmal kald hemoglobinuri behandles ved å fjerne den underliggende årsaken, for eksempel infeksjon.

Historie

"Blood-induced icterus" produsert ved frigjøring av enorme mengder av et fargestoff fra blodceller etterfulgt av dannelse av galle ble gjenkjent og beskrevet av Vanlair og Voltaire Masius 'i 1871. Omtrent 20 år senere skilte Hayem mellom medfødt hemolytisk anemi og en ervervet type smittsom icterus assosiert med kronisk splenomegali. I 1904 foreslo Donath og Landsteiner at en serumfaktor var ansvarlig for hemolyse ved paroksysmal kald hemoglobinuri. Franske etterforskere ledet av Chauffard understreket viktigheten av autoagglutinering av røde celler hos pasienter med ervervet hemolytisk anemi. I 1930 beskrev Lederer og Brill tilfeller av akutt hemolyse med raskt utbrudd av anemi og rask utvinning etter transfusjonsterapi. Disse hemolytiske episodene ble antatt å skyldes infeksjonsmidler. Et klart skille mellom medfødt og ervervet hemolytisk anemi ble imidlertid ikke trukket før Dameshek og Schwartz i 1938, og i 1940 demonstrerte de tilstedeværelsen av unormale hemolysiner i seraene til pasienter med ervervet hemolytisk anemi og postulerte en immunmekanisme .

I løpet av de siste tre tiårene har studier som definerer røde blodlegemer og serumantistoffer produsert diagnostiske metoder som har lagt grunnlaget for immunologiske konsepter som er relevante for mange av de ervervede hemolytiske tilstandene. Av denne utviklingen har antiglobulintesten beskrevet av Coombs, Mourant og Race i 1945 vist seg å være et av de viktigere, nyttige verktøyene som nå er tilgjengelige for påvisning av immunhemolytiske tilstander. Denne teknikken demonstrerte at et kaninantistoff mot humant globulin ville indusere agglutinering av humane røde blodlegemer "belagt med et ufullstendig utvalg av rhesus -antistoffer". C. Moreschlit hadde brukt den samme metoden i 1908 i et geit antirabbit-rød-cellesystem. Testen var for tidlig og ble glemt. I 1946 brukte Boorman, Dodd og Loutit den direkte antiglobulintesten på en rekke hemolytiske anemier, og la grunnlaget for det klare skillet mellom autoimmun og medfødt hemolytisk anemi.

En hemolytisk tilstand eksisterer når overlevelsestiden for røde blodlegemer blir forkortet fra det normale gjennomsnittet på 120 dager. Hemolytisk anemi er den hemolytiske tilstanden der anemi er tilstede, og benmargsfunksjonen er inferentielt ute av stand til å kompensere for den forkortede levetiden til den røde cellen. Immun hemolytiske tilstander er de, både anemiske og nonanemiske, som involverer immunmekanismer som består av antigen-antistoffreaksjoner. Disse reaksjonene kan skyldes urelaterte antigen-antistoffkomplekser som fikseres til en uskyldig erytrocyt fra uskyldige tilskuere, eller fra beslektede antigen-antistoffkombinasjoner der vertens røde celle eller en del av strukturen er eller har blitt antigen. Den sistnevnte typen antigen-antistoffreaksjon kan kalles "autoimmun", og hemolytiske anemier som er produsert på denne måten er autoimmune hemolytiske anemier.

Hos barn

Generelt har AIHA hos barn en god prognose og er selvbegrensende. Men hvis den oppstår i løpet av de to første leveårene eller i tenårene, følger sykdommen ofte et mer kronisk forløp som krever langvarig immunsuppresjon , med alvorlige utviklingskonsekvenser. Målet med terapi kan noen ganger være å redusere bruk av steroider for å kontrollere sykdommen. I dette tilfellet kan splenektomi vurderes, så vel som andre immunsuppressive legemidler. Infeksjon er en alvorlig bekymring hos pasienter på langvarig immunsuppressiv behandling, spesielt hos svært små barn (mindre enn to år).

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser