Brystrekonstruksjon - Breast reconstruction

Brystrekonstruksjon
Brystrekonstruksjon 2.jpg
Resultat av brystrekonstruksjon etter mastektomi. Brystvorte mangler, og cicatrix (arr) er fremtredende.
Spesialitet plastisk kirurgi

Brystrekonstruksjon er den kirurgiske prosessen med å gjenoppbygge formen og utseendet til et bryst , oftest hos kvinner som har blitt operert for å behandle brystkreft. Det innebærer bruk av autologt vev, proteseimplantater eller en kombinasjon av begge med det formål å rekonstruere et naturlig bryst. Denne prosessen inkluderer ofte også gjenoppbygging av brystvorten og areola, kjent som brystvorte-areola kompleks (NAC) rekonstruksjon, som en av de siste stadiene.

Generelt er det estetiske utseendet akseptabelt for kvinnen, men det rekonstruerte området er ofte fullstendig følelsesløst etterpå, noe som resulterer i tap av seksuell funksjon, samt evnen til å oppleve smerte forårsaket av brannskader og andre skader.

Timing

Brystrekonstruksjon kan utføres enten umiddelbart etter mastektomi eller som en egen prosedyre på et senere tidspunkt, kjent som henholdsvis øyeblikkelig rekonstruksjon og forsinket rekonstruksjon. Beslutningen om når brystrekonstruksjon vil finne sted er pasientspesifikk og basert på mange forskjellige faktorer. Brystrekonstruksjon er et stort foretak som vanligvis krever flere operasjoner. Disse påfølgende operasjonene kan spres over uker eller måneder.

Umiddelbar gjenoppbygging

Brystrekonstruksjon kalles "øyeblikkelig" når den finner sted under samme prosedyre som mastektomi. Innen USA vil omtrent 35% av kvinnene som har gjennomgått total mastektomi for brystkreft velge å fortsette øyeblikkelig brystrekonstruksjon. En av de iboende fordelene ved umiddelbar rekonstruksjon er potensialet for en trinnvis prosedyre. Dette betyr også at kostnadene ved umiddelbar rekonstruksjon ofte er langt mindre for pasienten. Det kan også redusere sykehuskostnadene ved å ha færre prosedyrer og kreve kortere oppholdstid som inneliggende. I tillegg har øyeblikkelig rekonstruksjon ofte et bedre kosmetisk resultat på grunn av bevaring av anatomiske landemerker og hud. Når det gjelder psykososiale resultater, har meningene om timing skiftet til fordel for umiddelbar gjenoppbygging. Opprinnelig ble det antatt at forsinket rekonstruksjon ga pasienter tid til å tilpasse seg psykisk til mastektomi og dens effekter på kroppsbildet. Imidlertid holdes ikke denne oppfatningen lenger. Sammenlignet med forsinkede prosedyrer, kan øyeblikkelig rekonstruksjon ha en mer positiv psykologisk innvirkning på pasienter og deres selvtillit, mest sannsynlig på grunn av det postoperative brystet som ligner mer på det naturlige brystet sammenlignet med feilen som bare mastektomi har igjen.

Forsinket gjenoppbygging

Forsinket brystrekonstruksjon anses som mer utfordrende enn umiddelbar rekonstruksjon. Ofte må ikke bare brystvolum, men også hudoverflaten gjenopprettes. Mange pasienter som er i forsinket brystrekonstruksjon har tidligere blitt behandlet med stråling eller har hatt en rekonstruksjonsfeil med umiddelbar brystrekonstruksjon. I nesten alle tilfeller av forsinket brystrekonstruksjonsvev må lånes fra en annen del av kroppen for å lage det nye brystet. Pasienter som forventes å motta strålebehandling som en del av deres adjuverende behandling, blir også ofte vurdert for forsinket autolog rekonstruksjon på grunn av signifikant høyere komplikasjonsgrader med vevsekspanderingsimplantatteknikker hos disse pasientene. Mens du venter på å begynne brystrekonstruksjon til flere måneder etter strålebehandling, kan risikoen for komplikasjoner reduseres, vil denne risikoen alltid være høyere hos pasienter som har fått strålebehandling. Som med mange andre operasjoner, er pasienter med betydelige medisinske comorbiditeter (f.eks. Høyt blodtrykk , fedme , diabetes ) og røykere kandidater med høyere risiko. Kirurger kan velge å utføre forsinket rekonstruksjon for å redusere denne risikoen.

Teknikker

Det er flere teknikker for brystrekonstruksjon. Disse alternativene er stort sett kategorisert i to forskjellige grupper:

Brystrekonstruksjon ved bruk av en vevsekspander, som senere erstattes av et permanent protesimplantat.

Implantatbasert rekonstruksjon

Dette er den vanligste teknikken som brukes over hele verden. Implantatbasert rekonstruksjon er et alternativ for pasienter som har tilstrekkelig hud etter mastektomi til å dekke et protesimplantat og gi en naturlig form. For kvinner som gjennomgår bilaterale mastektomi, gir implantater den største muligheten for symmetrisk form og løft. I tillegg er disse prosedyrene generelt mye raskere enn klaffbasert rekonstruksjon, siden vev ikke trenger å tas fra en annen del av pasientens kropp.

Vanligvis, på tidspunktet for mastektomi, vil kirurgen sette inn en vevsutvidelse under brystveggens store brystmuskel. Dette midlertidige silastiske implantatet brukes til å holde spenningen på mastektomi-klaffene. Ved å gjøre dette forhindrer vevsekspandereren brystvevet i å trekke seg sammen og tillater bruk av et større implantat senere enn det som ville være trygt på tidspunktet for mastektomi. Etter denne innledende prosedyren må pasienten komme tilbake til klinikken ved flere anledninger for at saltvann skal injiseres i et rør inne i vevsutvideren. Ved å gjøre dette sakte i løpet av flere uker utvides plassen under pectoralis major-muskelen trygt til en passende størrelse uten å forårsake for mye stress på brystvevet. En annen prosedyre er da nødvendig for å fjerne vevsekspandereren og erstatte den med det siste, permanente protetiske implantatet.

Et permanent proteseimplantat erstatter til slutt vevsutvideren.

Selv om proteseimplantater tidligere ble plassert rett under huden, har denne metoden falt i favør på grunn av større risiko for komplikasjoner, inkludert synlig krusning av implantatet og kapselkontraktur. Den sub-pectoral teknikken beskrevet ovenfor er nå foretrukket fordi den gir et ekstra muskelsjikt mellom huden og implantatet, og reduserer risikoen for synlig deformitet. Ofte er imidlertid pectoralis major-muskelen ikke tilstrekkelig stor til å dekke den nedre delen av protesimplantatet. Hvis dette er tilfelle, er et alternativ å bruke en acellulær hudmatrise for å dekke den eksponerte delen av proteseimplantatet, og forbedre både funksjonelle og estetiske resultater. Dette prepektorale rommet har imidlertid nylig kommet tilbake i praksis. Både forsinket og direkte til implantatrekonstruksjon i dette planet har vist seg å være gunstig.

Det bemerkes at en Cochrane-gjennomgang publisert i 2016 konkluderte med at implantater for bruk i brystrekonstruktiv kirurgi ikke har blitt studert tilstrekkelig i kliniske studier av god kvalitet. "I disse dager - selv etter at noen få millioner kvinner har fått rekonstruert bryster - kan kirurger ikke informere kvinner om risikoen og komplikasjonene ved forskjellige implantatbaserte brystrekonstruktive alternativer på grunnlag av resultater hentet fra Randomized Controlled Trials ."

Klaffbasert rekonstruksjon

Klaffbasert rekonstruksjon bruker vev fra andre deler av pasientens kropp (dvs. autologt vev) som rygg , rumpe , lår eller mage . I kirurgi er en "klaff" hvilken som helst type vev som løftes fra et donorsted og flyttes til et mottakssted ved hjelp av sin egen blodtilførsel. Vanligvis er blodtilførselen et navngitt kar. Klaffbasert rekonstruksjon kan utføres enten ved å la donorvevet være koblet til det opprinnelige stedet (også kjent som en pedikelflapp) for å beholde blodtilførselen (der karene tunneler under hudoverflaten til det nye stedet) eller ved å kutte donorvevets kar og kirurgisk koble dem til en ny blodtilførsel på mottakerstedet (også kjent som en gratis klaff eller gratis vevsoverføring). Latissimus dorsi er et godt eksempel på en slik klaff, siden den kan forbli festet til sin primære blodkilde som bevarer hudens funksjon, og er assosiert med bedre resultater i forhold til andre muskler og hudgivere.  

Tverrgående rektus abdominis myokutan klaff (TRAM).

Et alternativ for brystrekonstruksjon innebærer bruk av latissimus dorsi-muskel som donorvev. Som ryggmuskulatur er latissimus dorsi stor og flat og kan brukes uten vesentlig tap av funksjon. Den kan flyttes inn i brystdefekten mens den fremdeles er festet til blodtilførselen under armhulen (armhulen). En latissimus-klaff brukes ofte til å rekruttere bløtvevsdekning over et underliggende implantat; men hvis latissimus-klaffen kan gi nok volum, brukes den av og til til å rekonstruere små bryster uten behov for et implantat. Latissimus dorsi-klaffen har en rekke fordeler, men til tross for fremskritt innen kirurgiske teknikker, har den fortsatt vært sårbar for hudavfukting eller nekrose på donorstedet (på baksiden). Mannu-klaffen er en form for latissimus dorsi-klaff som unngår denne komplikasjonen ved å bevare et sjenerøst subkutant fettlag på donorstedet og har vist seg å være en trygg, enkel og effektiv måte å unngå såravføring på donorstedet etter utvidet latissimus dorsi klaffrekonstruksjon.

Postoperativ tilstand etter transversal rektus abdominis myokutan klaff (TRAM).

Et annet mulig donorsted for brystrekonstruksjon er magen. TRAM-klaffen (transversal rectus abdominis myocutaneous) eller dens teknisk forskjellige varianter av mikrovaskulære "perforatorklaffer" som DIEP / SIEA-klaffene blir ofte brukt. I en TRAM-prosedyre blir en del av bukvevet, som inkluderer hud, subkutant fett, mindre muskler og bindevev, tatt fra pasientens underliv og transplantert til bryststedet. Både TRAM og DIEP / SIEA bruker bukvevet mellom navlen (eller "navlen") og kjønnshulen. Den DIEP klaff og fri-trikke klaff krever avansert mikrokirurgisk teknikk, og er mindre vanlig som et resultat. Begge kan gi nok vev til å rekonstruere store bryster, og er et godt alternativ for pasienter som foretrekker å opprettholde sitt preoperative brystvolum. Disse prosedyrene foretrekkes av noen brystkreftpasienter fordi fjerning av donorstedet vev resulterer i bukplastikk (mageplastikk) og lar brystet rekonstrueres med eget vev i stedet for et protesimplantat som bruker fremmed materiale. Når det er sagt, kan TRAM-klaffprosedyrer potensielt svekke bukveggen og torsostyrken, men de tolereres generelt godt av de fleste pasienter. Perforatorteknikker som DIEP (deep inferior epigastric perforator) klaff og SIEA (overfladisk inferior epigastric arterie) klaff krever presis disseksjon av små perforerende kar gjennom rectus muskelen, og krever derfor ikke fjerning av magemuskelen. På grunn av dette har disse klaffene fordelen av å opprettholde flertallet av bukveggsstyrken.

Andre donorsteder for autolog brystrekonstruksjon inkluderer baken, som gir vev for SGAP- og IGAP-klaffene (henholdsvis overlegen og dårligere gluteal arterieperforator). Hensikten med perforatorklaffene (DIEP, SIEA, SGAP, IGAP) er å gi tilstrekkelig hud og fett til en estetisk rekonstruksjon, samtidig som postoperative komplikasjoner fra høsting av underliggende muskler minimeres. DIEP-rekonstruksjon gir generelt det beste resultatet for de fleste kvinner. Se gratis klaffbrystrekonstruksjon for mer informasjon.

Muggassistert rekonstruksjon er en potensiell tilleggsprosess for å hjelpe til med klaffbasert rekonstruksjon. Ved å bruke en laser- og 3D-skriver kan en pasientspesifikk silikonform brukes som et hjelpemiddel under operasjonen, brukt som en guide for å orientere og forme klaffen for å forbedre nøyaktighet og symmetri.

Tilleggsprosedyrer

For å gjenopprette utseendet til det preoperative brystet, er det noen få alternativer angående nippel-areolarkomplekset (NAC):

  • En brystvorteprotese kan brukes til å gjenopprette utseendet til det rekonstruerte brystet. Inntrykk kan gjøres og fotografier kan brukes til å nøyaktig erstatte brystvorten med noen typer mastektomi. Dette kan være med å gjenopprette den psykologiske trivselen til den overlevende brystkreft. Den samme prosessen kan brukes til å replikere den gjenværende brystvorten i tilfeller av en enkelt mastektomi. Ideelt sett lages en protese rundt mastektomi, og den kan brukes bare noen uker etter operasjonen.
  • Nipple-areolar kompleks rekonstruksjon kan også utføres kirurgisk. I løpet av det første året etter brystrekonstruksjon kan klaffer gjennomgå sammentrekning og reduseres i størrelse med opptil 50%. Selv om klaffene blir opprinnelig større av denne grunn, er det vanskelig å forutsi det endelige brystvolumet nøyaktig. På grunn av dette regnes NAC-rekonstruksjon som det aller siste stadiet av brystrekonstruksjon, forsinket til etter at brysthaugrekonstruksjonen er fullført (inkludert tilleggsprosedyrer som fetttransplantasjon eller overflødig fjerning av vev), slik at plasseringen av NAC kan planlegges nøyaktig. Det er flere metoder for å rekonstruere brystvorten-areolarkomplekset:
    • Nippel Grafting (aka, "Nipple Sharing"): Hvis en pasient gjennomgår en enkelt mastektomi med rekonstruksjon og det motsatte brystet er bevart, er ett alternativ å fjerne en del av den konserverte brystvorten og overføre den til det rekonstruerte brystet. Dette krever også at pasienten har tilstrekkelig brystvortearolært vev til å bli fjernet, da brystvortepodning vil redusere projeksjonen av den innfødte brystvorten med ca. 50%. En av fordelene med denne prosedyren er at fargen og strukturen til NAC er identisk med den på motsatt bryst.
    • Lokale vevsklaffer: For pasienter som har gjennomgått bilaterale mastektomi (så vel som pasienter som får en ensidig mastektomi og ikke ønsker å forfølge brystvorteplanting), kan en brystvorte opprettes ved å heve en liten, lokal klaff i målområdet og produsere en hevet haug med hud veldig lik en brystvorte. For å lage en areola kan et sirkulært snitt lages rundt den nye brystvorten og sys tilbake igjen. Selv om dette alternativet produserer formen og omrisset av NAC, påvirker det ikke hudfargen. For å få det til å se mer naturlig ut, kan brystvorten og areolarregionen deretter tatoveres for å gi en mørkere hudfarge som ligner mer på en naturlig brystvorte og areola.
    • Lokale vevsklaffer ved bruk av AlloDerm: Som ovenfor kan det opprettes en brystvorte ved å heve en liten klaff i målområdet og produsere en hevet hudhaug. AlloDerm (kadaverisk dermis) kan deretter settes inn i kjernen av den nye brystvorten som fungerer som en "stiv" som kan bidra til å opprettholde projeksjonen av brystvorten i lengre tid. Brystvorten og areolarregionen kan deretter tatoveres senere. Det er imidlertid noen viktige problemer i forhold til NAC-tatovering som bør vurderes før du velger tatovering, for eksempel valg av pigmenter og utstyr som brukes til prosedyren.

Når man ser på hele prosessen med brystrekonstruksjon, rapporterer pasienter vanligvis at NAC-rekonstruksjon er det minst tilfredsstillende trinnet. Sammenlignet med en normal brystvorte har den rekonstruerte brystvorten ofte mindre projeksjon (hvor langt brystvorten strekker seg utover brysthaugen) og mangler følelse. Hos kvinner som har gjennomgått en enkelt mastektomi med rekonstruksjon, er en annen utfordring å estetisk matche den rekonstruerte NAC med det opprinnelige brystet.

Utfall

Det typiske resultatet av brystrekonstruksjonskirurgi er en brysthaug med en behagelig estetisk form, med en struktur som ligner på et naturlig bryst, men som føles helt eller stort sett følelsesløs for kvinnen selv. Dette tap av følelse, kalt somatosensorisk tap eller manglende evne til å oppfatte berøring, varme, kulde og smerte, resulterer noen ganger i at kvinner brenner seg selv eller skader seg selv uten å legge merke til, eller ikke merker at klærne deres har skiftet for å eksponere brystene. "Jeg kan ikke engang føle det når barna mine klemmer meg," sa en mor, som hadde brystvortesparende brystrekonstruksjon etter en bilateral mastektomi. Tap av følelse har langsiktige medisinske konsekvenser, fordi det gjør at de berørte kvinnene ikke kan føle kløende utslett, infiserte sår, kutt, blåmerker eller situasjoner som risikerer solbrenthet eller frostskader på de berørte områdene.

Mer enn halvparten av kvinnene som behandles for brystkreft utvikler dysfunksjon i øvre kvartal , inkludert begrensninger på hvor godt de kan bevege seg, smerter i bryst, skulder eller arm, lymfødem , tap av følelse og nedsatt styrke. Risikoen for dysfunksjon er høyere blant kvinner som har kirurgi i brystrekonstruksjon. En av tre har komplikasjoner, en av fem trenger videre kirurgi og prosedyren mislykkes med 5%.

Noen metoder har spesifikke bivirkninger. Den transversale rectus abdominis myocutaneous (TRAM) klaffmetoden resulterer i svakhet og tap av fleksibilitet i bukveggen. Rekonstruksjon med implantater har høyere risiko for langvarige smerter.

Resultatbasert forskning om livskvalitetsforbedringer og psykososiale fordeler forbundet med brystrekonstruksjon fungerte som stimulansen i USA for 1998 kvinners helse- og kreftrettighetslov , som påla at helsepersonell skulle dekke bryst- og brystvorterekonstruksjon, kontralaterale prosedyrer for å oppnå symmetri og behandling for følgetilstandene av mastektomi. Dette ble fulgt i 2001 av ytterligere lovgivning som pålagt sanksjoner mot ikke-kompatible forsikringsselskaper. Lignende bestemmelser for dekning finnes i de fleste land over hele verden gjennom nasjonale helseprogrammer.

Se også

Referanser

Eksterne linker