Datortomografi av skjoldbruskkjertelen - Computed tomography of the thyroid

fra Wikipedia, den frie encyklopedi

Ved CT-skanning av skjoldbruskkjertelen opptrer ofte fokale og diffuse skjoldbruskkjertelen. Disse funnene kan ofte føre til et diagnostisk dilemma, da CT gjenspeiler de uspesifikke utseendene. Ultralydundersøkelse (USA) har en overlegen romlig oppløsning og anses å være den valgte metoden for evaluering av skjoldbruskkjertelen. Likevel oppdager CT tilfeldige skjoldbruskkjertelknuter (ITN) og spiller en viktig rolle i evalueringen av skjoldbruskkreft.

I denne billedgjennomgangen dekker et bredt spekter av vanlige og uvanlige, tilfeldige og ikke-tilfeldige skjoldbruskfunn fra CT-skanninger. Det vil også omfatte de vanligste tilfeldige skjoldbruskfunnene. I tillegg utforskes rollen som bildebehandling i vurderingen av skjoldbruskkreft (før og etter behandling) og preoperativ skjoldbruskkjertel, samt lokalisering av ektopisk og medfødt skjoldbruskvev.

Skjoldbrusk ultralyd er det valgte alternativet for skjoldbruskkjertel evaluering. Likevel oppstår ofte fokale og diffuse skjoldbruskkjertelavvik under tolkningen av CT-undersøkelser utført for forskjellige kliniske formål. For eksempel oppdager CT ofte tilfeldige skjoldbruskkjertelknuter (ITN). Det spiller en viktig rolle i vurderingen av kreft i skjoldbruskkjertelen.

Introduksjon

Skjoldbruskforstyrrelser er vanlige og inkluderer mange enheter. De kan være symptomatiske, asymptomatiske, diffuse, fokale, neoplastiske eller ikke-neoplastiske prosesser. Ultralyd i nakken (USA), med utsiktene til å fortsette til finnålaspirasjon (FNA), er den første undersøkelseslinjen; andre alternativer er imidlertid tilgjengelige. Skjoldbruskopptakssøk med Tc-99 m eller I-123 er vanligvis reservert for spesifikke kliniske scenarier. Tverrsnittsavbildning inkludert computertomografi (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR) oppdager tilfeldige skjoldbruskkjertelknuter (ITN) og kan brukes til evaluering av skjoldbruskkreft og struma. Målet med denne artikkelen er å gi en billedlig gjennomgang av et bredt spekter av tilfeldige og ikke-tilfeldige skjoldbruskkjertelfunn på CT-skanninger.

CT-skanning av skjoldbruskkjertelen: normal anatomi og bildebehandlingsteknikker

Skjoldbruskkjertelen er en vaskulær, innkapslet struktur som består av høyre og venstre fliker, som er forbundet med midtlinjen av landtungen. Hver lap er ca 2 cm tykk, 3 cm bred og 5 cm lang. Skjoldbrusk toppunktet ligger overlegen på nivået av midt i skjoldbruskkjertelen. Kjertelens underkant er på nivået med den femte eller sjette trakealringen. Skjoldbruskkjertelen er innkapslet av det midterste laget av dyp livmorhalsfascia og er en del av det viscerale rommet i infrahyoidhalsen. Den brytes rundt luftrøret og er atskilt fra spiserøret av trakeøsofagussporet på hver side, som huser tilbakevendende strupe nerver. Skjoldbruskkjertelen har variabel lymfatisk drenering til den indre halskjeden, para-trakealområdet, mediastinum og retrofaryngeal område. Den har homogene høye dempningsverdier på en CT-skanning, sammenlignet med tilstøtende muskler, på grunn av den høye jodkonsentrasjonen. Det viser ivrig jodkontrastforbedring på grunn av hypervaskulariteten.

Multi-detektor volumetrisk anskaffelse fra hodeskallebase til trakeal bifurkasjon oppnås vanligvis. Multiplanar 2 mm aksiale, koronale og sagittale bilder er vanligvis tilgjengelige. Undersøkelse kan skaffes med eller uten administrering av intravenøs (IV) jodkontrast.

Tilfeldige skjoldbruskfunn ved CT-skanning

Skjoldbruskkjertelen kan ha funn av CT-skanning, for eksempel forkalkninger, enkelt eller flere knuter, cyster eller diffus forstørrelse.

Skjoldbruskforkalkninger ved CT-skanning kan sees i både godartede og ondartede skjoldbruskkjertelesjoner. Sonografisk undersøkelse av skjoldbruskkjertelen kan skille mellom mikrokalsifiseringer, som er sterkt assosiert med papillær skjoldbruskkjertelkreft, og kalk av eggeskall, som favoriserer en godartet prosess som kolloidcyster (figur 1 og and2) 2). I en retrospektiv gjennomgang av preoperativ CT-skanning hadde 35% (135 av 383) av pasientene påvisbare forkalkninger innen skjoldbruskkjertelen. Blant dem hadde 48% en histopatologisk bevist skjoldbruskkreft. Forkalkede knuter hadde en signifikant høyere forekomst av skjoldbruskkjertelkreft og lymfeknute-metastaser. Forekomsten av skjoldbruskkjertelkreft blant knuter med forskjellige forkalkningsmønstre var 79% av knuter med flere punktforkalkninger, 58% av knuter med en enkelt punktforkalkning, 21% av knuter med grov forkalkning, og 22% av knuter med perifer forkalkning. De fleste enkeltkalkede knuter var ondartede. Dette inkluderte imidlertid ikke pasienter med ITN, og prøven er skjev mot malignitet. En annen studie evaluerte tilstedeværelsen av ITN på CT-skanninger og fant at 12% av skjoldbruskkjertelen ble forkalket, uten signifikant korrelasjon mellom ondartet eller potensielt ondartet histologi og punktlige forkalkninger. Som et resultat mener noen forskere at forkalkning i seg selv ikke er et mistenkelig CT-tegn, og har antydet at forkalkede skjoldbruskkjertelknuter på CT-skanninger bør behandles det samme som ikke-forkalkede knuter.

Fig. 1. En tilfeldig oppdaget kolloid knute med forkalkning, vist på CT-skanning av en 58 år gammel kvinnelig pasient. en ikke-forbedret aksial CT-skanning av nakken demonstrerer en grov forkalkning ved venstre skjoldbruskkjertel. b Sagittal gråskala ultralyd av skjoldbruskkjertelen viser en heterogen knute med dominerende cystisk komponent. Forkalkning ble ikke sett i ultralyden, sannsynligvis på grunn av den lavere plasseringen i overlegen mediastinum.
Fig. 2. En 51 år gammel kvinnelig pasient etter venstre hemi-tyreoidektomi, med for øvrig oppdaget høyre skjoldbrusk kolloid knute ved CT-skanning. en forbedret aksial CT-skanning av nakken viser en veldefinert, hypodense høyre skjoldbruskkjertelknute (hvit pil) uten indre forkalkninger eller cervikal lymfadenopati. b Tverrgående gråskala ultralyd i skjoldbruskkjertelen viser en veldefinert, hypoechoisk høyre skjoldbruskkjertelknute med en sentral ekkogenisitet inkludert komethale (ring ned) gjenstander (hvit pil). Ingen vaskularitet (ikke vist) eller forkalkninger ble oppdaget.

Skjoldbrusk cystiske endringer er varierende, alt fra enkle cyster med tynn vegg til komplekse cyster med septasjoner og faste komponenter. Et adenom kan gjennomgå cystisk degenerasjon. Det er viktig å merke seg at papillær karsinom kan etterligne en godartet cyste. Enkle serøse cyster vises med væsketetthet ved en CT-skanning, mens en cyste med blødning eller høyt tyroglobulininnhold er isotett for muskler.

Skjoldbruskkjertelknuter som blir oppdaget av en avbildningsstudie, men som ikke tidligere er blitt oppdaget eller mistenkt klinisk, anses å være ITN-er. ITN er et av de vanligste tilfeldige funnene ved nakkebehandling. ITN er rapportert i opptil 25% av CT-skanninger i brystet, og i 16–18% av tverrsnittsbildebehandling i livmorhalsområdet, inkludert CT- og MR-skanning. Frekvensen av malignitet i de påviste ITN-ene på CT- og MR-skanninger varierer fra 0% til 11%. Forresten påviste skjoldbruskkjertelkarsinomer er mer sannsynlig å være papillære skjoldbruskkjertelkarsinomer (PTC) (figur 3). Forresten oppdaget kreft har en tendens til å være mindre i størrelse og mindre sannsynlig å ha fjernmetastase, sammenlignet med klinisk mistenkt skjoldbruskkjertelkreft.

Fig. 3. En tilfeldig PTC hos en 62 år gammel mannlig pasient med lymfom. a, b Forbedret aksial CT-skanning og smeltet PET / CT-skanning av nakken viser en veldefinert, hypodense høyre skjoldbruskkjertelknute (hvit pil) med høyt FDG-opptak. FDG-ivrig opptak i venstre side (sirkel) er relatert til pasientens kjente lymfom, som løst etter behandling. c, d Tverrgående gråtoneskala og sagittalfarge Doppler-ultralyd i nakken viser en høyre skjoldbrusk uregelmessig hypoechoisk lesjon med noen mikrokalkninger (hvite piler) og økt vaskularitet.

På CT-skanninger mistenkes en ondartet lesjon når marginene er dårlig definert og det er ekstra skjoldbruskforlengelse, lymfeknuteinvolvering eller invasjon av de omkringliggende strukturene. Fraværet av disse funksjonene ekskluderer ikke ondartede svulster, spesielt papillære, follikulære og medullære skjoldbruskkjertelkreft (fig. 3). Derfor er ultralyd den valgte metoden for evaluering av skjoldbruskkjertelesjon på grunn av dens overlegne romlige oppløsning sammenlignet med CT-undersøkelser. Sonografiske trekk ved malignitet er mikrokalsifisering, akustisk skyggelegging, anti-parallell orientering, markert hypoekogenisitet, uregelmessige eller mikrolobulerte marginer og økt vaskularitet. CT-skanning mangler evnen til å oppdage disse pålitelige sonografiske tegn på malignitet. Derfor begynner videre behandling av ITNs, hvis nødvendig, vanligvis med ultralyd i skjoldbruskkjertelen, og FNA bør vurderes i henhold til ultralydfunnene.

American College of Radiology (ACR) flytskjema og anbefalinger for ITNs oppdaget av CT eller MR gir generell veiledning og gjelder ikke alle pasienter. Anbefalingene er primært basert på tilstedeværelse eller fravær av mistenkelige egenskaper, nodulstørrelse, pasientens alder, pasientens forventede levealder og pasientens comorbiditeter. Mistenkelige funksjoner som kan oppdages på CT-skanninger inkluderer tegn på lokal invasjon og unormale lymfeknuter. Unormale lymfeknuter kan vise cystiske komponenter, forkalkninger og / eller økt forsterkning. Enkel forstørrelse av knuten er mindre spesifikk for metastase av skjoldbruskkjertelen; Imidlertid bør ytterligere evaluering vurderes hvis ITN har ipsilaterale jugulo-digastriske lymfeknuter> 1,5 cm på kortaksen eller> 1 cm for andre grupper. Cervikal nivå IV og VI lymfadenopatier øker en høyere mistanke om metastase av skjoldbruskkjertelen. Nesten alle pasienter med ITN og mistenkelige bildefunksjoner bør vurderes med ultralyd i nakken. Pasienter med komorbiditet eller begrenset forventet levealder uten mistenkelige funksjoner bør ikke gjennomgås nærmere. Ikke desto mindre kan ytterligere opparbeidelse være nødvendig for slike individer hvis det er klinisk berettiget, eller spesielt henvist til den henvisende legen eller pasienten.

Hos pasienter med ITN er det viktig å spørre om aktuelle historiske faktorer som forutsier malignitet. Disse faktorene inkluderer historie med barne- eller ungdomshode og nakke eller total eksponering for kroppsstråling, og familiær skjoldbruskkreft eller skjoldbrusk kreft syndrom. Syndrom assosiert med skjoldbruskkjertelkreft inkluderer multippel endokrin neoplasia 2, familiær adenomatøs polypose, Carney-kompleks, Cowdens sykdom og Werner syndrom / progeria . Hvis en pasient har en førstegrads slektning med et slikt syndrom, anbefales screening basert på de forskjellige komponentene i det syndromet. Det er likevel ingen retningslinjer som spesifikt adresserer ITN-er påvist ved CT-skanning hos pasienter med risiko for skjoldbruskkreft. Derfor, i fravær av mistenkelige trekk ved CT-skanningen, er andre kriterier som knastørrelse på CT-skanning, pasientalder og nivåer av skjoldbruskkjertelstimulerende hormon (TSH) viktige for å lede ledelsen i en slik pasientpopulasjon.

Selv om sammenhengen mellom skjoldbruskkjertelstørrelse og ondartet risiko er begrenset, påvirker knottestørrelse prognosen i ondartede knuter. Små kreftformer i skjoldbruskkjertelen (mindre enn 2 cm) har en tendens til å være uforsiktig, med gunstig prognose selv om den ikke behandles. Mindre enn 7% av bildebehandlede ITN-er blir sett i yngre populasjoner. Imidlertid, Shetty et al. fant en høyere grad av malignitet i ITN-er som ble oppdaget på CT-skanning blant pasienter yngre enn 35 år. Ito et al. fant en høyere tumorprogriseringsrisiko blant unge pasienter (<40 år) med subkliniske PTC-er med lav risiko som gjennomgår observasjon snarere enn kirurgi. Derfor bør nodulstørrelse og pasientalder bestemme behovet for opparbeidelse i den generelle befolkningen uten mistenkelige bildefunksjoner og med normal forventet levetid. Videre evaluering med ultralyd er nødvendig for pasienter under 35 år med knuter som måler mer enn 1 cm i aksialplanet. Grensestørrelsen for videre evaluering økes til 1,5 cm for pasienter over 35 år. Denne anbefalingen bør brukes på den største skjoldbruskkjertelen i tilfeller av flere skjoldbruskkjertelknuter. Forresten oppdaget heterogene og forstørrede skjoldbruskkjertler bør gjennomgå dedikert ultralyd hvis pasienten ikke har noen begrenset forventet levealder eller alvorlige komorbiditeter.

Skjoldbruskkreft

Epidemiologi

Primære skjoldbruskkjertelkarsinomer inkluderer papillære, follikulære, medullære og anaplastiske karsinomer. Lymfom og metastase av andre primære maligniteter i skjoldbruskkjertelen representerer et mindretall av skjoldbruskkreftkreft. Differensierte skjoldbruskkjertelkreft (DTC) stammer fra follikulære epitelceller og omfatter PTC og follikulær skjoldbruskkjertelkreft, inkludert Hurthle-cellevarianten av follikulært karsinom. DTC har en utmerket prognose og representerer heldigvis flertallet av skjoldbruskkreftkreft. PTC og follikulær skjoldbruskkjertelkreft representerer henholdsvis 88% og 8% av alle maligniteter i skjoldbruskkjertelen. Medullært skjoldbruskkjertelkreft oppstår fra nevroendokrine C-celler og har en god prognose. Anaplastisk karsinom er en aggressiv udifferensiert svulst som vanligvis rammer eldre og har en tendens til å ha en dårligere prognose.

Rollen til bildebehandling

Fig. 5. En dårlig differensiert invasiv venstre skjoldbruskkjertelmasse hos en 58 år gammel kvinnelig pasient. en ultralyd fra Sagittal gråskalahals viser en stor hypoekoisk lesjon med makrokalsifisering og mikrokalsifisering. b Sagittal farge Doppler-ultralyd viser venstre indre halsfyllingsdefekt med oppdaget indre vaskularitet som tyder på tumortromb. c Forbedrede aksiale og koronale CT-skanninger i nakken viser en heterogen forbedring av stor lesjon som erstatter venstre skjoldbruskkjertelapp og strekker seg til ødemarken og det mediale aspektet av høyre skjoldbruskkjertelapp (hvit pil). Massen og konglomeratlymfeknuter måler 12,5 × 7 × 5,8 cm (hvite piler). d, e Aksiale forbedrede CT-skanninger viser forstørrede venstre cervikale noder (hvit pil) og venstre indre halsvene (IJV) trombe (svarte piler). Legg merke til IJV-distensjonen og den sentrale forsterkende delen i øvre kutt (svart pil i e) angående svulsttrombusen. f, g Forbedret aksial CT-skanning av øvre bryst viser en masseutvidelse i det retrosternal området, venstre trakeøsofageal spor og bakre til luftrøret (hvite piler i f). Det er flere bilaterale lungeknuter (hvite piler i g).

Kirurgi er den primære behandlingsmåten for DTC. Post total tyroidektomi radioaktiv jod (RAI) ablasjon er et alternativ, spesielt hos pasienter med fjern metastase, svulster større enn 4 cm eller utvidelse av ekstra skjoldbruskkjertelen. Ultralydundersøkelse er vanligvis tilstrekkelig for å evaluere primære svulster og cervikale lymfeknuter. Preoperativ tverrsnittsavbildning med CT eller MR er indikert hvis det er bekymring for lokal invasjon som kan endre pasientens iscenesettelse så vel som kirurgisk tilnærming (figur 4, 55 og 6) 6). Noen primærskjoldbruskkjertler kan være små, diffuse eller multifokale og kan derfor være okkulte ved bildebehandling (figur 4).

Hos pasienter med kjente maligniteter i skjoldbruskkjertelen foretrekkes en ikke-forsterket undersøkelse på grunn av mulig uønsket interferens av gratis jodidkontrastmedium med skjoldbruskjodid I-131-opptak i 6-8 uker eller mer. Dette vil påvirke behandlingen av disse pasientene negativt ved å forsinke diagnostisk skjoldbruskkjertel og radiojodablasjon hos pasienter med DTC i 2-6 måneder.

Radiologen må evaluere de sentrale strukturene som draper skjoldbruskkjertelen, inkludert luftrøret, spiserøret, strupehodet og svelget, samt den tilbakevendende strupehalsnerven. Det er mistanke om invasjon hvis skjoldbruskkjertelen støter mot luftveiene eller spiserøret i mer enn 180 grader. Luminal deformitet, slimhinnefortykning og slimhinne fokal uregelmessighet er mer spesifikke indikatorer for invasjon. Obliterering av fettplanene i trakeøsofagussporet i tre aksiale bilder og tegn på stemmebåndslammelse er en indikasjon på tilbakevendende laryngeal nerveinvasjon. Invasjon av disse sentrale strukturene oppfyller kriteriene for T4a sykdom (fig. 5 og and6) 6).

Arteriell invasjon utgjør T4b sykdom, som kan utelukke kurativ kirurgi. Mer enn 180 grader av arteriell inneslutning tyder på invasjon, men arteriell deformitet eller innsnevring er mye mer mistenkelig for invasjon. Halspulsåren er den vanligst involverte arterien; imidlertid bør mediastinale kar også undersøkes. Innhegning av halspulsåren eller mediastinumkarene i mer enn 270 grader vil neppe kunne resekteres. På den annen side kan okklusjon eller uttømming av den indre halsvenen forekomme uten invasjon og påvirker ikke kirurgisk reseksjonsevne eller iscenesettelse. Asymmetri i stroppemuskelen og svulsten som ligger an mot den ytre overflaten er tegn på invasjon. Imidlertid er invasjon av pre-vertebral muskulatur mer utfordrende, da en stor lesjon kan komprimere muskelen uten invasjon (fig. 5 og and6) 6).

Til slutt bør muligheten for metastatisk sykdom utelukkes. PTC og medullær skjoldbruskkjertelkreft har en tendens til å metastasere til regionale lymfeknuter. I følge AJCC / UICC TNM-iscenesettelsessystemet er nodalstadiet klassifisert etter sted: N1a indikerer nivå VI-nodal involvering, inkludert paratrakealnoder; N1b indikerer ensidig eller bilateral lateral cervical nodal sykdom eller superior mediastinal nodal sykdom (fig. 4, 55 og and6) 6).

Forekomsten av hematogen spredning av follikulære karsinomer er 21–33% og PTC er 2–14%. Ved medullær skjoldbruskkjertelkreft og anaplastisk skjoldbruskkjertelkreft ble fjernmetastase rapportert hos henholdsvis 25% og 40% av pasientene. Fjernmetastaser fra DTC har en gunstigere prognose. Fjern metastatisk sykdom kan dukke opp år etter den første presentasjonen. Derfor blir bildebehandling for fjerne metastaser vanligvis gjort preoperativt for anaplastisk skjoldbruskkreft og postoperativt for DTC. DTC-metastaser i fjerne områder inkluderer lunge (50%), bein (25%), lunge og bein (20%), etterfulgt av andre steder (5%).

Tilbakefall

Gjentakelsesfrekvensen i skjoldbruskkjertelen er rapportert å variere fra 7% til 14%. Gjentakelse oppdages vanligvis i løpet av det første tiåret etter den første sykdomsdiagnosen. Stor lymfeknute-metastase regnes som den sterkeste prediktoren for tilbakefall av skjoldbruskkjertelen. Etterbehandling overvåking for tilbakevendende sykdom avhenger av kreft type og iscenesettelse. Pasienter med DTC blir vanligvis behandlet med total thyroidektomi og RAI-ablasjon. Pasienter bør ha amerikansk evaluering ved nakkehals 6–12 måneder etter RAI-ablasjon og deretter med jevne mellomrom, avhengig av pasientens risiko for tilbakevendende sykdom og tyroglobulin (Tg) -status. Etter den første postoperative RAI-ablasjonen er ikke ytterligere RAI-avbildning nødvendig hvis pasienten har normal nakke i USA, uoppdagelig Tg-nivå under TSH-stimulering og negativt antyyroglobulin (TgAb). Årlig hals US med eller uten FNA, sammen med måling av serum Tg og serum TgAb, er vanligvis tilstrekkelig for overvåking etter behandling hos disse pasientene. Videre er årlig USA passende hos pasienter med medullær kreft og normale kalsitoninnivåer.

Sannsynligheten for positiv anatomisk bildebehandling er større når serum Tg er> 10 ng / ml. En diagnostisk CT-skanning gir tilleggsverdi til halsen i USA ved å oppdage makrometastaser i sentralt rom i mediastinum og retro-trakealområdet. I henhold til de nylige retningslinjene for American Thyroid Association, bør en CT-skanning i øvre bryst og nakke med IV-kontrast oppnås når: 1) US hals er utilstrekkelig til å visualisere mulig lokal nodesykdom (høy Tg, negativ hals US og RAI-avbildning); 2) USA er ikke i stand til å avgrense sykdommen fullstendig, som i tilfelle klumpete tilbakevendende nodesykdom; eller 3) evaluering av mulig tilbakevendende invasiv sykdom er nødvendig (fig. 7, 88 og and9) .9). CT-skanning er også det mest følsomme diagnostiske verktøyet for påvisning av lungemikrometastaser. Mange av de amerikanske funksjonene i nakken som anses som tegn på tegn på gjentakelse av sykdommen, kan også brukes ved CT-undersøkelse. Disse tegnene kan omfatte store avrundede knuter i skjoldbruskkjertelen, fine forkalkninger eller cystisk endring.

I tilfeller av forhøyet tyroglobulin med negativ nakke US og jod helkroppssintigrafi (WBS), er fluorodeoksyglukose (FDG) positronemisjonstomografi (PET) neste valgmulighet. Dedifferentiert skjoldbruskkjertelkreft har vanligvis ivrig FDG-PET-opptak og en negativ skanning av radiojod, svarer vanligvis ikke på RAI-terapi og har dårligere prognoser. Det er foreløpig ikke enighet i forskningslitteraturen om tverrsnittsavbildning (CT eller MR) eller en 18FDG-PET / CT-skanning skal utføres som førstelinjeavbildningsmodalitet for slike pasienter. Forbedret CT-skanning ble antatt å være mer følsom for påvisning av lymfeknute-metastaser. Likevel er skanninger med moderne PET / CT-utstyr like pålitelige som en riktig rutinemessig iscenesettelse av CT-skanning. Mange lesjoner kan bli funnet ved 18FDG-PET / CT-skanning til tross for mangel på IV-kontrastinjeksjon. Imidlertid er differensiering mellom lokal tilbakefall versus lymfeknute-metastaser og påvisning av direkte involvering av den aerodestive aksen eller vaskulære strukturer ikke teknisk mulig i fravær av IV-kontrastadministrasjon. Av disse grunner bør 18FDG-PET / CT som bruker kontrastadministrasjon vurderes for de fleste pasienter med omfattende sykdom.

Metastase til skjoldbruskkjertelen

Metastase til skjoldbruskkjertelen er sjelden og representerer 5,5% av biopsierte skjoldbruskkjertelen. Det er ofte funnet med kreft som kommer fra bryst, nyrecelle, lunge, melanom og tykktarm. Direkte invasjon fra tilstøtende strukturer som svelget, strupehodet, luftrøret eller spiserøret er rapportert (fig. 10). Metastatisk sykdom har et uspesifikt utseende.

Fig. 10. Metastatisk plateepitelkarsinom av ukjent opprinnelse hos en 42 år gammel kvinnelig pasient. a, b Aksial og koronal forbedret nakke CT-skanning demonstrerer infiltrativ hypodense venstre skjoldbruskkjertelapplesjoner (hvite piler). Det er flere nekrotiske cervikale nodalmetastaser (hvite blokkpiler).

Tilstedeværelse av ITNs hos pasienter med en annen kjent malignitet er et vanlig klinisk problem med kontroversielle retningslinjer for håndtering. Wilhelm et al. fulgte 41 pasienter med kjent malignitet i ekstra skjoldbruskkjertelen og ITN; 35 av dem oppfylte kriteriet for biopsi (knute ≥ 1 cm). Patologi avslørte fire papillære skjoldbruskkreft og fem mikropapillære skjoldbruskkreft. Bare to metastaserende kreftformer ble oppdaget. Klinisk historie (historie med stråling, alder, endokrine syndromer), TSH, nodulestørrelse og sonografiske trekk er viktig for å bestemme hvilken (e) nodule (r) som skal følges eller biopsies. Imidlertid adresserer eksisterende retningslinjer ikke spesifikt hvordan man nærmer seg ITN-er oppdaget ved CT-skanning i en slik spesifikk pasientpopulasjon.

Skjoldbrusk lymfom

Skjoldbrusklymfom representerer omtrent 5% av maligniteter i skjoldbruskkjertelen. Ikke-Hodgkins lymfom er den vanligste typen og kan være sekundær til generalisert lymfom eller en primær svulst. Primær skjoldbruskkjertel lymfom eksisterer vanligvis med Hashimotos tyreoiditt. På CT-skanning med og uten kontrast har lymfomer en tendens til å ha lave dempningsverdier. Skjoldbruskkjertelymfomer har variabelt utseende og manifesteres hovedsakelig som en ensom masse (80%). De kan også manifestere seg som flere knuter (15% til 20%) eller som en klumpete masse som erstatter hele kjertelen med utvidelse av ekstra skjoldbruskkjertelen (figur 11 og 12) .12). Tilstedeværelsen av cervikal lymfadenopati støtter en slik diagnose. Selv om det er uvanlig, er tumornekrose rapportert.

Struma

En goiter er en unormal proliferasjon av skjoldbruskkjertelen som manifesterer seg som multinodulær, uni-nodulær eller ikke-nodulær diffus kjertelforstørrelse. En struma er dannet av fast matrise, kolloidcyster, blodprodukter, forkalkning og fibrose, og denne heterogeniteten kan føre til variabelt utseende ved en CT-skanning (fig. 13, 1414 og and15) 15). USA er mer følsomme når det gjelder å evaluere skjoldbruskkjertelen i en struma; Imidlertid kan en symptomatisk struma kreve kirurgisk behandling med total tyreoidektomi, og i dette tilfellet spiller CT en ytterligere rolle i preoperativ evaluering. Spesifikke aspekter for undersøkelse på CT-skanning under den preoperative evalueringen for struma inkluderer utvidelse, masseeffekt og mistenkelige trekk ved malignitet.

Malignitet kan eksistere samtidig i struma, og en CT-skanning kan gi en anelse om det er unormale cervikale lymfeknuter og / eller tegn på invasjon. Retrosternal forlengelse (fig. 15) kan påvirke den kirurgiske tilnærmingen, da en lavere grad kan kreve en delvis eller total sternotomi for å lette fullstendig reseksjon. Derfor bør avstanden til retrosternal utstrekning fra bakbenet måles på et sagittalt bilde.

Den tolkende radiologen skal beskrive masseeffekten, detaljere graden og retningen for forskyvning av sentrale strukturer, inkludert luftrøret, spiserøret, strupehodet og svelget. Oppmerksomhet bør rettes mot den øvre delen av struma og strukturer som umiddelbart omgir skjoldbruskkjertelen, inkludert nevro-vaskulære strukturer, retrofaryngeal plass og pre-vertebral plass. Den rapporterende radiologen bør evaluere stemmebåndene for symmetri og tegn på stemmebåndlammelse.

Inflammatoriske lesjoner

Inflammatoriske forstyrrelser i skjoldbruskkjertelen inkluderer akutt infeksiøs thyreoiditt, Hashimotos tyreoiditt, Riedels tyreoiditt og granulomatøs tyreoiditt (de Quervain's). Hashimotos tyreoiditt er assosiert med økt risiko for lymfom og papillær skjoldbruskkreft. CT-funn av tyroiditt er uspesifikke og varierende (fig. 14, 1515 og and16) 16). Skjoldbruskkjertelen har en veldig høy jodkonsentrasjon, noe som resulterer i høy CT-demping (80–100 Hounsfield Units). Tilstedeværelsen av thyroiditt kan antydes av en diffust forstørret og hypo-dempende skjoldbruskkjertel (rundt 45 Hounsfield Units). Dette skyldes sannsynligvis ødeleggelse av follikkelceller og redusert skjoldbruskjodkonsentrasjon. Merket homogen forbedring forventes vanligvis. Derfor antyder moderat skjoldbruskforbedring i tilfelle tyroiditt en diffus inflammatorisk prosess. Det er viktig å klinisk korrelere dette med en skjoldbruskkjertelfunksjonstest og serumantistoffnivåer.

Fig. 16. Midtlinje ektopisk skjoldbruskkjertel med Hashimotos tyreoiditt hos en 49 år gammel kvinnelig pasient. en tverrgående gråskala ultralyd viser et solidt, veldefinert, heterogent område (hvit pil) i midtlinjen på 1,6 × 0,8 cm, overlegen skjoldbruskkjertelen. Det er iso-ekkogent til skjoldbruskkjertelen uten noen klar forbindelse til skjoldbruskkjertelen. b Tverrfarget Doppler-ultralyd viser signifikant økning i vaskularitet. c Aksialforbedret nakke-CT-skanning på nivået av skjoldbruskkjertelen viser infrahyoid midtlinje av hypertett bløtvevsmasse (hvit pil) innebygd i stroppemuskelen.

Ektopisk vev / kjertel

Under embryogenese migrerer den dobbeltløftede skjoldbruskkjertelen dårligere fra foramen cecum av tungen til nedre nakke. I utgangspunktet passerer skjoldbruskkjertelen primordium fremre til det primordiale hyoidbenet, før det sløyfer bak og under til hyoidbenet. Deretter fortsetter den nedstigningen i infrahyoiddelen av nakken, fremre til luftrøret, skjoldbruskbrusk og skjoldbruskkjertelen. Enhver skjoldbruskkjertelrester langs nedstigningsforløpet kan føre til utvikling av ektopisk skjoldbruskkjertel. Skjoldbruskkreft, tyreoiditt og struma kan utvikle seg i ethvert ektopisk skjoldbruskvev.

Skjoldbruskskanning med technetium-99 m (Tc99m) spiller en viktig rolle i å oppdage ortotopisk og ektopisk skjoldbruskvev. Både CT-skanninger og USA kan hjelpe til med å oppdage ektopisk vev når en lesjon viser bildebehandling og forbedring av skjoldbruskvev. Fraværet av normalt plassert skjoldbruskkjertel i USA og CT-skanning støtter også diagnosen. I tillegg kan USA veilede FNA for cytologisk bekreftelse av en skjoldbrusklesjon. Ektopisk skjoldbruskkjertelvev fremstår som en godt omskrevet, homogen, sterkt dempende masse i forhold til tilstøtende muskler. Normalt forbedres det ivrig etter administrering av jodert kontrast.

Ektopisk skjoldbruskkjertelvev kan oppdages i tungen nær foramen cecum (90%) og langs midtlinjen mellom skjoldbruskkjertelen og den bakre tungen, lateral nakke, mediastinum og munnhulen. Den hyppigste plasseringen er bunnen av tungen (fig. 16, 1717 og and18) .18). I 70% av tilfellene er ektopisk skjoldbruskkjertel det eneste funksjonelle skjoldbruskvevet som er tilstede i kroppen (fig. 18).

Ektopisk skjoldbruskvev lateralt til ortotop midtlinjeplassering er sjelden. Den eksakte anatomiske definisjonen av denne sjeldne enheten er diskutert i litteraturen. For å unngå forvirring definerer noen forfattere en ektopisk skjoldbruskkjertel i siden som et hvilket som helst skjoldbruskvev som er overfladisk for stroppmuskulaturen uten kontinuitet i midtlinjen. Flertallet av tilfeller av lateral skjoldbruskkjertel er rapportert som lesjoner nært knyttet til stroppmuskulaturen. Det er få rapporterte tilfeller av ektopisk lateral skjoldbruskkjertel i submandibular regionen, jugulodigastric regionen, eller i parotid kjertel substans (fig. 17).

Opprinnelsen til lateralt ektopisk skjoldbruskvev er ikke helt forstått. Selv om dette er kontroversielt, antyder noen forfattere at det kan stamme fra lateral skjoldbruskkjertelanlagen (ultimobranchiale kropper) som ikke klarte å smelte sammen med median anlage under kaudal migrasjon.

En cyste i thyroglossalkanal (TDC) er en kanalrester mellom foramen cecum og skjoldbruskkjertelen. De fleste TDC er plassert under hyoidbenet og i midtlinjen. Jo mer kaudal cyste, desto mer sannsynlig vil den være utenfor midtlinjen innen 2 cm (Fig. 19 og and20) .20). På en CT-skanning fremstår en TDC som et godt omskrevet område med væskedemping med tynne vegger. Cysteveggen kan bli tykk med en forsterkende kant som indikerer gjeldende eller tidligere infeksjon. Disse cysterene kan kompliseres av blødning, infeksjon eller malignitet. Derfor kan utseendet til USA og CT-skanning variere avhengig av innholdet. Nodulær forbedring i en TDC bør starte ytterligere opparbeidelse for å utelukke malignitet (fig. 21). US-guidet FNA av disse mistenkelige nodulære områdene anses som et passende neste diagnostiske trinn, med tanke på den høye frekvensen av falske negative resultater.

Intra-skjoldbruskkjertelen parathyroideadenom

Parathyroid adenom (PA) er den vanligste årsaken til primær hyperparatyreoidisme. Ektopisk paratyreoideadenom er sjelden. Den tredje og fjerde svelgposen representerer det embryologiske opprinnelsen til paratyreoidevæv, og ektopisk paratyreoideadenom kan til slutt utvikle seg hvor som helst i løpet av migrasjonskurset. I en stor retrospektiv studie av pasienter med primær hyperparatyreoidisme ble PA påvist i intra-skjoldbruskkjertelen i 0,7% av tilfellene. I en annen retrospektiv analyse av 202 pasienter med ektopisk PA ble det funnet intra-skjoldbruskkjertelen i 18% av tilfellene. Intra-skjoldbruskkjertel-paratyreoideadenomer etterligner skjoldbruskkjertelknuter i CT-skanninger og kan til og med vise opptak ved skjoldbruskjod. Korrelasjon med laboratorieopparbeid, inkludert måling av serumparathyreoideahormon og kalsiumnivå, er nødvendig. I tillegg bør den evaluerende radiologen søke etter radiologiske manifestasjoner av hyperparatyreoidisme, som osteopeni, beinresorpsjon og brune svulster (fig. 22).

Fig. 22. En 26 år gammel mannlig pasient med forhøyede serumparatyreoideahormoner og kalsium sekundært til intra-skjoldbruskkjertel-adrenom. a, b Forbedret aksial og koronal CT-skanning av nakken viser en veldefinert hypodense høyre skjoldbruskkjertel (hvite piler). c Koronal CT-skanning i beinvindu viser lytiske ekspansjonslesjoner ved høyre underkjeven og venstre frontben (hvite piler). d Tverrfarge Doppler-ultralyd i nakken demonstrerer en veldefinert, heterogon, overveiende hypoechoisk høyre skjoldbruskkjertelknute som måler 2,7 cm, med mild økt vaskularitet og ingen interne mikrokalkninger (hvit pil). e, f Forsinket fremre plan og sammensmeltet SPECT / CT parathyroid Sestamibi-skanning etter 2 timer viser vedvarende fokal aktivitet i høyre skjoldbruskkjertelapp (hvite piler). Legg merke til de spredte mandibular / maxillary opptakene i plan bilde som representerer de kjente brune svulstene.

I tilfelle av ufullstendig Tc99m Sestamibi og amerikansk bildebehandling av nakken, kan FNA-biopsi med FNA-iPTH (intakt parathyroidhormon) måling gi samtidig biokjemisk og cytologisk bevis. Forhøyet FNA-iPTH-måling, sammenlignet med serum iPTH, regnes som positiv og diagnostisk for paratyreoideadenom.

Konklusjon

Skjoldbruskforstyrrelser er vanlige og har en tendens til å ha uspesifikke utseende på CT-skanninger. Vanlige funn ved evaluering av en CT-skanning av nakken inkluderer skjoldbruskkjertelknuter, kjertelforstørrelse og forkalkninger.

Håndtering av ITN-er avhenger av flere faktorer, inkludert nodulstørrelse, pasientens alder, generelle helsestatus og tilstedeværelse eller fravær av mistenkelige funksjoner som lymfadenopati og / eller invasjon av tilstøtende strukturer.

En CT-skanning gir ytterligere viktig informasjon om lokal utvidelse av kreft eller tilstedeværelse av masseeffekt, og er nyttig for å evaluere tilbakevendende sykdom. Videre spiller CT-undersøkelse en avgjørende rolle i preoperativ evaluering og preoperativ kirurgisk planlegging for pasienter med symptomatisk struma.

Referanser