Kryptokokker - Cryptococcosis

Kryptokokker
Andre navn Busse-Buschke sykdom, cryptococcic meningitt, cryptococcosis lung, cryptococcosis skin, European Blastomycosis, torular meningitis, torulosis
Cryptococcus.jpg
Mikrograf av kryptokokker som viser den karakteristisk tykke kapsel av kryptokokker. Feltflekk .
Uttale
Spesialitet Infeksjonssykdom
Symptomer
Årsaker Cryptococcus neoformans , Cryptococcus gattii
Risikofaktorer HIV/AIDS
Diagnostisk metode Biopsi , kultur
Behandling Antifungal medisiner
Medisinering

Kryptokokkose er en potensielt dødelig soppinfeksjon i hovedsak lungene , som presenteres som en lungebetennelse og hjerne , der den fremstår som en hjernehinnebetennelse . Hoste , pustevansker , brystsmerter og feber ses når lungene er infisert. Når hjernen er infisert, inkluderer symptomer hodepine , feber, nakkesmerter , kvalme og oppkast , lysfølsomhet og forvirring eller atferdsendringer. Det kan også påvirke andre deler av kroppen, inkludert hud , hvor det kan se ut som flere væskefylte knuter med dødt vev .

Den er forårsaket av sopp Cryptococcus neoformans , eller mindre vanlig Cryptococcus gattii , og er ervervet ved å puste i de sporer fra luften. Disse soppene finnes rundt om i verden i jord, råtnende trevirke, dueskitt og i hulene til noen treslag. Mens C. neoformans vanligvis infiserer mennesker med HIV/AIDS og de som bruker immunsuppressive legemidler, og vanligvis ikke påvirker raske og friske mennesker, gjør C. gattii (funnet i noen deler av Canada og USA). Når de er pustet inn, koloniserer de tørkede gjærcellene lungene, hvor de enten blir ryddet av immunceller , ligger i dvale eller forårsaker infeksjon og spredning.

Diagnose er ved å isolere Cryptococcus fra en prøve av påvirket vev eller direkte observasjon av soppen ved bruk av farging av kroppsvæsker. Det kan dyrkes fra cerebrospinalvæske , sputum og hudbiopsi . Behandling er med fluconazol eller amfotericin B .

Data fra 2009 anslår at av de nesten en million tilfellene av kryptokokk-meningitt som skjedde over hele verden årlig, skjedde 700 000 i Afrika sør for Sahara og 600 000 per år døde. Kryptokokkose var sjelden før 1970-tallet, noe som økte risikogruppene som personer med organtransplantasjon eller immunsuppressive medisiner . Antall tilfeller eskalerte på midten av 1980-tallet med over 80% forekommet hos mennesker med HIV/AIDS .

Klassifisering

Cryptococcus er generelt klassifisert i henhold til hvordan den erverves og nettstedet. Det begynner vanligvis i lungene før det sprer seg til andre deler av kroppen, spesielt hjernen og nervesystemet. Hudtypen er mindre vanlig.

Tegn og symptomer

Hoste, kortpustethet, brystsmerter og feber sees når lungene er infisert, og ser ut som en lungebetennelse. Det kan også være tretthet . Når hjernen er infisert, inkluderer symptomer hodepine, feber, nakkesmerter, kvalme og oppkast, lysfølsomhet, forvirring eller atferdsendringer. Det kan også påvirke andre deler av kroppen, inkludert hud, øyne, bein og prostata. I huden kan det se ut som flere væskefylte knuter med dødt vev . Avhengig av infeksjonsstedet kan andre funksjoner inkludere tap av syn , tåkesyn , manglende evne til å bevege øye og hukommelsestap.

Symptomutbrudd er ofte plutselig når lungene er infisert og gradvis over flere uker når sentralnervesystemet påvirkes.

Årsaken

Cryptococcosis er en definerende opportunistisk infeksjon for AIDS , og er den nest vanligste AIDS-definerende sykdommen i Afrika . Andre tilstander som utgjør en økt risiko inkluderer visse lymfomer (f.eks. Hodgkins lymfom ), sarkoidose , levercirrhose og pasienter på langvarig kortikosteroidbehandling .

Distribusjon er over hele verden i jord. Utbredelsen av kryptokokker har vært økende de siste 20 årene av mange årsaker, inkludert økningen i forekomsten av AIDS og den utvidede bruken av immunsuppressive legemidler.

Hos mennesker forårsaker C. neoformans tre typer infeksjoner:

Primær kutan kryptokokkose

Primær kutan kryptokokk (PCC) er en distinkt klinisk diagnose atskilt fra den sekundære kutane kryptokokken som spres fra systematisk infeksjon. Hanner er mer sannsynlig å utvikle infeksjonen, og en studie fra 2020 viste at kjønnsskjevheten kan skyldes et veksthormon, produsert av C. neoformans kalt gibberellinsyre (GA) som er oppregulert av testosteron. De øvre lemmer står for de fleste infeksjoner. Isolater som finnes i PCC inkluderer Cryptococcus neoformans (vanligst), Cryptococcus gattii og Cryptococcus laurentii . Prognosen for PCC er generelt god utenfor spredt infeksjon.

Morfologisk beskrivelse av lesjonene viser navlestreng papler, knuter og voldsomme plaketter som kan etterligne andre kutane sykdommer som molluscum contagiosum og Kaposis sarkom . Disse lesjonene kan være tilstede måneder før andre tegn på systeminfeksjon hos pasienter med AIDS.

Dueroppdrettere (eller fanciers) er kjent for å ha en høy forekomst av kryptokokkinfeksjoner inkludert PCC på grunn av Cryptococcus tilknytning til dueskitt.

Lungekryptokokker

Cryptococcus (både C. neoformans og C. gattii ) spiller en vanlig rolle ved invasiv pulmonal mykose sett hos voksne med HIV og andre immunkompromitterte tilstander. Det påvirker også friske voksne med en mye lavere frekvens og alvorlighetsgrad, ettersom friske verter kan ha ingen eller milde symptomer. Immunkompetente verter kan ikke søke eller kreve behandling, men nøye observasjon kan være viktig. Kryptokokk -lungebetennelse har potensial til å spre seg til sentralnervesystemet (CNS), spesielt hos immunkompromitterte individer.

Lungekryptokokker har en verdensomspennende distribusjon og er ofte underdiagnostisert på grunn av begrensninger i diagnostiske evner. Siden lungeknuter er den vanligste radiologiske egenskapen, kan den klinisk og radiologisk etterligne lungekreft, TB og andre lungemykoser. Sensitiviteten til kulturer og Cryptococcal (CrAg) -antigenet med lateral flow -enhet på serum er sjelden positive i fravær av spredt sykdom. Videre forverrer pulmonal kryptokokkose prognosen for kryptokokk -meningitt.

Kryptokokk -meningitt

Kryptokokkmeningitt (infeksjon i hjernehinnene , vevet som dekker hjernen) antas å skyldes spredning av soppen fra enten en observert eller ikke verdsatt lungeinfeksjon. Ofte er det også stille spredning gjennom hjernen når hjernehinnebetennelse er tilstede. Cryptococcus gattii forårsaker infeksjoner hos immunkompetente mennesker (fullt fungerende immunsystem ), men C. neoformans v. Grubii og v. Neoformans forårsaker vanligvis bare klinisk tydelige infeksjoner hos personer med en eller annen form for defekt i immunsystemet (immunsviktede personer). Personer med defekter i sin cellemedierte immunitet , for eksempel mennesker med AIDS , er spesielt utsatt for spredt kryptokokkose. Kryptokokkose er ofte dødelig, selv om den behandles. Det er anslått at dødsfallet på tre måneder er 9% i regioner med høy inntekt, 55% i regioner med lav/mellominntekt og 70% i Afrika sør for Sahara. Fra 2009 var det globalt omtrent 958 000 årlige tilfeller og 625 000 dødsfall innen tre måneder etter infeksjon.

Selv om den vanligste presentasjonen av kryptokokker er C. neoformans -infeksjon hos en immunkompromittert person (for eksempel personer som lever med AIDS), blir C. gattii stadig mer anerkjent som et patogen i det som antas å være immunkompetente verter, spesielt i Canada og Australia. Dette kan skyldes sjelden eksponering og høy patogenitet, eller ukjente isolerte defekter i immunitet, spesifikke for denne organismen.

Cryptococcus (både C. neoformans og C. gattii ) er det dominerende og ledende etiologiske middelet for hjernehinnebetennelse hos voksne med HIV og regnes som en "fremvoksende" sykdom hos friske voksne. Selv om infeksjonshastigheten er klart høyere hos immunkompromitterte individer, tyder noen studier på en høyere dødelighet hos pasienter med ikke-HIV-kryptokokkmeningitt sekundært til rollen som T-cellemediert reaksjon og skade. CD4+ T -celler har påviste roller i forsvaret mot Cryptococcus, men det kan også bidra til klinisk forverring på grunn av dets inflammatoriske respons.

Diagnose

Avhengig av det smittsomme syndromet inkluderer symptomer feber, tretthet, tørr hoste, hodepine, tåkesyn og forvirring. Symptomutbrudd er ofte subakutt, gradvis forverret over flere uker. De to vanligste presentasjonene er hjernehinnebetennelse (en infeksjon i og rundt hjernen) og lunge (lunge) infeksjon.

Enhver person som er funnet å ha kryptokokker på et sted utenfor sentralnervesystemet (f.eks. Lungekryptokokker), er en lumbal punktering indikert for å evaluere cerebrospinalvæsken (CSF) for tegn på kryptokokkmeningitt, selv om de ikke har tegn eller symptomer på CNS sykdom. Påvisning av cryptococcal antigen (kapsulært materiale) av kultur av CSF, spytt og urin gir definitiv diagnose. Blodkulturer kan være positive ved tunge infeksjoner. India blekk av CSF er en tradisjonell mikroskopisk metode for diagnose, selv om sensitiviteten er dårlig ved tidlig infeksjon, og kan savne 15–20% av pasientene med kulturpositiv kryptokokk-meningitt. Uvanlige morfologiske former sees sjelden. Kryptokokkantigen fra cerebrospinalvæske er den beste testen for diagnose av kryptokokkmeningitt når det gjelder sensitivitet. Bortsett fra konvensjonelle deteksjonsmetoder som direkte mikroskopi og kultur, hurtige diagnostiske metoder for å påvise kryptokokkantigen ved latexagglutinasjonstest, lateral flow immunochromatographic assay (LFA) eller enzymimmunoassay (EIA). Et nytt kryptokokkantigen LFA ble godkjent av FDA i juli 2011. Polymerasekjedereaksjon (PCR) har blitt brukt på vevsprøver.

Kryptokokker kan sjelden forekomme hos personer som ikke er immunsupprimerte, spesielt med Cryptococcus gattii .

Forebygging

Kryptokokkose er en veldig subakutt infeksjon med en forlenget subklinisk fase som varer uker til måneder hos personer med HIV/AIDS før symptomatisk meningitt begynner. I Afrika sør for Sahara er forekomsten av påvisbare kryptokokkantigen i perifert blod ofte 4–12% hos personer med CD4-tall lavere enn 100 celler/mcL. Kryptokokkantigen -skjerm og forebyggende behandling med flukonazol er kostnadsbesparende for helsevesenet ved å unngå kryptokokk -meningitt. Verdens helseorganisasjon anbefaler kryptokokkantigen-screening hos HIV-infiserte personer som begynner å ta seg av CD4 <100 celler/μL. Denne uoppdagede subkliniske kryptokokken (hvis den ikke behandles forebyggende med soppdrepende behandling) vil ofte fortsette å utvikle kryptokokk-meningitt, til tross for mottak av HIV-behandling. Kryptokokker utgjør 20-25% av dødeligheten etter at HIV-terapi startet i Afrika. Hva som er effektiv forebyggende behandling er ukjent, med gjeldende anbefalinger om dose og varighet basert på ekspertuttalelse. Screening i USA er kontroversiell, med offisielle retningslinjer som ikke anbefaler screening, til tross for kostnadseffektivitet og 3% forekomst av kryptokokkantigen i USA i CD4 <100 celler/μL.

Antifungal profylakse som flukonazol og itrakonazol reduserer risikoen for å pådra seg kryptokokker hos personer med lavt CD4 -celletall og høy risiko for å utvikle en slik sykdom i en setting av kryptokokkantigen -screeningtester er ikke tilgjengelige.

Behandling

Behandlingsalternativer hos personer uten HIV-infeksjon er ikke godt undersøkt. Intravenøs Amphotericin B kombinert med flucytosin gjennom munnen anbefales for første behandling (induksjonsterapi).

Personer som lever med AIDS har ofte en større sykdomsbyrde og høyere dødelighet (30–70% etter 10 uker), men anbefalt behandling er med amfotericin B og flucytosin . Der flucytosin ikke er tilgjengelig (mange lav- og mellominntektsland), bør flukonazol brukes sammen med amfotericin. Amfotericinbasert induksjonsterapi har mye større mikrobiologisk aktivitet enn flukonazol monoterapi med 30% bedre overlevelse etter 10 uker. Basert på en systematisk gjennomgang av eksisterende data, synes den mest kostnadseffektive induksjonsbehandlingen i ressursbegrensede innstillinger å være en uke med amfotericin B kombinert med høydose flukonazol . Etter innledende induksjonsbehandling som ovenfor, er typisk konsolideringsterapi med oral flukonazol i minst 8 uker brukt med sekundær profylakse med flukonazol deretter.

Beslutningen om når behandlingen skal startes for HIV ser ut til å være veldig annerledes enn andre opportunistiske infeksjoner. En stor prøve på flere steder støtter utsettelse av ART i 4-6 uker var generelt å foretrekke med 15% bedre 1-års overlevelse enn tidligere ART-oppstart 1-2 uker etter diagnosen. En Cochrane -anmeldelse fra 2018 støtter også forsinket oppstart av behandlingen til kryptokokker begynner å bli bedre med soppdrepende behandling.

IRIS hos de med normal immunfunksjon

Den immune rekonstituering inflammatoriske syndrom (IRIS) er blitt beskrevet i de med normal immunfunksjon med meningitt forårsaket av C. gattii og C. grubii . Flere uker eller måneder til passende behandling kan forverres med forverrede symptomer på hjernehinnebetennelse og progresjon eller utvikling av nye nevrologiske symptomer. IRIS er imidlertid mye mer vanlig hos personer med dårlig immunfunksjon (≈25% vs. ≈8%). Magnetisk resonansavbildning viser økning i størrelsen på hjerneskader og CSF -abnormiteter (antall hvite blodlegemer, protein, glukose) øker. Radiografisk utseende av kryptokokker IRIS hjerneskader kan etterligne toksoplasmose med ringforbedrende lesjoner på hodecomputertomografi (CT). CSF -kultur er steril, og det er ingen økning i CSF -kryptokokkantigen -titer.

Den økende betennelsen kan forårsake hjerneskade eller være dødelig.

Mekanismen bak IRIS ved kryptokokk -meningitt er først og fremst immunologisk. Med reversering av immunsuppresjon er det paradoksal økt betennelse ettersom det gjenopprettende immunsystemet gjenkjenner soppen. I alvorlige IRIS-tilfeller har behandling med systemiske kortikosteroider blitt benyttet-selv om bevisbaserte data mangler.

Epidemiologi

Data fra 2009 anslår at av de nesten en million tilfellene av kryptokokk-meningitt som skjedde over hele verden årlig, skjedde 700 000 i Afrika sør for Sahara og 600 000 per år døde.

Andre dyr

Kryptokokker er også sett hos katter og noen ganger hunder. Det er den vanligste dype soppsykdommen hos katter, som vanligvis fører til kronisk infeksjon i nese og bihuler og hudsår. Katter kan utvikle en støt over nesebroen fra lokal vevsbetennelse. Det kan være assosiert med FeLV -infeksjon hos katter. Kryptokokkose er mest vanlig hos hunder og katter, men storfe, sauer, geiter, hester, ville dyr og fugler kan også bli smittet. Jord, fuglgjødsel og due -avføring er blant smittekildene.

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser