Svangerskap utenfor livmoren - Ectopic pregnancy

Svangerskap utenfor livmoren
Andre navn EP, eccyesis, ekstrauterin graviditet, EUP, tubal graviditet (i egglederen)
Ektopisk graviditet på laparoskopi.png
Laparoskopisk utsikt, ser ned på livmoren (markert med blå piler ). I venstre eggleder er det ektopisk graviditet og blødning (markert med røde piler ). Høyre rør er normalt.
Spesialitet Obstetrik og gynekologi
Symptomer Magesmerter , vaginal blødning
Risikofaktorer Bekkenbetennelsessykdom , tobakkrøyking , tidligere tubal kirurgi, ufruktbarhet , bruk av assistert reproduksjonsteknologi
Diagnostisk metode Blodprøver for humant koriongonadotropin (hCG), ultralyd
Differensialdiagnose Abort , eggstokk -torsjon , akutt blindtarmbetennelse
Behandling Metotreksat , kirurgi
Prognose Dødelighet 0,2% (utviklet verden), 2% (utviklingsland)
Frekvens ~ 1,5% av svangerskapene (utviklet verden)

Ektopisk graviditet er en komplikasjon av graviditet der embryoet festes utenfor livmoren . Tegn og symptomer inkluderer klassisk magesmerter og vaginal blødning , men færre enn 50 prosent av de berørte kvinnene har begge disse symptomene. Smerten kan beskrives som skarp, kjedelig eller krampaktig. Smerter kan også spre seg til skulderen hvis det har oppstått blødning i magen. Alvorlig blødning kan føre til rask puls , besvimelse eller sjokk . Med svært sjeldne unntak kan fosteret ikke overleve.

Risikofaktorer for ektopisk graviditet inkluderer bekkenbetennelsessykdom , ofte på grunn av klamydiainfeksjon ; tobakkrøyking ; tidligere tubal kirurgi; en historie med infertilitet ; og bruk av assistert reproduksjonsteknologi . De som tidligere har hatt en ektopisk graviditet, har mye større risiko for å få en til. De fleste ektopiske graviditeter (90%) forekommer i egglederen , som er kjent som tubal graviditet, men implantasjon kan også forekomme på livmorhalsen , eggstokkene , keisersnittet eller i magen . Påvisning av ektopisk graviditet er vanligvis ved blodprøver for humant koriongonadotropin (hCG) og ultralyd . Dette kan kreve testing ved mer enn én anledning. Ultralyd fungerer best når det utføres fra skjeden . Andre årsaker til lignende symptomer inkluderer: abort , ovarial torsjon og akutt blindtarmbetennelse .

Forebygging er ved å redusere risikofaktorer som klamydiainfeksjoner gjennom screening og behandling. Selv om noen ektopiske graviditeter vil løse seg uten behandling, har denne tilnærmingen ikke blitt godt studert fra 2014. Bruken av medisinen metotreksat fungerer så vel som kirurgi i noen tilfeller. Spesielt fungerer det bra når beta-HCG er lav og størrelsen på ektopisk er liten. Kirurgi som salpingektomi anbefales fortsatt vanligvis hvis røret har sprukket, det er et hjerteslag hos fosteret, eller personens vitale tegn er ustabile. Operasjonen kan være laparoskopisk eller gjennom et større snitt, kjent som en laparotomi . Mors morbiditet og dødelighet reduseres med behandling.

Ektopisk graviditet er omtrent 1% og 2% for levendefødte i utviklede land, selv om den kan være så høy som 4% blant de som bruker assistert reproduksjonsteknologi . Det er den vanligste dødsårsaken blant kvinner i første trimester på omtrent 6-13% av totalen. I den utviklede verden har resultatene blitt bedre, mens de i utviklingslandene ofte forblir fattige. Risikoen for død blant dem i den utviklede verden er mellom 0,1 og 0,3 prosent, mens den i utviklingsland er mellom en og tre prosent. Den første kjente beskrivelsen av en ektopisk graviditet er av Al-Zahrawi på 1000-tallet. Ordet "ektopisk" betyr "malplassert".

Tegn og symptomer

Svangerskap utenfor livmoren

Opptil 10% av kvinnene med ektopisk graviditet har ingen symptomer, og en tredjedel har ingen medisinske tegn . I mange tilfeller har symptomene lav spesifisitet , og kan være lik de for andre genitourinære og gastrointestinale lidelser , for eksempel blindtarmbetennelse , salpingitt , brudd på en corpus luteum cyste , spontanabort, ovarial torsjon eller urinveisinfeksjon . Klinisk presentasjon av ektopisk graviditet skjer i gjennomsnitt 7,2 uker etter den siste normale menstruasjonen, med et område på fire til åtte uker. Senere presentasjoner er mer vanlige i lokalsamfunn som fratas moderne diagnostisk evne.

Tegn og symptomer på ektopisk graviditet inkluderer økt hCG, vaginal blødning (i varierende mengder), plutselige smerter i nedre del av magen, smerter i bekkenet, en øm livmorhals, en adnexal masse eller adnexal ømhet. I mangel av ultralyd eller hCG -vurdering kan kraftig vaginal blødning føre til feil diagnose av abort. Kvalme , oppkast og diaré er mer sjeldne symptomer på ektopisk graviditet.

Ruptur av en ektopisk graviditet kan føre til symptomer som abdominal distensjon , ømhet , peritonisme og hypovolemisk sjokk . En kvinne med ektopisk graviditet kan være overdrevent mobil med oppreist holdning, for å redusere intrapelvisk blodstrøm, noe som kan føre til hevelse i bukhulen og forårsake ytterligere smerte.

Komplikasjoner

Blod i Morrisons veske mellom lever og nyre på grunn av en bristet ektopisk graviditet

Den vanligste komplikasjonen er brudd med indre blødninger som kan føre til hypovolemisk sjokk. Død av brudd er den viktigste dødsårsaken i første trimester av svangerskapet.

Årsaker

Det er en rekke risikofaktorer for ektopisk graviditet. Imidlertid kan ingen risikofaktorer identifiseres hos så mange som en tredjedel til en halv. Risikofaktorer inkluderer: bekkenbetennelsessykdom , infertilitet, bruk av intrauterin enhet (IUD), tidligere eksponering for diethylstilbestrol (DES), tubal kirurgi, intrauterin kirurgi (f.eks. D&C ), røyking , tidligere ektopisk graviditet, endometriose og tubal ligering . En tidligere indusert abort ser ikke ut til å øke risikoen. IUD øker ikke risikoen for ektopisk graviditet, men med en spiral hvis det oppstår graviditet er det mer sannsynlig at det er ektopisk enn intrauterint. Risikoen for ektopisk graviditet etter klamydiainfeksjon er lav. Den eksakte mekanismen som chlamydia øker risikoen for ektopisk graviditet er usikker, selv om noen undersøkelser tyder på at infeksjonen kan påvirke strukturen til egglederne.

Risikofaktorer
Relative risikofaktorer
Høy Tubalsterilisering, IUD, tidligere ektopisk, PID (bekkenbetennelsessykdom), SIN (salpingitis isthmica nodosa)
Moderat Røyking, har mer enn 1 partner, infertilitet, klamydia
Lav Douching, alder større enn 35, alder mindre enn 18, GIFT (gamete intrafallopian transfer)

Rørskade

Venstre eggleder med ektopisk graviditet hos en 25 år gammel kvinne etter en salpingektomi

Tubal graviditet er når egget er implantert i egglederne. Hårlignende flimmerhårene som befinner seg på den innvendige overflate av egglederne bære det befruktede egg til livmoren. Fallopian cilia er noen ganger sett i redusert antall etter en ektopisk graviditet, noe som fører til en hypotese om at cilia skader i egglederne sannsynligvis vil føre til en ektopisk graviditet. Kvinner som røyker har større sjanse for ektopisk graviditet i egglederne. Røyking fører til risikofaktorer for å skade og drepe cilia. Etter hvert som cilia degenererer, øker mengden tid det tar før det befruktede egget når livmoren. Det befruktede egget, hvis det ikke når livmoren i tide, vil klekkes fra den ikke-klebende zona pellucida og implantere seg selv inne i egglederen, og dermed forårsake ektopisk graviditet.

Kvinner med bekkenbetennelsessykdom (PID) har en høy forekomst av ektopisk graviditet. Dette skyldes oppbygging av arrvev i egglederne og forårsaker skade på cilia. Hvis imidlertid begge rørene var fullstendig blokkert, slik at sæd og egg fysisk ikke kunne møtes, ville befruktning av egget naturligvis være umulig, og verken normal graviditet eller ektopisk graviditet kan forekomme. Intrauterine vedheft (IUA) som er tilstede i Ashermans syndrom kan forårsake ektopisk livmorhals graviditet, eller hvis adhesjoner delvis blokkerer tilgang til rørene via ostia , ektopisk tubal graviditet. Ashermans syndrom oppstår vanligvis fra intrauterin kirurgi, oftest etter D&C . Endometrial/bekken/genital tuberkulose , en annen årsak til Ashermans syndrom, kan også føre til ektopisk graviditet, da infeksjon kan føre til tubal adhesjoner i tillegg til intrauterine adhesjoner.

Tubal ligering kan disponere for ektopisk graviditet. Tilbakeføring av tubal sterilisering ( tubal reversering ) medfører en risiko for ektopisk graviditet. Dette er høyere hvis mer destruktive metoder for tubal ligering (tubal cautery, delvis fjerning av rørene) har blitt brukt enn mindre destruktive metoder (tubal clipping). En historie med en tubal graviditet øker risikoen for fremtidige forekomster til omtrent 10%. Denne risikoen reduseres ikke ved å fjerne det berørte røret, selv om det andre røret ser normalt ut. Den beste metoden for å diagnostisere dette er å gjøre en tidlig ultralyd.

Annen

Selv om noen undersøkelser har vist at pasienter kan ha større risiko for ektopisk graviditet med stigende alder, antas det at alder er en variabel som kan fungere som en surrogat for andre risikofaktorer. Noen tror at vaginal douching øker ektopiske graviditeter. Kvinner utsatt for DES in utero (også kjent som "DES døtre") har også en forhøyet risiko for ektopisk graviditet. DES har imidlertid ikke blitt brukt siden 1971 i USA. Det har også blitt antydet at patologisk generering av nitrogenoksid gjennom økt iNOS -produksjon kan redusere tubal ciliary beats og glattmuskelkontraksjoner og dermed påvirke embryotransport, noe som følgelig kan resultere i ektopisk graviditet. Den lave sosioøkonomiske statusen kan være risikofaktorer for ektopisk graviditet.

Diagnose

En ektopisk graviditet bør betraktes som årsaken til magesmerter eller vaginal blødning hos hver kvinne som har en positiv graviditetstest . Det primære målet med diagnostiske prosedyrer ved mulig ektopisk graviditet er å triage i henhold til risiko i stedet for å etablere graviditetssted.

Transvaginal ultralyd

En ultralyd som viser en svangerskapsekk med fosterhjerte i egglederen har en meget høy spesifisitet av ektopisk graviditet. Transvaginal ultralyd har en sensitivitet på minst 90% for ektopisk graviditet. Det diagnostiske ultralydfunnet i ektopisk graviditet er en adnexal masse som beveger seg separat fra eggstokken. I rundt 60% av tilfellene er det en inhomogen eller en noncystisk adnexal masse, noen ganger kjent som "klatttegnet". Det er generelt sfærisk, men et mer rørformet utseende kan sees ved hematosalpinx . Dette tegnet har blitt estimert til å ha en sensitivitet på 84% og spesifisitet på 99% ved diagnostisering av ektopisk graviditet. I studien som estimerte disse verdiene, hadde klatttegnet en positiv prediktiv verdi på 96% og en negativ prediktiv verdi på 95%. Visualiseringen av en tom ekstrauterin svangerskapsekk er noen ganger kjent som "bagel -tegnet", og er tilstede i rundt 20% av tilfellene. I ytterligere 20% av tilfellene er det visualisering av en svangerskapsekk som inneholder en eggeplomme eller et embryo. Ektopiske graviditeter der det er visualisering av hjerteaktivitet kalles noen ganger "levedyktig ektopisk".

En graviditet ikke i livmoren

Kombinasjonen av en positiv graviditetstest og tilstedeværelsen av det som ser ut til å være en normal intrauterin graviditet, utelukker ikke en ektopisk graviditet, siden det enten kan være en heterotopisk graviditet eller en "pseudosac ", som er en samling i endometrialhulen som kan sees hos opptil 20% av kvinnene.

En liten mengde anekogenfri væske i rekto -uterinposen finnes ofte både i intrauterine og ektopiske svangerskap. Tilstedeværelsen av ekkogen væske er estimert til mellom 28 og 56% av kvinnene med ektopisk graviditet, og indikerer sterkt tilstedeværelsen av hemoperitoneum . Imidlertid er det ikke nødvendigvis et resultat av tubalruptur, men er vanligvis et resultat av lekkasje fra den distale tubalåpningen . Som en tommelfingerregel er funnet av fri væske signifikant hvis den når fundus eller er tilstede i vesico-uterine posen . En ytterligere markør for alvorlig intra-abdominal blødning er tilstedeværelsen av væske i den hepatorenale fordypningen i det subhepatiske rommet .

For tiden anses Doppler -ultralyd ikke å bidra vesentlig til diagnosen ektopisk graviditet.

En vanlig feildiagnose er en normal intrauterin graviditet, der graviditeten implanteres lateralt i en buet livmor , og potensielt feildiagnostiseres som en interstitiell graviditet .

Ultralyd og β-hCG

Algoritme for behandling av en graviditet med ukjent sted, det vil si en positiv graviditetstest, men ingen graviditet blir funnet på transvaginal ultralyd . Hvis serum -hCG ved 0 timer er mer enn 1000 IE/L og det ikke er noen historie som tyder på fullstendig abort, bør ultralydbildet gjentas så snart som mulig.

Når det ikke blir sett intrauterin graviditet (IUP) ved ultralyd, kan måling av β-humant choriongonadotropin (β-hCG) nivå hjelpe til med diagnosen. Begrunnelsen er at et lavt β-hCG-nivå kan indikere at graviditeten er intrauterin, men likevel for liten til å være synlig på ultralyd. Selv om noen leger mener at terskelen der en intrauterin graviditet skal være synlig på transvaginal ultralyd er rundt 1500 mIU/ml β-hCG, viste en gjennomgang i JAMA Rational Clinical Examination Series at det ikke er noen enkelt terskel for β-human chorionic gonadotropin som bekrefter en ektopisk graviditet. I stedet er den beste testen hos en gravid kvinne en transvaginal ultralyd med høy oppløsning. Tilstedeværelsen av en vedleggsmasse i fravær av intrauterin graviditet på transvaginal sonografi øker sannsynligheten for en ektopisk graviditet 100 ganger (LR+ 111). Når det ikke er noen anneksavvik ved transvaginal sonografi, reduseres sannsynligheten for ektopisk graviditet (LR-0,12). En tom livmor med nivåer over 1500 mIU/ml kan være tegn på ektopisk graviditet, men kan også være i samsvar med en intrauterin graviditet som ganske enkelt er for liten til å bli sett på ultralyd. Hvis diagnosen er usikker, kan det være nødvendig å vente noen dager og gjenta blodarbeidet. Dette kan gjøres ved å måle β-hCG-nivået omtrent 48 timer senere og gjenta ultralydet. Serumets hCG -forhold og logistiske regresjonsmodeller ser ut til å være bedre enn absolutt enkelt serum -hCG -nivå. Hvis β-hCG faller ved gjentatt undersøkelse, tyder dette sterkt på en spontan abort eller brudd. Fallet i serum -hCG over 48 timer kan måles som hCG -forholdet, som beregnes som:

Et hCG -forhold på 0,87, det vil si en nedgang i hCG på 13% over 48 timer, har en sensitivitet på 93% og spesifisitet på 97% for å forutsi en sviktende graviditet med ukjent sted (PUL). De fleste tilfeller av ektopisk graviditet vil ha serielle serum -hCG -nivåer som øker saktere enn man kan forvente med en IUP (det vil si en suboptimal økning ), eller reduseres langsommere enn man ville forvente med en sviktende PUL. Imidlertid har opptil 20% av tilfellene av ektopisk graviditet serum -hCG -doblingstider som ligner på en IUP, og rundt 10% av EP -tilfellene har hCG -mønstre som ligner på en mislykket PUL.

Andre metoder

Direkte undersøkelse

En laparoskopi eller laparotomi kan også utføres for å visuelt bekrefte en ektopisk graviditet. Dette er generelt forbeholdt kvinner som viser tegn på akutt mage og hypovolemisk sjokk . Ofte hvis en tubal abort eller tubal ruptur har skjedd, er det vanskelig å finne graviditetsvevet. En laparoskopi i svært tidlig ektopisk graviditet viser sjelden et eggleder som ser normalt ut.

Culdocentesis

Culdocentesis , der væske hentes fra rommet som skiller skjeden og endetarmen, er en mindre utført test som kan brukes til å lete etter indre blødninger. I denne testen settes en nål inn i rommet øverst i skjeden, bak livmoren og foran endetarmen. Ethvert blod eller væske som er funnet kan ha blitt avledet fra en ødelagt ektopisk graviditet.

Progesteronnivåer

Progesteronnivåer under 20 nmol/l har en høy prediktiv verdi for sviktende svangerskap, mens nivåer over 25 nmol/l sannsynligvis vil forutsi levedyktige graviditeter, og nivåer over 60 nmol/l er sterkt slik. Dette kan hjelpe til med å identifisere sviktende PUL som har lav risiko og dermed trenger mindre oppfølging. Inhibin A kan også være nyttig for å forutsi spontan oppløsning av PUL, men er ikke så god som progesteron for dette formålet.

Matematiske modeller

Det finnes forskjellige matematiske modeller, for eksempel logistiske regresjonsmodeller og Bayesianske nettverk, for prediksjon av PUL -utfall basert på flere parametere. Matematiske modeller tar også sikte på å identifisere PULer som har lav risiko , det vil si mislykkede PUL og IUP.

Dilatasjon og curettage

Dilatasjon og curettage (D&C) brukes noen ganger for å diagnostisere graviditetssted med sikte på å skille mellom en EP og en ikke-levedyktig IUP i situasjoner der en levedyktig IUP kan utelukkes. Spesifikke indikasjoner for denne prosedyren inkluderer ett av følgende:

  • Ingen synlig IUP ved transvaginal ultralyd med et serum -hCG på mer enn 2000 mIU/ml.
  • En unormal økning i hCG -nivå. En økning på 35% over 48 timer er foreslått som den minimale økningen i samsvar med en levedyktig intrauterin graviditet.
  • Et unormalt fall i hCG -nivået, for eksempel definert som et på mindre enn 20% på to dager.

Klassifisering

Tubal graviditet

De aller fleste ektopiske graviditeter implanteres i egglederen. Graviditet kan vokse i fimbrialenden (5%av alle ektopiske graviditeter), ampullærdelen (80%), isthmus (12%) og cornual og interstitial del av røret (2%). Dødeligheten av en tubal graviditet ved isthmus eller i livmoren (interstitial graviditet) er høyere ettersom det er økt vaskularitet som kan føre til mer sannsynlig plutselig større indre blødninger. En anmeldelse publisert i 2010 støtter hypotesen om at ektopisk graviditet i tuba er forårsaket av en kombinasjon av oppbevaring av embryoet i egglederen på grunn av svekket embryo-tubal transport og endringer i tubalmiljøet slik at tidlig implantasjon kan oppstå.

Ikke -tubal ektopisk graviditet

To prosent av ektopiske graviditeter forekommer i eggstokkene, livmorhalsen eller er intra-abdominal. Transvaginal ultralydundersøkelse er vanligvis i stand til å påvise livmorhalsgraviditet . En eggstokk graviditet er differensiert fra en tubal graviditet ved Spiegelberg kriterier .

Selv om et foster med ektopisk graviditet vanligvis ikke er levedyktig, er det svært sjelden at en levende baby er blitt født fra en graviditet i magen . I en slik situasjon sitter morkaken på de intra-abdominale organene eller bukhinnen og har funnet tilstrekkelig blodtilførsel. Dette er vanligvis tarm eller mesenteri, men andre steder, for eksempel nyre (nyre), lever eller lever (lever) eller til og med aorta er beskrevet. Støtte til nær levedyktighet har tidvis blitt beskrevet, men selv i land i den tredje verden stilles diagnosen oftest ved 16 til 20 ukers svangerskap. Et slikt foster må leveres ved laparotomi. Mors morbiditet og dødelighet fra ekstrauterin graviditet er høy ettersom forsøk på å fjerne morkaken fra organene den er festet til vanligvis fører til ukontrollabel blødning fra festingsstedet. Hvis organet som morkaken er festet til er flyttbart, for eksempel en del av tarmen, bør morkaken fjernes sammen med det organet. Dette er en så sjelden forekomst at sanne data ikke er tilgjengelige, og man må stole på anekdotiske rapporter. Imidlertid krever de aller fleste abdominale graviditeter inngrep i god tid før fostrets levedyktighet på grunn av blødningsrisiko.

Med økningen i keisersnitt utført over hele verden, er keisersnitt ektopiske graviditeter (CSP) sjeldne, men blir mer vanlige. Forekomsten av CSP er ikke kjent, men det har vært estimater basert på forskjellige populasjoner på 1: 1800-1: 2216. CSP er preget av unormal implantasjon i arret fra et tidligere keisersnitt, og tillatelse til å fortsette kan forårsake alvorlige komplikasjoner som livmorbrudd og blødning. Pasienter med CSP opptrer vanligvis uten symptomer, men symptomene kan omfatte vaginal blødning som kan være forbundet med smerte eller ikke. Diagnosen CSP stilles ved ultralyd og fire egenskaper er notert: (1) Tom livmorhule med lys hyperekoisk endometrial stripe (2) Tom livmorhalskanal (3) Intrauterin masse i den fremre delen av livmorholmen, og (4) Fravær av det fremre livmor muskellaget, og/eller fravær eller tynning mellom blæren og svangerskapssekken, som måler mindre enn 5 mm. Gitt sjeldenhet av diagnosen, har behandlingsalternativer en tendens til å bli beskrevet i saksrapporter og serier, alt fra medisinsk med metotreksat eller KCl til kirurgisk med utvidelse og curettage, livmorhalsreseksjon eller hysterektomi. En dobbeltballongkateterteknikk har også blitt beskrevet, noe som muliggjør bevaring av livmoren. Gjentagelsesrisiko for CSP er ukjent, og tidlig ultralyd i neste graviditet anbefales.

Heterotopisk graviditet

I sjeldne tilfeller av ektopisk graviditet kan det være to befruktede egg, det ene utenfor livmoren og det andre inne. Dette kalles en heterotopisk graviditet . Ofte blir den intrauterine graviditeten oppdaget senere enn ektopisk, hovedsakelig på grunn av den smertefulle nødsituasjonen til ektopiske graviditeter. Siden ektopiske graviditeter normalt oppdages og fjernes veldig tidlig i svangerskapet, kan det hende at ultralyd ikke finner den ekstra graviditeten inne i livmoren. Når hCG -nivåene fortsetter å stige etter fjerning av ektopisk graviditet, er det en sjanse for at en graviditet inne i livmoren fortsatt er levedyktig. Dette oppdages normalt gjennom ultralyd.

Selv om sjeldne heterotopiske graviditeter blir mer vanlige, sannsynligvis på grunn av økt bruk av IVF. Overlevelsesraten til livmorfosteret ved en heterotopisk graviditet er rundt 70%.

Vedvarende ektopisk graviditet

En vedvarende ektopisk graviditet refererer til fortsettelsen av trofoblastisk vekst etter et kirurgisk inngrep for å fjerne en ektopisk graviditet. Etter en konservativ prosedyre som forsøker å bevare det berørte egglederen, for eksempel en salpingotomi , kan omtrent 15–20% ha størst del av ektopisk vekst blitt fjernet, men noe trofoblastisk vev, kanskje dypt innebygd, har unnslippe fjerning og fortsetter å vokse og generere en ny økning i hCG -nivåer. Etter uker kan dette føre til nye kliniske symptomer, inkludert blødning. Av denne grunn må hCG -nivåene må overvåkes etter fjerning av en ektopisk graviditet for å sikre nedgang. Metotreksat kan også gis på tidspunktet for operasjonen profylaktisk.

Graviditet med ukjent sted

Graviditet med ukjent sted (PUL) er begrepet som brukes for en graviditet der det er en positiv graviditetstest, men ingen graviditet har blitt visualisert ved hjelp av transvaginal ultralyd. Spesialiserte avdelinger for tidlig graviditet har estimert at mellom 8% og 10% av kvinnene som går på ultralydvurdering tidlig i svangerskapet vil bli klassifisert som å ha PUL. Graviditetens sanne natur kan være en pågående levedyktig intrauterin graviditet, en mislykket graviditet, en ektopisk graviditet eller sjelden en vedvarende PUL .

På grunn av hyppig tvetydighet ved ultralydundersøkelser, foreslås følgende klassifisering:

Tilstand Kriterier
Definitiv ektopisk graviditet Ekstrauterin svangerskapsekk med eggeplomme eller embryo (med eller uten hjerteaktivitet).
Graviditet med ukjent sted - sannsynlig ektopisk graviditet Inhomogen adnexal masse eller ekstrauterin sac-lignende struktur.
"Sann" graviditet med ukjent sted Ingen tegn på intrauterin eller ekstrauterin graviditet på transvaginal ultralyd.
Graviditet med ukjent sted - sannsynlig intrauterin graviditet Intrauterin svangerskapslignende struktur.
Definitiv intrauterin graviditet Intrauterin svangerskapsekk med eggeplomme eller embryo (med eller uten hjerteaktivitet).

Hos kvinner med graviditet med ukjent sted har mellom 6% og 20% ​​ektopisk graviditet. I tilfeller av graviditet med ukjent sted og en historie med kraftig blødning, har det blitt anslått at omtrent 6% har en underliggende ektopisk graviditet. Mellom 30% og 47% av kvinnene med graviditet med ukjent sted diagnostiseres til slutt med en pågående intrauterin graviditet, hvorav de fleste (50–70%) vil bli funnet å ha sviktende graviditet der stedet aldri er bekreftet.

Vedvarende PUL er der hCG-nivået ikke spontant synker, og ingen intrauterin eller ektopisk graviditet er identifisert ved oppfølging av transvaginal ultralyd. En vedvarende PUL er sannsynligvis enten en liten ektopisk graviditet som ikke er visualisert, eller en beholdt trofoblast i livmorhulen. Behandling bør bare vurderes når en potensielt levedyktig intrauterin graviditet er definitivt utelukket. En behandlet vedvarende PUL er definert som en behandlet medisinsk (vanligvis med metotreksat) uten bekreftelse av graviditetens plassering, for eksempel ved ultralyd, laparoskopi eller livmorevakuering. En løst vedvarende PUL er definert som serum-hCG som når en ikke-gravid verdi (vanligvis mindre enn 5 IE/l) etter forventet behandling, eller etter livmor evakuering uten tegn på chorionic villi histopatologisk undersøkelse . I kontrast indikerer et relativt lavt og uløst nivå av serum-hCG muligheten for en hCG-utskillende svulst.

Differensialdiagnose

Andre tilstander som forårsaker lignende symptomer inkluderer: abort, ovarial torsjon og akutt blindtarmbetennelse, sprukket ovariecyste, nyrestein og bekkenbetennelsessykdom, blant andre.

Behandling

Forventende ledelse

De fleste kvinner med PUL blir fulgt opp med serum hCG -målinger og gjentar TVS -undersøkelser til en endelig diagnose er bekreftet. Lavrisikotilfeller av PUL som ser ut til å mislykkes, kan bli fulgt opp med en urin graviditetstest etter to uker og få påfølgende telefonråd. Lavrisikotilfeller av PUL som sannsynligvis er intrauterine graviditeter, kan ha en ny TVS om to uker for å få tilgang til levedyktighet. Høyrisiko-tilfeller av PUL krever ytterligere vurdering, enten med en TVS innen 48 timer eller ytterligere hCG-måling.

Medisinsk

Tidlig behandling av en ektopisk graviditet med metotreksat er et levedyktig alternativ til kirurgisk behandling som ble utviklet på 1980 -tallet. Hvis det administreres tidlig i svangerskapet, avslutter metotreksat veksten av det utviklende embryoet; dette kan føre til abort, eller det utviklende embryoet kan deretter enten resorberes av kvinnens kropp eller passere med en menstruasjon . Kontraindikasjoner inkluderer lever-, nyre- eller blodsykdom, samt en ektopisk embryonal masse> 3,5 cm.

Det kan også føre til utilsiktet avslutning av en uoppdaget intrauterin graviditet eller alvorlig abnormitet i enhver graviditet som overlever. Derfor anbefales det at metotreksat bare skal administreres når hCG har blitt overvåket i serie med en økning på mindre enn 35% over 48 timer, noe som praktisk talt utelukker en levedyktig intrauterin graviditet.

For ikke -tubal ektopisk graviditet er bevis fra randomiserte kliniske studier hos kvinner med CSP usikre når det gjelder behandlingssuksess, komplikasjoner og bivirkninger av metotreksat sammenlignet med kirurgi ( uterin arteriell embolisering eller uterus arteriell kjemoembolisering).

USA bruker en flerdoseprotokoll av metotreksat (MTX) som involverer 4 doser intramuskulært sammen med en intramuskulær injeksjon av folinsyre for å beskytte celler mot virkningen av legemidlene og for å redusere bivirkninger. I Frankrike følges enkeltdoseprotokollen, men en enkelt dose har større sjanse for feil.

Kirurgi

Kirurgisk behandling: Laparoskopisk visning av en ektopisk graviditet som ligger i venstre eggleder, hematosalpinx er til stede til venstre, høyre rør har normalt utseende
Det venstre egglederen som inneholder ektopisk graviditet er fjernet (salpingektomi).

Hvis det allerede har oppstått blødning, kan kirurgisk inngrep være nødvendig. Imidlertid er det ofte vanskelig å avgjøre kirurgisk inngrep hos en stabil pasient med minimalt bevis på blodpropp ved ultralyd.

Kirurger bruker laparoskopi eller laparotomi for å få tilgang til bekkenet og kan enten skjære den berørte egglederen og fjerne bare graviditeten ( salpingostomi ) eller fjerne det berørte røret med graviditeten ( salpingektomi ). Den første vellykkede operasjonen for en ektopisk graviditet ble utført av Robert Lawson Tait i 1883. Det anslås at en akseptabel rate av PULer som til slutt gjennomgår kirurgi er mellom 0,5 og 11%. Personer som gjennomgår salpingektomi og salpingostomi har en lignende tilbakevendende ektopisk graviditet på henholdsvis 5% og 8%. I tillegg er deres intrauterine graviditetsrate også like, 56% og 61%.

Autotransfusjon av en kvinnes eget blod som dreneres under operasjonen kan være nyttig for de som har mye blødning i magen.

Publiserte rapporter om at et re-implantert embryo som overlevde til fødselen ble avlivet som falskt.

Prognose

Når ektopiske graviditeter behandles, er prognosen for moren veldig god i vestlige land; mors død er sjelden, men de fleste fostre dør eller blir avbrutt. For eksempel var det i Storbritannia mellom 2003 og 2005 32 100 ektopiske graviditeter som resulterte i 10 mødredødsfall (det vil si at 1 av 3210 kvinner med ektopisk graviditet døde). I 2006–2008 fant den britiske konfidensielle undersøkelsen om mødredødsfall at ektopisk graviditet er årsaken til 6 morsdød (.26/100.000 graviditeter).

I utviklingsland, men spesielt i Afrika, er dødsraten svært høy, og ektopiske graviditeter er en viktig dødsårsak blant kvinner i fertil alder.

Hos kvinner som har hatt en ektopisk graviditet, er risikoen for en ny i neste graviditet rundt 10%.

Fremtidig fruktbarhet

Fertilitet etter ektopisk graviditet avhenger av flere faktorer, hvorav den viktigste er en tidligere infertilitet. Behandlingsvalget spiller ingen stor rolle; en randomisert studie i 2013 konkluderte med at frekvensen av intrauterin graviditet to år etter behandling av ektopisk graviditet er omtrent 64% med radikal kirurgi, 67% med medisiner og 70% med konservativ kirurgi. Til sammenligning er den kumulative graviditetsraten for kvinner under 40 år i den generelle befolkningen over to år over 90%.

Metotreksat påvirker ikke fremtidige fruktbarhetsbehandlinger. Antall oocytter som ble hentet før og etter behandling med metotreksat endres ikke.

Ved ektopisk graviditet på eggstokkene er risikoen for påfølgende ektopisk graviditet eller infertilitet lav.

Det er ingen bevis for at massasje forbedrer fruktbarheten etter ektopisk graviditet.

Epidemiologi

En åpnet eggleder med ektopisk graviditet i omtrent syv ukers svangerskapsalder

Ektopisk graviditet er omtrent 1% og 2% av levendefødte i utviklede land, selv om den er så høy som 4% i svangerskap som involverer assistert reproduksjonsteknologi. Mellom 93% og 97% av ektopiske graviditeter ligger i et eggleder. Av disse er igjen 13% lokalisert i isthmus , 75% er plassert i ampullen og 12% i fimbriae . Ektopisk graviditet er ansvarlig for 6% av mors dødsfall i første trimester av svangerskapet, noe som gjør den til den viktigste årsaken til mors død i dette stadiet av svangerskapet.

Mellom 5% og 42% av kvinnene sett for ultralydvurdering med en positiv graviditetstest har en graviditet med ukjent sted, det vil si en positiv graviditetstest, men ingen graviditet visualisert ved transvaginal ultralyd. Mellom 6% og 20% ​​av graviditeten med ukjent sted diagnostiseres deretter med faktisk ektopisk graviditet.

Samfunn og kultur

Salpingektomi som behandling for ektopisk graviditet er et av de vanlige tilfellene der prinsippet om dobbel effekt kan brukes for å rettferdiggjøre at fosteret dør raskere av leger og pasienter som er imot direkte aborter.

I den katolske kirke er det moralske debatter om visse behandlinger. Et betydelig antall katolske moralister anser bruk av metotreksat og salpingostomiprosedyren som ikke "moralsk tillatt" fordi de ødelegger embryoet; Imidlertid vurderes situasjoner annerledes der morens helse er i fare, og hele egglederen med det utviklende embryoet inni blir fjernet.

Levende fødsel

Det har vært tilfeller der ektopisk graviditet varte i mange måneder og endte med en levende baby levert av laparotomi.

I juli 1999 fødte Lori Dalton ved keisersnitt i Ogden , Utah , USA, en frisk babyjente, Saige, som hadde utviklet seg utenfor livmoren. Tidligere ultralyd hadde ikke oppdaget problemet. "[Dalton] 's fødsel var planlagt som en rutinemessig keisersnittfødsel ved Ogden Regional Medical Center i Utah. Da Dr. Naisbitt utførte Loris keisersnitt, ble han overrasket over å finne Sage i fostervannshinnen utenfor livmoren ...." "Men det som gjør denne saken så sjelden, er at ikke bare mor og baby overlevde - de var begge i perfekt helse. Faren, John Dalton, tok med seg video hjem på fødestuen. Saige kom veldig godt ut fordi hun hadde det blitt implantert utenfor livmoren, hadde en rik blodtilførsel fra en livmorfibroid langs den ytre livmorveggen næret henne med en rik blodkilde. "

I september 1999 fødte en engelsk kvinne, Jane Ingram (32 år) trillinger: Olivia, Mary og Ronan, med et ekstrauterint foster (Ronan) under livmoren og tvillinger i livmoren. Alle tre overlevde. Tvillingene i livmoren ble først tatt ut.

29. mai 2008 fødte en australsk kvinne, Meera Thangarajah (34 år), som hadde ektopisk graviditet i eggstokkene , en sunn, fullfødt 2,8 kg kvinne, Durga, via keisersnitt. Hun hadde ingen problemer eller komplikasjoner under 38 ukers graviditet.

Andre dyr

Ektopisk drektighet eksisterer hos andre pattedyr enn mennesker. Hos sau kan det gå til termin, med brystforberedelse til fødsel og utvisning . Fosteret kan fjernes ved keisersnitt. Bilder av keisersnitt av en avlivet sau , fem dager etter fødselsskilt.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser