Granulomatose med polyangiitt - Granulomatosis with polyangiitis

Granulomatose med polyangiitt
Andre navn	Wegeners granulomatose (WG) (tidligere)
Mikrograf som viser funksjoner som er karakteristiske for granulomatose med polyangiitt - en vaskulitt og granulomer med multikjernede gigantiske celler. H & E flekk .
Spesialitet	Immunologi , revmatologi

Granulomatose med polyangiitt ( GPA ), tidligere kjent som Wegeners granulomatose ( WG ), er en ekstremt sjelden langvarig systemisk lidelse som involverer dannelse av granulomer og betennelse i blodkar (vaskulitt). Det er en form for vaskulitt som påvirker små og mellomstore kar i mange organer, men som oftest påvirker øvre luftveier, lunger og nyrer. Tegn og symptomer på GPA er svært varierte og gjenspeiler hvilke organer som tilføres av de berørte blodkarene. Typiske tegn og symptomer inkluderer neseblod , tett nese og skorpe i nesesekresjoner og betennelse i øyes uveallag . Skader på hjerte , lunger og nyrer kan være dødelige.

Årsaken til GPA er ukjent. Det er funnet at genetikk spiller en rolle i GPA, selv om risikoen for arv ser ut til å være lav.

GPA-behandling avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Alvorlig sykdom behandles vanligvis med en kombinasjon av immunsuppressive medisiner som rituximab eller cyklofosfamid og høydose kortikosteroider for å kontrollere symptomene på sykdommen og azatioprin , metotreksat eller rituximab for å holde sykdommen under kontroll. Plasmautveksling brukes også i alvorlige tilfeller med skade på lungene, nyrene eller tarmene.

Den antall nye tilfeller av GPA hvert år er anslått til å være 2.1-14.4 nye tilfeller per million mennesker i Europa. GPA er sjelden i japanske og afroamerikanske befolkninger, men forekommer oftere hos mennesker av nordeuropeisk avstamning. GPA anslås å påvirke 3 tilfeller per 100.000 mennesker i USA og påvirker like mye menn og kvinner.

Tegn og symptomer

Typisk sal nese skade på grunn av granulomatose med polyangiitt.

De første tegnene er svært varierende, og diagnosen kan bli forsinket på grunn av symptomene som ikke er spesifikke . Generelt er irritasjon og betennelse i nesen det første tegnet hos folk flest. Involvering av øvre luftveier , som nese og bihuler , ses hos nesten alle mennesker med GPA. Typiske tegn og symptomer på involvering av nese eller bihule inkluderer skorpedannelse rundt nesen, tetthet, neseblod , rennende nese , og sal-nese- deformitet på grunn av et hull i nesens septum . Betennelse i de ytre lagene i øyet ( skleritt og episkleritt ) og konjunktivitt er de vanligste tegnene på GPA i øyet; involvering av øynene er vanlig og forekommer hos litt mer enn halvparten av mennesker med sykdommen.

• Nyre : raskt progressiv glomerulonefritt (75%), noe som fører til kronisk nyresykdom
• Øvre luftveier , øye og øre sykdom:
  • Ører: ledende hørselstap på grunn av dysfunksjon i hørselsrøret , sensorineural hørselstap (uklar mekanisme)
  • Munnhulen: jordbær gingivitt , underliggende ben ødeleggelse med å løsne av tenner, ikke-spesifikke ulcerasjoner hele slimhinnen i munnen
• Trachea : subglottal stenose
• Lunger : lungeknuter (referert til som " myntlesjoner "), infiltrater (ofte tolket som lungebetennelse ), kavitære lesjoner, blødning i lungene som får en person til å hoste opp blod , og sjelden bronkial stenose.
• Leddgikt : Smerte eller hevelse (60%), ofte opprinnelig diagnostisert som revmatoid artritt
• Hud : subkutane knuter (granulomer) på albuen, purpura , forskjellige andre (se kutan vaskulitt )
• Nervesystemet : noen ganger sensorisk nevropati (10%) og sjelden mononeurittmultipleks
• Hjertet , mage-tarmkanalen , hjernen , andre organer: sjelden påvirket.

Årsaker

Årsaken til GPA er ukjent, selv om mikrober, som bakterier og virus , så vel som genetikk har vært involvert i patogenesen .

Patofysiologi

Klassiske mikroskopiske trekk ved GPA inkluderer betennelse i blodkar assosiert med dårlig dannede granulomer , nekrose og mange gigantiske celler . Bakteriell kolonisering med Staphylococcus aureus har blitt antatt som en initierende faktor for autoimmuniteten hos mennesker med GPA. Flere gener involvert i immunsystemet, inkludert PTPN22 , CTLA4 og humane leukocyttantigengener, kan påvirke risikoen for å utvikle GPA.

Det antas nå allment at de antineutrofile cytoplasmatiske antistoffene (ANCAene) er ansvarlige for betennelsen i GPA. De typiske ANCAene i GPA er de som reagerer med proteinase 3 , et enzym som er utbredt i nøytrofile granulocytter . In vitro- studier har funnet at ANCA kan aktivere nøytrofiler , øke deres overholdelse av endotel og indusere degranulering som kan skade endotelceller . I teorien kan dette fenomenet forårsake omfattende skader på karveggen, spesielt arterioler .

Diagnose

Immunfluorescensmønster produsert ved binding av ANCA til etanolfikserte nøytrofiler, fra en person med GPA

Granulomatose med polyangiitt mistenkes vanligvis bare når en person har hatt uforklarlige symptomer i lang tid. Bestemmelse av antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCAer) kan hjelpe til med diagnosen, men positivitet er ikke avgjørende, og negative ANCAer er ikke tilstrekkelig til å avvise diagnosen. Mer enn 90% av personer som har GPA-test er positive for ANCA. Cytoplasmatisk fargende ANCAer som reagerer med enzymet proteinase 3 (cANCA) i nøytrofiler (en type hvite blodlegemer ) er assosiert med GPA. Involvering av ører, nese og hals er mer vanlig ved granulomatose med polyangiitt enn i lignende tilstand mikroskopisk polyangiitt.

Hvis personen har tegn på nyreinnblanding eller kutan vaskulitt , oppnås en biopsi fra nyrene. I sjeldne tilfeller kreves thoraxoskopisk lungebiopsi . Ved histopatologisk undersøkelse vil en biopsi vise leukocytoklastisk vaskulitt med nekrotiske endringer og granulomatøs betennelse (klumper av typisk ordnede hvite blodlegemer) ved mikroskopi . Disse granulomene er hovedårsaken til navnet granulomatose med polyangiitt, ​​selv om det ikke er et essensielt trekk. Ikke desto mindre er nekrotiserende granulomer et kjennetegn på denne sykdommen. Imidlertid kan mange biopsier være uspesifikke, og 50% gir for lite informasjon for diagnosen GPA.

Klassifisering

Granulomatose med polyangiitt er en del av en større gruppe vaskulære syndromer kalt systemiske vaskulitider eller nekrotiserende vaskulopatier, som alle har et autoimmunt angrep av en unormal type sirkulerende antistoffer betegnet ANCA (antineutrofile cytoplasmiske antistoffer) mot små og mellomstore blodkar . Bortsett fra GPA, inkluderer denne kategorien eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA) og mikroskopisk polyangiitt . Selv om GPA påvirker små og mellomstore fartøy, klassifiseres det formelt som en av de små fartøyvaskulitidene i Chapel Hill-systemet.

Kriterier

I 1990 godtok American College of Rheumatology klassifiseringskriterier for GPA. Disse kriteriene var ikke ment for diagnose, men for inkludering i randomiserte kontrollerte studier . To eller flere positive kriterier har en følsomhet på 88,2% og en spesifisitet på 92,0% av beskrivelsen av GPA.

Den venstre apikale regionen er opacifisert i tilfelle granulomatose med polyangiitt.

• Nasal eller oral betennelse:
  • smertefulle eller smertefrie magesår eller
  • purulent eller blodig neseutslipp
• Lunger: unormal røntgen av brystet med:
  • knuter,
  • infiltrerer eller
  • hulrom
• Nyrer: urinsediment med:
  • mikroskopisk hematuri eller
  • kaster av røde celler
• Biopsi: granulomatøs betennelse
  • 

    Foto som viser sklerokeratitt assosiert med GPA
    innenfor arterieveggen eller
  • i det perivaskulære området

I henhold til Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) om nomenklaturen for systemisk vaskulitt (1992), krever diagnostisering av GPA:

• en granulomatøs betennelse som involverer luftveiene, og
• en vaskulitt av små til mellomstore kar.

Flere etterforskere har sammenlignet ACR og Chapel Hill-kriteriene.

Behandling

GPA-behandling avhenger av alvorlighetsgraden og om den har forårsaket organskader.

Alvorlig sykdom

Standardbehandling for alvorlig GPA er å indusere remisjon med immunsuppressive midler som rituximab eller cyklofosfamid i kombinasjon med høydose kortikosteroider . Plasmaferese anbefales noen ganger for svært alvorlige manifestasjoner av GPA, slik som diffus alveolær blødning og raskt progressiv glomerulonefritt (sett i lungeneyresyndrom ). Bruk av plasmaferese hos pasienter med GPA og akutt nyresvikt (nyrevaskulitt) kan redusere progresjon til nyresykdom i sluttstadiet etter tre måneder.

Oral og intravenøs cyklofosfamid er begge effektive for induksjon av GPA-remisjon. Oralt cyklofosfamid i en dose på 2 mg / kg / dag var standardbehandling i mange år; dette diett resulterte i fullstendig remisjon hos mer enn 75% av personer med GPA, men er assosiert med signifikante toksisiteter, inkludert infertilitet , betennelse og blødning fra blæren og blærekreft . Derimot er administrering av pulserte doser av intravenøs cyklofosfamid like effektiv for å indusere remisjon, resulterer i en lavere kumulativ dose og reduserer forekomsten av unormalt lave antall hvite blodlegemer med en tredjedel. Imidlertid kan pulserende intravenøs cyklofosfamid være assosiert med en høyere risiko for GPA-tilbakefall sammenlignet med oral cyklofosfamid. På grunn av en høy frekvens av unormalt lave antall hvite blodlegemer sett med cyklofosfamidbehandling, er Pneumocystis jirovecii lungebetennelse en vanlig komplikasjon, og profylakse mot dette patogenet anbefales.

Rituximab kan erstattes av cyklofosfamid for å indusere remisjon, siden det er like effektivt og har en sammenlignbar bivirkningsprofil. Dosen av kortikosteroider er vanligvis konisk (redusert) veldig sakte i løpet av flere måneder for å redusere risikoen for en annen GPA-bluss. Etter at en person med GPA har gjennomgått induksjon og gått i remisjon, skifter behandlingsmålet til vedlikehold av remisjon og forhindrer påfølgende GPA-blusser. Mindre giftige immunsupprimerende medisiner som rituximab , metotreksat , azatioprin , leflunomid eller mykofenolatmofetil brukes. TNF-hemmere , som etanercept , ser ut til å være ineffektive og anbefales ikke til rutinemessig bruk.

Begrenset sykdom

Ved generalisert ikke-organtroende sykdom kan remisjon oppnås med en kombinasjon av metotreksat og kortikosteroider, hvor steroiddosen reduseres etter at remisjon er oppnådd og metotreksat brukes som vedlikeholdsbehandling. Behandlingstiltak for lokalisert GPA i nese og bihuler inkluderer vanning i nesen, nesekortikosteroider og antibiotika hvis infeksjon oppstår. Hvis perforering av neseseptum oppstår (eller sadelnese deformitet), anbefales kirurgisk reparasjon.

Trimetoprim / sulfametoksazol har blitt foreslått for å forhindre tilbakefall, selv om en Cochrane-gjennomgang i 2015 ikke bekreftet færre tilbakefall med trimetoprim / sulfametoksazolbehandling.

Prognose

Før moderne behandlinger var 2-års overlevelse under 10% og gjennomsnittlig overlevelse fem måneder. Død skyldes vanligvis uremi eller respirasjonssvikt . Den reviderte fem-faktor-poengsummen er assosiert med 5-års dødelighet fra GPA og er basert på følgende kriterier: alder over 65 år, hjertesymptomer, gastrointestinalt involvering, kronisk nyresykdom og fravær av symptomer på ører, nese og hals .

Med kortikosteroider og cyklofosfamid er 5-års overlevelse over 80%. Langvarige komplikasjoner er vanlige (86%), hovedsakelig kronisk nyresvikt , hørselstap og døvhet . Risikoen for tilbakefall økes hos personer med GPA som tester positivt for anti-PR3 ANCA-antistoffer og er høyere enn tilbakefallsrisikoen for mikroskopisk polyangiitt.

I dag håndteres medisineringstoksisitet mer nøye, og langsiktige remisjoner er mulige. Noen berørte individer er i stand til å leve relativt normale liv og forbli i remisjon i 20+ år etter behandling.

Epidemiologi

Den Forekomsten er 10-20 tilfeller per million per år. Det er svært sjeldent i Japan og hos afroamerikanere .

Historie

Den skotske otolaryngologen Peter McBride (1854–1946) beskrev tilstanden først i 1897 i en BMJ- artikkel med tittelen "Photographs of a case of rapid ødeleggelse av nese og ansikt". Heinz Karl Ernst Klinger (født 1907) la til informasjon om den anatomiske patologien . Et tidlig navn på sykdommen var patergisk granulomatose . Sykdommen forveksles fortsatt noen ganger med dødelig midtlinjegranulom og lymfomatoid granulomatose , begge ondartede lymfomer .

Hele det kliniske bildet ble først presentert av Friedrich Wegener (1907-1990), en tysk patolog , i to rapporter i 1936 og 1939, som fører til den selvtitulerte navn Wegeners granulomatose eller Wegener granulomatose ( engelsk: / v ɛ ɡ ə n ər / ).

I 2006 Alexander Woywodt ( Preston , Storbritannia) og Eric Matteson ( Mayo Clinic , US) undersøkte Wegeners fortid, og oppdaget at han var, i hvert fall på et tidspunkt av sin karriere, en tilhenger av den nazistiske regimet. Han var medlem av Sturmabteilung paramilitære gruppe og jobbet på et kontor hvor medisinske eksperimenter ble utført på jødiske mennesker. I tillegg tyder forskningen deres på at Wegener var ønsket av polske myndigheter, og at hans filer ble oversendt til FNs krigsforbrytelseskommisjon. Videre jobbet Wegener i nærheten av folkemordsmaskineriet i Łódź . Forskningen deres ga alvorlige bekymringer for Wegeners profesjonelle oppførsel. De foreslo at eponymet skulle forlates og foreslo "ANCA-assosiert granulomatøs vaskulitt" som et alternativt navn. Forfatterne har siden kjempet for at andre medisinske eponymer også skal forlates. I 2011 besluttet American College of Rheumatology (ACR), American Society of Nephrology (ASN) og European League Against Rheumatism (EULAR) å endre navnet til granulomatose med polyangitt. Det gamle navnet er fortsatt mye brukt til tross for konsensus om å vedta endringen.

Se også

• Liste over medisinske eponymer med nazistiske foreninger

Referanser

Eksterne linker