Hepatisk encefalopati - Hepatic encephalopathy

Hepatisk encefalopati
Andre navn Portosystemisk encefalopati, hepatisk koma, koma hepaticum
Alzheimers type II astrocyte høy mag.jpg
Mikrograf av astrocytter av Alzheimer type II , som det kan sees ved hepatisk encefalopati.
Spesialitet Gastroenterologi
Symptomer Endret bevissthetsnivå , humørsvingninger, personlighetsendringer, bevegelsesproblemer
Typer Akutt, tilbakevendende, vedvarende
Fører til Leversvikt
Risikofaktorer Infeksjoner , gastrointestinal blødning , forstoppelse , elektrolyttproblemer , visse medisiner
Diagnostisk metode Basert på symptomer etter å ha utelukket andre mulige årsaker
Differensialdiagnose Wernicke – Korsakoffs syndrom , delirium tremens , hypoglykemi , subduralt hematom , hyponatremi
Behandling Støttende behandling , behandling av triggere, laktulose , levertransplantasjon
Prognose Gjennomsnittlig levealder mindre enn et år hos de med alvorlig sykdom
Frekvens Påvirker> 40% med skrumplever

Hepatisk encefalopati ( HE ) er et endret bevissthetsnivå som følge av leversvikt . Starten kan være gradvis eller plutselig. Andre symptomer kan omfatte bevegelsesproblemer, humørsvingninger eller personlighetsendringer . I avanserte stadier kan det resultere i koma .

Hepatisk encefalopati kan forekomme hos de med akutt eller kronisk leversykdom. Episoder kan utløses av infeksjoner , gastrointestinal blødning , forstoppelse , elektrolyttproblemer eller visse medisiner. Den underliggende mekanismen antas å innebære oppbygning av ammoniakk i blodet, et stoff som normalt fjernes av leveren . Diagnosen er vanligvis basert på symptomer etter å ha utelukket andre potensielle årsaker. Det kan støttes av ammoniakknivåer i blodet, et elektroencefalogram eller en CT -skanning av hjernen.

Hepatisk encefalopati er muligens reversibel med behandling. Dette innebærer vanligvis støttende omsorg og adressering av hendelsene. Laktulose brukes ofte for å redusere ammoniakknivået. Enkelte antibiotika (for eksempel rifaximin ) og probiotika er andre potensielle alternativer. En levertransplantasjon kan forbedre resultatene hos de med alvorlig sykdom.

Mer enn 40% av mennesker med cirrhose utvikler hepatisk encefalopati. Mer enn halvparten av de med skrumplever og signifikant HE lever mindre enn et år. Hos de som er i stand til å få levertransplantasjon, er risikoen for død mindre enn 30% i løpet av de påfølgende fem årene. Tilstanden har blitt beskrevet siden minst 1860.

Tegn og symptomer

Den mildeste formen for hepatisk encefalopati er vanskelig å påvise klinisk, men kan påvises ved nevropsykologisk testing . Det oppleves som glemsomhet, mild forvirring og irritabilitet. Den første fasen av hepatisk encefalopati er preget av et invertert søvn-våkne mønster (sover om dagen, er våken om natten). Den andre fasen er preget av sløvhet og personlighetsendringer. Den tredje fasen er preget av forverret forvirring. Den fjerde fasen er preget av en progresjon til koma.

Mer alvorlige former for hepatisk encefalopati fører til et forverret bevissthetsnivå, fra sløvhet til søvnighet og til slutt koma. I mellomtrinnene observeres en karakteristisk rykkbevegelse av lemmene ( asterixis , " leverklaff " på grunn av dens flappende karakter); dette forsvinner etter hvert som søvnigheten forverres. Det er desorientering og hukommelsestap, og uhemmet atferd kan forekomme. I den tredje fasen kan nevrologisk undersøkelse avsløre klonus og positivt Babinski -tegn . Koma og anfall representerer det mest avanserte stadiet; hjerneødem (hevelse i hjernevevet) fører til døden.

Encefalopati oppstår ofte sammen med andre symptomer og tegn på leversvikt. Disse kan omfatte gulsott (gul misfarging av huden og det hvite i øynene), ascites (væskeansamling i bukhulen) og perifert ødem (hevelse i bena på grunn av væskeoppbygging i huden). De sene reflekser kan være overdrevet, og det plantar refleks kan være unormal, nemlig som strekker seg i stedet for å bøye (Babinski tegn) i alvorlig encefalopati. En spesiell lukt på en berørt persons pust ( foetor hepaticus ) kan oppdages.

Fører til

I en liten andel av tilfellene er encefalopati forårsaket direkte av leversvikt; Dette er mer sannsynlig ved akutt leversvikt. Vanligere, spesielt ved kronisk leversykdom, utløses hepatisk encefalopati av en ekstra årsak, og det kan være viktig å identifisere disse utløserne for å behandle episoden effektivt.

Type Fører til
Overdreven
nitrogenbelastning
Forbruk av store mengder protein , gastrointestinal blødning f.eks fra esophageal varices (blod er høyt i protein, som reabsorberes fra tarmen), nyresvikt (manglende evne til å skille ut nitrogenholdige avfallsprodukter som urea ), forstoppelse
Elektrolytt eller
metabolsk forstyrrelse
Hyponatremi (lavt natriumnivå i blodet) og hypokalemi (lave kaliumnivåer ) - disse er begge vanlige hos de som tar diuretika , ofte brukt til behandling av ascites; Videre alkalose (redusert syrenivå), hypoksi (utilstrekkelig oksygennivå), dehydrering
Narkotika og
medisiner
Beroligende midler som benzodiazepiner (ofte brukt til å undertrykke alkoholavbrudd eller angstlidelse ), narkotika (brukt som smertestillende eller misbruk), antipsykotika , alkoholforgiftning
Infeksjon Lungebetennelse , urinveisinfeksjon , spontan bakteriell peritonitt , andre infeksjoner
Andre Kirurgi , progresjon av leversykdommen, ytterligere årsak til leverskade (f.eks. Alkoholisk hepatitt , hepatitt A )
Ukjent I 20–30% av tilfellene er det ingen klar årsak til et angrep

Hepatisk encefalopati kan også oppstå etter opprettelsen av en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Dette brukes til behandling av ildfaste ascites , blødninger fra esophageal varices og hepatorenalt syndrom . TIPS-relatert encefalopati forekommer i omtrent 30% av tilfellene, med risiko for høyere hos de med tidligere episoder av encefalopati, høyere alder, kvinnelig kjønn og leversykdom på grunn av andre årsaker enn alkohol.

Patogenese

Ball and stick modell av ammoniakk; ett nitrogenatom med tre hydrogenatomer. Akkumulering av ammoniakk i blodet er forbundet med hepatisk encefalopati.

Det er forskjellige forklaringer på hvorfor leverdysfunksjon eller portosystemisk shunting kan føre til encefalopati. Hos friske forsøkspersoner transporteres nitrogenholdige forbindelser fra tarmen , generert av tarmbakterier fra mat, gjennom portalvenen til leveren, hvor 80–90% metaboliseres gjennom urinsyklusen og/eller utskilles umiddelbart. Denne prosessen er svekket i alle undertyper av hepatisk encefalopati, enten fordi hepatocytter (leverceller) ikke er i stand til å metabolisere avfallsproduktene eller fordi portalvenøst ​​blod omgår leveren gjennom sikkerhetssirkulasjon eller en medisinsk konstruert shunt. Nitrogenavfallsprodukter akkumuleres i den systemiske sirkulasjonen (derav det eldre uttrykket "portosystemisk encefalopati"). Det viktigste avfallsproduktet er ammoniakk (NH 3 ). Dette lille molekylet krysser blod -hjerne -barrieren og absorberes og metaboliseres av astrocytter , en populasjon av celler i hjernen som utgjør 30% av hjernebarken . Astrocytter bruker ammoniakk når de syntetiserer glutamin fra glutamat . De økte nivåene av glutamin fører til en økning i osmotisk trykk i astrocytter, som blir hovne. Det er økt aktivitet av det hemmende γ-aminosmørsyre (GABA) systemet, og energiforsyningen til andre hjerneceller reduseres. Dette kan tenkes som et eksempel på hjerneødem av typen "cellegift".

Til tross for mange studier som viser den sentrale rollen til ammoniakk, korrelerer ikke alltid ammoniakknivået med alvorlighetsgraden av encefalopati; Det er mistanke om at dette betyr at mer ammoniakk allerede har blitt absorbert i hjernen hos de med alvorlige symptomer hvis serumnivå er relativt lavt. Andre avfallsprodukter involvert i hepatisk encefalopati inkluderer merkaptaner (stoffer som inneholder en tiolgruppe), kortkjedede fettsyrer og fenol .

Mange andre abnormiteter har blitt beskrevet ved hepatisk encefalopati, selv om deres relative bidrag til sykdomstilstanden er usikkert. Tap av glutamattransportørgenuttrykk (spesielt EAAT 2) har blitt tilskrevet akutt leversvikt. Benzodiazepinlignende forbindelser har blitt påvist ved økte nivåer, så vel som abnormiteter i GABA -nevrotransmitteringssystemet . En ubalanse mellom aromatiske aminosyrer (fenylalanin, tryptofan og tyrosin) og forgrenede aminosyrer (leucin, isoleucin og valin) er beskrevet; dette ville føre til generering av falske nevrotransmittere (slik oktopamin og 2-hydroksyfenetylamin ). Det er også rapportert om dysregulering av serotoninsystemet . Tømming av sink og akkumulering av mangan kan spille en rolle. Betennelse andre steder i kroppen kan utløse encefalopati gjennom virkningen av cytokiner og bakteriell lipopolysakkarid på astrocytter.

Diagnose

Mikrograf av astrocytter av Alzheimer type II , som det kan sees ved hepatisk encefalopati.

Undersøkelser

Diagnosen hepatisk encefalopati kan bare stilles i nærvær av bekreftet leversykdom (type A og C) eller en portosystemisk shunt (type B), ettersom symptomene ligner på de som oppstår ved andre encefalopatier . For å gjøre skillet kreves unormale leverfunksjonstester og/eller ultralyd som tyder på leversykdom, og ideelt sett en leverbiopsi . Symptomene på hepatisk encefalopati kan også oppstå fra andre tilstander, for eksempel blødning i hjernen og anfall (som begge er mer vanlige ved kronisk leversykdom). En CT -skanning av hjernen kan være nødvendig for å utelukke blødning i hjernen, og hvis det er mistanke om anfallsaktivitet, kan det utføres en elektroencefalograf (EEG) -studie. Sjeldnere etterligninger av encefalopati er meningitt , encefalitt , Wernickes encefalopati og Wilsons sykdom ; disse kan mistenkes på klinisk grunn og bekreftes med undersøkelser.

Diagnosen hepatisk encefalopati er klinisk, når andre årsaker til forvirring eller koma er utelukket; ingen test diagnostiserer eller utelukker det fullt ut. Serumammoniakknivået er forhøyet hos 90% av menneskene, men ikke alle hyperammonemi (høye ammoniakknivåer i blodet) er forbundet med encefalopati. En CT -skanning av hjernen viser vanligvis ingen unormalitet bortsett fra i fase IV encefalopati, når hjernens hevelse (hjerneødem) kan være synlig. Andre bildediagnostiske modaliteter, slik som magnetisk resonanstomografi (MRI), er ikke for tiden anses som nyttig, selv om de kan vise patologi. Elektroencefalografi viser ingen klare abnormiteter i trinn 0, selv om minimal HE er tilstede; i trinn I, II og III er det trifasiske bølger over frontallappene som svinger ved 5 Hz, og i trinn IV er det langsom deltabølgeaktivitet . Endringene i EEG er imidlertid ikke typiske nok til å være nyttige for å skille hepatisk encefalopati fra andre forhold.

Når diagnosen encefalopati er stilt, anstrenges det for å utelukke underliggende årsaker (for eksempel oppført ovenfor i " årsaker "). Dette krever blodprøver (urea og elektrolytter, fullt blodtall, leverfunksjonstester), vanligvis en røntgenstråle og urinalyse . Hvis det er ascites, kan det være nødvendig med en diagnostisk paracentese (fjerning av en væskeprøve med en nål) for å identifisere spontan bakteriell peritonitt (SBP).

Klassifisering

West Haven kriterier

Alvorlighetsgraden av hepatisk encefalopati er gradert med West Haven Criteria; Dette er basert på nivået av svekkelse av autonomi, endringer i bevissthet, intellektuell funksjon, atferd og avhengighet av terapi.

  • Grad 0 - Ingen åpenbare endringer annet enn en potensielt mild nedgang i intellektuell evne og koordinering
  • Grad 1 - Trivial mangel på bevissthet; eufori eller angst; forkortet oppmerksomhet span; nedsatt ytelse ved addisjon eller subtraksjon
  • Grad 2 - Sløvhet eller apati ; minimal desorientering for tid eller sted; subtil personlighetsendring; upassende oppførsel
  • Grad 3 - Somnolens til halvtør , men lydhør for verbale stimuli; forvirring; grov desorientering
  • 4. klasse - koma

Typer

Mikrograf som viser levercirrhose , en tilstand som ofte går foran hepatisk encefalopati. Trikrom flekk .

En klassifisering av hepatisk encefalopati ble introdusert på World Congress of Gastroenterology 1998 i Wien. I henhold til denne klassifiseringen er hepatisk encefalopati delt inn i type A, B og C avhengig av den underliggende årsaken.

  • Type A (= akutt) beskriver hepatisk encefalopati assosiert med akutt leversvikt , vanligvis assosiert med hjerneødem
  • Type B (= bypass ) er forårsaket av portal-systemisk shunting uten tilknyttet egen leversykdom
  • Type C (= skrumplever ) forekommer hos mennesker med skrumplever - denne typen er delt inn i episodisk , vedvarende og minimal encefalopati

Begrepet minimal encefalopati (MHE) er definert som encefalopati som ikke fører til klinisk åpen kognitiv dysfunksjon, men kan demonstreres med nevropsykologiske studier. Dette er fortsatt et viktig funn, ettersom minimal encefalopati har vist seg å svekke livskvaliteten og øke risikoen for involvering i veitrafikkulykker .

Minimal HE

Diagnosen minimal hepatisk encefalopati krever nevropsykologisk testing per definisjon. Eldre tester inkluderer "tallkoblingstest" A og B (måling av hastigheten man kunne koble til tilfeldig spredte tall 1–20), "blokkdesigntesten" og "siffer-symboltesten". I 2009 konkluderte et ekspertpanel med at nevropsykologiske testbatterier rettet mot å måle flere domener med kognitiv funksjon generelt er mer pålitelige enn enkeltprøver, og har en tendens til å være sterkere korrelert med funksjonell status. Både det repeterbare batteriet for vurdering av nevropsykologisk status (RBANS) og PSE-syndrom-test kan brukes til dette formålet. PSE-Syndrom-testen, utviklet i Tyskland og validert i flere andre europeiske land, inneholder eldre vurderingsverktøy som for eksempel nummerforbindelsestest.

Behandling

Personer med alvorlig encefalopati (trinn 3 og 4) risikerer å blokkere luftveiene på grunn av reduserte beskyttelsesreflekser som gagrefleks . Dette kan føre til åndedrettsstans . Overføring av personen til et høyere nivå av sykepleie, for eksempel en intensivavdeling , er nødvendig, og intubasjon av luftveiene er ofte nødvendig for å forhindre livstruende komplikasjoner (f.eks. Aspirasjon eller respirasjonssvikt). Plassering av et nasogastrisk rør tillater sikker administrering av næringsstoffer og medisiner.

Behandlingen av hepatisk encefalopati avhenger av den mistenkte underliggende årsaken (type A, B eller C) og tilstedeværelsen eller fraværet av underliggende årsaker. Hvis encefalopati utvikler seg ved akutt leversvikt (type A), selv i mild form (grad 1-2), indikerer det at levertransplantasjon kan være nødvendig, og det anbefales å overføre til et spesialistsenter. Hepatisk encefalopati type B kan oppstå hos de som har gjennomgått en TIPS -prosedyre; i de fleste tilfeller løser dette seg spontant eller med de medisinske behandlingene som er diskutert nedenfor, men i en liten andel på omtrent 5%er okklusjon av shunten nødvendig for å håndtere symptomene.

Ved hepatisk encefalopati type C er identifisering og behandling av alternative eller underliggende årsaker sentral i den første behandlingen. Gitt infeksjonsfrekvensen som den underliggende årsaken, administreres antibiotika ofte empirisk (uten kunnskap om den eksakte kilden og arten av infeksjonen). Når en episode av encefalopati er effektivt behandlet, kan det være nødvendig å ta en beslutning om å forberede en levertransplantasjon.

Kosthold

Tidligere ble det antatt at inntak av proteiner selv ved normale nivåer økte risikoen for hepatisk encefalopati. Dette har vist seg å være feil. Videre er mange mennesker med kronisk leversykdom underernært og krever tilstrekkelig protein for å opprettholde en stabil kroppsvekt. En diett med tilstrekkelig protein og energi anbefales derfor.

Kosttilskudd med forgrenede aminosyrer har vist forbedring av encefalopati og andre komplikasjoner av skrumplever. Noen studier har vist fordeler med administrering av probiotika ("friske bakterier").

Laktulose/laktitol

Laktulose og laktitol er disakkarider som ikke absorberes fra fordøyelseskanalen. De antas å redusere dannelsen av ammoniakk av bakterier, gjøre ammoniakken uabsorberbar ved å konvertere den til ammonium (NH 4 + ) -ioner, og øke transitt av tarminnhold gjennom tarmen. Doser på 15-30 ml administreres vanligvis tre ganger om dagen; resultatet er rettet mot å være 3-5 myke avføring om dagen, eller (i noen innstillinger) en avføring pH på <6,0. Laktulose kan også gis av klyster , spesielt hvis encefalopati er alvorlig. Mer vanlig, fosfat er Klyster brukes. Dette kan lindre forstoppelse, en av årsakene til encefalopati, og øke tarmen.

Laktulose og laktitol er gunstig for behandling av hepatisk encefalopati, og er den anbefalte førstelinjebehandlingen. Laktulose ser ikke ut til å være mer effektiv enn laktitol for behandling av personer med hepatisk encefalopati. Bivirkninger av laktulose og laktitol inkluderer muligheten for diaré , oppblåsthet i magen , gassighet og kvalme . Ved akutt leversvikt er det uklart om laktulose er gunstig. Den mulige bivirkningen av oppblåsthet kan forstyrre en levertransplantasjonsprosedyre om nødvendig.

Antibiotika

Antibiotika rifaximin kan anbefales i tillegg til laktulose for de med tilbakevendende sykdom. Det er et ikke -absorberbart antibiotikum fra rifamycinklassen . Dette antas å fungere på lignende måte som andre antibiotika, men uten komplikasjoner knyttet til neomycin eller metronidazol . På grunn av den lange historien og lavere kostnadene ved bruk av laktulose, brukes rifaximin vanligvis bare som en annenlinjebehandling hvis laktulose tolereres dårlig eller ikke er effektiv. Når rifaximin legges til laktulose, kan kombinasjonen av de to være mer effektive enn hver komponent separat. Rifaximin er dyrere enn laktulose, men kostnaden kan oppveies av færre sykehusinnleggelser for encefalopati.

Antibiotika neomycin og metronidazol er andre antibiotika som brukes til å behandle hepatisk encefalopati. Begrunnelsen for deres bruk var det faktum at ammoniakk og andre avfallsprodukter genereres og omdannes av tarmbakterier, og å drepe disse bakteriene ville redusere dannelsen av disse avfallsproduktene. Neomycin ble valgt på grunn av sin lave tarmabsorpsjon , ettersom neomycin og lignende aminoglykosidantibiotika kan forårsake hørselstap og nyresvikt hvis det brukes ved injeksjon . Senere studier viste at neomycin faktisk ble absorbert når det ble tatt i munnen , med påfølgende komplikasjoner. Metronidazol er på samme måte mindre vanlig fordi langvarig bruk kan forårsake nerveskade , i tillegg til gastrointestinale bivirkninger.

L -ornitin og L -aspartat

Kombinasjonen av L -ornitin og L -aspartat (LOLA) senker nivået av ammoniakk i en persons blod. Svært svake bevis fra kliniske studier indikerer at LOLA -behandling kan være til nytte for personer med hepatisk encefalopati. LOLA senker ammoniakknivået ved å øke dannelsen av urea gjennom ureasyklusen , en metabolsk vei som fjerner ammoniakk ved å gjøre det om til det nøytrale stoffet urea . LOLA kan kombineres med laktulose og/eller rifaximin hvis disse alene er ineffektive for å kontrollere symptomene.

Epidemiologi og prognose

Hos de med skrumplever er risikoen for å utvikle hepatisk encefalopati 20% per år, og når som helst viser omtrent 30-45% av mennesker med skrumplever tegn på åpen encefalopati. Forekomsten av minimal hepatisk encefalopati som kan påvises ved formell nevropsykologisk testing er 60–80%; Dette øker sannsynligheten for å utvikle åpen encefalopati i fremtiden. Når hepatisk encefalopati har utviklet seg, bestemmes prognosen i stor grad av andre markører for leversvikt, for eksempel nivåene av albumin (et protein produsert av leveren), protrombintiden (en koagulasjonstest , som er avhengig av proteiner produsert i leveren ), tilstedeværelsen av ascites og nivået av bilirubin (et nedbrytningsprodukt av hemoglobin som konjugeres og skilles ut av leveren). Sammen med alvorlighetsgraden av encefalopati, har disse markørene blitt inkorporert i Child-Pugh-poengsummen ; denne poengsummen bestemmer ett og to års overlevelse og kan hjelpe til med en beslutning om å tilby levertransplantasjon.

Ved akutt leversvikt forutsier utviklingen av alvorlig encefalopati sterkt kortsiktig dødelighet og er nesten like viktig som arten av den underliggende årsaken til leversvikt for å bestemme prognosen. Historisk sett er mye brukte kriterier for å tilby levertransplantasjon, for eksempel King's College Criteria , begrenset bruk og nyere retningslinjer fraråder overdreven avhengighet av disse kriteriene. Forekomsten av hepatisk encefalopati hos mennesker med Wilsons sykdom (arvelig kobberakkumulering) og soppforgiftning indikerer et presserende behov for levertransplantasjon.

Historie

Forekomsten av forstyrret oppførsel hos mennesker med gulsott kan ha blitt beskrevet i antikken av Hippokrates of Cos (ca. 460–370 fvt). Celsus og Galen (henholdsvis første og tredje århundre) anerkjente begge tilstanden. Mange moderne beskrivelser av sammenhengen mellom leversykdom og nevropsykiatriske symptomer ble laget på det attende og nittende århundre; for eksempel rapporterte Giovanni Battista Morgagni (1682–1771) i 1761 at det var en progressiv tilstand.

På 1950-tallet oppsummerte flere rapporter de mange abnormiteter som ble rapportert tidligere, og bekreftet den tidligere uttalte teorien om at metabolsk svekkelse og portosystemisk shunting er de underliggende mekanismene bak hepatisk encefalopati, og at de nitrogenrike forbindelsene stammer fra tarmen. Professor Dame Sheila Sherlock (1918–2001) utførte mange av disse studiene ved Royal Postgraduate Medical School i London og deretter på Royal Free Hospital . Den samme gruppen undersøkte proteinrestriksjon og neomycin.

The West Haven Klassifiseringen ble formulert av professor Harold Conn (1925-2011) og kolleger ved Yale University , mens undersøke den terapeutiske effekt av laktulose.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser