Interstitiell blærebetennelse - Interstitial cystitis

Interstitiell blærebetennelse
Andre navn Blæresmertsyndrom (BPS), smertefullt blæresyndrom (PBS), IC / BPS, IC / PBS, UCPPS
JMedLife-03-167-g002.jpg
Hunners lesjon sett hos noen interstitiell cystittpasienter ved cystoskopi
Uttale
Spesialitet Urologi
Symptomer Kroniske smerter i blæren, føler behov for å tisse med en gang , trenger å tisse ofte , smerter med sex
Komplikasjoner Depresjon , irritabel tarmsyndrom , fibromyalgi
Vanlig debut Middelalder
Varighet Langsiktig
Årsaker Ukjent
Diagnostisk metode Basert på symptomene etter å ha utelukket andre forhold
Differensialdiagnose Urinveisinfeksjon , overaktiv blære , seksuelt overførbare infeksjoner , endometriose , blærekreft , prostatitt
Behandling Livsstilsendringer, medisiner, prosedyrer
Medisiner Ibuprofen , pentosan polysulfat , amitriptylin
Frekvens 0,5% av mennesker

Interstitiell blærebetennelse ( IC ), også kjent som blæresmertsyndrom ( BPS ), er en type kronisk smerte som påvirker blæren og bekkenbunnen. Sammen med CP / CPPS utgjør det urologisk kronisk bekkenpinesyndrom (UCPPS) . Symptomer inkluderer å føle behovet for å tisse med en gang , å måtte tisse ofte og smerte ved sex . IC / BPS er assosiert med depresjon og lavere livskvalitet . Mange av de berørte har også irritabel tarmsyndrom og fibromyalgi .

Årsaken til IC / BPS er ukjent. Selv om det kan, kjører det vanligvis ikke i en familie. Diagnosen er vanligvis basert på symptomene etter å ha utelukket andre forhold . Vanligvis er urinkulturen negativ. Sårdannelse eller betennelse kan sees ved cystoskopi . Andre tilstander som kan gi lignende symptomer inkluderer urinveisinfeksjon (UTI), overaktiv blære , seksuelt overførbare infeksjoner , endometriose , blærekreft og prostatitt .

Det er ingen kur for interstitiell blærebetennelse. Behandlinger som kan forbedre symptomene inkluderer livsstilsendringer, medisiner eller prosedyrer. Livsstilsendringer kan omfatte å slutte å røyke og redusere stress . Medisiner kan omfatte ibuprofen , pentosan polysulfat eller amitriptylin . Prosedyrer kan omfatte blæreutspenning, nervestimulering eller kirurgi. Bekkenbunnsøvelser og langvarige antibiotika anbefales ikke.

I USA og Europa anslås det at rundt 0,5% av befolkningen er berørt. Kvinner rammes omtrent fem ganger så ofte som menn. Begynnelsen er vanligvis i middelalderen. Begrepet "interstitiell blærebetennelse" kom først i bruk i 1887.

Tegn og symptomer

De vanligste symptomene på IC / BPS er suprapubisk smerte, urinfrekvens, smertefullt samleie og våkne fra søvn for å urinere .

Generelt kan symptomene omfatte smertefull vannlating beskrevet som en brennende følelse i urinrøret under vannlating, bekkenpine som er forverret med inntak av visse matvarer eller drikkevarer, urinhastighet og trykk i blæren eller bekkenet. Andre ofte beskrevne symptomer er urinvekst (å måtte vente på at urinstrømmen begynner, ofte forårsaket av dysfunksjon og spenning i bekkenbunnen ), og ubehag og problemer med å kjøre, jobbe, trene eller reise. Bekken smerter opplevd av de med IC forverres vanligvis med fylling av urinblæren og kan forbedres ved vannlating.

Under cystoskopi er det funnet at 5-10% av mennesker med IC har Hunners sår . En person med IC kan bare ha ubehag i urinrøret, mens en annen kan slite med smerter i hele bekkenet. Interstitiell cystitis symptomer faller vanligvis i ett av to mønstre: signifikant suprapubisk smerte med liten frekvens eller en mindre mengde suprapubisk smerte, men med økt urinfrekvens.

Assosiasjon med andre forhold

Noen mennesker med IC / BPS har blitt diagnostisert med andre tilstander som irritabel tarmsyndrom (IBS), fibromyalgi , kronisk utmattelsessyndrom , allergier , Sjögrens syndrom , noe som øker muligheten for at interstitiell blærebetennelse kan være forårsaket av mekanismer som forårsaker disse andre tilstandene. Det er også noen bevis for en sammenheng mellom urologiske smertesyndrom, som IC / BPS og CP / CPPS, med ikke-celiac glutenfølsomhet hos noen mennesker.

I tillegg blir menn med IC / PBS ofte diagnostisert med kronisk ikke-bakteriell prostatitt , og det er en omfattende overlapping av symptomer og behandling mellom de to tilstandene, noe som fører forskere til å si at forholdene kan ha samme årsak og patologi.

Årsaker

Årsaken til IC / BPS er foreløpig ukjent. Imidlertid har flere forklaringer blitt foreslått og inkluderer følgende: autoimmun teori, nerveteori, mastcelle teori, lekk lining teori, infeksjonsteori og en teori om produksjon av et giftig stoff i urinen. Andre foreslåtte etiologiske årsaker er nevrologiske , allergiske , genetiske og stress- psykologiske. I tillegg viser nyere forskning at de med IC kan ha et stoff i urinen som hemmer veksten av celler i blæreepitelet. En infeksjon kan da disponere disse menneskene for å utvikle IC. Nåværende bevis fra kliniske studier og laboratoriestudier bekrefter at mastceller spiller en sentral rolle i IC / BPS muligens på grunn av deres evne til å frigjøre histamin og forårsake smerte, hevelse, arrdannelse og forstyrre helbredelse. Forskning har vist at spredning av nervefibre er tilstede i blærene til personer med IC, som ikke er i blæren til mennesker som ikke har fått diagnosen IC.

Uavhengig av opprinnelse sliter de fleste med IC / BPS med et skadet urotelium eller blærefôr. Når overflaten glykosaminoglykan (GAG) er skadet (via urinveisinfeksjon (UTI), overdreven inntak av kaffe eller brus , traumatisk skade osv.), Kan urinkjemikalier "lekke" inn i omkringliggende vev, forårsake smerte, betennelse og urinveissymptomer. Orale medisiner som pentosan polysulfat og medisiner plassert direkte i blæren via et kateter, fungerer noen ganger for å reparere og gjenoppbygge dette skadede / sårede fôret, noe som muliggjør en reduksjon i symptomene. Mest litteratur støtter troen på at ICs symptomer er assosiert med en defekt i blæreepitelfôret, slik at irriterende stoffer i urinen kan trenge inn i blæren - en nedbrytning av blæreforingen (også kjent som overholdelsesteorien). Mangel på dette glykosaminoglykanlaget på overflaten av blæren resulterer i økt permeabilitet av det underliggende submukosale vevet.

GP51 har blitt identifisert som en mulig urinbiomarkør for IC med signifikante variasjoner i GP51-nivåer hos de med IC sammenlignet med individer uten interstitiell blærebetennelse.

Flere studier har lagt merke til sammenhengen mellom IC, angst, stress, hyperresponsivitet og panikk. En annen foreslått årsak til interstitiell blærebetennelse er at kroppens immunsystem angriper blæren. Biopsier på blæreveggene til mennesker med IC inneholder vanligvis mastceller. Mastceller som inneholder histaminpakker samles når en allergisk reaksjon oppstår. Kroppen identifiserer blæreveggen som et fremmed middel, og histaminpakkene sprekker opp og angriper. Kroppen angriper seg selv, som er grunnlaget for autoimmune lidelser. I tillegg kan IC utløses av et ukjent gift eller stimulus som får nervene i blæreveggen til å skyte ukontrollert. Når de skyter ut, frigjør de stoffer som kalles nevropeptider som induserer en kaskade av reaksjoner som forårsaker smerter i blæreveggen.

Gener

Noen genetiske undertyper, hos noen mennesker, har vært knyttet til lidelsen.

  • En antiproliferativ faktor skilles ut av blærene til personer med IC / BPS som hemmer spredning av blærecelle, og muligens forårsaker manglende blærefôr.
  • PAND, på genkart locus 13q22 – q32, er assosiert med en konstellasjon av lidelser (et " pleiotropisk syndrom") inkludert IC / BPS og andre blære- og nyreproblemer, skjoldbrusk sykdommer, alvorlig hodepine / migrene, panikklidelse og mitralventilprolaps .

Diagnose

En diagnose av IC / BPS er en eksklusjon, samt en gjennomgang av kliniske symptomer. AUA-retningslinjene anbefaler å starte med en nøye historie med personen, fysisk undersøkelse og laboratorietester for å vurdere og dokumentere symptomer på IC, samt andre potensielle lidelser.

Den KCl testen, også kjent som kalium-sensitivitetstesten , er det ikke lenger er anbefalt. Testen bruker en mild kaliumoppløsning for å evaluere blæreveggens integritet. Selv om sistnevnte ikke er spesifikk for IC / BPS, har det blitt bestemt å være nyttig i å forutsi bruken av forbindelser, slik som pentosan polysulfat , som er designet for å hjelpe til med å reparere GAG-laget.

I kompliserte tilfeller kan bruk av hydrodistensjon med cystoskopi være nyttig. Forskere bestemte imidlertid at denne visuelle undersøkelsen av blæreveggen etter å ha strukket blæren ikke var spesifikk for IC / BPS, og at testen i seg selv kan bidra til utvikling av små glomerulasjoner ( petechial blødninger) ofte funnet i IC / BPS. Dermed er en diagnose av IC / BPS en eksklusjon, samt en gjennomgang av kliniske symptomer.

I 2006 foreslo ESSIC-samfunnet strengere og krevende diagnostiske metoder med spesifikke klassifiseringskriterier, slik at det ikke kan forveksles med andre, lignende forhold. Spesielt krever de at en person må ha smerter forbundet med blæren, ledsaget av et annet urinsymptom. Dermed vil en person med bare frekvens eller haster bli ekskludert fra en diagnose. For det andre oppfordrer de sterkt utelukkelse av forvekslende sykdommer gjennom en omfattende og kostbar serie tester, inkludert (A) en medisinsk historie og fysisk undersøkelse , (B) en urinanalyse fra peilepinne , forskjellige urinkulturer og en serum- PSA hos menn over 40, ( C) flowmetry og gjenværende urinvolum etter tomrom ved ultralydskanning og (D) cystoskopi. En diagnose av IC / BPS vil bli bekreftet med hydrodistensjon under cystoskopi med biopsi.

De foreslår også et rangeringssystem basert på de fysiske funnene i blæren. Folk ville motta en numerisk og bokstavbasert poengsum basert på alvorlighetsgraden av sykdommen som ble funnet under vannavsetningen. En score på 1-3 vil forholde seg til alvorlighetsgraden av sykdommen, og en vurdering av A-C representerer funn av biopsi. Dermed vil en person med 1A ha veldig milde symptomer og sykdommer mens en person med 3C vil ha de verste mulige symptomene. Bredt anerkjente scoringssystemer som O'Leary Sant-symptom og problemscore har dukket opp for å evaluere alvorlighetsgraden av IC-symptomer som smerte og urinveissymptomer.

Differensialdiagnose

Symptomene på IC / BPS blir ofte feildiagnostisert som urinveisinfeksjon . Imidlertid har IC / BPS ikke vist seg å være forårsaket av en bakteriell infeksjon, og antibiotika er en ineffektiv behandling. IC / BPS er ofte feildiagnostisert som kronisk prostatitt / kronisk bekkenpinesyndrom (CP / CPPS) hos menn, og endometriose og uterine fibroids (hos kvinner).

Behandling

I 2011 ga American Urological Association ut en konsensusbasert retningslinje for diagnose og behandling av IC.

De inkluderer behandlinger som spenner fra konservative til mer invasive:

  1. Førstelinjebehandlinger - utdanning, egenomsorg (diettendring), stresshåndtering
  2. Andrelinjebehandlinger - fysioterapi , orale medisiner (amitriptylin, cimetidin eller hydroksyzin , pentosan polysulfat), blæreinstillasjoner (DMSO, heparin eller lidokain )
  3. Tredjelinjebehandlinger - behandling av Hunners lesjoner (laser, fulgurering eller triamcinoloninjeksjon ), hydrodistensjon (lavt trykk, kort varighet)
  4. Fjerdelinjebehandlinger - nevromodulasjon ( sakral eller pudendal nerve )
  5. Femte linjebehandlinger - cyklosporin A , botulinumtoksin (BTX-A)
  6. Sjette linjebehandlinger - kirurgisk inngrep ( urinveiledning , forstørrelse, cystektomi )

AUA-retningslinjene listet også opp flere avviklede behandlinger, inkludert langtids oral antibiotika, intravesikal bacillus Calmette Guerin , intravesikal resiniferatoksin ), høyt trykk og langvarig hydrodistensjon og systemiske glukokortikoider .

Blæreutbredelse

Dilaterte blæren mens under generell anestesi , også kjent som hydrodistention (en fremgangsmåte som strekker blærekapasitet ), har vist en viss suksess i å redusere hyppig vannlating og gi kortvarig smertelindring til de med IC. Det er imidlertid ukjent nøyaktig hvordan denne prosedyren forårsaker smertelindring. Nylige studier viser at trykk på bekkenutløserpunkter kan lindre symptomene. Lettelsen som oppnås ved blæreutbredelse er bare midlertidig (uker eller måneder), så den er ikke levedyktig som en langvarig behandling for IC / BPS. Andelen mennesker med IC / BPS som opplever lindring fra hydrodistensjon er foreløpig ukjent, og bevis for denne modaliteten er begrenset av mangel på riktig kontrollerte studier. Blæresprengning og sepsis kan være assosiert med langvarig høytrykkshydrodistensjon.

Blæreinstillasjoner

Blæreinstillasjon av medisiner er en av hovedformene for behandling av interstitiell blærebetennelse, men bevis for effektiviteten er for tiden begrenset. Fordelene med denne behandlingsmetoden inkluderer direkte kontakt med medisinen med blæren og lave systemiske bivirkninger på grunn av dårlig absorpsjon av medisinen. Enkeltmedisiner eller en blanding av medisiner brukes ofte i blærinstillasjonspreparater. DMSO er den eneste godkjente blæreinstillasjonen for IC / BPS, men det brukes mye sjeldnere i urologiklinikker.

En 50% løsning av DMSO hadde potensial til å skape irreversibel muskelsammentrekning. Imidlertid ble en mindre løsning på 25% funnet å være reversibel. Langvarig bruk av DMSO er tvilsom, da virkningsmekanismen ikke er fullstendig forstått, selv om DMSO antas å hemme mastceller og kan ha antiinflammatoriske, muskelavslappende og smertestillende effekter. Andre midler som brukes til blæseinstillasjoner for å behandle interstitiell blærebetennelse inkluderer: heparin, lidokain, kondroitinsulfat, hyaluronsyre, pentosan polysulfat, oksybutynin og botulinumtoksin A. Foreløpige bevis tyder på at disse midlene er effektive for å redusere symptomer på interstitiell blærebetennelse, men videre studier med større, randomiserte, kontrollerte kliniske studier er nødvendig.

Kosthold

Kostholdsmodifisering anbefales ofte som en førstelinjemetode for egenbehandling av interstitiell blærebetennelse, men det mangler for tiden strenge kontrollerte studier som undersøker effekten dietten har på interstitiell blærebetennelse. Personer med interstitiell blærebetennelse opplever ofte en økning i symptomer når de spiser visse matvarer og drikkevarer. Unngåelse av disse potensielle utløsende matvarer og drikkevarer som koffeinholdige drikker, inkludert kaffe, te og brus, alkoholholdige drikker , sjokolade , sitrusfrukter , paprika og kunstige søtningsmidler kan være nyttige for å lindre symptomer. Diettutløsere varierer mellom individer med IC; den beste måten for en person å oppdage sine egne utløsere er å bruke et eliminasjonsdiett . Følsomheten overfor utløsende matvarer kan reduseres hvis det konsumeres kalsiumglysofosfat og / eller natriumbikarbonat. Grunnlaget for terapi er en modifisering av dietten for å hjelpe folk med å unngå matvarer som ytterligere kan irritere den skadede blæreveggen.

Mekanismen der diettendring fordeler mennesker med IC, er uklar. Integrasjon av nevrale signaler fra bekkenorganer kan formidle effekten av diett på symptomer på IC.

Medisiner

Den antihistamin hydroxyzine unnlatt å demonstrere overlegen placebo i behandling av mennesker med IC i en randomisert, kontrollert, klinisk studie. Amitriptylin har vist seg å være effektivt for å redusere symptomer som kronisk bekkenpine og nokturi hos mange mennesker med IC / BPS med en median dose på 75 mg daglig. I en studie ble antidepressiva duloksetin funnet å være ineffektive som behandling, selv om det eksisterer et patent for bruk av duloksetin i sammenheng med IC, og er kjent for å lindre nevropatisk smerte. Den kalsineurininhibitor cyklosporin A er blitt studert som en behandling for interstitiell cystitt på grunn av sin immunosuppresive egenskaper. En prospektiv randomisert studie fant at cyklosporin A var mer effektiv til å behandle IC-symptomer enn pentosan polysulfat, men hadde også mer bivirkninger.

Det antas at oralt pentosanpolysulfat reparerer det beskyttende glykosaminoglykanbelegget på blæren, men studier har oppdaget blandede resultater når man prøver å avgjøre om effekten er statistisk signifikant sammenlignet med placebo.

Bekkenbunnsbehandlinger

Urologiske smerter i bekkenet, slik som IC / BPS og CP / CPPS, er preget av ømhet i bekkenmuskelen, og symptomene kan reduseres ved myofascial fysioterapi i bekkenet.

Dette kan etterlate bekkenområdet i en sensibilisert tilstand, noe som resulterer i en sløyfe med muskelspenning og økt nevrologisk tilbakemelding ( nevral oppvikling ), en form for myofascial smertsyndrom . Nåværende protokoller, for eksempel Wise – Anderson Protocol , fokuserer i stor grad på strekninger for å frigjøre overspente muskler i bekken- eller analområdet (ofte referert til som triggerpunkter ), fysioterapi til området og progressiv avslapningsterapi for å redusere årsaksspenning.

Bekkenbunnsdysfunksjon er et ganske nytt spesialområde for fysioterapeuter over hele verden. Målet med terapi er å slappe av og forlenge bekkenbunnsmusklene, snarere enn å stramme og / eller styrke dem slik det er målet med terapi for personer med urininkontinens. Dermed kan tradisjonelle øvelser som Kegel-øvelser , som brukes til å styrke bekkenmuskulaturen, provosere smerter og ytterligere muskelspenning. En spesialutdannet fysioterapeut kan gi direkte evaluering av musklene, både eksternt og internt.

Kirurgi

Kirurgi brukes sjelden for IC / BPS. Kirurgisk inngrep er veldig uforutsigbar, og regnes som en behandling i siste utvei for alvorlige ildfaste tilfeller av interstitiell blærebetennelse. Noen mennesker som velger kirurgisk inngrep, fortsetter å oppleve smerte etter operasjonen. Typiske kirurgiske inngrep for ildfaste tilfeller av IC / BPS inkluderer: blæreforstørrelse , urinveiledning, transuretral fulgurering og reseksjon av sår, og fjerning av blære ( cystektomi ).

Nevromodulering kan lykkes i behandling av IC / BPS symptomer, inkludert smerte. Ett elektronisk smertestillende alternativ er TENS . Perkutane tibiale nervestimuleringsstimulatorer har også blitt brukt, med varierende grad av suksess. Perkutan sakral nerverotstimulering var i stand til å produsere statistisk signifikante forbedringer i flere parametere, inkludert smerte.

Alternativ medisin

Det er lite bevis som ser på effekten av alternativ medisin, selv om bruken er vanlig. Det er foreløpig bevis for at akupunktur kan hjelpe smerter assosiert med IC / BPS som en del av andre behandlinger. Til tross for mangel på kontrollerte studier på alternativ medisin og IC / BPS, har det blitt oppnådd "ganske gode resultater" når akupunktur kombineres med andre behandlinger.

Biofeedback , en avspenningsteknikk som er rettet mot å hjelpe mennesker med å kontrollere funksjonene i det autonome nervesystemet , har vist noen fordeler ved å kontrollere smerte assosiert med IC / BPS som en del av en multimodal tilnærming som også kan omfatte medisinering eller hydrodistensjon av blæren.

Prognose

IC / BPS har en dyp innvirkning på livskvaliteten. En finsk epidemiologisk studie fra 2007 viste at to tredjedeler av kvinnene med moderat til høy risiko for å få interstitiell blærebetennelse rapporterte om nedsatt livskvalitet, og 35% av personer med IC rapporterte om en innvirkning på deres seksuelle liv. En undersøkelse fra 2012 viste at blant en gruppe voksne kvinner med symptomer på interstitiell blærebetennelse, rapporterte 11% selvmordstanker de siste to ukene. Annen forskning har vist at virkningen av IC / BPS på livskvaliteten er alvorlig og kan være sammenlignbar med livskvaliteten som oppleves ved nyresykdom i sluttrinnet eller revmatoid artritt .

Internasjonal anerkjennelse av interstitiell blærebetennelse har vokst, og internasjonale urologkonferanser for å adressere heterogeniteten i diagnostiske kriterier har nylig blitt avholdt. IC / PBS er nå anerkjent med en offisiell funksjonshemmingskode i USA.

Epidemiologi

IC / BPS påvirker menn og kvinner i alle kulturer, sosioøkonomisk bakgrunn og alder. Selv om sykdommen tidligere ble antatt å være en tilstand hos kvinner i overgangsalderen , blir stadig flere menn og kvinner diagnostisert i tjueårene og yngre. IC / BPS er ikke en sjelden tilstand. Tidlig forskning antydet at antall IC / BPS-tilfeller varierte fra 1 av 100.000 til 5,1 av 1000 av befolkningen generelt. De siste årene har det vitenskapelige samfunnet oppnådd en mye dypere forståelse av epidemiologien til interstitiell blærebetennelse. Nyere studier har avdekket at mellom 2,7 og 6,53 millioner kvinner i USA har symptomer på IC, og opptil 12% av kvinnene kan ha tidlige symptomer på IC / BPS. Videre studier har estimert at tilstanden er langt mer utbredt hos menn enn tidligere antatt, fra 1,8 til 4,2 millioner menn som har symptomer på interstitiell blærebetennelse.

Tilstanden er offisielt anerkjent som funksjonshemming i USA .

Historie

Philadelphia-kirurgen Joseph Parrish publiserte den tidligste registreringen av interstitiell blærebetennelse i 1836 og beskrev tre tilfeller av alvorlige symptomer på nedre urinveier uten tilstedeværelse av blærestein . Begrepet "interstitiell blærebetennelse" ble laget av Dr. Alexander Skene i 1887 for å beskrive sykdommen. I 2002 endret USA Social Security Act for å inkludere interstitiell blærebetennelse som funksjonshemning. Den første retningslinjen for diagnose og behandling av interstitiell blærebetennelse ble utgitt av et japansk forskerteam i 2009. American Urological Association ga ut den første amerikanske retningslinjen for klinisk praksis for diagnostisering og behandling av IC / BPS i 2011.

Navn

Opprinnelig kalt interstitiell blærebetennelse , og ble omdøpt til interstitiell blærebetennelse / blæresmertsyndrom (IC / BPS) i tidsrammen 2002–2010. I 2007, National Institute of Diabetes og Digestive og Kidney Diseases (NIDDK) begynte å bruke fellesbetegnelsen urologiske kronisk underlivssmertesyndrom (UCPPS) for å henvise til bekkensmertesyndromer forbundet med blæren (f.eks interstitiell cystitt / blære smertesyndrom) og med prostatakjertelen eller bekkenet (f.eks. kronisk prostatitt / kronisk smerte i bekkenet).

I 2008 inkluderer termer som for tiden er i bruk i tillegg til IC / BPS smertefullt blæresyndrom , blæresmertsyndrom og overfølsomt blæresyndrom , alene og i en rekke kombinasjoner. Disse forskjellige begrepene brukes i forskjellige deler av verden. Uttrykket "interstitiell blærebetennelse" er det primære begrepet brukt i ICD-10 og MeSH . Grover et al. sa: "The International Continence Society kalt sykdommen til interstitiell blærebetennelse / smertefull blæresyndrom (IC / PBS) i 2002 [Abrams et al. 2002], mens Multinational Interstitial Cystitis Association har merket det som smertefullt blæresyndrom / interstitiell blærebetennelse (PBS / IC) [Hanno et al. 2005]. Nylig foreslo European Society for the study of Interstitial Cystitis (ESSIC) moniker, 'blæresmertsyndrom' (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. "

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser