Intrauterin enhet -Intrauterine device

Intrauterin enhet
Kobberspiral ( Paragard T 380A)
Bakgrunn
Type	Intrauterin
Første bruk	1800-tallet
Synonymer	Intrauterint system
Feilprosent (første år)
Perfekt bruk	<1 %
Typisk bruk	<1 %
Bruk
Brukerpåminnelser	Ingen
Fordeler og ulemper
STI beskyttelse	Nei
Perioder	Avhenger av typen
Vekt	Ingen effekt

En intrauterin enhet ( IUD ), også kjent som intrauterin prevensjonsanordning ( IUCD eller ICD ) eller spiral , er en liten, ofte T-formet prevensjonsanordning som settes inn i livmoren for å forhindre graviditet . IUD er en form for langtidsvirkende reversibel prevensjon (LARC). En studie fant at kvinnelige familieplanleggingsleverandører velger LARC-metoder oftere (41,7 %) enn allmennheten (12,1 %). Blant prevensjonsmetoder gir spiral, sammen med andre prevensjonsimplantater , størst tilfredshet blant brukerne.

IUDs er trygge og effektive hos ungdom så vel som de som ikke tidligere har fått barn. Når en spiral er fjernet, selv etter langvarig bruk, går fruktbarheten raskt tilbake til det normale. Kobberenheter har en feilrate på omtrent 0,8 %, mens hormonelle ( levonorgestrel ) enheter svikter omtrent 0,2 % av tiden i løpet av det første året med bruk. Til sammenligning har mannlig sterilisering og mannlige kondomer en feilrate på henholdsvis 0,15 % og 15 %. Kobberspiral kan også brukes som nødprevensjon innen fem dager etter ubeskyttet sex.

Selv om kobberspiraler kan øke menstruasjonsblødninger og resultere i smertefulle kramper, kan hormonspiral redusere menstruasjonsblødninger eller stoppe menstruasjonen helt. Kvinner kan imidlertid ha daglige flekker i flere måneder, og det kan ta opptil tre måneder før det er 90 % reduksjon i blødning med hormonspiral. Kramper kan behandles med NSAIDs . Mer alvorlige potensielle komplikasjoner inkluderer utstøting (2–5 %) og sjelden perforering av livmoren (mindre enn 0,7 %). Spiral påvirker ikke amming og kan settes inn umiddelbart etter fødsel. De kan også brukes umiddelbart etter en abort .

Bruken av spiral økte i USA fra 0,8 % i 1995 til 7,2 % fra perioden 2006 til 2014. Bruken av spiral som en form for prevensjon stammer fra 1800-tallet. En tidligere modell kjent som Dalkon-skjoldet var assosiert med økt risiko for bekkenbetennelsessykdom (PID). Nåværende modeller påvirker imidlertid ikke PID-risiko hos kvinner uten seksuelt overførbare infeksjoner under innsettingstiden.

Mekanisme

Illustrasjon av intrauterin enhet

IUDs virker først og fremst ved å forhindre befruktning . Progestogenet som frigjøres fra hormonspiral virker hovedsakelig ved å fortykke livmorhalsslimet, og hindre sædceller fra å nå egglederne. IUDs kan også fungere ved å forhindre eggløsning, men dette skjer bare delvis.

Kobberspiraler inneholder ingen hormoner, men frigjør kobberioner, som er giftige for sædceller. De får også livmoren og egglederne til å produsere en væske som inneholder hvite blodlegemer, kobberioner, enzymer og prostaglandiner, som også er giftig for sædceller. Den svært høye effektiviteten til kobberholdige spiraler som nødprevensjonsmidler innebærer at de også kan virke ved å forhindre implantasjon av blastocysten .

Typer

Hvilke typer intrauterine enheter som er tilgjengelige, og navnene de går etter, varierer etter sted. I USA er det to typer tilgjengelig:

• Ikke-hormonell: kobberholdig spiral (ParaGard og andre)
• Hormonell: Gestagenfrigjørende spiral (Mirena og andre)

WHO ATC merker både kobber og hormonelle enheter som spiral . I Storbritannia er det mer enn 10 forskjellige typer kobberspiraler tilgjengelig. I Storbritannia refererer begrepet IUD bare til disse kobberenhetene. Hormonell intrauterin prevensjon er merket med begrepet intrauterint system (IUS).

Ikke-hormonell

Kobber

En kobber T-formet IUD med fjerningsstrenger

En spiral sett på bekkenrøntgen

De fleste kobberspiraler har en T-formet ramme som er viklet rundt med ren elektrolytisk kobbertråd og/eller har kobberkrager (hylser). Armene på rammen holder spiralen på plass nær toppen av livmoren. Paragard TCu 380a måler 32 mm (1,26") horisontalt (toppen av T-en), og 36 mm (1,42") vertikalt (ben av T-en). Kobberspiraler har en feilrate fra første år som varierer fra 0,1 til 2,2 %. De virker ved å skade sædceller og forstyrre deres bevegelighet slik at de ikke er i stand til å bli med et egg. Nærmere bestemt fungerer kobber som et sæddrepende middel i livmoren ved å øke nivåene av kobberioner, prostaglandiner og hvite blodlegemer i livmor- og tubalvæsken. De økte kobberionene i livmorhalsslimet hemmer sædcellens bevegelighet og levedyktighet, hindrer sædceller i å reise gjennom livmorhalsslimet, eller ødelegger det når det passerer gjennom. Kobber kan også endre livmorslimhinnen, og mens studier viser at selv om denne endringen kan forhindre implantasjon av et befruktet egg (" blastocyst "), kan det ikke forstyrre et som allerede er implantert.

Fordelene med kobberspiralen inkluderer dens evne til å gi nødprevensjon opptil fem dager etter ubeskyttet sex. Det er den mest effektive formen for nødprevensjon som finnes. Det virker ved å forhindre befruktning eller implantasjon, men påvirker ikke allerede implanterte embryoer. Den inneholder ingen hormoner, så den kan brukes mens du ammer, og fruktbarheten kommer raskt tilbake etter fjerning. Kobberspiraler varer også lenger og er tilgjengelige i et bredere spekter av størrelser og former sammenlignet med hormonspiraler. Ulemper inkluderer muligheten for kraftigere menstruasjoner og mer smertefulle kramper.

IUDer som inneholder gull eller sølv finnes også. Andre former for spiral inkluderer de såkalte U-formede spiralene, for eksempel Load og Multiload, og den rammeløse spiralen som holder flere hule sylindriske små kobberperler. Den holdes på plass av en sutur (knute) til fundus av livmoren . Den er hovedsakelig tilgjengelig i Kina og Europa. En innrammet kobberspiral kalt IUB SCu300- spolene når de er utplassert og danner en tredimensjonal sfærisk form. Den er basert på en nikkel-titan formminnelegeringskjerne. I tillegg til kobber-, edelmetall- og gestagen-spiraler, kan kvinner i Kina få kobberspiraler med indometacin . Denne ikke-hormonelle forbindelsen reduserer alvorlighetsgraden av menstruasjonsblødninger, og disse spolene er populære.

Inert

Inerte spiraler har ikke en bioaktiv komponent. De er laget av inerte materialer som rustfritt stål (som den rustfrie stålringen (SSR), en fleksibel ring av stålspiraler som kan deformeres for å settes inn gjennom livmorhalsen) eller plast (som Lippes Loop, som kan settes inn gjennom livmorhalsen i en kanyle og har en trapesformet form i livmoren). De er mindre effektive enn kobber- eller hormonspiraler, med en bivirkningsprofil som ligner på kobberspiraler. Deres primære virkningsmekanisme er å indusere en lokal fremmedlegemereaksjon , som gjør livmormiljøet fiendtlig både mot sæd og implantasjon av et embryo. De kan ha høyere forebygging av graviditet etter befruktning, i stedet for før befruktning, sammenlignet med kobber eller hormonspiral.

Inerte spiraler er ennå ikke godkjent for bruk i USA, Storbritannia eller Canada. I Kina, der spiraler er den vanligste prevensjonsformen, erstattet produksjonen av kobberspiral inert spiralproduksjon i 1993. Fra og med 2008 var imidlertid den vanligste spiralen brukt av innvandrere som presenterte kanadiske klinikker for fjerning av spiraler plassert i Kina fortsatt SSR. Fordi SSR ikke har noen streng for fjerning, kan det utgjøre en utfordring for helsepersonell som ikke er kjent med spiraltyper som ikke er tilgjengelige i deres region.

Hormonell

Hormonspiral ( Mirena )

Hormonelle spiraler (referert til som intrauterine systemer i Storbritannia) virker ved å frigjøre en liten mengde levonorgestrel , et gestagen . Hver type varierer i størrelse, mengde frigjort levonorgestrel og varighet. Den primære virkningsmekanismen er å gjøre innsiden av livmoren ubeboelig for sædceller. De kan også tynne ut livmorslimhinnen og potensielt svekke implantasjonen, men dette er ikke deres vanlige funksjon. Fordi de tynner livmorslimhinnen, kan de også redusere eller til og med forhindre menstruasjonsblødning. Som et resultat brukes de til å behandle menorragi (tung menstruasjon ), når patologiske årsaker til menorragi (som livmorpolypper ) er utelukket.

Progestinet som frigjøres av hormonspiral virker først og fremst lokalt; bruk av Mirena resulterer i mye lavere systemiske progestinnivåer enn andre svært lave doser kun gestagen prevensjonsmidler .

Bivirkninger

Transvaginal ultrasonografi som viser en perforert kobberspiral som en hyperekkoisk (gjengitt som lys) linje til høyre, 30 mm (1,2 tommer) unna livmoren til venstre. Spiralen er omgitt av et hypoekkoisk (mørkt) fremmedlegemegranulom .

Uavhengig av spiraltype, er det noen potensielle bivirkninger som er like for alle spiraler. Noen av disse bivirkningene inkluderer endringer i blødningsmønster, utstøting, bekkenbetennelse (spesielt de første 21 dagene etter innsetting), og sjelden livmorperforasjon. En liten sannsynlighet for graviditet gjenstår etter innsetting av spiral, og når det oppstår er det større risiko for ektopisk graviditet .

Spiral med gestagen gir økt risiko for ovariecyster , og spiral med kobber gir økt risiko for tyngre menstruasjoner.

Menskoppselskaper anbefaler at kvinner med spiral som vurderer å bruke menskopper bør rådføre seg med gynekologene sine før bruk. Det har vært sjeldne tilfeller der kvinner som bruker spiral har løsnet dem når de fjernet menstruasjonskoppene, men dette kan også skje ved bruk av tampong.

I motsetning til kondomer, beskytter ikke spiralen mot seksuelt overførbare infeksjoner.

IUDs fører ikke til infertilitet eller gjør det vanskeligere for en kvinne å bli gravid, og fruktbarheten kommer vanligvis tilbake innen dager etter fjerning. Noen tidligere studier fant en sammenheng mellom infertilitet og Dalkon Shield , en tidlig form for en spiral som ikke lenger er tilgjengelig for bruk.

Moderne spiraler forårsaker ikke økt infeksjon, selv om det tidligere Dalkon Shield kan ha det, fordi det inneholdt multifilamentstrenger, som ga bakterier en plass til å vokse og bevege seg oppover strengen. IUDs produsert etter 2008 bruker monofilamentstrenger for å forhindre at dette skjer. Men som med enhver medisinsk intervensjon, kan spiral føre til økt risiko for infeksjon umiddelbart etter innsettingen.

I henhold til amerikanske medisinske kvalifikasjonskriterier for prevensjonsbruk , publisert av CDC , er kvinner og ungdom under 20 år og kvinner som ikke har født, klassifisert i kategori 2 for spiralbruk, hovedsakelig på grunn av "risikoen for utstøting fra nulliparitet og for kjønnssykdommer fra seksuell atferd i yngre aldersgrupper." I følge CDC oppveier fordelene generelt risikoen, og spiraler anbefales for unge og nullipære kvinner, selv om mer forsiktig oppmerksomhet kan være nødvendig. Kvinner over 20 år og de som tidligere har født er plassert i kategori 1, noe som betyr at det ikke er noen spesielle bekymringer ved bruk.

Noen kvinner opplever amenoré eller mangel på menstruasjon mens de bruker en spiral. Menstruasjon oppstår når en kvinne ikke har blitt gravid og livmoren mister slimhinnen som forberedelse til neste syklus. IUDs har en tendens til å tynne slimhinnen i livmoren, noe som fører til mindre menstruasjon i volum eller totalt mangel på menstruasjon. Det er en tilstand kjent som polycystisk ovariesyndrom (PCOS) som får kvinner til å miste menstruasjonen og kan føre til økt risiko for endometriekreft. En spiral fører imidlertid til at livmorslimhinnen i livmoren blir tynnere, noe som er det motsatte av det som skjer med PCOS.  

De viktigste virkningsmekanismene til spiraler oppstår før befruktning, ved å hindre sædceller fra å nå egget. Den kobberbærende spiralen fungerer som et sæddrepende middel, dreper eller svekker sædceller slik at de ikke kan nå egget. IUDer som inneholder gestagen får livmorhalsslimet til å tykne, noe som hindrer sædceller i å komme inn i livmoren.

Innsetting og fjerning

Fjerningsstrenger av en intrauterin enhet som kommer ut av livmorhalsen til en kvinne med nullitet . Bildet ble tatt umiddelbart etter innsetting og injeksjon av lidokain.

Det er vanskelig å forutsi hva en kvinne vil oppleve under innsetting eller fjerning av spiral. Noen kvinner beskriver innsettingen som kramper, noen som en klype, og andre føler ingenting. Bare 9 % av kvinnene med nullitet anså prosedyren som smertefri, 72 % moderat smertefull, og betydelig smerte ved innsetting som krever aktiv behandling forekommer hos omtrent 17 % av kvinnene med nullitet og omtrent 11 % av kvinnene som ikke er parøse. I slike tilfeller er NSAIDs effektive. Aktuelt lidokain har blitt funnet som et effektivt smertestillende legemiddel når det påføres før prosedyren.

IUD-innsetting kan skje på flere tidspunkter i en kvinnes reproduktive levetid:

1. intervallinnsetting, den vanligste, skjer fjernt fra svangerskapet;
2. post-abort eller post-abort innsetting skjer etter en abort eller spontanabort når livmoren er kjent for å være tom;
3. postpartum innsetting skjer etter at en kvinne føder enten umiddelbart, mens kvinnen fortsatt er på sykehuset, eller forsinket, opptil 6 uker etter fødselen, etter enten vaginal fødsel eller keisersnitt . Tidspunktet for innsetting endrer risikoen for utstøting av spiral.

Fremgangsmåte

Under innsettingsprosedyren bruker helsepersonell et spekulum for å finne livmorhalsen (åpningen til livmoren), klyp livmorhalsen for å stabilisere den åpen med et tenakulum , og bruker deretter en innsettingsanordning for å plassere spiralen i livmoren. Innføringsanordningen går gjennom livmorhalsen. Selve prosedyren, hvis den er ukomplisert, bør ikke ta mer enn fem til ti minutter.

For umiddelbar postpartum innsetting settes spiralen inn etter fjerning av morkaken fra livmoren . Livmoren er større enn baseline etter fødselen, noe som har viktige implikasjoner for innsetting. Etter vaginale fødsler kan innsettinger gjøres ved hjelp av placentatang, en lengre innlegger spesialisert for postpartuminnsettinger, eller manuelt, hvor leverandøren bruker hånden for å sette inn spiralen i livmoren. Etter keisersnitt plasseres spiralen i livmoren med tang eller manuelt under operasjonen før man suturerer livmorsnittet.

Generelt er fjerningen ukomplisert og rapportert å ikke være like smertefull som innsettingen fordi det ikke er noe instrument som trenger å gå gjennom livmorhalsen. Denne prosessen krever at helsepersonell finner livmorhalsen med et spekulum og deretter bruker ringtang, som bare går inn i skjeden, for å ta tak i IUD-strengene og deretter trekke spiralen ut.

IUD plassering og fjerning kan læres både av produsenter og andre treningsfasiliteter.

Historie

Historien om intrauterine enheter går tilbake til begynnelsen av 1900-tallet. I motsetning til spiral, krysset tidlige interuterine enheter både skjeden og livmoren, noe som forårsaket en høy grad av bekkenbetennelsessykdom i en tidsperiode da gonoré var mer vanlig. Den første spiralen ble utviklet i 1909 av den tyske legen Richard Richter fra Waldenburg. Enheten hans var laget av silkeormtarm og ble ikke mye brukt.

Ernst Gräfenberg , en annen tysk lege (som G-punktet er oppkalt etter), skapte den første ring-spiralen, Gräfenbergs ring , laget av sølvfilamenter. Arbeidet hans ble undertrykt under naziregimet, da prevensjon ble ansett som en trussel mot ariske kvinner. Han flyttet til USA, hvor kollegene H. Hall og M. Stone tok opp arbeidet hans etter hans død og skapte den rustfrie Hall-Stone-ringen. En japansk lege ved navn Tenrei Ota utviklet også en sølv- eller gullspiral kalt Precea eller Pressure Ring.

Jack Lippes hjalp til med å begynne økningen av spiralbruk i USA på slutten av 1950-tallet. I denne tiden ble termoplast , som kan bøye seg for innsetting og beholde sin opprinnelige form, materialet som ble brukt til førstegenerasjons spiraler. Lippes utviklet også tillegget av monofilament nylonstrengen, som letter fjerning av spiral. Hans trapesform Lippes Loop IUD ble en av de mest populære førstegenerasjons IUDene. I de påfølgende årene ble mange forskjellige formede plastspiraler oppfunnet og markedsført. Disse inkluderte det beryktede Dalkon Shield , hvis dårlige design forårsaket bakteriell infeksjon og førte til tusenvis av søksmål. Selv om Dalkon-skjoldet ble fjernet fra markedet, hadde det en varig, negativ innvirkning på spiralbruk og omdømme i USA. Lazar C. Margulies utviklet den første plastspiralen ved bruk av termoplast på 1960-tallet. Innovasjonen hans tillot innsetting av spiralen i livmoren uten behov for å utvide livmorhalsen .

Oppfinnelsen av kobberspiralen på 1960-tallet brakte med seg den store "T"-formede designen som ble brukt av de fleste moderne spiraler. Den amerikanske legen Howard Tatum bestemte at "T"-formen ville fungere bedre med formen på livmoren, som danner en "T" når den trekkes sammen. Han spådde at dette ville redusere frekvensen av utvisning av spiral. Sammen oppdaget Tatum og den chilenske legen Jaime Zipper at kobber kunne være et effektivt sæddrepende middel og utviklet den første kobberspiralen, TCu200. Forbedringer fra Tatum førte til etableringen av TCu380A ( ParaGard ), som for tiden er den foretrukne kobberspiralen.

Hormonspiralen ble også oppfunnet på 1960- og 1970-tallet; opprinnelig var målet å dempe den økte menstruasjonsblødningen forbundet med kobber og inerte spiraler. Den første modellen, Progestasert, ble unnfanget av Antonio Scommegna og skapt av Tapani JV Luukkainen, men enheten varte bare i ett års bruk. Progestasert ble produsert frem til 2001. En kommersiell hormonspiral som for tiden er tilgjengelig, Mirena, ble også utviklet av Luukkainen og utgitt i 1976. Produsenten av Mirena, Bayer AG , ble målet for flere rettssaker på grunn av påstander om at Bayer ikke klarte å advare tilstrekkelig brukere at spiralen kan stikke hull i livmoren og migrere til andre deler av kroppen.

Kina

I Kina var bruken av spiraler av statlige helsetjenester en del av regjeringens innsats for å begrense fødselstallene. Fra 1980 til 2014 ble 324 millioner kvinner satt inn med spiral, i tillegg til de 107 millioner som hadde tubal ligering . Kvinner som nektet kan miste sin offentlige ansettelse og barna deres kan miste tilgang til offentlige skoler . Spiralene som ble satt inn på denne måten ble modifisert slik at de ikke kunne fjernes på et legekontor (ment å stå på ubestemt tid), og kirurgisk fjerning er vanligvis nødvendig. Fram til midten av 1990-tallet var den statlige foretrukne spiralen en ring i rustfritt stål , som hadde en høyere grad av komplikasjoner sammenlignet med andre typer spiral. Det ga opphav til formspråket 上环(Shànghuán)som betyr "sett inn en løkke". I dag inkluderer IUD-ene T- og V-former, den førstnevnte er den vanligste og enkleste å fjerne.

For å implementere tobarnspolitikken kunngjorde regjeringen at spiralfjerning ville bli betalt av regjeringen. Fjerning av spiral er gratis for kvinner "som har lov til å få et barn til" (se ettbarnspolitikken ) eller "som ikke kan fortsette å ha spiralen av helsemessige årsaker."

Koste

I USA kan prisen på en spiral variere fra $0 til $1300. Prisen inkluderer medisinske undersøkelser, innsetting og oppfølgingsbesøk. I henhold til Affordable Care Act er de fleste forsikringsplaner pålagt å dekke alle former for prevensjon, inkludert spiral, selv om de kanskje ikke dekker alle spiralmerker.

Referanser