Leverkreft - Liver cancer

Leverkreft
Andre navn Leverkreft, primær hepatisk malignitet, primær leverkreft
CT cholangioca.jpg
CT -skanning av en lever med kolangiokarsinom
Spesialitet Gastroenterologi Hepatologi Onkologi
Symptomer Klump eller smerter i høyre side under brystkassen , hevelse i magen , gulaktig hud , lett blåmerker, vekttap, svakhet
Vanlig start 55 til 65 år gammel
Årsaker hepatitt B , hepatitt C , alkohol , aflatoksin , alkoholfri fettlever , leversykdom
Diagnostisk metode Blodprøver , medisinsk avbildning , vevsbiopsi
Forebygging Immunisering mot hepatitt B , behandling av de som er smittet med hepatitt B eller C, redusert eksponering for aflatoksin, redusert høyt alkoholforbruk
Behandling Kirurgi , målrettet terapi , strålebehandling
Prognose Fem års overlevelse ~ 18% (USA); 40% (Japan)
Frekvens 618.700 (tidspunkt i 2015)
Dødsfall 782 000 (2018)

Leverkreft (også kjent som leverkreft, primær leverkreft eller primær hepatisk malignitet) er kreft som starter i leveren . Leverkreft kan være primær (starter i leveren) eller sekundær (som betyr kreft som har spredt seg fra andre steder til leveren, kjent som levermetastase ). Levermetastase er mer vanlig enn det som starter i leveren. Leverkreft øker globalt.

Primær leverkreft er globalt den sjette hyppigste kreften og den fjerde ledende dødsårsaken av kreft. I 2018 forekom det hos 841 000 mennesker og resulterte i 782 000 dødsfall globalt. Høyere leverkreft forekommer der hepatitt B og C er vanlige, inkludert Asia og Afrika sør for Sahara . Hanner rammes oftere med HCC enn kvinner. Diagnosen er hyppigst blant de 55 til 65 år.

Den viktigste årsaken til leverkreft er skrumplever på grunn av hepatitt B , hepatitt C eller alkohol . Andre årsaker inkluderer aflatoksin , alkoholfri fettlever og leversykdom . De vanligste typene er hepatocellulært karsinom (HCC), som utgjør 80% av tilfellene og intrahepatisk kolangiokarsinom . Diagnosen kan støttes av blodprøver og medisinsk avbildning , med bekreftelse av vevsbiopsi .

Gitt at det er mange forskjellige årsaker til leverkreft, er det mange tilnærminger til forebygging av leverkreft. Disse tiltakene inkluderer immunisering mot hepatitt B , hepatitt B -behandling, hepatitt C -behandling, redusert alkoholbruk, redusert eksponering for aflatoksin i landbruket og behandling av fedme og diabetes . Screening anbefales hos de med kronisk leversykdom . For eksempel anbefales det at personer med kronisk leversykdom som er utsatt for hepatocellulært karsinom, screenes hver sjette måned ved bruk av ultralyd.

Fordi leverkreft er et paraplybegrep for mange typer kreft, er tegn og symptomer avhengig av hvilken type kreft som er tilstede. Symptomene kan være vage og brede. Kolangiokarsinom er assosiert med svette , gulsott , magesmerter , vekttap og leverforstørrelse . Hepatocellulært karsinom er forbundet med magemasse , magesmerter , oppkast , anemi , ryggsmerter , gulsott , kløe , vekttap og feber .

Behandlingsalternativer kan omfatte kirurgi , målrettet terapi og strålebehandling . I visse tilfeller kan ablasjonsterapi , emboliseringsterapi eller levertransplantasjon brukes.

Årsaker og risikofaktorer

Virusinfeksjon

Dette elektronmikrofotografiet viser hepatitt B -virus "daniske partikler", eller virioner.

Viral infeksjon med hepatitt C -virus (HCV) eller hepatitt B -virus (HBV) er den viktigste årsaken til leverkreft i verden i dag, og står for 80% av HCC. Menn med kronisk HCV eller HBV er mer sannsynlig å utvikle HCC enn kvinner med kronisk HCV eller HBV; årsakene til denne kjønnsforskjellen er imidlertid ukjent. HBV -infeksjon er også knyttet til kolangiokarsinom . Rollen til andre virus enn HCV eller HBV i leverkreft er mye mindre tydelig, selv om det er bevis på at samtidig infeksjon av HBV og hepatitt D- virus kan øke risikoen for HCC.

HBV og HCV kan føre til HCC, fordi disse virusinfeksjonene forårsaker massiv betennelse , fibrose og eventuell skrumplever oppstår i leveren. I tillegg dannes mange genetiske og epigenetiske endringer i leverceller under HCV- og HBV -infeksjon, noe som er en viktig faktor i produksjonen av levertumorer. Virusene induserer ondartede endringer i celler ved å endre genmetylering , påvirke genuttrykk og fremme eller undertrykke cellulære signaltransduksjonsveier . Ved å gjøre dette kan virusene forhindre at celler gjennomgår en programmert form for celledød ( apoptose ) og fremme viral replikasjon og utholdenhet.

HBV og HCV induserer også ondartede endringer ved å forårsake DNA -skade og genomisk ustabilitet . Dette er ved å lage reaktive oksygenarter , uttrykke proteiner som forstyrrer DNA -reparasjonsenzymer, og HCV forårsaker aktivering av et mutatorenzym .

Skrumplever

Mikrofotografi med høy forstørrelse av en lever med skrumplever. Trikrom flekk. Den vanligste årsaken til skrumplever i den vestlige verden er alkoholforstyrrelse - årsaken til skrumplever i dette tilfellet.

I tillegg til virusrelatert skrumplever beskrevet ovenfor, kan andre årsaker til skrumplever føre til HCC. Alkoholinntak korrelerer med risikoen for HCC, og risikoen er langt større hos personer med en alkoholindusert cirrhotisk lever. Det er noen lidelser som er kjent for å forårsake skrumplever og føre til kreft, inkludert arvelig hemokromatose og primær biliær skrumplever .

Aflatoksin

Aflatoksin -eksponering kan føre til utvikling av HCC. Aflatoksinene er en gruppe kjemikalier produsert av soppene Aspergillus flavus (navnet kommer fra A. flavus toxin) og A. parasiticus . Matforurensning av sopp fører til inntak av kjemikalier, som er svært giftige for leveren. Vanlige matvarer som er forurenset med giftstoffene er frokostblandinger, peanøtter og andre grønnsaker. Mengden (dosen) og hvor lang tid (varighet) en person er i kontakt med aflatoksin, er forbundet med HCC. Forurensning av mat er vanlig i Afrika, Sørøst-Asia og Kina. Mekanismen som aflatoksiner forårsaker kreft er gjennom mutasjoner og epigenetiske endringer . Aflatoksiner induserer et spekter av mutasjoner, inkludert i p53 -tumorundertrykkelsesgenet , som er en mutasjon som sees i mange typer kreft. Mutasjon i p53, antagelig i forbindelse med andre aflatoksininduserte mutasjoner og epigenetiske endringer, er sannsynligvis en vanlig årsak til aflatoksinindusert karsinogenese .

Ikke -alkoholisk steatohepatitt (NASH) og alkoholfri fettlever (NAFL)

NASH og NAFL begynner å bli kalt en risikofaktor for leverkreft, spesielt HCC. De siste årene har det vært en markert økning i levertransplantasjoner for HCC som kan tilskrives NASH. Mer forskning er nødvendig på dette området og NASH/NAFL.

Andre risikofaktorer hos voksne

Barn

Leverkreft i barndommen er uvanlig. Leverkreftundertyper som oftest ses hos barn er hepatoblastom , hepatocellulært karsinom , embryomalt leversarkom, infantilt choriocarcinoma i leveren og galde rabdomyosarkom. Økt risiko for leverkreft hos barn kan skyldes Beckwith – Wiedemann syndrom (assosiert med hepatoblastom), familiær adenomatøs polypose (assosiert med hepatoblastom), lav fødselsvekt (assosiert med hepatoblastom), Progressiv familiær intrahepatisk kolestase (assosiert med HCC) og Trisomy 18 (assosiert med hepatoblastom).

Klassifisering

Leverkreft kan komme fra leverparenkymet, så vel som andre strukturer i leveren, for eksempel gallegangen , blodkar og immunceller . Det er mange undertyper av leverkreft, hvorav de vanligste er beskrevet nedenfor.

Hepatocellulært karsinom

Levertumortyper etter relativ forekomst hos voksne i USA (leverkreft i mørkerød farge).

Den hyppigste leverkreften, som står for omtrent 75% av alle primære leverkreftformer, er hepatocellulært karsinom (HCC). HCC er en kreft dannet av leverceller, kjent som hepatocytter , som blir ondartet. Når det gjelder kreftdød, regnes HCC over hele verden som den tredje vanligste årsaken til kreftdødelighet.

Når det gjelder HCC -diagnose, anbefales det at personer med risikofaktorer (inkludert kjent kronisk leversykdom , skrumplever , etc.) skal motta ultralyd. Hvis ultralydet viser et fokusområde som er større enn 1 centimeter i størrelse, bør pasientene deretter få en trefaset kontrastforbedret CT- eller MR- avbildning. Det finnes også en variant av HCC som består av både HCC og kolangiokarsinom.

Intrahepatisk kolangiokarsinom

Kreft i gallegangen ( kolangiokarsinom og kolangiocellulært cystadenokarsinom ) står for omtrent 6% av primær leverkreft. Intrahepatisk kolangiokarcinom (CCA) er en epitelkreft i de intrahepatiske biliære tregrenene. Intrahepatisk CCA er den nest ledende årsaken til primær leverkreft. Det er mer vanlig hos menn og diagnostiseres vanligvis hos 60-70-åringer. Risikofaktorer for utvikling av intrahepatisk CCA inkluderer opisthorchus viverrini -infeksjon, Clonorchis sinensis -infeksjon, skleroserende kolangitt , koledokale cyster , tidligere prosedyrer i galle -treet, eksponering for thorotrast og dioksiner og skrumplever . Denne kreften er vanligvis asymptomatisk til sykdommen har utviklet seg. Symptomer inkluderer magesmerter, nattesvette, vekttap og tretthet. Levermarkører som kan økes med intrahepatisk CCA er carcinoembryonic antigen (CEA) , CA19-9 og CA-125 .

Angiosarkom og hemangiosarkom

Dette er sjeldne og aggressive leverkreftformer, men er den tredje vanligste primære leverkreften som utgjør 0,1-2,0% av primær leverkreft. Angiosarcoma og hemangiosarcoma i leveren kommer fra blodkarets endotel lag . Disse svulstene har dårlige utfall fordi de vokser raskt og metastaserer lett. De er også vanskelige å diagnostisere, men er vanligvis mistenkt ved CT- eller MR -avbildning som viser fokale lesjoner med forskjellige mengder ekkogenisitet (disse svulstene har mye blødning eller blødning og påfølgende dø av vev ( nekrose )). Biopsi med histopatologisk evaluering gir den endelige diagnosen. Selv om årsaken ofte aldri blir identifisert (75% er idiopatisk ), er de forbundet med eksponering for stoffer som vinylklorid , arsen , thorotrast (f.eks. Yrkesmessig eksponering). Stråling er også en risikofaktor. Hos voksne er disse svulstene mer vanlige hos menn; hos barn er de imidlertid mer vanlige hos kvinner.

Selv med kirurgi er prognosen dårlig med de fleste individer som ikke lever lenger enn seks måneder etter diagnosen. Bare 3% av individene lever lenger enn to år.

Hepatoblastom

En annen type kreft dannet av leverceller er hepatoblastoma , som er spesielt dannet av umodne leverceller. Det er en sjelden ondartet svulst som først og fremst utvikler seg hos barn, og står for omtrent 1% av alle kreftformer hos barn og 79% av alle primære leverkreftformer under 15 år. De fleste hepatoblastomer dannes i høyre lap.

Metastase til leveren

Mange kreftformer som finnes i leveren er ikke ekte leverkreft, men er kreft fra andre steder i kroppen som har spredt seg til leveren (kjent som metastaser ). Ofte er opprinnelsesstedet mage-tarmkanalen , siden leveren er nær mange av disse metabolsk aktive, blodrike organene nær blodårer og lymfeknuter (som kreft i bukspyttkjertelen , magekreft , tykktarmskreft og karsinoide svulster hovedsakelig av den appendiks ), men også fra brystkreft , eggstokk-kreft , lungekreft , nyrekreft , prostatakreft .

Barn

Children's Oncology Group (COG) har utviklet en protokoll for å diagnostisere og håndtere barndoms levertumorer.

Diagnose

Mange avbildningsmodeller brukes til å hjelpe til med å diagnostisere leverkreft. For HCC inkluderer disse medisinsk ultralyd , computertomografi (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR). Ved avbildning av leveren med ultralyd vil store lesjoner sannsynligvis være HCC (f.eks. En masse større enn 2 cm har mer enn 95% sjanse for å bli HCC) Gitt blodstrømmen til leveren , ville HCC være mest synlig når kontrasten flyter gjennom arteriene i leveren (også kalt arteriefasen) i stedet for når kontrasten flyter gjennom venene (også kalt venefasen). Noen ganger vil leger få leverbiopsi hvis de er bekymret for HCC og bildestudiene (CT eller MR) ikke har klare resultater. Flertallet av cholangiocarcimas forekommer i det hilariske området i leveren, og presenteres ofte som gallegangobstruksjon. Hvis det er mistanke om at årsaken til obstruksjon er ondartet, brukes endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), ultralyd, CT, MR og magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP).

Svulstmarkører , kjemikalier som noen ganger finnes i blodet til mennesker med kreft, kan være nyttige for å diagnostisere og overvåke forløpet av leverkreft. Høye nivåer av alfa-fetoprotein (AFP) i blodet finnes i mange tilfeller av HCC og intrahepatisk kolangiokarsinom. Merk at AFP er mest nyttig for å overvåke om leverkreft kommer tilbake etter behandling i stedet for for første diagnose. Kolangiokarsinom kan påvises med disse vanlige tumormarkørene: karbohydratantigen 19-9 (CA 19-9), karsinoembryonisk antigen (CEA) og kreftantigen 125 ( CA125 ). Disse tumormarkørene finnes i primær leverkreft, så vel som i andre kreftformer og visse andre lidelser.

Forebygging

Forebygging av kreft kan deles inn i primær, sekundær og tertiær forebygging. Primær forebygging reduserer forebyggende eksponering for en risikofaktor for leverkreft. En av de mest vellykkede primær leverkreft preventions er vaksine mot hepatitt B . Vaksinasjon mot hepatitt C -viruset er for tiden ikke tilgjengelig. Andre former for primær forebygging er rettet mot å begrense overføringen av disse virusene ved å fremme sikre injeksjonspraksis, screening av bloddonasjonsprodukter og screening av høyrisiko asymptomatiske individer. Aflatoksineksponering kan unngås ved intervensjon etter høsting for å motvirke mugg, som har vært effektiv i Vest-Afrika . Å redusere alkoholforstyrrelse , fedme og diabetes mellitus vil også redusere leverkreft. Kostholdskontroll ved hemokromatose kan redusere risikoen for jernoverbelastning og redusere risikoen for kreft.

Sekundær forebygging inkluderer både kur av midlet som er involvert i kreftdannelse ( karsinogenese ) og forebygging av karsinogenese hvis dette ikke er mulig. Behandling av virusinfiserte personer er ikke mulig, men behandling med antivirale legemidler kan redusere risikoen for leverkreft. Klorofyllin kan ha potensial for å redusere effekten av aflatoksin.

Tertiær forebygging inkluderer behandlinger for å forhindre tilbakefall av leverkreft. Disse inkluderer bruk av kirurgiske inngrep, cellegiftmedisiner og antivirale legemidler.

Behandling

Generelle hensyn

Som mange kreftformer, avhenger behandlingen av den spesifikke typen leverkreft så vel som kreftstadiet. Den viktigste måten kreft er iscenesatt på er basert på TMN -systemene. Det er også leverkreft -spesifikke iscenesettingssystemer. For eksempel, for HCC er det vanlig å bruke Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System.

Behandlinger inkluderer kirurgi, medisiner og ablasjonsmetoder, som er beskrevet i avsnittene nedenfor. Det er mange kjemoterapeutiske legemidler godkjent for leverkreft, inkludert: atezolizumab , nivolumab , keytruda , stivarga , etc. I økende grad brukes immunterapimidler (også kalt målrettet kreftbehandling eller presisjonsmedisin ) for å behandle leverkreft .

Hepatocellulært karsinom

Venstre lobe levertumor hos en 50 år gammel mann, operert i King Saud Medical Complex , Riyadh , Saudi-Arabia

Delvis kirurgisk reseksjon er den anbefalte behandlingen for hepatocellulært karsinom (HCC) når pasienter har tilstrekkelig leverfunksjonsreserve. 5-års overlevelsesrater etter reseksjon har forbedret seg massivt de siste tiårene og kan nå variere fra 41 til 74%. Imidlertid kan tilbakefallshastigheter etter reseksjon overstige 70%, enten det skyldes spredning av den første svulsten eller dannelse av nye svulster. Levertransplantasjon kan også vurderes i tilfeller av HCC der denne behandlingsformen kan tolereres og svulsten passer til spesifikke kriterier (for eksempel Milan -kriteriene ). Generelt har pasienter som blir vurdert for levertransplantasjon flere leverskader, alvorlig underliggende leverdysfunksjon eller begge deler.

Perkutan ablasjon er den eneste ikke-kirurgiske behandlingen som kan tilby kur. Det er mange former for perkutan ablasjon, som består av enten å injisere kjemikalier i leveren ( etanol eller eddiksyre ) eller å produsere ekstreme temperaturer ved hjelp av radiofrekvensablation , mikrobølger , lasere eller kryoterapi . Av disse har radiofrekvensablasjon et av de beste ryktene innen HCC, men begrensningene inkluderer manglende evne til å behandle svulster i nærheten av andre organer og blodårer på grunn av henholdsvis varmegenerering og kjøleribbeeffekten. I tillegg er langsiktige resultater av perkutan ablasjonsprosedyrer for HCC ikke godt studert. Generelt er kirurgi den foretrukne behandlingsmetoden når det er mulig.

Systemisk kjemoterapi brukes ikke rutinemessig i HCC, selv om lokal kjemoterapi kan brukes i en prosedyre kjent som transarteriell kjemoembolisering (TACE). I denne prosedyren, medisiner som dreper kreftceller og avbryter blodtilførselen til svulsten. Fordi de fleste systemiske legemidler ikke har noen effekt i behandlingen av HCC, produserte forskning på molekylære veier som er involvert i produksjonen av leverkreft sorafenib , et målrettet terapimedisin som forhindrer cellespredning og vekst av blodceller . Sorafenib oppnådde FDA -godkjenning for behandling av avansert hepatocellulært karsinom i november 2007. Dette stoffet gir en overlevelsesfordel for avansert HCC.

Transarterial radioembolization (TRACE) er et annet alternativ for HCC. I denne prosedyren er strålebehandling rettet mot svulsten. TRACE anses fortsatt som et tillegg til behandling i stedet for førstevalget for behandling av HCC, ettersom to behandlinger med strålebehandling pluss kjemoembolisering, lokal cellegift, systemisk kjemoterapi eller målrettede terapimedisiner kan vise fordeler i forhold til strålebehandling alene.

Ablasjonsmetoder (f.eks. Radiofrekvensablation eller mikrobølgeablasjon ) er også et alternativ for HCC -behandling. Denne metoden anbefales for små, lokaliserte levertumorer da det anbefales at området som behandles med radiofrekvent ablasjon skal være 2 centimeter eller mindre.

En kirurg som utfører fotodynamisk terapi

Intrahepatisk kolangiokarsinom

Reseksjon er et alternativ ved kolangiokarsinom, men færre enn 30% av tilfellene av kolangiokarsinom kan resekteres ved diagnosen. Grunnen til at flertallet av intrahepatiske kolangiokarcinomer ikke kan fjernes kirurgisk er fordi det ofte er flere fokale svulster i leveren. Etter operasjonen er tilbakefallshastigheten opptil 60%. Levertransplantasjon kan brukes der delvis reseksjon ikke er et alternativ, og adjuvant kjemoradiering kan være til fordel for noen tilfeller.

60% av kolangiokarcinomer dannes i perihilar- regionen, og fotodynamisk terapi kan brukes til å forbedre livskvalitet og overlevelse i disse tilfellene som ikke kan resekteres. Fotodynamisk terapi er en ny behandling som bruker lysaktiverte molekyler for å behandle svulsten. Forbindelsene aktiveres i tumorområdet av laserlys, noe som forårsaker frigjøring av giftige reaktive oksygenarter, og dreper tumorceller.

Systemiske kjemoterapier som gemcitabin og cisplatin brukes noen ganger i ubrukelige tilfeller av kolangiokarsinom.

Radiofrekvensablation , transarteriell kjemoembolisering og intern strålebehandling ( brachyterapi ) viser alle løfter i behandlingen av kolangiokarsinom og kan noen ganger forbedre gallegjennomstrømningen , noe som kan redusere symptomene en pasient opplever.

Strålebehandling kan brukes i adjuvant setting eller for palliativ behandling av kolangiokarsinom.

Hepatoblastom

Fjernelse av svulsten enten ved kirurgisk reseksjon eller levertransplantasjon kan brukes ved behandling av hepatoblastom. I noen tilfeller kan kirurgi tilby en kur. Kjemoterapi kan brukes før og etter operasjon og transplantasjon.

Kjemoterapi , inkludert cisplatin , vincristine , cyclofosfamid og doxorubicin brukes til systemisk behandling av hepatoblastom. Av disse stoffene synes cisplatin å være den mest effektive.

Angiosarkom og hemangiosarkom

Mange av disse svulstene ender opp med å ikke være egnet for kirurgisk behandling. Behandlingsalternativer inkluderer kirurgisk fjerning av deler av leveren som er berørt. Levertransplantasjon og cellegift er ikke effektive for angiosarkomer og hemangiosarkomer i leveren.

Epidemiologi

Dødsfall av leverkreft per million mennesker i 2012
  6–18
  19–24
  25–32
  33–40
  41–50
  51–65
  66–72
  73–90
  91–122
  123–479

Globalt er leverkreft vanlig og økende. De nyeste epidemiologiske dataene tyder på at leverkreft er blant de 10 beste for både prevalens og dødelighet (bemerket å være den sjette ledende årsaken til kreft og den fjerde vanligste dødsårsaken). The Global Burden of Disease Liver Cancer Collaboration fant at fra 1990 til 2015 økte de nye tilfellene av leverkreft per år med 75%. Estimater basert på de siste dataene tyder på at det hvert år er 841 000 nye leverkreftdiagnoser og 782 000 dødsfall over hele verden. Leverkreft er den vanligste kreften i Egypt , Gambia , Guinea , Mongolia , Kambodsja og Vietnam . Når det gjelder kjønnsfordeling, er leverkreft globalt mer vanlig hos menn enn hos kvinner.

Gitt at HCC er den vanligste typen leverkreft, er områdene rundt om i verden med flest nye tilfeller av HCC hvert år Nord- og Vest-Afrika samt Øst- og Sørøst-Asia. Kina har 50% av HCC-tilfellene globalt, og mer enn 80% av de totale tilfellene forekommer i Afrika sør for Sahara eller i Øst-Asia på grunn av hepatitt B- virus. I disse områdene med høy sykdomsbyrde indikerer bevis at flertallet av HBC- og HCV-infeksjonene skjer via perinatal overføring (også kalt mor-til-barn-overføring). Det er imidlertid viktig å merke seg at risikofaktorene for HCC varierer etter geografisk region. For eksempel er i Kina kronisk HBV -infeksjon og aflatoksin de største risikofaktorene; mens det i Mongolia er en kombinasjon av HBV og HCV co-infeksjon og høyt alkoholbruk som driver de høye nivåene av HCC.

Når det gjelder intrahepatisk kolangiokarsinom, har vi foreløpig ikke tilstrekkelige epidemiologiske data fordi det er en sjelden kreft. Ifølge United States National Cancer Institute er forekomsten av kolangiokarsinom ikke kjent. Cholangiocarcinoma har også en betydelig geografisk spredning, med Thailand som viser de høyeste prisene over hele verden på grunn av tilstedeværelse av leverfluke.

I USA var det 42 810 nye tilfeller av kreft i lever og intrahepatisk gallegang i 2020, noe som representerer 2,4% av alle nye krefttilfeller i USA. Det er omtrent 89.950 mennesker som har lever- og intrahepatisk leverkreft i USA. Når det gjelder dødelighet, er 5-års overlevelse for kreft i lever og intrahepatisk gallegang i USA 19,6%. I USA er det en estimert 1% sjanse for å få leverkreft gjennom hele levetiden, noe som gjør denne kreften relativt sjelden. Til tross for det lave antallet tilfeller, er det en av de viktigste årsakene til kreftdødsfall.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser