Medicaid - Medicaid

For ikke å forveksle med Medicare (USA) .

Senter for Medicare og Medicaid Services (Medicaid administrator) logo

Medicaid i USA er et føderalt og statlig program som hjelper med helsekostnader for noen mennesker med begrenset inntekt og ressurser. Medicaid tilbyr også fordeler som normalt ikke dekkes av Medicare , inkludert pleiehjem og personlig pleie. Hovedforskjellen mellom de to programmene er at Medicaid dekker helsekostnader for personer med lav inntekt, mens Medicare gir helsedekning for eldre. Det er også doble helseplaner for personer som har både Medicaid og Medicare. The Health Insurance Association of America beskriver Medicaid som "en regjering forsikring program for personer i alle aldre som har inntekt og ressurser er utilstrekkelige for å betale for helsetjenester."

Medicaid er den største finansieringskilden for medisinske og helserelaterte tjenester for personer med lav inntekt i USA, og tilbyr gratis helseforsikring til 74 millioner lavinntektede og funksjonshemmede (23% av amerikanerne) fra 2017, samt betaler for halvparten av alle fødsler i USA i 2019. Det er et behovsprøvd program som finansieres i fellesskap av staten og føderale myndigheter og administreres av statene, med hver stat for tiden et bredt spillerom for å avgjøre hvem som er kvalifisert for gjennomføringen. av programmet. Fra 2017 var den totale årlige kostnaden for Medicaid drøyt 600 milliarder dollar, hvorav den føderale regjeringen bidro med 375 milliarder dollar og oppgir ytterligere 230 milliarder dollar. Statene er ikke pålagt å delta i programmet, selv om alle har gjort det siden 1982. Generelt må Medicaid-mottakere være amerikanske statsborgere eller kvalifiserte ikke-statsborgere, og kan inkludere voksne med lav inntekt, deres barn og personer med visse funksjonshemninger . Sammen med Medicare, Tricare og ChampVA er Medicaid en av de fire regjeringssponsorerte medisinsk forsikringsprogrammene i USA. Medicaid, sammen med Medicare, administreres av de amerikanske sentrene for Medicare & Medicaid Services i Baltimore , Maryland .

The Patient Protection og omsorgsloven Affordable (PPACA, eller rett og slett ACA) betydelig utvidet både er kvalifisert for og føderal finansiering av Medicaid. I henhold til loven kvalifiserte alle amerikanske statsborgere og kvalifiserte ikke-statsborgere med inntekt på opptil 138% av den føderale fattigdomsgrensen , inkludert voksne uten forsørgede barn, for dekning i enhver stat som deltok i Medicaid-programmet. Men USAs høyesterett dømte i National Federation of Independent Business v. Sebelius at stater ikke trenger å godta denne utvidelsen for å kunne fortsette å motta tidligere etablerte nivåer av Medicaid finansiering, og noen stater har valgt å fortsette med pre-ACA finansieringsnivåer og kvalifikasjonsstandarder.

Forskning viser at Medicaid forbedrer helseutfall, helseforsikringsdekning, tilgang til helsehjelp, mottakers økonomiske sikkerhet, samt gir økonomiske fordeler for stater og helsepersonell.

Funksjoner

Fra 1980 -tallet mottok mange stater dispensasjoner fra den føderale regjeringen for å lage Medicaid -behandlede omsorgsprogrammer . Under administrert omsorg er Medicaid -mottakere registrert i en privat helseplan, som mottar en fast månedlig premie fra staten. Helseplanen er da ansvarlig for å dekke alle eller de fleste av mottakerens helsebehov. I dag bruker alle unntatt noen få stater administrert omsorg for å gi dekning til en betydelig andel av Medicaid -påmeldte. Fra 2014 har 26 stater kontrakter med administrerte omsorgsorganisasjoner (MCO) for å levere langsiktig omsorg for eldre og funksjonshemmede. Statene betaler en månedlig kapitaltakst per medlem til MCO, som igjen gir omfattende omsorg og godtar risikoen for å håndtere de totale kostnadene. På landsbasis er omtrent 80% av Medicaid -påmeldte registrert i omsorgsplaner. Sentrale kvalifikasjonsgrupper for lavinntektsfamilier er mest sannsynlig registrert i administrert omsorg, mens kvalifiserte grupper "eldre" og "funksjonshemmede" oftere forblir i tradisjonelle " avgifter for service " Medicaid.

Fordi servicenivåkostnadene varierer avhengig av omsorgen og behovene til de påmeldte, er gjennomsnittlig kostnad per person bare et grovt mål på den faktiske kostnaden for omsorg. Den årlige omsorgskostnaden vil variere fra stat til stat, avhengig av statlig godkjente Medicaid -fordeler, samt statsspesifikke omsorgskostnader. En rapport fra Kaiser Family Foundation fra 2014 anslår at den nasjonale gjennomsnittlige årlige kostnaden per innbygger for Medicaid -tjenester for barn er $ 2.577, voksne til $ 3.278, personer med nedsatt funksjonsevne til $ 16.859, eldre personer (65+) til $ 13.063, og alle Medicaid -påmeldte til være 5 736 dollar.

Historie

Helsehjelp i USA
Statlige helseprogrammer
Privat helsedekning
Lov om reform av helsevesenet
Reform på statlig nivå
Kommunehelsedekning

De Social Security Endring av 1965 opprettet Medicaid ved å legge til tittel XIX til Social Security Act , 42 USC §§ 1 396 flg. Under programmet ga den føderale regjeringen matchende midler til stater for å gjøre dem i stand til å gi medisinsk hjelp til innbyggere som oppfylte visse kvalifikasjonskrav. Målet var å hjelpe stater med å hjelpe innbyggere hvis inntekt og ressurser var utilstrekkelige til å betale kostnadene ved tradisjonelle kommersielle helseforsikringsplaner.

Den Medicaid Drug rabatt program og helseforsikring Premium betalingsprogram (HIPP) ble opprettet av Omnibus Budget Avstemming Act of 1990 (OBRA-90). Denne loven bidro til å legge til seksjon 1927 i lov om sosial sikkerhet fra 1935 og trådte i kraft 1. januar 1991. Dette programmet ble dannet på grunn av kostnadene som Medicaid -programmer betalte for polikliniske legemidler til rabatterte priser.

Den Omnibus Budget Avstemming Act of 1993 (OBRA-93) endret § 1927 i loven, og bringer endringer i Medicaid Drug rabatt program. Det krever at stater implementerer et program for gjenoppretting av Medicaid-bo for å få de langtidspleierelaterte kostnadene fra Medicaid betalt fra dødsboet, og gir statene muligheten til å dekke alle ikke-langtidspleiekostnader, inkludert full medisinske kostnader.

Medicaid tilbyr også et Fee for Service (Direct Service) -program til skoler i hele USA for refusjon av kostnader forbundet med tjenestene som tilbys studenter med behov for spesialundervisning . Føderal lov pålegger at barn med nedsatt funksjonsevne får en "gratis passende offentlig utdannelse" i henhold til seksjon 504 i rehabiliteringsloven fra 1973. Avgjørelser fra USAs høyesterett og påfølgende endringer i føderal lov krever at stater refunderer deler av eller hele kostnaden for noen tjenester levert av skoler for Medicaid-kvalifiserte funksjonshemmede barn.

Utvidelse under Affordable Care Act

Medicaid -utvidelse etter stat, fra 1. juli 2020
  Vedtok Medicaid -utvidelsen
  Medicaid -utvidelse under diskusjon
  Vedtar ikke Medicaid -utvidelse
Stater som utvidet Medicaid under ACA hadde en lavere uforsikret rente i 2018 på forskjellige inntektsnivåer.

Fra desember 2019 har 37 stater og District of Columbia godtatt Affordable Care Act Medicaid -forlengelsen. Blant voksne i alderen 18 til 64 år uttaler at utvidet Medicaid hadde en uforsikret rate på 7,3% i første kvartal 2016, mens ikke-ekspansjonsstater hadde en 14,1% uforsikret rente. Etter en høyesterettsdom i 2012 , som slo fast at stater ikke ville miste Medicaid -finansiering hvis de ikke utvidet Medicaid under ACA, avviste flere stater muligheten. Over halvparten av den nasjonale uforsikrede befolkningen bor i disse statene.

De Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) anslått at kostnadene ved utvidelse var $ 6366 per person i 2015, om lag 49 prosent over tidligere estimater. Anslagsvis 9 til 10 millioner mennesker hadde fått Medicaid-dekning, for det meste voksne med lav inntekt. Kaiser Family Foundation estimerte i oktober 2015 at 3,1 millioner ekstra mennesker ikke var dekket i stater som avviste utvidelsen av Medicaid.

I mange stater var inntektstersklene betydelig under 133% av fattigdomsgrensen. Mange stater gjorde ikke Medicaid tilgjengelig for ikke-gravide voksne uten funksjonshemming eller avhengige barn, uansett inntekt. Fordi subsidier på kommersielle forsikringsplaner ikke var tilgjengelige for slike personer, hadde de fleste få alternativer for å skaffe noen medisinsk forsikring. For eksempel, i Kansas , hvor bare arbeidsføre voksne med barn og med en inntekt under 32% av fattigdomsgrensen var kvalifisert for Medicaid, de med inntekt fra 32% til 100% av fattigdomsnivået ($ 6 250 til $ 19 530 for en familie av tre) var ikke kvalifisert for både Medicaid og føderale subsidier for å kjøpe forsikring.

Studier av virkningen av Medicaids ekspansjonsavslag beregnet at opptil 6,4 millioner mennesker ville ha for mye inntekt for Medicaid, men ikke kvalifisere for byttestøtte. Flere stater hevdet at de ikke hadde råd til 10% -bidraget i 2020. Noen studier antydet at avvisning av utvidelsen ville koste mer på grunn av økte utgifter til ukompensert nødhjelp som ellers ville blitt betalt delvis av Medicaid -dekning,

En studie fra 2016 fant at innbyggere i Kentucky og Arkansas , som begge utvidet Medicaid, var mer sannsynlig å motta helsetjenester og mindre sannsynlig å pådra seg legevaktkostnader eller ha problemer med å betale medisinske regninger. Innbyggere i Texas , som ikke godtok Medicaid -utvidelsen, så ikke en lignende forbedring i samme periode. Kentucky valgte økt administrert omsorg, mens Arkansas subsidierte privat forsikring. Senere foreslo guvernører i Arkansas og Kentucky å redusere eller endre programmene sine. Fra 2013 til 2015 falt den uforsikrede renten fra 42% til 14% i Arkansas og fra 40% til 9% i Kentucky, sammenlignet med 39% til 32% i Texas.

En 2016 DHHS- studie fant at utvidet Medicaid hadde lavere premier på utvekslingspolicyer fordi de hadde færre lavinntektsposter, hvis helse i gjennomsnitt er dårligere enn hos mennesker med høyere inntekt.

Den Census Bureau rapporterte i september 2019 at stater som utvidet Medicaid etter ACA hadde betydelig lavere uforsikrede priser enn stater som ikke gjorde det. For eksempel, for voksne mellom 100% og 399% av fattigdomsnivået, var den usikrede raten i 2018 12,7% i ekspansjonstilstander og 21,2% i ikke-ekspansjonstilstander. Av de 14 statene med uforsikrede priser på 10% eller høyere, hadde 11 ikke utvidet Medicaid. En studie fra juli 2019 av National Bureau of Economic Research (NBER) indikerte at stater som vedtok utvidelse av Medicaid viste statistisk signifikante reduksjoner i dødeligheten.

Statlige implementeringer

Statene kan samle administrasjonen av Medicaid med andre programmer som Children's Health Insurance Program (CHIP), så den samme organisasjonen som håndterer Medicaid i en stat kan også administrere tilleggsprogrammene. Det kan også finnes separate programmer på noen lokaliteter som er finansiert av statene eller deres politiske underavdelinger for å gi helsedekning for fattige og mindreårige.

Statlig deltakelse i Medicaid er frivillig; Imidlertid har alle stater deltatt siden 1982 da Arizona dannet sitt Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) -program. I noen stater er Medicaid underleverandører til private helseforsikringsselskaper, mens andre stater betaler leverandører (dvs. leger, klinikker og sykehus) direkte. Det er mange tjenester som kan falle inn under Medicaid, og noen stater støtter flere tjenester enn andre stater. De mest tilbudte tjenestene er mellomomsorg for psykisk utviklingshemmede, reseptbelagte legemidler og omsorg for sykehjem for under 21-åringer. De minst tilgjengelige tjenestene inkluderer institusjonell religiøs (ikke-medisinsk) helsehjelp, respiratorisk omsorg for respiratoravhengig og PACE (inkluderende eldreomsorg ).

De fleste stater administrerer Medicaid gjennom egne programmer. Noen av disse programmene er oppført nedenfor:

Fra januar 2012 kunne Medicaid og/eller CHIP -midler skaffes for å betale arbeidsgiverhelsetjenestepremier i Alabama , Alaska , Arizona, Colorado , Florida og Georgia .

Forskjeller etter stat

Statene må overholde føderal lov, der hver deltakerstat administrerer sitt eget Medicaid -program, fastsetter kvalifikasjonsstandarder, bestemmer omfanget og tjenestetypene det vil dekke og fastsetter graden av refusjonsleger og omsorgsleverandører. Forskjeller mellom stater påvirkes ofte av de politiske ideologiene til staten og den kulturelle troen til befolkningen generelt. De føderale sentrene for Medicare og Medicaid Services (CMS) overvåker nøye hver stats program og fastsetter krav til tjenestelevering, kvalitet, finansiering og kvalifikasjonsstandarder.

Reglene for gjenvinning av Medicaid eiendom varierer også fra stat til stat. (Føderal lov gir muligheter for om ikke-langsiktige omsorgsrelaterte utgifter, for eksempel normale helseforsikringstjenester, skal dekkes, så vel som om utvinningen er begrenset til skiftebo eller går utover. )

Politisk påvirkning

Flere politiske faktorer påvirker kostnaden og kvalifiseringen av skattefinansiert helsehjelp. I følge en studie utført av Gideon Lukens, inkluderer faktorer som vesentlig påvirker valgbarheten "partikontroll, statsborgernes ideologi, kvinnefrekvens i lovgivere, veto på artikkelen og størrelsen på legenes interessegrupper". Lukens 'studie støttet den generelle hypotesen om at demokrater favoriserer sjenerøs kvalifiseringspolitikk, mens republikanerne ikke gjør det. Da Høyesterett tillot stater å avgjøre om de skulle utvide Medicaid eller ikke i 2012, gjorde nordstater, der demokratiske lovgivere dominerte, det uforholdsmessig, og utvidet også eksisterende valgbarhet.

Enkelte stater der det er en republikansk kontrollert lovgiver kan bli tvunget til å utvide Medicaid på måter som går utover å øke eksisterende kvalifisering i form av dispensasjoner for visse Medicaid-krav så lenge de følger visse mål. I implementeringen har dette betydd å bruke Medicaid-midler til å betale for lavinntektsborgeres helseforsikring; dette private alternativet ble opprinnelig utført i Arkansas, men ble vedtatt av andre republikansk-ledede stater. Privat dekning er imidlertid dyrere enn Medicaid, og statene trenger ikke å bidra så mye til kostnaden for privat dekning.

Enkelte grupper mennesker, for eksempel migranter, står overfor flere barrierer for helsehjelp enn andre på grunn av faktorer i tillegg til politikk, for eksempel status, transport og kunnskap om helsevesenet (inkludert kvalifisering).

Valgbarhet og dekning

Politikk for kvalifisering av Medicaid er veldig komplisert. Generelt er en persons Medicaid -kvalifisering knyttet til deres kvalifisering for bistand til familier med avhengige barn (AFDC), som gir bistand til barn hvis familier har lav eller ingen inntekt, og til programmet Supplemental Security Income (SSI) for eldre, blinde og funksjonshemmede. Statene er under føderal lov pålagt å gi alle AFDC- og SSI -mottakere Medicaid -dekning. Fordi kvalifisering for AFDC og SSI i hovedsak garanterer Medicaid -dekning, er undersøkelse av kvalifikasjons-/dekningsforskjeller per stat i AFDC og SSI en nøyaktig måte å vurdere Medicaid -forskjeller også. SSI -dekning er stort sett konsistent av staten, og krav om hvordan du kvalifiserer eller hvilke fordeler som tilbys er standard. AFDC har imidlertid forskjellige kvalifikasjonsstandarder som avhenger av:

  1. Lønnsrenten med lav inntekt: Statlige velferdsprogrammer baserer nivået på bistand de gir på et begrep om hva som er minimalt nødvendig.
  2. Oppfattet insentiv for velferdsmigrasjon. Ikke bare påvirker sosiale normer i staten dens bestemmelse av AFDC -betalingsnivåer, men regionale normer vil også påvirke statens oppfatning av behov.

Refusjon for omsorgsleverandører

Utover variasjonen i valgbarhet og dekning mellom stater, er det stor forskjell i refusjonene Medicaid tilbyr til omsorgsleverandører; de tydeligste eksemplene på dette er vanlige ortopediske prosedyrer . For eksempel, i 2013, var gjennomsnittlig forskjell i refusjon for 10 vanlige ortopediske prosedyrer i delstatene New Jersey og Delaware $ 3.047. Uoverensstemmelsen i refusjonene Medicaid tilbyr, kan påvirke hvilken type behandling som tilbys pasientene.

Registrering

I følge CMS ga Medicaid -programmet helsetjenester til mer enn 46,0 millioner mennesker i 2001. I 2002 var det 39,9 millioner amerikanere som registrerte Medicaid, hvor den største gruppen var barn (18,4 millioner eller 46%). Fra 2000 til 2012 økte andelen sykehusopphold for barn betalt av Medicaid med 33% og andelen betalt av privat forsikring redusert med 21%. Rundt 43 millioner amerikanere ble registrert i 2004 (19,7 millioner av dem barn) til en total kostnad på 295 milliarder dollar. I 2008 ga Medicaid helsedekning og tjenester til omtrent 49 millioner lavinntektsbarn, gravide, eldre og funksjonshemmede. I 2009 var 62,9 millioner amerikanere registrert i Medicaid i minst en måned, med en gjennomsnittlig påmelding på 50,1 millioner. I California var omtrent 23% av befolkningen registrert i Medi-Cal i minst 1 måned i 2009–10. Fra 2017 var den totale årlige kostnaden for Medicaid drøyt 600 milliarder dollar, hvorav den føderale regjeringen bidro med 375 milliarder dollar og oppgir ytterligere 230 milliarder dollar.

Tap av inntekt og medisinsk forsikring under lavkonjunkturen 2008–2009 resulterte i en betydelig økning i påmeldingen til Medicaid i 2009. Ni amerikanske stater viste en økning i påmeldingen på 15% eller mer, noe som belastet statsbudsjettene kraftig.

Kaiser Family Foundation rapporterte at for 2013 var Medicaid -mottakerne 40% hvite, 21% svarte, 25% latinamerikanske og 14% andre raser.

Sammenligninger med Medicare

I motsetning til Medicaid, er Medicare et sosialforsikringsprogram finansiert på føderalt nivå og fokuserer først og fremst på den eldre befolkningen. Som det fremgår av CMS-nettstedet, er Medicare et helseforsikringsprogram for personer 65 år eller eldre, personer under 65 år med visse funksjonshemninger og (gjennom End Stage Renal Disease Program ) mennesker i alle aldre med nyresykdom i sluttstadiet . Medicare -programmet gir en Medicare del A som dekker sykehusregninger, Medicare del B som dekker medisinsk forsikringsdekning, og Medicare del D som dekker kjøp av reseptbelagte legemidler .

Medicaid er et program som ikke bare er finansiert på føderalt nivå. Statene gir opptil halvparten av finansieringen til Medicaid. I noen stater bidrar fylker også med midler. I motsetning til Medicare, er Medicaid et behovsprøvd , behovsbasert sosialhjelp- eller sosialt beskyttelsesprogram i stedet for et sosialforsikringsprogram . Valgbarheten bestemmes i stor grad av inntekt. Hovedkriteriet for Medicaid -kvalifisering er begrenset inntekt og økonomiske ressurser, et kriterium som ikke spiller noen rolle for å bestemme Medicare -dekning. Medicaid dekker et bredere spekter av helsetjenester enn Medicare.

Noen mennesker er kvalifisert for både Medicaid og Medicare og er kjent som Medicare dual kvalifiserte eller medi-medi. I 2001 var rundt 6,5 millioner mennesker påmeldt både Medicare og Medicaid. I 2013 kvalifiserte omtrent 9 millioner mennesker seg til Medicare og Medicaid.

fordeler

Det er to generelle typer Medicaid -dekning. "Community Medicaid" hjelper mennesker som har liten eller ingen medisinsk forsikring. Medicaid sykehjemsdekning hjelper deg med å betale levekostnadene på et sykehjem for de som er kvalifiserte; mottakeren betaler også det meste av sin inntekt til sykehjemskostnadene, og beholder vanligvis bare $ 66,00 i måneden for andre utgifter enn sykehjemmet.

Noen stater driver et program kjent som Health Insurance Premium Payment Program (HIPP). Dette programmet lar en Medicaid -mottaker få privat helseforsikring betalt av Medicaid. Fra 2008 hadde relativt få stater premiumhjelpsprogrammer og påmeldingen var relativt lav. Interessen for denne tilnærmingen var imidlertid høy.

Inkludert i Social Security -programmet under Medicaid er tannhelsetjenester . Registrering for tannhelsetjenester er valgfri for personer eldre enn 21 år, men kreves for personer som er kvalifisert for Medicaid og yngre enn 21. Minimumstjenester inkluderer smertelindring, restaurering av tenner og vedlikehold for tannhelse. Tidlig og periodisk screening, diagnostikk og behandling (EPSDT) er et obligatorisk Medicaid -program for barn som fokuserer på forebygging, tidlig diagnose og behandling av medisinske tilstander. Muntlig screening er ikke nødvendig for EPSDT -mottakere, og de er ikke tilstrekkelige som en direkte tannhenvisning. Hvis en tilstand som krever behandling oppdages under en muntlig screening, er staten ansvarlig for å betale for denne tjenesten, uavhengig av om den er dekket på den aktuelle Medicaid -planen eller ikke.

Tann

Barn som er registrert i Medicaid har individuelt rett etter loven til omfattende forebyggende og restaurerende tannhelsetjenester, men tannpleieutnyttelsen for denne befolkningen er lav. Årsakene til lav bruk er mange, men mangel på tannleger som deltar i Medicaid er en nøkkelfaktor. Få tannleger deltar i Medicaid - mindre enn halvparten av alle aktive private tannleger i noen områder. Siterte årsaker til ikke å delta er lave refusjonssatser, komplekse former og byrdefulle administrative krav. I staten Washington har et program kalt Access to Baby and Child Dentistry (ABCD) bidratt til å øke tilgangen til tannhelsetjenester ved å gi tannleger høyere refusjon for muntlig helseopplæring og forebyggende og gjenopprettende tjenester for barn. Etter vedtakelsen av Affordable Care Act begynte mange tannlegepraksis å bruke tannhelsetjenester for å tilby virksomhetsstyring og støtte, slik at praksis kunne minimere kostnader og gi besparelsen videre til pasienter som for øyeblikket ikke har tilstrekkelig tannpleie.

Valgbarhet

Mens kongressen og Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) fastsetter de generelle reglene som Medicaid opererer under, kjører hver stat sitt eget program. Under visse omstendigheter kan en søker nektes dekning. Som et resultat avviker kvalifikasjonsreglene vesentlig fra stat til stat, selv om alle stater må følge det samme grunnleggende rammeverket.

Fra 2013 er Medicaid et program beregnet for de med lav inntekt, men lav inntekt er ikke det eneste kravet for å melde seg på programmet. Valgbarhet er kategorisk - det vil si at for å melde seg inn må man være medlem av en kategori definert ved lov; noen av disse kategoriene er: lavinntektsbarn under en viss lønn, gravide, foreldre til Medicaid-kvalifiserte barn som oppfyller visse inntektskrav, funksjonshemmede med lav inntekt som mottar tilleggssikkerhetsinntekt (SSI) og/eller funksjonshemming ( SSD), og eldre med lav inntekt 65 år og eldre. Detaljene om hvordan hver kategori defineres varierer fra stat til stat.

Standardisering av PPACA -inntektstest

Fra og med 2019, når Medicaid er utvidet under PPACA, bestemmes kvalifikasjonen av en inntektstest ved bruk av modifisert justert bruttoinntekt , uten statsspesifikke variasjoner og et forbud mot eiendel- eller ressurstester.

Ikke-PPACA kvalifisering

Mens Medicaid-utvidelse tilgjengelig for voksne under PPACA krever en standard inntektsbasert test uten eiendel- eller ressurstester, kan andre kvalifikasjonskriterier som eiendeler gjelde når de er kvalifisert utenfor PPACA-utvidelsen, inkludert dekning for kvalifiserte eldre eller funksjonshemmede. Disse andre kravene inkluderer, men er ikke begrenset til, eiendeler, alder, graviditet, funksjonshemming, blindhet, inntekt og ressurser, og ens status som amerikansk statsborger eller lovlig innlagt innvandrer .

Fra og med 2015 varierte eiendeltester; for eksempel hadde åtte stater ikke en aktivatest for innkjøp tilgjengelig for arbeidende mennesker med nedsatt funksjonsevne, og en stat hadde ingen eiendeltest for eldre/blinde/funksjonshemmede opp til 100% av det føderale fattigdomsnivået .

Nylig har mange stater godkjent økonomiske krav som vil gjøre det vanskeligere for voksne som er fattige å få tilgang til dekning. I Wisconsin ble nesten en fjerdedel av Medicaid -pasientene droppet etter at statlige myndigheter påla premie på 3% av husholdningenes inntekt. En undersøkelse i Minnesota fant at mer enn halvparten av de som omfattes av Medicaid ikke var i stand til å skaffe reseptbelagte medisiner på grunn av egenbetaling .

Den Deficit Reduction Act av 2005 krever alle som søker Medicaid for å produsere dokumenter for å bevise at han er en amerikansk statsborger eller bosatt fremmed. Et unntak er gjort for Emergency Medicaid der betalinger er tillatt for gravide og funksjonshemmede uavhengig av immigrasjonsstatus. Det finnes spesielle regler for de som bor på sykehjem og funksjonshemmede barn som bor hjemme.

Mottakere av tilleggssikkerhetsinntekt

Når noen er godkjent som mottaker i programmet Supplemental Security Income , kan de automatisk være kvalifisert for Medicaid -dekning (avhengig av lovene i staten de bor i).

Fem års "tilbakeblikk"

DRA har opprettet en femårig "tilbakeblikkstid". Dette betyr at eventuelle overføringer uten virkelig markedsverdi (gaver av noe slag) foretatt av Medicaid -søkeren i løpet av de foregående fem årene er straffbare.

Straffen bestemmes ved å dele den gjennomsnittlige månedlige kostnaden for sykehjemshjelp i området eller staten i mengden midler som er gitt. Derfor, hvis en person ga 60 000 dollar og den gjennomsnittlige månedlige kostnaden for et sykehjem var 6 000 dollar, ville man dele $ 6000 i $ 60 000 og komme opp med 10. 10 representerer antall måneder søkeren ikke ville være kvalifisert for Medicaid.

Alle overføringer som er foretatt i løpet av den femårige tilbakeblikksperioden, er totalt, og søkeren straffes på grunnlag av dette beløpet etter å allerede ha sunket under Medicaid-grensen. Dette betyr at Medicaid -søkeren vil være ikke kvalifisert for en periode etter å ha sunket under eiendomsnivået ($ 2000 grense i de fleste stater). Strafferammen begynner ikke før personen er kvalifisert for Medicaid.

Eldste som gir eller overfører eiendeler kan bli fanget i situasjonen uten å ha penger, men fortsatt ikke være kvalifisert for Medicaid.

Innvandringsstatus

Se også: Immigrasjon til USA

Lovlige fastboende (LPR) med en betydelig arbeidshistorie (definert som 40 fjerdedeler av sosial trygd dekket inntekt) eller militær forbindelse er kvalifisert for hele spekteret av store føderale behovsprøvde ytelsesprogrammer, inkludert Medicaid (Medi-Cal). LPR -er som kommer inn etter 22. august 1996, er utestengt fra Medicaid i fem år, hvoretter dekningen blir et statlig alternativ, og stater har mulighet til å dekke LPR -er som er barn eller som er gravide i løpet av de første fem årene. Ikke -borgerlige SSI -mottakere er kvalifisert for (og må dekkes under) Medicaid. Flyktninger og asyleer er kvalifisert for Medicaid i syv år etter ankomst; etter denne terminen kan de være kvalifisert på statlig alternativ.

Ikke -immigranter og uautoriserte utlendinger er ikke kvalifisert for de fleste føderale fordelene, uavhengig av om de er testet, med bemerkelsesverdige unntak for nødetater (f.eks. Medicaid for akuttmedisinsk behandling), men stater har mulighet til å dekke ikke -immigrerte og uautoriserte utlendinger som er gravide eller som er barn, og kan oppfylle definisjonen av "lovlig bosatt" i USA. Spesielle regler gjelder for flere begrensede ikke-borgerkategorier: visse "grenseoverskridende" amerikanske indianere , Hmong /Highland-laotiere, parolees og betingede deltakere og tilfeller av overgrep.

Utlendinger utenfor USA som søker å få visum på amerikanske konsulater i utlandet eller opptak ved amerikanske havner, nektes vanligvis adgang hvis de anses som "sannsynlig når som helst å bli en offentlig avgift". Utlendinger i USA som søker å tilpasse sin status til lovlig fastboende (LPR), eller som kom inn i USA uten inspeksjon, er også generelt utsatt for ekskludering og deportering på grunn av offentlige avgifter. På samme måte kan LPR -er og andre romvesener som har blitt tatt opp i USA flyttes hvis de blir en offentlig avgift innen fem år etter datoen for innreise på grunn av årsaker som allerede eksisterte deres oppføring.

Et politikkbrev fra 1999 fra immigrasjonsmyndigheter definerte "offentlig avgift" og identifiserte hvilke fordeler som tas i betraktning i offentlige avgiftsbestemmelser, og politikkbrevet ligger til grunn for gjeldende forskrifter og annen veiledning på grunnlag av offentlig avgift som ikke kan tas opp og deporteres. Samlet sett har de forskjellige kildene som omhandler betydningen av offentlig avgift historisk antydet at det er usannsynlig at en utlending mottar offentlige goder i seg selv, vil føre til at romvesenet anses å være flyttbart på grunnlag av offentlige avgifter.

Barn og SCHIP

Et barn kan være kvalifisert for Medicaid uavhengig av kvalifikasjonsstatusen til foreldrene. Dermed kan et barn dekkes av Medicaid basert på hans individuelle status, selv om foreldrene ikke er kvalifisert. Tilsvarende, hvis et barn bor sammen med noen andre enn en forelder, kan det fortsatt være kvalifisert basert på dets individuelle status.

En tredjedel av barna og over halvparten (59%) av barna med lav inntekt er forsikret gjennom Medicaid eller SCHIP . Forsikringen gir dem tilgang til forebyggende og primære tjenester som brukes til en mye høyere pris enn for de uforsikrede, men fortsatt under utnyttelsen av privatforsikrede pasienter. Fra 2014 ble andelen uforsikrede barn redusert til 6% (5 millioner barn forblir usikrede).

HIV

Medicaid ga den største delen av føderale penger brukt på helsehjelp for mennesker som lever med HIV /AIDS frem til implementeringen av Medicare del D, da kostnaden for reseptbelagte legemidler for de som er kvalifisert for både Medicare og Medicaid ble flyttet til Medicare. Med mindre personer med lav inntekt som er HIV-positive møter en annen kvalifiseringskategori, er de ikke kvalifisert for Medicaid-hjelp med mindre de kan kvalifisere seg under kategorien "funksjonshemmede" for å motta Medicaid-hjelp-for eksempel hvis de utvikler seg til AIDS ( T-celletall faller under 200). Medicaid-kvalifikasjonspolitikken skiller seg fra Journal of the American Medical Association (JAMA) retningslinjer, som anbefaler behandling for alle pasienter med T-celletall på 350 eller mindre og til og med visse pasienter med høyere T-celletall. På grunn av de høye kostnadene forbundet med HIV -medisiner, er det mange pasienter som ikke kan begynne antiretroviral behandling uten Medicaid -hjelp. Det anslås at mer enn halvparten av mennesker som lever med AIDS i USA mottar Medicaid -betalinger. To andre programmer som gir økonomisk bistand til mennesker som lever med HIV/AIDS er Social Security Disability Insurance (SSDI) og Supplemental Security Income -programmene.

Utnyttelse

I løpet av 2003–2012 økte andelen sykehusopphold som ble fakturert Medicaid med 2,5%, eller 0,8 millioner opphold. Fra og med 2019 betalte Medicaid halvparten av alle fødsler i USA.

Medicaid superutnyttere (definert som Medicaid -pasienter med fire eller flere innleggelser på ett år) står for flere sykehusopphold (5,9 mot 1,3 opphold), lengre oppholdstid (6,1 mot 4,5 dager) og høyere sykehuskostnader per opphold ($ 11 766 mot $ 9 032). Medicaids superutnyttere var mer sannsynlig enn andre Medicaid-pasienter å være mannlige og i alderen 45–64 år. Vanlige tilstander blant superutnyttere inkluderer humørsykdommer og psykiatriske lidelser , samt diabetes , kreftbehandling , sigdcelleanemi , sepsis , hjertesvikt , kronisk obstruktiv lungesykdom og komplikasjoner av enheter, implantater og transplantater .

Budsjett og finansiering

Medicaid -utgifter som en del av de totale amerikanske helseutgiftene (offentlige og private). Prosent av bruttonasjonalprodukt (BNP). Congressional Budget Office -diagram.

I motsetning til Medicare, som utelukkende er et føderalt program, er Medicaid et felles forbundsstatsprogram. Hver stat administrerer sitt eget Medicaid -system som må samsvare med føderale retningslinjer for at staten skal motta føderale matchende midler . Finansiering av Medicaid i Amerikansk Samoa , Puerto Rico , Guam og De amerikanske jomfruøyene gjennomføres i stedet gjennom et blokktilskudd . Den føderale regjeringen matcher statsfinansiering i henhold til Federal Medical Assistance Percentages . De rikeste statene mottar bare en føderal kamp på 50% mens fattigere stater får en større kamp.

Medicaid -finansiering har blitt et stort budsjettspørsmål for mange stater i løpet av de siste årene, og stater bruker i gjennomsnitt 16,8% av statens generelle midler på programmet. Hvis de føderale kamputgiftene også telles, tar programmet i gjennomsnitt 22% av hver stats budsjett. Rundt 43 millioner amerikanere ble registrert i 2004 (19,7 millioner av dem barn) til en total kostnad på 295 milliarder dollar. I 2008 ga Medicaid helsedekning og tjenester til omtrent 49 millioner lavinntektsbarn, gravide, eldre og funksjonshemmede. Federal Medicaid -utgifter ble estimert til å være 204 milliarder dollar i 2008. I 2011 ble det fakturert 7,6 millioner sykehusopphold til Medicaid, noe som representerer 15,6% (omtrent 60,2 milliarder dollar) av de totale innlagte sykehuskostnadene i USA. Med 8 000 dollar var gjennomsnittskostnaden per opphold fakturert til Medicaid 2000 dollar mindre enn gjennomsnittskostnaden for alle opphold.

Medicaid betaler ikke fordeler til enkeltpersoner direkte; Medicaid sender ytelsesbetalinger til helsepersonell. I noen stater er Medicaid-mottakere pålagt å betale et lite gebyr (medbetaling) for medisinske tjenester. Medicaid er begrenset av føderal lov til dekning av "medisinsk nødvendige tjenester".

Siden Medicaid -programmet ble opprettet i 1965, har "stater fått lov til å komme seg fra dødsboene til avdøde Medicaid -mottakere som var over 65 år da de mottok ytelser og som ikke hadde noen gjenlevende ektefelle, mindreårig barn eller voksen funksjonshemmet barn". I 1993 vedtok kongressen Omnibus Budget Reconciliation Act fra 1993 , som krevde at stater forsøkte å få tilbake "utgifter til langtidspleie og relaterte kostnader for avdøde Medicaid-mottakere 55 år eller eldre." Loven tillot stater å dekke andre Medicaid -utgifter for avdøde Medicaid -mottakere 55 år eller eldre, etter hver enkelt stats valg. Imidlertid ble stater forbudt å gjenvinne eiendom når "det er en gjenlevende ektefelle, et barn under 21 år eller et barn i alle aldre som er blind eller funksjonshemmet". Loven utarbeidet også andre unntak for voksne barn som har tjent som omsorgspersoner i avdødes hjem, eiendom som eies i fellesskap av søsken og inntektsbringende eiendom, for eksempel gårder. "Hver stat opprettholder nå et Medicaid Estate Recovery Program , selv om summen av innsamlede penger varierer betydelig fra stat til stat, "avhengig av hvordan staten strukturerer programmet og hvor kraftig den forfølger samlinger."

25. november 2008 ble en ny føderal regel vedtatt som lar stater kreve premier og høyere egenbetaling til Medicaid-deltakere. Denne regelen gjorde det mulig for stater å ta inn større inntekter, og begrense økonomiske tap knyttet til programmet. Estimater regner med at stater vil spare 1,1 milliarder dollar mens den føderale regjeringen vil spare nesten 1,4 milliarder dollar. Imidlertid betydde dette at byrden av økonomisk ansvar ville bli pålagt 13 millioner Medicaid-mottakere som hadde en økning i egenbetalinger på 1,3 milliarder dollar over 5 år. Den største bekymringen er at denne regelen vil skape en hindring for mennesker med lav inntekt å søke helse. Det er mulig at dette bare tvinger de sykeste deltakerne til å betale de økte premiene, og det er uklart hvilken langsiktig effekt dette vil ha på programmet.

En studie fra 2019 fant at utvidelse av Medicaid i Michigan hadde netto positive finanspolitiske effekter for staten.

Effekter

En gjennomgang fra Kaiser Family Foundation fra 324 studier om Medicaid -ekspansjon i 2019 konkluderte med at "ekspansjon er knyttet til gevinster i dekning, forbedringer i tilgang, økonomisk sikkerhet og noen tiltak for helsestatus/utfall; og økonomiske fordeler for stater og tilbydere."

En studie fra 2021 fant at utvidelse av Medicaid som en del av Affordable Care Act førte til en betydelig reduksjon i dødelighet, hovedsakelig drevet av reduksjoner i sykdomsrelaterte dødsfall. En studie fra 2018 i Journal of Political Economy fant at Medicaid reduserte spedbarns- og barnedødeligheten på 1960- og 1970 -tallet ved introduksjonen. Nedgangen i dødeligheten for ikke -hvite barn var spesielt bratt. En studie fra 2018 i American Journal of Public Health fant at spedbarnsdødeligheten gikk ned i stater som hadde Medicaid -utvidelser (som en del av Affordable Care Act), mens frekvensen steg i stater som reduserte Medicaid -ekspansjonen. En JAMA- studie fra 2020 fant at Medicaid-ekspansjon under ACA var assosiert med redusert forekomst av brystkreft i avansert stadium, noe som indikerer at Medicaids tilgjengelighet førte til tidlig påvisning av brystkreft og høyere overlevelsesrate. En studie fra 2020 fant ingen bevis for at utvidelse av Medicaid påvirket kvaliteten på helsehjelp gitt til Medicare -mottakere. En studie fra 2018 fant at Medicaid-utvidelser i New York , Arizona og Maine på begynnelsen av 2000-tallet forårsaket en nedgang på 6% i dødeligheten: "HIV-relatert dødelighet (påvirket av den nylige introduksjonen av antiretrovirale midler) sto for 20% av effekten . Dødelighetsendringer var nært knyttet til gevinster på fylkesnivå, med et liv spart årlig for hver 239 til 316 voksne som får forsikring. Resultatene innebærer en kostnad per liv spart som spenner fra $ 327 000 til $ 867 000, noe som kan sammenlignes positivt med de fleste estimater av verdien av et statistisk liv. "

En artikkel fra 2016 fant at Medicaid har betydelige positive langsiktige effekter på mottakernes helse: "Medicaid-berettigelse i tidlig barndom reduserer dødelighet og funksjonshemming, og for hvite øker det omfattende arbeidsutbudet og reduserer mottak av programmer for funksjonshemming og offentlig helseforsikring opptil 50 år senere. Total inntekt endres ikke fordi inntekt erstatter uføretrygd. " Regjeringen får tilbake investeringen i Medicaid gjennom besparelser på ytelsesutbetalinger senere i livet og større betaling av skatter fordi mottakere av Medicaid er sunnere: "Regjeringen tjener en rabattert årlig avkastning på mellom 2% og 7% på den opprinnelige kostnaden for barndomsdekning for disse kohorter, hvorav de fleste kommer fra lavere kontantoverføringsbetalinger ". Et papir fra National Bureau of Economic Research fra 2019 fant at da Hawaii sluttet å la Compact of Free Association (COFA) migranter dekkes av statens Medicaid-program, ble sykehusinnleggelser fra Medicaid-finansiert redusert med 69% og legevaktsbesøk redusert med 42% for denne befolkningen , men at uforsikrede ER-besøk økte og at Medicaid-finansierte ER-besøk av spedbarn økte betydelig. Et annet NBER -papir fant at Medicaid -ekspansjon reduserte dødeligheten.

En studie fra 2020 viste at utvidelse av Medicaid økte inntektene og driftsmarginene for sykehus på landsbygda, ikke hadde noen innvirkning på små bysykehus og førte til nedgang i inntektene for store bysykehus. En studie fra 2021 fant at utvidelser av voksen Medicaid -tanndekning i økende grad førte til at tannleger lokaliserte seg til fattige, tidligere dårlige områder. En artikkel fra Stanford University og Wharton School of Business økonomer fra 2019 fant at Medicaid -utvidelsen "ga en betydelig økning i sykehusinntekter og lønnsomhet, med større gevinster for offentlige sykehus. På fordelersiden oppdager vi ikke signifikante forbedringer i pasienthelsen, selv om utvidelsen førte til betydelig større bruk av sykehus og legevakter, og en omdisponering av omsorg fra offentlige til private og bedre sykehus. "

En undersøkelse fra 2017 av den akademiske forskningen på Medicaid fant at det forbedret mottakernes helse og økonomiske sikkerhet. Studier har knyttet Medicaid -ekspansjon til økning i sysselsettingsnivå og studentstatus blant påmeldte. En artikkel fra 2017 fant at utvidelse av Medicaid under Affordable Care Act "reduserte ubetalte medisinske regninger som ble sendt til inkasso med 3,4 milliarder dollar i løpet av de to første årene, forhindret nye mislighold og forbedret kredittpoeng . Ved å bruke data om kredittilbud og priser, dokumenterer vi forbedringer i husholdningenes økonomiske helse førte til bedre vilkår for tilgjengelig kreditt til en verdi av 520 millioner dollar per år. Vi beregner at de økonomiske fordelene med Medicaid dobler når vi vurderer disse indirekte fordelene i tillegg til den direkte reduksjonen i utgifter. Studier har funnet at utvidelse av Medicaid reduserte fattigdomsgraden og alvorlig matsikkerhet i visse stater. Studier av implementering av arbeidskrav for Medicaid i Arkansas fant at det førte til en økning i uforsikrede individer, medisinsk gjeld og forsinkelser i å søke omsorg og ta medisiner, uten noen vesentlig innvirkning på sysselsettingen. En studie fra 2021 i American Journal of Public Health fant at utvidelse av Medicaid i Louisiana førte til reduksjon i medisinsk gjeld .

En studie fra American Economic Review fra 2021 fant at tidlig barndoms tilgang til Medicaid "reduserer dødelighet og funksjonshemming, øker sysselsettingen og reduserer mottak av funksjonshemmingsprogrammer opptil 50 år senere. Medicaid har spart regjeringen mer enn den opprinnelige kostnaden og spart mer enn 10 millioner kvalitetsjusterte leveår. "

En studie fra 2017 fant at Medicaid -registrering øker politisk deltakelse (målt i form av velgerregistrering og valgdeltakelse).

Studier har funnet at utvidelse av Medicaid reduserte kriminalitet. De foreslåtte mekanismene for reduksjonen var at Medicaid økte enkeltpersoners økonomiske sikkerhet og ga større tilgang til behandling for rusmisbruk eller atferdsforstyrrelser .

Oregon Medicaid helseeksperiment og kontrovers

Hovedartikkel: Oregon Medicaid helseeksperiment

I 2008 bestemte Oregon seg for å holde et randomisert lotteri for levering av Medicaid-forsikring der 10 000 personer med lavere inntekt som var kvalifisert for Medicaid ble valgt av et randomisert system. Lotteriet gjorde det mulig for studier å nøyaktig måle helseforsikringens innvirkning på en persons helse og eliminere potensiell seleksjonsskjevhet i befolkningen som melder seg på Medicaid.

En sekvens av to høyprofilerte studier av et team fra Massachusetts Institute of Technology og Harvard School of Public Health fant at "Medicaid-dekning genererte ingen signifikante forbedringer i målte fysiske helseutfall de første 2 årene", men "økte bruken av helsetjenester, øke hastigheten på diabetesoppdagelse og behandling, lavere depresjonsrate og redusere økonomiske belastninger. "

Studien fant at det første året:

  1. Sykehusbruken økte med 30% for de med forsikring, med lengden på sykehusopphold som økte med 30% og antall prosedyrer økte med 45% for befolkningen med forsikring;
  2. Mottakere av Medicaid viste seg mer sannsynlig å søke forebyggende behandling. Kvinner var 60% mer sannsynlig å ha mammografi og mottakere var totalt sett 20% mer sannsynlig å få kolesterolet sjekket;
  3. Når det gjelder selvrapporterte helseutfall, var det å ha forsikring forbundet med en økt sannsynlighet for å rapportere sin helse som "god", "veldig god" eller "utmerket"-totalt sett omtrent 25% høyere enn gjennomsnittet;
  4. De med forsikring var omtrent 10% mindre sannsynlig å rapportere en diagnose av depresjon.
  5. Pasienter med katastrofale helseforbruk (med kostnader som var større enn 30% av inntekten) falt.
  6. Medicaid -pasienter hadde redusert halvparten av sannsynligheten for å kreve lån eller avstå fra andre regninger for å betale for medisinske kostnader.

Studiene ansporet til en debatt mellom talsmenn for å utvide Medicaid -dekningen og finanspolitiske konservative som utfordret verdien av dette ekspansive regjeringsprogrammet.

Se også

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker