Palliativ sedasjon - Palliative sedation

Innen medisin , spesielt innen livsstilsomsorg , er palliativ sedasjon (også kjent som terminal sedasjon , kontinuerlig dyp sedasjon eller sedasjon for ubehagelig nød hos en døende pasient ) den lindrende praksisen med å lindre nød hos en dødelig syk person i den siste timer eller dager av en døendes liv, vanligvis ved hjelp av en kontinuerlig intravenøs eller subkutan infusjon av et beroligende legemiddel, eller ved hjelp av et spesialisert kateter designet for å gi komfortabel og diskret administrering av pågående medisiner via endetarmsveien .

Fra 2013 var omtrent titalls millioner mennesker i året ute av stand til å løse behovene sine for fysisk, psykologisk eller åndelig lidelse da de døde. Med tanke på mengden uutholdelig smerte personen må møte, kan palliativ behandling om nødvendig gi en mer fredelig og etisk løsning for slike mennesker.

Palliativ sedasjon er et alternativ for siste utvei for mennesker hvis symptomer ikke kan kontrolleres på andre måter. Det er ikke en form for dødshjelp eller legeassistert selvmord , ettersom målet med palliativ sedasjon er å kontrollere symptomer, i stedet for å forkorte eller avslutte personens liv.

Palliativ sedasjon er lovlig overalt og har blitt administrert siden hospice care -bevegelsen begynte på 1960 -tallet. Utøvelse av palliativ sedasjon har vært et tema for debatt og kontrovers fordi mange ser på det som en form for langsom dødshjelp eller barmhjertighetsdrap, forbundet med mange etiske spørsmål. Diskusjon om denne praksisen forekommer i medisinsk litteratur, men det er ingen enighet på grunn av uklare definisjoner og retningslinjer, med mange forskjeller i praksis over hele verden.

Definisjon

Palliativ sedasjon er bruk av beroligende medisiner for å lindre ildfaste symptomer når alle andre inngrep har mislyktes. Uttrykket 'terminal sedasjon' ble opprinnelig brukt for å beskrive sedasjon ved slutten av livet, men ble endret på grunn av tvetydighet i hva ordet 'terminal' refererte til. Begrepet 'palliativ sedasjon' ble deretter brukt for å understreke palliativ omsorg.

Begrepet "ildfaste symptomer" er definert som symptomer som er umulige å kontrollere til tross for bruk av omfattende terapeutiske ressurser, og som har en utålelig effekt på pasientens velvære i livets siste stadier. Symptomene kan være fysiske eller psykologiske eller begge deler. Bevissthetsnivået som oppnås kan være mildt, middels eller dypt, og medisinene kan administreres periodisk eller kontinuerlig.

Generell praksis

Palliativ behandling

Palliativ behandling har som mål å lindre lidelse og forbedre livskvaliteten for mennesker, så vel som deres familier, med alvorlig og/eller livstruende sykdom i alle stadier av sykdommen. Det kan gis enten som tilleggsbehandling til den primære kurative behandlingen eller som monoterapi for personer som er i behandling ved livets slutt. Generelt fokuserer palliativ behandling på å håndtere symptomer, inkludert, men ikke begrenset til, smerter, søvnløshet, psykiske endringer, tretthet, pustevansker og spiseforstyrrelser. For å starte omsorgen anses selvrapportert informasjon som hoveddata for å vurdere symptomene sammen med andre fysiske undersøkelser og laboratorietester. Men hos mennesker på et avansert stadium av sykdommen med potensiell opplevelse av fysisk tretthet, mental forvirring eller delirium som hindrer dem i å samarbeide fullt ut med pleieteamet, kan en omfattende symptomvurdering brukes for å fange opp alle symptomer så vel som alvorlighetsgraden. .

Det er flere inngrep som kan brukes til å håndtere tilstandene, avhengig av hyppigheten og alvorlighetsgraden av symptomene, inkludert bruk av medisiner (dvs. opioid ved kreftrelaterte smerter), fysioterapi/modifikasjon (dvs. hyppig munnhygiene for xerostomi/tørr munnbehandling ), eller reversering av utfellende årsaker (dvs. lite fiberrik diett eller dehydrering ved forstoppelse).

Palliativ sedasjon

Palliativ sedasjon er ofte den siste utveien hvis personen er motstandsdyktig mot andre behandlingsterapier eller hvis terapiene ikke gir tilstrekkelig lindring for sine ildfaste symptomer, inkludert smerter, delirium , dyspné og alvorlig psykisk lidelse.

Når det gjelder initiering av palliativ sedasjon, bør det være en delt klinisk beslutning som fortrinnsvis initieres mellom personen som mottar behandling og omsorgsteamet. Hvis alvorlige psykiske forandringer eller delirium er bekymringen for personen å ta en informert beslutning, kan samtykke innhentes på et tidlig stadium av sykdommen eller ved innleggelse på hospice -anlegget. Familiemedlemmer kan bare delta i beslutningsprosessen hvis uttrykkelig forespørsel fra den omsorgspersonen.

Palliativ sedasjon kan brukes i korte perioder med planen om å vekke personen etter en gitt tidsperiode, noe som gjør terminal sedasjon til et mindre korrekt begrep. Personen blir bedøvet mens symptomkontroll er forsøkt, deretter vekkes personen for å se om symptomkontroll oppnås. I noen ekstreme tilfeller (dvs. for de som har en forventet levetid på timer eller dager), begynner palliativ sedasjon med planen om ikke å prøve å vekke personen igjen.

Vurdering og innhenting av samtykke

Selv om folk kan motta palliativ behandling, kan farmakologisk svekkelse av ens bevissthet være det eneste gjenværende alternativet for å lindre utålelige sykdomssymptomer og lidelse. Før de mottar palliativ sedasjon, bør personer gjennomgå grundig vurdering sammen med helsepersonellet for å sikre at alle andre ressurser og behandlingsstrategier er oppbrukt. I tilfelle personen ikke kan kommuniseres på grunn av alvorlig lidelse, bør den enkeltes familiemedlem konsulteres, ettersom redusert lidelse for familiemedlemmer også er en sentral komponent og mål med palliativ behandling og palliativ sedasjon.

Det første trinnet i vurderingen av palliativ sedasjon er vurdering av personen som søker behandlingen.

Det er flere tilstander som en kan være i som kan gjøre palliativ sedasjon til den foretrukne behandlingen, inkludert, men ikke begrenset til, fysisk og psykologisk smerte og alvorlig emosjonell lidelse. Oftere enn ikke gir ildfaste eller utålelige symptomer en mer solid grunn til å fortsette med palliativ sedasjon. Selv om det tverrfaglige helseteamet er der for å hjelpe hver person med å ta den mest sunne medisinske avgjørelsen, anses individets vurdering som den mest nøyaktige når det skal avgjøres om lidelsen er håndterbar eller ikke.

I følge en systematisk gjennomgang som omfattet over tretti fagfellevurderte forskningsstudier, oppgav 68% av studiene fysiske symptomer som hovedårsak til palliativ sedasjon. Individene som var involvert i de inkluderte studiene var dødelig syke eller led av ildfaste og utålelige symptomer. Medisinske tilstander som hadde de mest overbevisende årsakene til palliativ sedasjon var ikke bare begrenset til uutholdelige smerter, men inkluderer psykologiske symptomer som delirium ledsaget av ukontrollerbar psykomotorisk agitasjon . Alvorlige pustevansker ( dyspné ) eller åndenød ble også ansett som en mer presserende årsak til å fortsette med palliativ sedasjon. Andre symptomer som tretthet, kvalme og oppkast var også årsaker til palliativ sedasjon.

Når vurderingen er fullført og palliativ sedasjon er bestemt for personen, må et skriftlig samtykke fra administrasjonen gis av den enkelte. Samtykket må angi at de er enige om sedasjon og senking av bevisstheten, uavhengig av hver enkelt persons stadium av sykdom eller behandlingsperioden for palliativ sedasjon. For å kunne ta en avgjørelse må man være tilstrekkelig informert om sykdommens tilstand, spesifikasjonene og implikasjonene av behandlingen og potensielle risikoer de kan møte under behandlingen. På tidspunktet for samtykke, bør personen være fullt klar over og forstå alle nødvendige juridiske og medisinske konsekvenser av palliativ sedasjon. Det er også kritisk at individet tar avgjørelsen av egen fri vilje, og ikke under tvang av noen art. Det eneste unntaket der individets samtykke ikke er innhentet, ville være i akutte medisinske situasjoner der en ikke er i stand til å ta en avgjørelse, der individets familie eller omsorgsperson må gi samtykket etter tilstrekkelig utdannelse, slik en ville ha blitt gitt.

Kontinuerlig kontra periodisk sedasjon

Palliativ sedasjon kan administreres kontinuerlig, til personens død, eller periodisk, med den hensikt å avbryte sedasjonen til avtalt tid. Selv om det ikke er så vanlig, lar intermitterende sedasjon familiemedlemmer til personen gradvis forholde seg til sorgen og samtidig avlaste individet fra sin nød. Under periodisk palliativ sedasjon kan personen fortsatt kommunisere med familiemedlemmene. Intermitterende sedasjon anbefales av noen myndigheter for bruk før kontinuerlig infusjon for å gi personen litt nød fra samtidig som den opprettholder den interaktive funksjonen.

Beroligende medisiner

Beroligende midler

Benzodiazepiner : Dette er en legemiddelklasse som jobber på sentralnervesystemet for å håndtere en rekke medisinske tilstander, som anfall, angst, depresjon. Siden benzodiazepiner undertrykker aktivitetene til nerver i hjernen, skaper de også en beroligende effekt som brukes til flere medisinske prosedyrer og formål. Blant alle benzodiazepinmidler er midazolam (Versed) den hyppigst brukte medisinen for palliativ sedasjon på grunn av sin raske begynnelse og korte virkningstid. Hovedindikasjonene for midazolam ved palliativ sedasjon er å kontrollere delirium og lindre pustevansker for å minimere nød og forhindre forverring av disse symptomene.

Opioider : Opioide midler - som lindrer smerte primært via modulering av reseptoren aktivitet i sentralnervesystemet - også vanlig å indusere sedasjon eller døsighet. Imidlertid brukes de oftere for smertestillende enn sedasjon.

Selv om opioider har en tendens til å gi en trøstende effekt for mottakere, er det fare for narkotikaavhengighet og - i mindre grad - rusmisbruk og avledning av medisiner. Derfor anbefaler Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care fra National Consensus Project en omfattende vurdering av symptomer før farmakologisk behandling startes; løpende overvåking for å bestemme effekt og eventuelle bivirkninger; og utdanne pasienten og familien.

Administrasjon og overvåking

Palliativ sedasjon administreres ofte på sykehus eller innleggelser, men rapporteres også å bli utført i hjemmetjenester. Medisinen som er foreskrevet for palliasjon, trenger dosetitrering for først å håndtere de ildfaste symptomene og lindre lidelse, og behandlingen vil fortsette å opprettholde tilstrekkelig effekt. Foreskrevne beroligende midler kan administreres intravenøst, rektalt, etc. på kontinuerlig og/eller intermitterende basis. Når gjennombruddssymptomer oppstår, vil nødbolusbehandling være nødvendig for å opprettholde symptombehandling. Både milde og dype sedasjonsnivåer kan brukes for å lindre lidelse, med dypere nivåer når døden er nært forestående og en katastrofal hendelse har skjedd.

Personen som blir behandlet vil bli overvåket under palliativ sedasjon for å opprettholde tilstrekkelig symptomlindring, men følgende kliniske situasjoner vil avgjøre behovet for dosetitrering:

  • Personen er ved livets slutt: Vitaler blir ikke overvåket bortsett fra respirasjonsfrekvens for å vurdere respiratorisk lidelse og takypné . Målet er å oppnå komfort, så nedtitrering av sedasjon anbefales ikke på grunn av risiko for tilbakevendende lidelse.
  • Personen nærmer seg slutten på livet: Vitaler som puls, blodtrykk og oksygenmetning overvåkes for å opprettholde fysiologisk stabilitet gjennom sedasjon. Avhengig av risikoen for at en person skal ha respiratorisk depresjon eller blir ustabil, kan det være nødvendig å justere eller et benzodiazepin behandlingsdosen antagonisten kan administreres.
  • Lider behandlet og symptomkontrollert: Sedasjon kan senkes forsiktig for klarhet. Dette vil gi muligheten til å revurdere personens preferanser for omsorg eller tillate familiekommunikasjon.

Ernæring og væske

Siden mennesker som gjennomgår terminal sedasjon vanligvis er de siste timene eller dagene i livet, spiser eller drikker de vanligvis ikke store mengder. Det har ikke vært noen avgjørende studier som viser fordeler ved å starte kunstig ernæring ( TPN , sondeforing, etc.) eller kunstig hydrering (subkutan eller intravenøs væske ). Det er også en risiko for at IV -væske eller fôring kan forverre symptomene, spesielt luftveisekresjoner og lungestopp. Hvis målet med palliativ sedasjon er komfort, er IV -væsker og fôringer ofte ikke i samsvar med dette målet.

Et spesialisert rektal kateter kan gi en umiddelbar måte å administrere små mengder væske til mennesker i hjemmet når den orale ruten er kompromittert. I motsetning til intravenøse linjer, som vanligvis må plasseres i et sykehusmiljø, kan rektal kateter plasseres av en kliniker, for eksempel en hospicesykepleier eller hjemmesykepleier, i hjemmet. Dette er nyttig for mennesker som ikke kan svelge, inkludert de som er nær slutten av livet (anslagsvis 1,65 millioner mennesker er på hospice omsorg i USA hvert år).

Før du starter terminal sedasjon, oppmuntres en diskusjon om risiko, fordeler og mål med ernæring og væske, og er obligatorisk i Storbritannia.

Sedasjon mot eutanasi

Titrert sedasjon kan fremskynde døden, men døden regnes som en bivirkning, og sedasjon tilsvarer ikke dødshjelp .

Den primære forskjellen mellom palliativ sedasjon, lindring av alvorlige smerter og symptomer og dødshjelp, den forsettlige avslutningen på en persons liv, er både intensjon og utfall. Ved slutten av livet brukes sedasjon bare hvis individene opplever at deres nød er uutholdelig, og det ikke er andre midler for å lindre denne nød. Det tiltenkte målet er å gi dem lettelse for lidelsen ved bruk av benzodiazepiner og andre midler som utilsiktet kan øke risikoen for død. Studier har imidlertid blitt utført, som viser at risikoen for død ved palliativ sedasjon er mye lavere enn tidligere oppfattet. Dette har hevdet argumentet om at palliativ sedasjon ikke forårsaker eller fremskynder døden, og at en persons død etter palliativ sedasjon mer sannsynlig skyldes sykdommen deres - målet for suksess for palliativ sedasjon forblir lindring av en persons symptomer til slutten av livet . På den annen side utføres dødshjelp med den hensikt å permanent avlaste personen fra deres smerte gjennom døden - målet for suksess er deres død.

I lindrende behandling titreres dosene av beroligende midler (dvs. varierte) for å holde den enkelte komfortabel uten å gå på kompromiss med respirasjonen eller påskynde døden. Døden skyldes den underliggende medisinske tilstanden. For mer informasjon om palliativ behandling av beroligende midler og sikker bruk av opioider, se opioider .

Folk (eller deres juridiske representanter) har bare rett til å nekte behandlinger i testamenter; Kravet om livreddende behandlinger eller behandlinger i det hele tatt er imidlertid kontroversielt blant stater og avhenger sterkt av hver enkelt situasjon. Men når bevisstløsheten begynner, ettersom personen ikke lenger er i stand til å bestemme seg for å stoppe sedasjonen eller be om mat eller vann, kan det kliniske teamet ta beslutninger for den enkelte. Et levende testament, utarbeidet når det er kompetent, kan i henhold til britisk lov gi et direktiv om at personen nekter "Palliativ behandling" eller "Terminal sedasjon", eller "ethvert legemiddel som sannsynligvis vil undertrykke respirasjonen min".

Legeassistert selvmord

Fra 2020 er assistert selvmord i USA , ellers kjent som medisinsk hjelp i døden, lovlig i ti jurisdiksjoner (California, Colorado, District of Columbia, Hawaii, Maine, Montana, New Jersey, Oregon, Vermont og Washington).

Epidemiologi

Utbredelse

I en gjennomgang av forskningsartikler om ulike aspekter ved palliativ behandling ble forekomsten av palliativ sedasjon rapportert som svært variert. På palliative enheter eller hospice varierte prevalensen fra 3,1%-51%. I hjemmetjenesten rapporterte to italienske studier en prevalens på 25% og 52,5%. Sykehusbaserte palliative støtteteam varierer i prevalens, med rapporter på 1,33% og 26%. Ulike land rapporterer også om store forskjeller i forekomst av palliativ sedasjon:

Land Utbredelse
Nederland 10%
Belgia 8,2%
Italia 8,5%
Danmark 2,5%
Sveits 4,8%
Sverige 3%

En undersøkelse fra 2009 blant nesten 4000 mennesker i Storbritannia hvis omsorg hadde fulgt Liverpool Care Pathway for the Dying Patient, fant at mens 31% hadde fått lave doser medisiner for å kontrollere nød fra uro eller rastløshet, hadde bare 4% krevd høyere doser.

Nesten halvparten av studiene gjennomgikk differensiert intermitterende kontra kontinuerlig palliativ sedasjon. Prevalensen av intermitterende sedasjon var 30% -67% av tilfellene og kontinuerlig sedasjon var 14-68% av tilfellene. Personer som begynner periodisk sedasjon kan utvikle seg til bruk av kontinuerlig sedasjon i 10 - 27% av tilfellene. Forekomsten av mild versus dyp sedasjon ble også rapportert: en studie rapporterte at 51% av tilfellene brukte mild sedasjon og 49% dyp sedasjon; en andre studie rapporterte at 80% av tilfellene brukte mild sedasjon og 20% ​​dyp sedasjon.

Overlevelse

Det er rapporter om at etter at palliativ sedasjon startet, døde 38% av menneskene innen 24 timer og 96% av menneskene døde innen en uke. Andre studier rapporterer en overlevelsestid på <3 uker hos 94% av mennesker etter at palliativ sedasjon startet. Noen leger anslår at denne praksisen forkorter livet med ≤24 timer for 40% av menneskene og> 1 uke for 27% av menneskene. En annen studie rapporterte at folk som fikk sedasjon i sin siste uke i livet overlevde lenger enn de som ikke fikk sedasjon, eller bare fikk sedasjon i løpet av de siste 48 timene av livet.

I følge forskning fra 2009 fant 16,5% av alle dødsfall i Storbritannia i løpet av 2007–2008 sted etter kontinuerlig dyp sedasjon.

Hospices historie

Amerikansk hospice care -bevegelse

Hospice care legger vekt på lindrende, snarere enn helbredende, behandling for å støtte enkeltpersoner under omsorg ved slutten av livet når alle andre alternativer er oppbrukt. Det skiller seg veldig fra andre former for helsevesen fordi både personen og familien er inkludert i all beslutningstaking og tar sikte på å behandle individet, ikke sykdommen. Hospice Care Movement begynte i USA i løpet av 1960 -årene og ble sterkt påvirket av modellen utgitt av St. Christopher's Hospice of London som ligger i Storbritannia. Til tross for forskjellige omgivelser, tjenester og bemanning, søkte den amerikanske hospice -bevegelsen fremdeles å opprettholde målene og filosofien til St.

Det første Hospice i USA, Connecticut Hospice, ble grunnlagt av Florence Wald og åpnet i 1974. Tilhengere av bevegelsen møtte mange utfordringer tidlig, den største var mangelen på forsikringsdekning for hospice omsorgstjenester. Initiativer for å øke den offentlige bevisstheten om bevegelsen ble opprettet for å bekjempe denne hindringen og forsyne bevegelsen med offentlig finansiering for å opprettholde sine tjenester. En av de største prestasjonene som bevegelsen hadde gjort, var inkludering av hospice omsorg i tjenester som omfattes av Medicare i 1982. Denne seierherren fikk opprettelsen av National Hospice Week av president Reagan til å finne sted fra 7. – 14. November som en form for anerkjennelse til den viktige innvirkningen sykepleiere og omsorgspersoner har på disse personene og deres familier. Mindre enn fem tiår etter at det første hospice-programmet startet, er det nå over 4000 programmer på plass under paraplyen til en industri på flere milliarder dollar. Det kumulative budsjettet for hospice -programmer landsomfattende økte fra 10 millioner på slutten av 1970 -tallet, til 2,8 milliarder dollar i 1995 og 10 milliarder i 2008.

Retningslinjer

forente stater

I 2008 godkjente American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs en etisk politikk angående utøvelse av palliativ sedasjon. Det er ingen spesifikk lov for å utelukke praksisen med palliativ sedasjon, og den amerikanske konferansen for katolske biskoper rapporteres å godta praksis med å holde folk smertefrie ved slutten av livet.

Sverige

I oktober 2010 publiserte Svenska Läkaresällskapets, en sammenslutning av leger i Sverige, retningslinjer som gjorde det mulig å administrere palliativ sedasjon selv med den hensikt at den dødelig syke ikke skal våkne igjen.

Se også

Merknader

Eksterne linker