Pemphigus vulgaris - Pemphigus vulgaris
| Pemphigus vulgaris | |
|---|---|
 | |
| Mikrograf av pemphigus vulgaris med den karakteristiske "gravstein". H & E flekk . | |
| Spesialitet |
Dermatologi 
|
Pemphigus vulgaris er en sjelden kronisk blæresykdom og den vanligste formen for pemphigus . Pemphigus ble avledet fra det greske ordet pemphix , som betyr blister. Det er klassifisert som en overfølsomhetsreaksjon av type II der antistoffer dannes mot desmosomer , hudkomponenter som fungerer for å holde visse hudlag bundet til hverandre. Når desmosomer blir angrepet, skilles hudlagene og det kliniske bildet ligner en blemme. Disse blemmene skyldes akantolyse, eller brudd på intercellulære forbindelser gjennom en autoantistoff-mediert respons. Over tid utvikler tilstanden seg uunngåelig uten behandling: lesjoner øker i størrelse og fordeling i hele kroppen og oppfører seg fysiologisk som en alvorlig brenning.
Før ankomsten av moderne behandlinger var dødeligheten for sykdommen nær 90%. I dag er dødeligheten med behandling mellom 5-15% på grunn av innføring av kortikosteroider som primær behandling. Likevel var pemphigus vulgaris i 1998 den fjerde vanligste dødsårsaken på grunn av en hudlidelse.
Sykdommen rammer hovedsakelig middelaldrende og eldre voksne mellom 50–60 år. Det har historisk sett vært en høyere forekomst hos kvinner.
Tegn og symptomer
Pemphigus vulgaris presenterer oftest orale blemmer (spesielt bukkal og palatin slimhinne), men inkluderer også kutane blemmer. Andre slimhinneoverflater , konjunktiva , nese, spiserør , penis , vulva , skjede , livmorhals og anus , kan også påvirkes. Slakke blemmer over huden blir ofte sett med sparing av huden som dekker håndflatene og sålene.
Blærer eroderer vanligvis og etterlater sårdannede lesjoner og erosjoner . Et positivt Nikolsky -tegn (induksjon av blemmer i normal hud eller på kanten av en blemme) er tegn på sykdommen.
Alvorlig tyggesmerter kan føre til vekttap og underernæring .
Patofysiologi
Pemphigus er en autoimmun sykdom forårsaket av antistoffer rettet mot både desmoglein 1 og desmoglein 3 som finnes i desmosomer . Tap av desmosomer resulterer i tap av kohesjon mellom keratinocytter i epidermis , og en forstyrrelse av barrierefunksjonen som betjenes av intakt hud. Prosessen er klassifisert som en overfølsomhetsreaksjon av type II (der antistoffer binder seg til antigener på kroppens eget vev). På histologi er de basale keratinocyttene vanligvis fortsatt festet til kjellermembranen, noe som fører til et karakteristisk utseende som kalles "gravstein". Transudativ væske akkumuleres mellom keratinocyttene og basallaget (suprabasal split), og danner en blemme og resulterer i det som er kjent som et positivt Nikolskys tegn . Dette er en kontrastfunksjon fra bullous pemfigoid , som antas å skyldes antihemidesmosome antistoffer, og der løsrivelsen oppstår mellom epidermis og dermis (subepidermal bullae). Klinisk er pemphigus vulgaris preget av omfattende slappe blemmer og mukokutane erosjoner. Alvorlighetsgraden av sykdommen, så vel som slimhinnelesjonene, antas å være direkte proporsjonal med nivåene av desmoglein 3. Mildere former for pemphigus (som løvverk og erytematoser) er mer tunge mot desmoglein 1.
Sykdommen oppstår oftest hos middelaldrende eller eldre mennesker, vanligvis med en blemme som lett sprekker. Det kan også starte med blemmer i munnen. Lesjonene kan bli ganske omfattende.
Diagnose
Fordi det er en sjelden sykdom, er diagnosen ofte komplisert og tar lang tid. Tidlig i sykdommen kan pasienter ha erosjoner i munnen eller blemmer på huden. Disse blærene kan være kløende eller smertefulle. Teoretisk sett bør blemmene demonstrere et positivt tegn fra Nikolsky , der huden skvulper av lett gnidning, men dette er ikke alltid pålitelig. Gullstandarden for diagnose er en slagbiopsi fra området rundt lesjonen som undersøkes ved direkte immunfluorescerende farging, der cellene er akantolytiske , det vil si at de mangler de normale intercellulære forbindelsene som holder dem sammen. Disse kan også sees på et Tzanck -utstryk . Disse cellene er i utgangspunktet avrundede, nukleerte keratinocytter dannet på grunn av antistoffformidlet skade på celleadhesjonsprotein desmoglein .
Pemphigus vulgaris forveksles lett med impetigo og candidiasis . IgG4 regnes som patogent. Diagnosen kan bekreftes ved å teste for infeksjonene som forårsaker disse andre tilstandene, og ved manglende respons på antibiotikabehandling .
Behandling
Kortikosteroider og andre immunsuppressive medisiner har historisk blitt brukt for å redusere symptomer på pemfigus, men steroider er forbundet med alvorlige og langvarige bivirkninger, og bruken bør begrenses så mye som mulig. Intravenøst immunglobulin , mykofenolatmofetil , metotreksat , azatioprin og cyklofosfamid har også blitt brukt med ulik grad av suksess.
Et etablert alternativ til steroider er monoklonale antistoffer som rituximab , som i økende grad brukes som førstelinjebehandling. Sommeren 2018 ga FDA fullstendig godkjenning av rituximab for denne applikasjonen, etter vellykket hurtigsporevaluering. I mange case -serier oppnår mange pasienter remisjon etter en syklus med rituximab. Behandlingen er mer vellykket hvis den startes tidlig i sykdomsforløpet, kanskje til og med ved diagnosen. Rituximab-behandling kombinert med månedlige IV-immunglobulininfusjoner har resultert i langvarig remisjon uten at sykdom forekommer på 10 år etter at behandlingen ble stoppet. Dette var en liten studie med 11 pasienter med 10 pasienter fulgt til fullføring.
Rituximab viste overlegen effekt sammenlignet med mykofenolatmofetil i en klinisk fase III -studie, og resultatene ble publisert i 2021.
Epidemiologi
Pemphigus vulgaris er en relativt sjelden sykdom som bare rammer omtrent 1 til 5 mennesker av 1 million i Storbritannia, med en forekomst på 1-10 tilfeller per 1 million mennesker over hele verden. Det er en estimert forekomst av 30 000-40 000 tilfeller i USA. Tilfeller av P. vulgaris utvikler seg vanligvis ikke før etter fylte 50 år. Sykdommen er ikke smittsom, noe som betyr at den ikke kan spres fra person til person. Det er for øyeblikket ingen måte å vite hvem som vil bli påvirket av P. vulgaris i livet, da det vanligvis ikke er en genetisk lidelse og vanligvis utløses senere i livet av miljøfaktorer. Menn og kvinner er begge like rammet, og sykdommen har vist seg å påvirke mennesker med mange forskjellige kulturer og rasemessig bakgrunn, spesielt Ashkenazi -jøder, mennesker med middelhavs-, nordindisk og persisk avstamning. Det er ikke funnet noen forskjell i sykdomsraten når man ser på sosioøkonomiske faktorer også.
Hvis de ikke behandles, dør 8 av 10 mennesker med sykdommen i løpet av et år med dødsårsak som infeksjon eller væsketap, noe som er veldig vanlig for rå, åpne sår som er karakteristiske for P. vulgaris. Med behandling dør bare omtrent 1 av 10 mennesker med sykdommen, enten av tilstanden eller bivirkninger av medisinen.
En effekt av at sykdommen er så sjelden, er at det ikke er nok bevis for å bevise at behandlingene som brukes for tiden faktisk er så effektive som de kunne være. Leger prøver å finne effektive steroidbesparende midler å bruke i behandlingen, for å redusere bivirkningene av langtidssteroidbehandling. Den lille mengden sakstall gjør det vanskelig å teste statistisk signifikans mellom de berørte og kontrollgruppene når de tester om denne typen systematiske behandlinger er effektive.
Forskning
Forskning på bruk av genmodifiserte T-celler for å behandle pemphigus vulgaris hos mus ble rapportert i 2016. Rituximab angriper uregelmessig alle B-celler , noe som reduserer kroppens evne til å kontrollere infeksjoner. I den eksperimentelle behandlingen er menneskelige T -celler genetisk konstruert for å gjenkjenne bare de B -cellene som produserer antistoffer mot desmoglein. I PV produserer autoreaktive B -celler antistoffer mot Dsg3, forstyrrer limets funksjon og forårsaker blemmer i huden. Ved å uttrykke Dsg3 på overflatene lokker CAAR-T-cellene disse B-cellene inn og dreper dem. Dsg 3 CAAR-T-cellene eliminerte Dsg3-spesifikke B-celler i laboratorieretter og hos mus, rapporterte forskerne den gangen. Penn's Aimee Payne, MD, Ph.D., og Michael Milone, MD, Ph.D., en medoppfinner av Novartis 'CAR-T kreftterapi Kymriah, var banebrytende for CAAR-T-ideen og har grunnlagt biotech Cabaletta Bio, i håp om å bringe sine terapier gjennom kliniske studier til markedet. MuSK-CAAR-T er den andre kandidaten i sin pipeline; selskapet har allerede mottatt FDA-godkjenning for å teste hovedprosjektet, DSG3-CAAR-T, hos pasienter med mucosal pemphigus vulgaris (PV), og en fase 1-studie er ventet å starte i 2020.
Se også
- Liste over tilstander forårsaket av problemer med forbindelsesproteiner
- Liste over kutane tilstander
- Liste over immunfluorescensfunn for autoimmune bulløse tilstander
Referanser
Eksterne linker
| Klassifisering | |
|---|---|
| Eksterne ressurser |