Pilotfeil - Pilot error

1994 Fairchild flyvåpenbase B-52 krasj , forårsaket av å fly flyet utover dets operasjonelle grenser. Her er flyet sett i en uopprettelig bank, et splitsekund før krasjet. Denne hendelsen brukes nå i militære og sivile luftfartsmiljøer som en casestudie i undervisning i ressursstyring av mannskap.
Faktisk flyvei (rød) for TWA Flight 3 fra avgang til krasjpunkt ( kontrollert flytur inn i terreng ). Blå linje viser den nominelle banen i Las Vegas, mens grønt er en typisk bane fra Boulder. Piloten brukte utilsiktet Boulder -utgående kurs i stedet for det riktige Las Vegas -kurset.
Plassene for flyplassene for ulykker og avganger vist på et kart over Brasil.
Maraba flyplass
Maraba flyplass
Belem flyplass
Belem flyplass
Pilotfeil
Avgangs-/destinasjonsflyplasser og plassering av krasjstedet til Varig Flight 254 (stor navigasjonsfeil som fører til utslipp av drivstoff). Flyplanen ble senere vist for 21 piloter i store flyselskaper. Ikke færre enn 15 piloter begikk den samme feilen.
Kart over katastrofen ved Linate flyplass, forårsaket av å ta feil taxirute (rød i stedet for grønn), ettersom kontrolltårnet ikke hadde gitt klare instruksjoner. Ulykken skjedde i tett tåke.
Den Tenerife-ulykken fungerer nå som et skoleeksempel. På grunn av flere misforståelser prøvde KLM -flyet å ta av mens Pan Am -flyet fremdeles var på rullebanen. Flyplassen hadde et uvanlig stort antall kommersielle fly, noe som resulterte i forstyrrelse av normal bruk av drosjer.
"Tre-pekers" design høydemåler er en av de mest utsatte for å bli lest av piloter (en årsak til UA 389 og G-AOVD krasjer).

Pilotfeil refererer generelt til en ulykke der en handling eller beslutning som ble tatt av piloten var årsaken eller en medvirkende faktor som førte til ulykken, men inkluderer også pilotens unnlatelse av å ta en riktig avgjørelse eller iverksette riktige tiltak. Feil er forsettlige handlinger som ikke oppnår de tiltenkte resultatene. Chicago -konvensjonen definerer ulykke som "En hendelse knyttet til operasjonen av et fly [...] der [...] en person er dødelig eller alvorlig skadet [...] unntatt når skadene er [...] påført av andre personer. " Derfor inkluderer definisjonen av "pilotfeil" ikke bevisst krasj (og slik krasj er ikke en ulykke).

Årsakene til pilotfeil inkluderer psykologiske og fysiologiske menneskelige begrensninger. Ulike former for trussel og feilhåndtering er implementert i pilotopplæringsprogrammer for å lære besetningsmedlemmene å håndtere forestående situasjoner som oppstår i løpet av en flytur.

Å redegjøre for hvordan menneskelige faktorer påvirker pilotenes handlinger anses nå som standard praksis av ulykkesetterforskere når de undersøker hendelsesrekken som førte til en ulykke.

Beskrivelse

Moderne ulykkesetterforskere unngår ordene "pilotfeil", ettersom omfanget av arbeidet er å fastslå årsaken til en ulykke, i stedet for å fordele skylden. Videre anser ethvert forsøk på å inkriminere pilotene ikke at de er en del av et bredere system, som igjen kan være ansvarlig for deres tretthet, arbeidspress eller mangel på opplæring. Den internasjonale sivile luftfartsorganisasjonen (ICAO), og dens medlemsland, vedtok derfor James Reasons årsaksmodell i 1993 i et forsøk på å bedre forstå rollen som menneskelige faktorer i luftfartsulykker.

Pilotfeil er likevel en viktig årsak til flyulykker. I 2004 ble den identifisert som hovedårsaken til 78,6% av katastrofale ulykker i allmenn luftfart (GA), og som hovedårsaken til 75,5% av GA -ulykkene i USA . Det er flere faktorer som kan forårsake pilotfeil; feil i beslutningsprosessen kan skyldes vanlige tendenser, skjevheter, samt et sammenbrudd i behandlingen av informasjonen som kommer inn. For flypiloter vil disse feilene under ekstreme omstendigheter med stor sannsynlighet føre til dødsfall.

Årsaker til pilotfeil

Piloter jobber i komplekse miljøer og utsettes rutinemessig for store mengder situasjonsstress på arbeidsplassen, noe som forårsaker pilotfeil som kan føre til en trussel mot flysikkerheten. Selv om flyulykker er sjeldne, er de svært synlige og involverer ofte et stort antall dødsulykker. Av denne grunn er forskning på årsaksfaktorer og metoder for å redusere risiko forbundet med pilotfeil uttømmende. Pilotfeil skyldes fysiologiske og psykologiske begrensninger iboende hos mennesker. "Årsaker til feil inkluderer tretthet , arbeidsmengde og frykt, samt kognitiv overbelastning , dårlig mellommenneskelig kommunikasjon , ufullkommen informasjonsbehandling og mangelfull beslutningstaking." I løpet av hver flyging blir mannskaper iboende utsatt for en rekke eksterne trusler og begår en rekke feil som kan potensielt påvirke flyets sikkerhet negativt.

Trusler

Begrepet "trussel" er definert som enhver hendelse "utenfor flybesetningens innflytelse som kan øke den operasjonelle kompleksiteten til et fly." Trusler kan videre deles inn i miljøtrusler og flytrusler. Miljøtrusler er til syvende og sist ute av besetningsmedlemmene og flyselskapet, ettersom de ikke har noen innflytelse på "ugunstige værforhold , mangler ved flykontroll , fuglstreik og høyt terreng." Motsatt er flytrusler ikke håndterbare av flybesetningen, men kan kontrolleres av flyselskapets ledelse. Disse truslene inkluderer "flyfeil, kabinavbrudd, driftstrykk, bakke-/rampefeil/hendelser, hyttehendelser og avbrudd, bakkevedlikeholdsfeil og mangelfulle manualer og diagrammer."

Feil

Begrepet "feil" er definert som enhver handling eller passivitet som fører til avvik fra team- eller organisasjonshensikter. Feil stammer fra fysiologiske og psykologiske menneskelige begrensninger som sykdom, medisiner, stress, alkohol/stoffmisbruk, tretthet, følelser, etc. Feil er uunngåelig hos mennesker og er først og fremst knyttet til operasjonelle og atferdsmessige uhell. Feil kan variere fra feil høydemålerinnstilling og avvik fra flykurs, til mer alvorlige feil som for eksempel å overskride maksimal konstruksjonshastighet eller glemme å sette ned landings- eller startflapper.

Beslutningstaking

Årsakene til negativ rapportering av ulykker inkluderer at personalet er for opptatt, forvirrende skjemaer for oppføring av data, mangel på opplæring og mindre utdannelse, mangel på tilbakemelding til ansatte om rapporterte data og straffende organisasjonskulturer. Wiegmann og Shappell oppfant tre kognitive modeller for å analysere omtrent 4000 pilotfaktorer assosiert med mer enn 2000 ulykker i luftfarten i den amerikanske marinen. Selv om de tre kognitive modellene har små forskjeller i typer feil, fører alle tre til den samme konklusjonen: feil i skjønn. De tre trinnene er beslutnings-, målsettings- og strategivalgfeil, som alle var sterkt knyttet til primærulykker. 28. desember 2014 krasjet for eksempel AirAsia Flight 8501 , som hadde sju besetningsmedlemmer og 155 passasjerer, i Javahavet på grunn av flere fatale feil begått av kapteinen under dårlige værforhold. I dette tilfellet valgte kapteinen å overskride maksimal stigningshastighet for et kommersielt fly, noe som forårsaket en kritisk stall som han ikke klarte å komme seg fra.

Trussel- og feilbehandling (TEM)

TEM innebærer effektiv deteksjon og respons på interne eller eksterne faktorer som har potensial til å svekke sikkerheten til et flys operasjoner. Metoder for å lære TEM stressreplikabilitet eller pålitelighet av ytelse i gjentagende situasjoner. TEM tar sikte på å forberede mannskaper med den "koordinative og kognitive evnen til å håndtere både rutinemessige og uforutsette overraskelser og anomalier." Det ønskede resultatet av TEM -opplæring er utviklingen av 'resiliency'. Resiliency, i denne sammenhengen, er evnen til å gjenkjenne og handle adaptivt for forstyrrelser som kan oppstå under flyoperasjoner. TEM -trening forekommer i forskjellige former, med varierende suksessnivå. Noen av disse opplæringsmetodene inkluderer datainnsamling ved bruk av sikkerhetsrevisjonen for linjeoperasjoner (LOSA), implementering av crew management (CRM), cockpit task management (CTM) og integrert bruk av sjekklister i både kommersiell og generell luftfart . Noen andre ressurser som er innebygd i de fleste moderne fly som hjelper til med å minimere risiko og håndtere trusler og feil, er luftbårne kollisjons- og unngåelsessystemer (ACAS) og varslingssystemer for terrengnærhet (GPWS). Med konsolideringen av innebygde datasystemer og implementering av riktig pilotopplæring, ønsker flyselskaper og besetningsmedlemmer å redusere de iboende risikoene knyttet til menneskelige faktorer.

Sikkerhetsrevisjon for linjedrift (LOSA)

LOSA er et strukturert observasjonsprogram designet for å samle inn data for utvikling og forbedring av tiltak mot driftsfeil. Gjennom revisjonsprosessen er opplærte observatører i stand til å samle informasjon om normale prosedyrer, protokoller og beslutningsprosesser som flybesetninger utfører når de står overfor trusler og feil under normal drift. Denne datadrevne analysen av trussel- og feilbehandling er nyttig for å undersøke pilotatferd i forhold til situasjonsanalyse. Det gir grunnlag for videre implementering av sikkerhetsprosedyrer eller opplæring for å redusere feil og risiko. Observatører på flyreiser som blir revidert observerer vanligvis følgende:

  • Potensielle trusler mot sikkerheten
  • Hvordan truslene håndteres av besetningsmedlemmene
  • Feilene truslene genererer
  • Hvordan besetningsmedlemmer håndterer disse feilene (handling eller passivitet)
  • Spesifikk atferd som er kjent for å være forbundet med flyulykker og hendelser

LOSA ble utviklet for å hjelpe mannskapets ressursforvaltningspraksis med å redusere menneskelige feil i komplekse flyoperasjoner. LOSA produserer nyttige data som avslører hvor mange feil eller trusler det oppstår per flytur, antall feil som kan ha resultert i en alvorlig trussel mot sikkerheten og korrektheten av mannskapets handling eller passivitet. Disse dataene har vist seg å være nyttige i utviklingen av CRM -teknikker og identifisering av hvilke problemer som må løses under opplæring.

Crew ressursstyring (CRM)

CRM er "effektiv bruk av alle tilgjengelige ressurser for enkeltpersoner og mannskaper for å utføre et oppdrag eller en oppgave trygt og effektivt, samt identifisere og håndtere forholdene som fører til feil." CRM -opplæring har vært integrert og obligatorisk for de fleste pilotopplæringsprogrammer, og har vært den aksepterte standarden for å utvikle ferdigheter i menneskelige faktorer for flybesetninger og flyselskaper. Selv om det ikke er noe universelt CRM -program, tilpasser flyselskaper vanligvis opplæringen slik at de passer best til organisasjonens behov. Prinsippene for hvert program er vanligvis nøye tilpasset. I følge den amerikanske marinen er det syv kritiske CRM -ferdigheter:

  • Beslutningstaking - bruk av logikk og dømmekraft for å ta avgjørelser basert på tilgjengelig informasjon
  • Selvsikkerhet - vilje til å delta og oppgi en gitt posisjon til den er overbevist av fakta om at et annet alternativ er mer riktig
  • Misjonsanalyse - evne til å utvikle beredskapsplaner på kort og lang sikt
  • Kommunikasjon - klar og nøyaktig sending og mottak av informasjon, instruksjoner, kommandoer og nyttig tilbakemelding
  • Ledelse - evne til å lede og koordinere aktiviteter for piloter og besetningsmedlemmer
  • Tilpasningsevne /fleksibilitet - evne til å endre handlingsforløpet på grunn av endrede situasjoner eller tilgjengeligheten av ny informasjon
  • Situasjonsbevissthet - evne til å oppfatte miljøet innenfor tid og rom, og forstå meningen

Disse syv ferdighetene utgjør det kritiske grunnlaget for effektiv flybesetningskoordinering. Med utviklingen og bruken av disse kjerneferdighetene, fremhever flybesetningene "viktigheten av å identifisere menneskelige faktorer og teamdynamikk for å redusere menneskelige feil som fører til uhell i luftfarten."

Søknad og effektivitet av CRM

Siden implementeringen av CRM rundt 1979, etter behovet for økt forskning på ressursforvaltning av NASA , har luftfartsindustrien opplevd en enorm utvikling av anvendelsen av CRM -opplæringsprosedyrer. Applikasjonene til CRM er utviklet i en serie generasjoner:

  • Første generasjon: la vekt på individuell psykologi og testing, der korreksjoner kan gjøres i atferd.
  • Andre generasjon: inneholdt et fokusskifte til dynamikken i cockpitgruppen.
  • Tredje evolusjon: diversifisering av omfang og vekt på opplæring av mannskaper i hvordan de må fungere både inn og ut av cockpiten.
  • Fjerde generasjon: CRM -integrert prosedyre i opplæring, slik at organisasjoner kan skreddersy opplæring etter deres behov.
  • Femte generasjon (nåværende): erkjenner at menneskelige feil er uunngåelige og gir informasjon for å forbedre sikkerhetsstandardene.

I dag implementeres CRM gjennom pilot- og mannskapstreninger, simuleringer og gjennom interaksjoner med høyt rangert personell og flyinstruktører som briefing og debriefing flight. Selv om det er vanskelig å måle suksessen til CRM -programmer, har studier vært avgjørende for at det er en sammenheng mellom CRM -programmer og bedre risikostyring.

Cockpit task management (CTM)

Flere informasjonskilder kan hentes fra ett grensesnitt her, kjent som PFD, eller primærflyvisning hvor piloter mottar alle de viktigste datavlesningene

Cockpit task management (CTM) er "ledelsesnivåaktiviteten piloter utfører når de starter, overvåker, prioriterer og avslutter cockpitoppgaver." En 'oppgave' er definert som en prosess som utføres for å nå et mål (dvs. fly til et veipunkt, gå ned til ønsket høyde). CTM -opplæring fokuserer på å lære besetningsmedlemmene å håndtere samtidige oppgaver som konkurrerer om deres oppmerksomhet. Dette inkluderer følgende prosesser:

  • Oppgaveinnledning - når det foreligger passende forhold
  • Oppgaveovervåking - vurdering av oppgavefremgang og status
  • Oppgaveprioritering - i forhold til viktigheten og det haster for sikkerheten
  • Ressursallokering - tildeling av menneskelige og maskinelle ressurser til oppgaver som må fullføres
  • Oppgaveavbrudd - suspensjon av oppgaver med lavere prioritet for ressurser som skal allokeres til oppgaver med høyere prioritet
  • Oppgavegjenopptak - fortsetter tidligere avbrutte oppgaver
  • Oppgaveavslutning - fullføring eller fullføring av oppgaver

Behovet for CTM -opplæring er et resultat av kapasiteten til menneskelige oppmerksomhetsfasiliteter og begrensningene i arbeidsminnet. Besetningsmedlemmer kan bruke mer mentale eller fysiske ressurser på en bestemt oppgave som krever prioritet eller krever umiddelbar sikkerhet for flyet. CTM har blitt integrert i pilottrening og går hånd i hånd med CRM. Noen flyoperativsystemer har gjort fremskritt med å hjelpe CTM ved å kombinere instrumentmålere til en skjerm. Et eksempel på dette er en digital holdningsindikator, som samtidig viser piloten kurs, lufthastighet, nedstigning eller stigningshastighet og en mengde annen relevant informasjon. Implementeringer som disse tillater mannskaper å samle flere informasjonskilder raskt og nøyaktig, noe som frigjør mental kapasitet til å fokusere på andre, mer fremtredende oppgaver.

En militærpilot leser sjekklisten før flyging før oppdraget. Sjekklister sørger for at piloter er i stand til å følge operasjonelle prosedyrer og hjelpemidler i minnet.

Sjekklister

Bruk av sjekklister før, under og etter flyreiser har etablert en sterk tilstedeværelse i alle typer luftfart som et middel til å håndtere feil og redusere risikoen. Sjekklister er sterkt regulerte og består av protokoller og prosedyrer for de fleste handlingene som kreves under en flytur. Målene for sjekklister inkluderer "minne tilbakekalling, standardisering og regulering av prosesser eller metoder." Bruk av sjekklister i luftfarten har blitt en standard i bransjen, og utfylling av sjekklister fra minnet anses som et brudd på protokollen og pilotfeil. Studier har vist at økte feil i dømmekraft og kognitiv funksjon i hjernen, sammen med endringer i minnefunksjon, er noen av effektene av stress og tretthet. Begge disse er uunngåelige menneskelige faktorer som oppstår i den kommersielle luftfartsindustrien. Bruk av sjekklister i nødssituasjoner bidrar også til feilsøking og omvendt undersøkelse av hendelseskjeden som kan ha ført til den spesielle hendelsen eller krasjet. Bortsett fra sjekklister utstedt av reguleringsorganer som FAA eller ICAO , eller sjekklister laget av flyprodusenter, har piloter også personlige kvalitative sjekklister som skal sikre deres egnethet og evne til å fly flyet. Et eksempel er sjekklisten IM SAFE (sykdom, medisiner, stress, alkohol, tretthet/mat, følelser) og en rekke andre kvalitative vurderinger som piloter kan utføre før eller under en flytur for å sikre flyets og passasjerers sikkerhet. Disse sjekklistene, sammen med en rekke andre oppsigelser som er integrert i de fleste moderne flyoperasjonssystemer, sikrer at piloten forblir årvåken, og har som mål å redusere risikoen for pilotfeil.

Viktige eksempler

Et av de mest kjente eksemplene på en flykatastrofe som ble tilskrevet pilotfeil, var nattulykken på Eastern Air Lines Flight 401 nær Miami, Florida 29. desember 1972. Kapteinen, førstemann og flyingeniør hadde blitt fikset på et defekt landingslyslys og hadde ikke klart å innse at en av mannskapet ved et uhell hadde stødt på flykontrollene, og endret autopilotinnstillingene fra nivåflyging til en langsom nedstigning. Fortalt av ATC å holde over et tynt befolket område vekk fra flyplassen mens de håndterte problemet (med som et resultat at svært få lys som var synlige på bakken for å fungere som en ekstern referanse), la det distraherte flybesetningen ikke merke til flyet mistet høyde og flyet til slutt slo bakken i Everglades og drepte 101 av de 176 passasjerene og mannskapet. Den påfølgende rapporten fra National Transportation Safety Board (NTSB) om hendelsen ga flybesetningen skylden for at de ikke hadde overvåket flyets instrumenter ordentlig. Detaljer om hendelsen brukes nå ofte som en casestudie i opplæringsøvelser av flypersonell og flygeledere.

I løpet av 2004 i USA ble pilotfeil oppført som hovedårsaken til 78,6% av dødelige generelle luftfartsulykker , og som hovedårsaken til 75,5% av generelle luftfartsulykker totalt sett. For ruteflytransport utgjør pilotfeil vanligvis litt over halvparten av verdensomspennende ulykker med en kjent årsak.

  • 28. juli 1945- En B-25 bombefly fra USAs hær, som var på vei til Newark flyplass, styrtet inn i 79. etasje i Empire State Building etter at piloten gikk tapt i en tung tåkebank over Manhattan . Alle tre mannskapene ble drept, samt elleve kontorarbeidere i bygningen.
  • 24. desember 1958- BOAC Bristol Britannia 312, registrering G-AOVD , krasjet som følge av en kontrollert flytur i terreng ( CFIT ), nær Winkton, England mens du var på en testflyging. Ulykken ble forårsaket av en kombinasjon av dårlig vær og en feil hos begge pilotene med å lese høydemåler korrekt. Den første politimannen og to andre mennesker overlevde ulykken.
  • 3. januar 1961 - Aero Flight 311 krasjet nær Kvevlax , Finland . Alle tjuefem beboerne ble drept i ulykken, som var den dødeligste i finsk historie. En undersøkelse slo senere fast at begge pilotene var beruset under flyet, og kan ha blitt avbrutt av en passasjer på tidspunktet for ulykken.
  • Februar 1966- Amerikanske astronauter Elliot See og Charles Bassett ble drept da deres T-38 Talon krasjet i en bygning ved Lambert-St. Louis internasjonale lufthavn under dårlig vær. En NASA -undersøkelse konkluderte med at See hadde flydd for lavt på landingsmetoden.
  • Mai 1972 - Alitalia Flight 112 krasjet i Mount Longa etter at flybesetningen ikke fulgte prosedyrer etablert av ATC. Alle 115 beboerne omkom. Dette er den verste enkeltfly-katastrofen i italiensk historie.
  • 29. desember 1972 - Eastern Air Lines Flight 401 krasjet inn i Florida Everglades etter at flybesetningen ikke la merke til deaktiveringen av flyets autopilot , etter å ha blitt distrahert av sine egne forsøk på å løse et problem med landingsutstyret. Av 176 beboere overlevde 75 krasjet.
  • 27. mars 1977 - Katastrofen på Tenerife flyplass : en senior KLM -pilot klarte ikke å høre, forstå eller følge instruksjonene fra kontrolltårnet, noe som fikk to Boeing 747 -er til å kollidere på rullebanen på Tenerife . Totalt ble 583 mennesker drept i den dødeligste flyulykken i historien.
  • 28. desember 1978- United Airlines Flight 173 : en flygesimulatorinstruktørskaptein lot Douglas DC-8 gå tom for drivstoff mens han undersøkte et landingsutstyrsproblem. United Airlines endret deretter sin policy for å ikke tillate "simulatorinstruktørtid" ved beregning av en pilots "totale flytid". Det ble antatt at en medvirkende årsak til ulykken er at en instruktør kan kontrollere mengden drivstoff i simulatortrening slik at den aldri går tom.
  • Januar 1982- Air Florida Flight 90 , en Boeing 737-200 med 79 passasjerer og mannskap, krasjet i 14th Street Bridge og stakk inn i Potomac-elven kort tid etter at han tok av fra Washington National Airport , og drepte 75 passasjerer og mannskap, og fire bilister på broen. NTSB-rapporten beskyldte flybesetningen for ikke å bruke flyets avisingssystem på riktig måte .
  • 19. februar 1985 - Mannskapet på China Airlines Flight 006 mistet kontrollen over Boeing 747SP over Stillehavet , etter at motor nr. 4 flammet ut. Flyet gikk ned 30 000 fot på to og et halvt minutt før kontrollen ble gjenvunnet. Det var ingen dødsulykker, men det var flere skader, og flyet ble hardt skadet.
  • August 1987 - Mannskapet på Northwest Airlines Flight 255 utelot sin sjekkliste for drosjer og klarte ikke å distribuere flyets klaffer og lameller. Deretter fikk McDonnell Douglas MD-82 ikke tilstrekkelig løft ved start og krasjet i bakken og drepte alle bortsett fra en av de 155 personene om bord, samt to personer på bakken. Den eneste overlevende var en fire år gammel jente ved navn Cecelia Cichan, som ble alvorlig skadet.
  • 28. august 1988- Ramstein-flyshow-katastrofen : et medlem av et italiensk aerobatisk lag feilvurderte en manøver og forårsaket en kollisjon mellom luften. Tre piloter og 67 tilskuere på bakken ble drept.
  • 31. august 1988 - Delta Air Lines Flight 1141 styrtet ved start etter at mannskapet glemte å sette inn klaffene for økt løft. Av de 108 passasjerene og mannskapet om bord ble fjorten drept.
  • 8. januar 1989-I luftkatastrofen i Kegworth brøt et vifteblad av i venstre motor på en ny Boeing 737-400 , men pilotene stengte feilaktig den høyre motoren. Venstre motor mislyktes til slutt fullstendig og mannskapet klarte ikke å starte den riktige motoren før flyet krasjet. Instrumenteringen på 737-400 var forskjellig fra tidligere modeller, men ingen flysimulator for den nye modellen var tilgjengelig i Storbritannia.
  • 3. september 1989-Mannskapet på Varig Flight 254 gjorde en rekke feil, slik at deres Boeing 737 gikk tom for drivstoff hundrevis av miles utenfor kurset over Amazonas jungel. Tretten døde i den påfølgende krasjlandingen.
  • Oktober 1989- Tan-Sahsa Flight 414 krasjet i en høyde nær Toncontin internasjonale lufthavn i Tegucigalpa, Honduras, på grunn av en dårlig landingsprosedyre av piloten, og 131 av de 146 passasjerene og mannskapet ble drept.
  • 14. februar 1990 - Indian Airlines Flight 605 krasjet på en golfbane like ved rullebanen nær Hindustan flyplass, India. Flybesetningen klarte ikke å trekke seg opp etter radiomeldinger om hvor nær de var i bakken. Flyet traff en golfbane og en voll og brant i flammer. Av de 146 passasjerene på flyet døde 92, inkludert begge flybesetningene. 54 beboere overlevde krasjet.
  • 24. november 1992- China Southern Airlines Flight 3943 forlot Guangzhou på en 55-minutters flytur til Guilin. Under nedstigningen mot Guilin, i 2100 meters høyde, forsøkte kapteinen å jevne ut flyet ved å heve nesen og flyets autogass ble aktivert for nedstigning. Mannskapet klarte imidlertid ikke å legge merke til at kraftspaken nummer 2 var på tomgang, noe som førte til en asymmetrisk strømtilstand. Flyet styrtet ved nedstigning til Guilin flyplass, og alle 141 ombord ble drept.
  • 23. mars 1994- Aeroflot Flight 593 , en Airbus A310-300 , styrtet på vei til Hong Kong . Kapteinen, Yaroslav Kudrinsky, inviterte sine to barn inn i cockpiten, og lot dem sitte ved kontrollene, mot flyselskapets forskrifter. Hans femten år gamle sønn, Eldar Kudrinsky, koblet ved et uhell fra autopiloten, og fikk flyet til å banke til høyre før dykking. Styrelederen tok opp flyet for langt, og fikk det til å stoppe og starte et flatt snurr. Pilotene gjenvunnet til slutt flyet, men det krasjet inn i en skog og drepte alle 75 mennesker om bord.
  • 24. juni 1994- B-52 krasjer i Fairchild flyvåpenbase. Krasjet ble i stor grad tilskrevet personligheten og oppførselen til oberstløytnant Arthur "Bud" Holland, sjefen, og forsinkede reaksjoner på de tidligere hendelsene som involverte denne piloten. Etter tidligere historier nektet oberstløytnant Mark McGeehan, en USAF -skvadronsjef, å la noen av skvadronmedlemmene fly med Holland med mindre han (McGeehan) også var på flyet. Denne krasjen brukes nå i militære og sivile luftfartsmiljøer som en casestudie i undervisning i ressursstyring av mannskap.
  • 30. juni 1994- Airbus Industrie Flight 129 , en sertifiseringstestflyging av Airbus A330-300 , krasjet på Toulouse-Blagnac flyplass . Mens de simulerte en motorutkobling rett etter start med et ekstremt tyngdepunkt , valgte pilotene feil manuelle innstillinger som gjorde autopiloten ute av stand til å holde flyet i luften, og da kapteinen gjenvunnet manuell kontroll, var det også sent. Flyet ble ødelagt og drepte flybesetningen, en testingeniør og fire passasjerer. Etterforskningsnemnda konkluderte med at kapteinen var overarbeidet fra tidligere flytesting den dagen, og ikke klarte å bruke tilstrekkelig tid til preflight -orienteringen. Som et resultat måtte Airbus revidere nødprosedyrene for motoren.
  • Juli 1994 - USAir Flight 1016 krasjet i et bolighus på grunn av romlig desorientering. 37 passasjerer ble drept og flyet ble ødelagt.
  • 20. desember 1995- American Airlines Flight 965 , en Boeing 757-200 med 155 passasjerer og åtte besetningsmedlemmer, forlot Miami omtrent to timer etter planen ved 1835 Eastern Standard Time (EST). Etterforskerne mener at pilotens ukjennskap til den moderne teknologien installert i Boeing 757-200 kan ha spilt en rolle. Pilotene visste ikke hvor de befant seg i forhold til et radiofyr i Tulua. Flyet var utstyrt for å gi denne informasjonen elektronisk, men ifølge kilder kjent med etterforskningen visste piloten tilsynelatende ikke hvordan han skulle få tilgang til informasjonen. Kapteinen angav feil koordinater, og flyet krasjet i fjellet og drepte 159 av de 163 menneskene om bord.
  • Mai 1997- China Southern Airlines Flight 3456 krasjet i rullebanen på Shenzhen Huangtian flyplass under mannskapets andre forsøk, og drepte 35 av de 74 personene om bord. Mannskapet hadde ubevisst brutt landingsprosedyrene, på grunn av tungt vær.
  • August 1997- Korean Air Flight 801 , en Boeing 747-300 , krasjet i Nimitz Hill, tre mil fra Guam internasjonale flyplass og drepte 228 av de 254 menneskene om bord. Kapteinens manglende evne til å gjennomføre en ikke-presisjonsmetode bidro til ulykken. Den NTSB sier pilot tretthet var en mulig faktor.
  • 26. september 1997 - Garuda Indonesia Flight 152 , en Airbus A300 , krasjet i en kløft og drepte alle 234 mennesker om bord. Den NTSC konkluderte med at ulykken ble forårsaket når pilotene snudde flyet i feil retning, sammen med ATC feil. Lav sikt og manglende aktivering av GPWS ble nevnt som medvirkende årsaker til ulykken.
  • Oktober 1997-Sanger John Denver døde da hans nyervervede Rutan Long-EZ hjemmebygde fly styrtet i Stillehavet utenfor Pacific Grove, California . NTSB indikerte at Denver mistet kontrollen over flyet mens han forsøkte å manipulere drivstoffvelgerhåndtaket, som hadde blitt plassert i en utilgjengelig posisjon av flyets byggherre. NTSB siterte Denvers uvitenhet om flyets design som årsak til ulykken.
  • 16. februar 1998- China Airlines Flight 676 forsøkte å lande på Chiang Kai-Shek internasjonale lufthavn, men hadde startet en tur på grunn av dårlige værforhold. Pilotene koblet imidlertid ut autopiloten ved et uhell og la ikke merke til det i 11 sekunder. Da de la merke til det, hadde Airbus A300 gått inn i en bod. Flyet krasjet inn i en motorvei og et boligområde, og eksploderte og drepte alle 196 mennesker om bord, samt syv mennesker på bakken.
  • 16. juli 1999 - John F. Kennedy, Jr. døde da flyet hans, en Piper Saratoga , styrtet i Atlanterhavet utenfor kysten av Martha's Vineyard , Massachusetts . NTSB erklærte offisielt at krasjet var forårsaket av "pilotens unnlatelse av å opprettholde kontrollen over flyet hans under en nedstigning over vann om natten, som var et resultat av romlig desorientering ". Kennedy hadde ikke en sertifisering for IFR -flyging , men fortsatte å fly etter at værforholdene skjulte visuelle landemerker .
  • 31. august 1999-Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) flytur 3142 krasjet etter et forsøk på start med klaffene trukket tilbake, og drepte 63 av de 100 passasjerene på flyet samt to mennesker på bakken.
  • 31. oktober 2000- Singapore Airlines Flight 006 var en Boeing 747-412 som tok av fra feil rullebane på den daværende Chiang Kai-Shek internasjonale flyplass. Den kolliderte med anleggsutstyr på rullebanen, brann i flammer og drepte 83 av de 179 beboerne.
  • 12. november 2001- American Airlines Flight 587 oppdaget kraftig turbulens og co-piloten overpåførte rorpedalen og snudde Airbus A300 fra side til side. Det overdrevne stresset førte til at roret sviktet. A300 snurret og traff et boligområde, knuste fem hus og drepte 265 mennesker. Bidragende faktorer inkluderte vekketurbulens og pilotopplæring .
  • 24. november 2001 - Crossair Flight 3597 krasjet i en skog ved innflyging til rullebane 28 på Zürich flyplass . Dette ble forårsaket av at kaptein Lutz gikk ned under den minimale sikre høyden på 2400 fot ved innflyging til rullebanen.
  • 15. april 2002- Air China Flight 129 , en Boeing 767-200 , styrtet i nærheten av Busan , Sør-Korea og drepte 128 av de 166 personene om bord. Piloten og co-piloten hadde fløyet for lavt.
  • 25. oktober 2002 - Åtte mennesker, inkludert den amerikanske senatoren Paul Wellstone , ble drept i en krasj nær Eveleth, Minnesota . NTSB konkluderte med at "flybesetningen ikke overvåket og opprettholdt minimumshastighet."
  • 26. februar 2004 - En bøk 200 med den makedonske presidenten Boris Trajkovski krasjet, og presidenten og åtte andre passasjerer ble drept. Ulykkeundersøkelsen slo fast at ulykken var forårsaket av "prosessuelle feil fra mannskapet" under landingsinnflygingen.
  • 3. januar 2004 - Flash Airlines Flight 604 dykket ned i Rødehavet kort tid etter start, og drepte alle 148 mennesker om bord. Kapteinen hadde opplevd svimmelhet og hadde ikke lagt merke til at kontrollkolonnen hans var skrå til høyre. Boeing 737 banket til den ikke lenger klarte å holde seg i luften. Undersøkelsesrapporten var imidlertid omstridt.
  • 14. august 2005-Pilotene på Helios Airways Flight 522 mistet bevisstheten, mest sannsynlig på grunn av hypoksi forårsaket av at hyttens trykk ikke ble slått til "Auto" under forberedelsene før flyging. The Boeing 737-300 styrtet etter å ha kjørt tom for drivstoff, og drepte alle ombord.
  • August 2005-Mannskapet på West Caribbean Airways Flight 708 reduserte ubevisst (og farlig) hastigheten på McDonnell Douglas MD-82 og fikk den til å gå inn i en bod. Situasjonen ble feil håndtert av mannskapet, og kapteinen trodde at motorene hadde flammet ut, mens førstebetjenten, som var klar over boden, forsøkte å rette ham. Flyet krasjet i bakken nær Machiques , Venezuela , og drepte alle 160 mennesker om bord.
  • Mai 2006- Armavia Flight 967 mistet kontrollen og krasjet i Svartehavet mens han nærmet seg Sotsji-Adler flyplass i Russland og drepte alle 113 mennesker om bord. Pilotene var slitne og flyr under stressende forhold. Stressnivået deres ble presset over grensen, noe som førte til at de mistet situasjonsbevisstheten.
  • August 2006 - Comair Flight 5191 klarte ikke å bli luftbåren og krasjet på Blue Grass flyplass , etter at flybesetningen feilaktig forsøkte å ta av fra en sekundær rullebane som var mye kortere enn den tiltenkte startbanen. Alle unntatt en av de 50 personene ombord på flyet døde, inkludert de 47 passasjerene. Den eneste overlevende var flyets første offiser, James Polhinke.
  • 1. januar 2007 - Mannskapet på Adam Air Flight 574 var opptatt av en funksjonsfeil i treghetsreferansesystemet , som avledet oppmerksomheten fra flyinstrumentene, slik at den økende nedstigningen og bankvinkelen kunne gå upåaktet hen. Pilotene så ut til å ha blitt romlig desorienterte, og oppdaget ikke og stoppet nedstigningen på en passende måte for å forhindre tap av kontroll . Dette fikk flyet til å bryte opp midt i luften og krasje i vannet, og drepte alle 102 mennesker om bord.
  • 7. mars 2007 - Garuda Indonesia Flight 200 : dårlig besetningsressursforvaltning og unnlatelse av å forlenge klaffene førte til at flyet landet i en "ufattelig" hastighet og løp av enden av rullebanen etter landing. Av de 140 beboerne ble 22 drept.
  • 17. juli 2007 - TAM Airlines Flight 3054 : skyvebryteren på høyre motor på Airbus A320 satt fast. Selv om begge besetningsmedlemmene var klar over, brukte kapteinen en utdatert bremseprosedyre, og flyet overskredet rullebanen og krasjet i en bygning og drepte alle 187 mennesker om bord, samt 12 mennesker på bakken.
  • August 2008-Mannskapet på Spanair Flight 5022 klarte ikke å sette inn MD-82s klaffer og lameller. Flyet styrtet etter start og drepte 154 av de 172 passasjerene og mannskapet om bord.
  • 12. februar 2009 - Colgan Air Flight 3407 (flyr som Continental Connection) gikk inn i en bod og krasjet i et hus i Clarence Center, New York, på grunn av mangel på situasjonell bevissthet om lufthastighet fra kapteinen og førstemann og kapteinens feilaktige reaksjon på flyets varslingssystem for stick-shaker-stall. Alle 49 mennesker ombord på flyet døde, samt én person inne i huset.
  • Juni 2009 - Air France Flight 447 gikk inn i en bod og krasjet i Atlanterhavet etter feil på pitotrøret og feil kontrollinngang fra førstemannen . Alle 216 passasjerer og tolv besetningsmedlemmer døde.
  • 10. april 2010-2010 Polsk luftvåpen Tu-154-krasj : under en nedstigning mot Russlands Smolensk nord-flyplass ignorerte flybesetningen på den polske presidentstrålen automatiske advarsler og forsøkte en risikabel landing i tung tåke. Den Tupolev Tu-154m ned for lavt og krasjet inn i en nærliggende skog; alle beboerne ble drept, inkludert den polske presidenten Lech Kaczynski , kona Maria Kaczynska og en rekke regjerings- og militærfunksjonærer.
  • 12. mai 2010 - Afriqiyah Airways Flight 771 Flyet styrtet rundt 1200 meter kort fra Runway 09, utenfor omkretsen av Tripoli internasjonale lufthavn, og drepte alle unntatt en av de 104 menneskene om bord. Den eneste overlevende var en 9 år gammel gutt ved navn Ruben Van Assouw. Februar 2013 kunngjorde libyske luftfartstilsynet at krasjet var forårsaket av pilotfeil. Faktorer som bidro til ulykken var mangelfull/utilstrekkelig besetningsressursstyring, sensoriske illusjoner og den første offiserens innspill til flyets sidepinne; tretthet kunne også ha spilt en rolle i ulykken. Den endelige rapporten siterte følgende årsaker: Pilotenes mangel på en felles handlingsplan under tilnærmingen, den endelige tilnærmingen ble videreført under minimumsavgjørelseshøyden uten at visuell referanse ble ervervet; upassende anvendelse av flykontrollinnganger underveis og etter at terrengbevissthets- og varslingssystemet var blitt aktivert; og flybesetningens unnlatelse av å overvåke og kontrollere flybanen.
  • Mai 2010 - Air India Express Flight 812 overskredet rullebanen på Mangalore flyplass og drepte 158 mennesker. Flyet berørte 610 meter fra det vanlige berøringspunktet etter en bratt nedstigning. CVR -opptak viste at kapteinen hadde sovet og hadde våknet bare minutter før landingen. Hans mangel på årvåkenhet fikk flyet til å lande veldig raskt og bratt, og det rant utenfor enden av rullebanen.
  • 28. juli 2010 - Kapteinen på Airblue Flight 202 ble forvirret med retningsknappen og trodde at han hadde utført den riktige handlingen for å snu flyet. På grunn av at han ikke klarte å trekke i retningsknappen, ble svingen imidlertid ikke utført. Airbus A321 gikk på avveie og slengte seg inn i Margalla -åsene og drepte alle 152 mennesker om bord.
  • 20 juni 2011 - RusAir Flight 9605 krasjet på en motorvei, mens på sin endelige tilnærming til Petrozavodsk Airport i vestlige Russland , etter at beruset navigator oppfordret kapteinen å lande i tett tåke. Bare fem av de 52 personene om bord i flyet overlevde ulykken.
  • Juli 2013 - Asiana Airlines Flight 214 -halen traff havveggen like ved rullebane 28L på San Francisco internasjonale lufthavn . Av de 307 passasjerene og mannskapet døde tre mennesker og 187 ble skadet da flyet skled ned på rullebanen. Etterforskerne sa at ulykken var forårsaket av lavere enn normal innflygingshastighet og feil innflygingsti under landing.
  • 23. juli 2014 - TransAsia Airways Flight 222 børstet trær og krasjet i seks hus i et boligområde i landsbyen Xixi, Penghu Island, Taiwan. Av de 58 personene ombord på flyet overlevde bare ti mennesker krasjet. Kapteinen var overmodig med sin dyktighet og gikk med vilje ned og rullet flyet til venstre. Mannskapet innså ikke at de befant seg i en farlig lav høyde, og flyet var i ferd med å ramme terreng før to sekunder før krasjet.
  • 28. desember 2014 - Indonesia AirAsia Flight 8501 krasjet i Javahavet som følge av en aerodynamisk stall på grunn av pilotfeil. Flyet overskred klatrehastigheten, langt utover operasjonelle grenser. Alle 155 passasjerer og 7 besetningsmedlemmer om bord ble drept.
  • 6. februar 2015 - TransAsia Airways Flight 235 : en av ATR 72s motorer opplevde en flamme. Ettersom fly er i stand til å fly på en motor alene, stengte piloten deretter en av motorene. Imidlertid stengte han ved et uhell motoren som fungerte riktig og lot flyet stå maktesløst, og da forsøkte han å starte begge motorene uten hell. Flyet klippet deretter en bro og stupte ned i Keelung -elven da piloten prøvde å unngå byterreng og drepte 43 av de 58 om bord.

Se også

Referanser