Pleuravæske - Pleural effusion

Pleuravæske
Diagram som viser en opphopning av væske i slimhinnen i lungene (pleural effusjon) CRUK 054.svg
Diagram over væskeoppbygging i pleura
Spesialitet Pulmonologi

En pleural effusjon er akkumulering av overdreven væske i pleuralrommet , det potensielle rommet som omgir hver lunge . Under normale forhold blir pleuravæske utskilt av parietale pleurakapillærer med en hastighet på 0,01 milliliter per kilo vekt per time, og blir fjernet av lymfatisk absorpsjon og etterlater seg bare 5–15 milliliter væske, noe som bidrar til å opprettholde et funksjonelt vakuum mellom parietal og visceral pleurae . Overflødig væske i pleuralrommet kan svekke inspirasjonen ved å forstyrre det funksjonelle vakuumet og hydrostatisk øke motstanden mot lungenexpansjon, noe som resulterer i en helt eller delvis kollapset lunge.

Ulike typer væske kan samle seg i pleuralrommet , for eksempel serøs væske ( hydrothorax ), blod ( hemothorax ), pus ( pyothorax , mer kjent som pleural empyema ), chyle ( chylothorax ) eller svært sjelden urin ( urinothorax ). Når det ikke er spesifisert, refererer begrepet "pleural effusjon" normalt til hydrothorax. En pleural effusjon kan også forsterkes av en pneumothorax (akkumulering av luft i pleuralrommet), noe som fører til en hydropneumothorax .

Typer

Ulike metoder kan brukes til å klassifisere pleuralvæske. Etter væskens opprinnelse:

Av patofysiologi:

  • Transudativ pleural effusjon
  • Eksudativ pleural effusjon

Etter den underliggende årsaken (se neste avsnitt).

Årsaker

Pleuravæske

Transudativ

De vanligste årsakene til transudativ pleural effusjon i USA er hjertesvikt og skrumplever . Nefrotisk syndrom , som fører til tap av store mengder albumin i urinen og resulterende lave albuminnivåer i blodet og redusert kolloid osmotisk trykk, er en annen mindre vanlig årsak til pleural effusjon. Lungeemboli ble en gang antatt å forårsake transudative effusjoner, men har nylig vist seg å være ekssudativ. Mekanismen for den eksudativ pleural effusjon i pulmonal tromboembolisme er sannsynligvis relatert til øket permeabilitet av kapillærene i lungen, som skyldes frigjøring av cytokiner eller inflammatoriske mediatorer (som vaskulær endotelial vekstfaktor ) fra den blodplate -rike blodpropper . Den overdrevne interstitielle lungevæsken krysser den viscerale pleuraen og akkumuleres i pleuralrommet .

Tilstander forbundet med transudativ pleural effusjoner inkluderer:

Ekssudativ

Pleural effusjon Anteroposterior røntgen av brystet av pleural effusjon. A -pilen viser væskelagring i høyre pleurahule. B -pilen viser normal bredde på lungen i hulrommet

Når en pleural effusjon er bestemt til å være ekssudativ , er det nødvendig med ytterligere evaluering for å bestemme årsaken, og amylase , glukose , pH og celletall bør måles.

De vanligste årsakene til eksudativ pleural effusjon er bakteriell lungebetennelse , kreft (med lungekreft , brystkreft og lymfom som forårsaker omtrent 75% av alle ondartede pleurale effusjoner), virusinfeksjon og lungeemboli .

En annen vanlig årsak er etter hjerteoperasjon når ufullstendig drenert blod kan føre til en inflammatorisk respons som forårsaker eksudativ pleuralvæske.

Tilstander forbundet med ekssudativ pleural effusjon:

Annet/ikke -gruppert

Andre årsaker til pleural effusjon inkluderer tuberkulose (selv om flekker av pleuralvæske bare sjelden er positive for syrefaste basiller, er dette den vanligste årsaken til pleural effusion i noen utviklingsland), autoimmun sykdom som systemisk lupus erythematosus , blødning (ofte pga. til brysttraumer ), chylothorax (oftest forårsaket av traumer) og utilsiktet infusjon av væsker. Mindre vanlige årsaker inkluderer esophageal ruptur eller bukspyttkjertel sykdom, intra-abdominale abscesser, revmatoid artritt , asbest pleural effusjon, mesoteliom , Meigs syndrom (ascites og pleural effusjon på grunn av en godartet ovariesvulst ) og ovarial hyperstimuleringssyndrom .

Pleural effusjoner kan også forekomme gjennom medisinske eller kirurgiske inngrep , inkludert bruk av medisiner (pleuralvæske er vanligvis eosinofil ), koronar bypass -kirurgi , abdominal kirurgi, endoskopisk variceal skleroterapi , strålebehandling , lever- eller lungetransplantasjon , innsetting av ventrikulær shunt som en behandlingsmetode for hydrocephalus, og intra- eller ekstravaskulær innsetting av sentrale linjer .

Patofysiologi

Pleuralvæske utskilles av parietallaget i pleura og reabsorberes av lymfekreftene i de mest avhengige delene av parietal pleura, først og fremst de diafragmatiske og mediastinale regionene. Eksudativ pleural effusjon oppstår når pleura er skadet, f.eks. Av traumer, infeksjoner eller maligniteter, og transudative pleural effusjoner utvikles når det enten er overdreven produksjon av pleuralvæske eller resorpsjonskapasiteten reduseres. Lights kriterier kan brukes til å skille mellom eksudative og transudative pleural effusjoner.

Diagnose

En stor venstresidig pleural effusjon sett på en oppreist røntgenstråle

En pleural effusjon blir vanligvis diagnostisert på grunnlag av medisinsk historie og fysisk undersøkelse , og bekreftet av en røntgenstråle . Når akkumulert væske er mer enn 300 ml, er det vanligvis påviselige kliniske tegn , for eksempel redusert bevegelse av brystet på den berørte siden, sløvhet til slagverk over væsken, reduserte pustelyder på den berørte siden, redusert vokalresonans og fremitus (skjønt dette er et inkonsekvent og upålitelig tegn), og pleural friksjon . Over effusjonen, der lungen komprimeres, kan det være bronkiale pustelyder og egofoni . En stor effusjon der kan forårsake trakealavvik fra effusjonen. En systematisk gjennomgang (2009) publisert som en del av Rational Clinical Examination Series i Journal of the American Medical Association viste at sløvhet til konvensjonell perkusjon var mest nøyaktig for diagnostisering av pleural effusjon (summarisk positivt sannsynlighetsforhold , 8,7; 95% konfidensintervall , 2,2 –33,8), mens fraværet av redusert taktil vokal fremitus gjorde pleural effusjon mindre sannsynlig (negativ sannsynlighetsgrad, 0,21; 95% konfidensintervall, 0,12–0,37).

Imaging

En pleural effusjon vises som et område med hvithet på en standard posteroanterior røntgen av brystet. Normalt kan ikke mellomrommet mellom visceral pleura og parietal pleura sees. En pleural effusjon infiltrerer mellomrommet mellom disse lagene. Fordi pleural effusjon har en tetthet som ligner på vann, kan det sees på røntgenbilder. Siden effusjonen har større tetthet enn resten av lungen, trekker den seg mot de nedre delene av pleurahulen . Pleural effusjon oppfører seg i henhold til grunnleggende væskedynamikk, i samsvar med formen på pleural plass, som bestemmes av lunge og brystvegg. Hvis pleuralrommet inneholder både luft og væske, vil et luft-væskenivå som er horisontalt være til stede, i stedet for å tilpasse seg lungelokalet. Brystet røntgenbilder i lateral decubitus -posisjon (med pasienten liggende på siden av pleural effusjon) er mer følsomme og kan oppdage så lite som 50 ml væske. Mellom 250 til 600 ml væske må være tilstede før stående røntgenstråler i brystet kan oppdage pleural effusjon (f.eks. Stumpe kostofrene vinkler ).

Bryst computertomografi er mer nøyaktig for diagnose og kan oppnås for bedre å karakterisere nærværet, størrelsen og egenskapene til en pleural effusjon. Lunge- ultralyd , nesten like nøyaktig som CT og mer nøyaktig enn røntgen av brystet, brukes i økende grad på pleiepunktet for å diagnostisere pleural effusjoner, med den fordelen at det er en trygg, dynamisk og repeterbar avbildningsmodalitet. For å øke diagnostisk nøyaktighet for deteksjon av pleural effusjon sonografisk, kan markører som boomerang og VIP -tegn brukes.

  • Massiv venstresidig pleural effusjon (hvithet) hos en pasient med lungekreft.

  • CT- skanning av brystet som viser venstresidig pleural effusjon. Væsken legger seg vanligvis på det laveste rommet på grunn av tyngdekraften ; i dette tilfellet, på baksiden fordi pasienten er liggende.

  • Lungen ekspanderer innenfor et område med pleural effusjon sett ved ultralyd

  • Mikrograf av et pleuravæske -cytopatologiprøve som viser ondartet mesoteliom , en årsak til pleural effusjon.

  • En pleural effusjon sett på lateralt oppreist røntgen av brystet

  • Pleural effusjon sett bak hjertet.

  • Massiv pleural effusjon, senere vist seg å være hemothorax hos en sørindisk mann.

Thoracentesis

Når en pleural effusjon er diagnostisert, må årsaken bestemmes. Pleuralvæske trekkes ut av pleuralrommet i en prosess som kalles thoracentesis , og det bør gjøres hos nesten alle pasienter som har pleuralvæske som er minst 10 mm tykk på CT, ultralyd eller lateral decubitus røntgen og det er ny eller usikker etiologi. Generelt er de eneste pasientene som ikke trenger thoracentese de som har hjertesvikt med symmetrisk pleural effusjon og ingen brystsmerter eller feber; hos disse pasientene kan diurese prøves, og thoracentese unngås med mindre effusjoner vedvarer i mer enn 3 dager. I en thoracentese settes en nål inn gjennom baksiden av brystveggen i det sjette, syvende eller åttende interkostale rommet på midaksillærlinjen, inn i pleuralrommet. Bruk av ultralyd for å veilede prosedyren er nå standard for omsorg ettersom det øker nøyaktigheten og reduserer komplikasjoner. Etter fjerning kan væsken deretter evalueres for:

  1. Kjemisk sammensetning inkludert protein , laktat dehydrogenase (LDH), albumin , amylase , pH og glukose
  2. Gramfarging og kultur for å identifisere mulige bakterielle infeksjoner
  3. Antall hvite og røde blodlegemer og differensialtall for hvite blodlegemer
  4. Cytopatologi for å identifisere kreftceller, men kan også identifisere noen smittsomme organismer
  5. Andre tester som foreslått av den kliniske situasjonen - lipider , soppkultur , viralkultur , tuberkulosekulturer, lupuscelleforberedelse, spesifikke immunglobuliner

Lights kriterier

Transudat vs. ekssudat
Transudat Ekssudat
Hovedårsaker ↑ hydrostatisk
trykk ,
↓ kolloid
osmotisk trykk 		Betennelse -Økt
vaskulær permeabilitet
Utseende Klar Skyet
Spesifikk tyngdekraft < 1,012 > 1.020
protein innhold < 2,5 g/dL > 2,9 g/dL
flytende protein/
serumprotein		 <0,5 > 0,5
SAAG =
Serum [albumin] - Effusjon [albumin]		 > 1,2 g/dL <1,2 g/dL
væske LDH
øvre grense for serum 		<0,6 eller < 2 ⁄ 3 > 0,6 eller> 2 ⁄ 3
kolesterol innhold <45 mg/dL > 45
Radiodensitet ved CT -skanning 2 til 15 HU 4 til 33 HU
Instrumenter for nålbiopsi av pleura.

Definisjoner av begrepene " transudat " og " ekssudat " er kilden til mye forvirring. Kort fortalt produseres transudat gjennom trykkfiltrering uten kapillærskade mens ekssudat er "inflammatorisk væske" som lekker mellom cellene.

Transudative pleural effusjoner er definert som effusions som er forårsaket av systemiske faktorer som endrer pleural likevekt eller Starling -krefter . Komponentene i Starling -kreftene - hydrostatisk trykk, permeabilitet og onkotisk trykk (effektivt trykk på grunn av sammensetningen av pleuravæsken og blodet) - endres i mange sykdommer, f.eks. Svikt i venstre ventrikkel , nyresvikt, leversvikt og skrumplever . Eksudativ pleural effusjoner, derimot, er forårsaket av endringer i lokale faktorer som påvirker dannelsen og absorpsjonen av pleuralvæske (f.eks. Bakteriell lungebetennelse , kreft , lungeemboli og virusinfeksjon).

En nøyaktig diagnose av årsaken til effusjon, transudat versus ekssudat, er avhengig av en sammenligning av kjemikaliene i pleuralvæsken med de i blodet, ved bruk av Lights kriterier. I følge Lights kriterier (Light, et al. 1972) er en pleural effusjon sannsynligvis eksudativ hvis minst ett av følgende eksisterer:

  1. Forholdet mellom pleuravæskeprotein og serumprotein er større enn 0,5
  2. Forholdet mellom pleuravæske LDH og serum LDH er større enn 0,6
  3. Pleural væske LDH er større enn 0,6 eller 2 ⁄ 3 ganger den normale øvre grensen for serum. Ulike laboratorier har forskjellige verdier for den øvre grensen for serum LDH, men eksempler inkluderer 200 og 300 IE /l.

Følsomheten og spesifisiteten til Lights kriterier for deteksjon av ekssudater har blitt målt i mange studier og rapporteres vanligvis til henholdsvis rundt 98% og 80%. Dette betyr at selv om Lights kriterier er relativt nøyaktige, har tjue prosent av pasientene som er identifisert av Lights kriterier å ha eksudative pleural effusjoner faktisk transudative pleural effusjoner. Derfor, hvis en pasient som er identifisert etter Lights kriterier for å ha eksudativ pleural effusjon, klinisk ser ut til å ha en tilstand som vanligvis gir transudative effusjoner, er det nødvendig med ytterligere testing. I slike tilfeller måles albuminnivåer i blod og pleuravæske. Hvis forskjellen mellom albuminnivået i blodet og pleuravæsken er større enn 1,2 g/dL (12 g/L), tyder dette på at pasienten har en transudativ pleural effusjon. Imidlertid er pleuravæsketesting ikke perfekt, og den endelige avgjørelsen om hvorvidt et væske er et transudat eller et ekssudat er ikke basert på kjemisk analyse av væsken, men en nøyaktig diagnose av sykdommen som produserer væsken. De tradisjonelle definisjonene av transudat som pleural effusjon på grunn av systemiske faktorer og et eksudat som pleural effusion på grunn av lokale faktorer har blitt brukt siden 1940 eller tidligere (Light et al., 1972). Før lysets landemerkestudie, som var basert på arbeid av Chandrasekhar, forsøkte etterforskere uten hell å bruke andre kriterier, for eksempel spesifikk tyngdekraft, pH og proteininnhold i væsken, for å skille mellom transudater og ekssudater. Lights kriterier er svært statistisk følsomme for ekssudater (men ikke veldig statistisk spesifikke). Nyere studier har undersøkt andre egenskaper ved pleuravæske som kan bidra til å avgjøre om prosessen som produserer effusjon er lokal (eksudat) eller systemisk (transudat). Tabellen ovenfor illustrerer noen av resultatene fra disse nyere studiene. Det skal imidlertid tas i betraktning at Lights kriterier fremdeles er de mest brukte kriteriene.

Rational Clinical Examination Series -gjennomgangen fant at bilaterale effusjoner, symmetriske og asymmetriske, er den vanligste fordelingen ved hjertesvikt (60% av effusjoner ved hjertesvikt vil være bilaterale). Når det er asymmetri ved hjertesvikt-assosierte pleural effusjoner (enten ensidig eller den ene siden større enn den andre), er høyre side vanligvis mer involvert enn venstre. Instrumentene på bildet er nøyaktig formet, men de fleste sykehus bruker nå sikrere engangs trocars . Fordi disse er engangsbruk, er de alltid skarpe og har en mye mindre risiko for krysspasientkontaminasjon.

Behandling

Behandlingen avhenger av den underliggende årsaken til pleural effusjon.

Terapeutisk aspirasjon kan være tilstrekkelig; større effusjoner kan kreve innsetting av en intercostal drenering (enten grisehale eller kirurgisk). Når du håndterer disse brystrørene, er det viktig å sørge for at brystrørene ikke blir tilstoppede eller tette. Et tilstoppet brystrør ved innstilling av fortsatt væskeproduksjon vil resultere i gjenværende væske som blir igjen når brystrøret fjernes. Denne væsken kan føre til komplikasjoner som hypoksi på grunn av lungekollaps fra væsken, eller fibrothorax hvis arr oppstår. Gjentatte effusjoner kan kreve kjemikalier ( talkum , bleomycin , tetracyklin / doksycyklin ) eller kirurgisk pleurodese , der de to pleurale overflatene er arrdannet for hverandre, slik at det ikke kan samle seg væske mellom dem. Dette er en kirurgisk prosedyre som innebærer å sette inn et brystrør, deretter enten mekanisk å slipe pleura eller sette inn kjemikaliene for å forårsake et arr. Dette krever at brystrøret forblir inne til væskedreneringen stopper. Dette kan ta dager til uker og kan kreve langvarige sykehusinnleggelser. Hvis brystrøret blir tett, vil væske bli igjen og pleurodesis vil mislykkes.

Pleurodesis mislykkes i så mange som 30% av tilfellene. Et alternativ er å plassere et PleurX Pleural kateter eller Aspira dreneringskateter. Dette er et 15Fr brystrør med en enveisventil. Hver dag kobler pasienten eller omsorgspersonen den til et enkelt vakuumrør og fjerner fra 600 til 1000 ml væske, og kan gjentas daglig. Når den ikke er i bruk, er røret dekket. Dette gjør at pasientene kan være utenfor sykehuset. For pasienter med ondartet pleural effusjon gir det dem mulighet til å fortsette cellegiftbehandling hvis det er indikert. Vanligvis er røret inne i omtrent 30 dager, og det blir deretter fjernet når plassen gjennomgår spontan pleurodese.

Tuberkulær pleural effusjon er en av de vanlige ekstrapulmonale formene for tuberkulose. Behandlingen består av antituberkulosebehandling (ATT). Det anbefalte ATT -regimet er to måneder med isoniazid, rifampicin, ethambutol og pyrazinamid etterfulgt av fire måneder med isoniazid, rifampicin og ethambutol.


Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser