Primær eggstokkinsuffisiens - Primary ovarian insufficiency

Primær eggstokkinsuffisiens
Andre navn For tidlig eggstokkinsuffisiens, for tidlig overgangsalder og for tidlig eggstokkesvikt.
Spesialitet Obstetrik og gynekologi

Primær eggstokksvikt (POI) (også kalt prematur eggstokksvikt, prematur menopause , og prematur eggstokksvikt) er delvis eller fullstendig tap av reproduktive og hormonelle funksjon av eggstokkene før 40 år på grunn av folliclular ( egg produserende område) dysfunksjon eller tidlig tap av egg. POI kan sees på som en del av et kontinuum av endringer som fører til overgangsalder som skiller seg fra alderssvarende overgangsalder i begynnelsen, symptomgraden og sporadisk tilbakeføring til normal eggstokkfunksjon. POI rammer omtrent 1 av 10 000 kvinner under 20 år, 1 av 1000 kvinner under 30 år og 1 av 100 av de under 40 år. En medisinsk triade for diagnosen er amenoré , hypergonadotropisme og hypoøstrogenisme .

Fysiske og følelsesmessige symptomer inkluderer hetetokter , nattesvette , tørr hud , vaginal tørrhet , uregelmessig eller fraværende menstruasjon , angst , depresjon , mental tåke , irritabilitet, nervøsitet, redusert libido og økt autoimmun forstyrrelse . Følelsen av sjokk og nød ved å bli informert om diagnosen kan være overveldende. Den generelle behandlingen er for symptomer, beinbeskyttelse og psykisk helse . Selv om 5 til 10% av kvinnene med POI kan ha eggløsning sporadisk og bli gravid uten behandling, kan andre bruke assistert reproduksjonsteknologi inkludert in vitro -befruktning og eggdonasjon eller bestemme seg for å adoptere eller forbli barnløs.

Årsakene til POI er heterogene og er ukjent i 90% av tilfellene. Det kan være forbundet med genetiske årsaker, autoimmun sykdom , enzymmangel , infeksjon, miljøfaktorer , stråling eller kirurgi hos 10%. To til 5% av kvinnene med POI og en premutasjon i FMR1 , en genetisk abnormitet, risikerer å få et barn med skjør X -syndrom , den vanligste årsaken til arvelig intellektuell funksjonshemning .

Diagnosen er basert på alder mindre enn 40, amenoré, og forhøyede serum follikkelstimulerende hormon (FSH) nivåer. Typiske serum-FSH-nivåer hos POI-pasienter er i postmenopausalområdet. Behandlingen vil variere avhengig av symptomene. Det kan omfatte hormonbehandling, fruktbarhetsbehandling og psykososial støtte, samt årlige screeninger av skjoldbruskkjertelen og binyrene .

Tegn og symptomer

Tegn og symptomer på POI kan sees på som en del av et kontinuum av endringer som fører til overgangsalder. POI kontrasterer med alderssvarende overgangsalder i begynnelsesalderen, grad av symptomer og sporadisk tilbakevending til normal eggstokkfunksjon. Siden noen kvinner beholder delvis eggstokkfunksjon, er symptomene kanskje ikke så alvorlige som vanlig overgangsalder. Hos andre, spesielt med sameksisterende depresjon, kan symptomer som redusert livskvalitet være alvorlige.

Hormonelt er POI definert av unormalt lave nivåer av østrogen og høye nivåer av FSH , som viser at eggstokkene ikke lenger reagerer på sirkulerende FSH ved å produsere østrogen og utvikle fruktbare egg. Eggstokkene vil sannsynligvis virke mindre enn normalt. Startalderen kan være så tidlig som 11 år. POI kan sees på som en del av et kontinuum av endringer som fører til overgangsalder som skiller seg fra alderssvarende overgangsalder i begynnelsesalderen, grad av symptomer og sporadisk tilbakevending til normal eggstokkfunksjon. Et kontrastproblem kan være når en jente aldri begynner menstruasjon på grunn av en genetisk tilstand som forårsaker primær amenoré.

Årsaker

Genetiske assosiasjoner
Type OMIM Gene Lokus
POF1 311360 FMR1 Xq26-q28
POF2A 300511 DIAPH2 Xq13.3-q21.1
POF2B 300604 POF1B Xq13.3-q21.1
POF3 608996 FOXL2 3q23
POF4 300510 BMP15 Xp11.2
POF5 611548 NOBOX 7q35
POF6 612310 FIGLA 2p12
POF7 612964 NR5A1 9q33

Årsaken til POI er idiopatisk i 90% av tilfellene. Noen tilfeller av POI tilskrives autoimmune lidelser, genetiske lidelser som Turner syndrom og Fragile X syndrom , metabolske defekter og enzymdefekter. En studie viste en sterk sammenheng mellom forekomsten av POI og visse varianter i inhibin alfa -genet. Kjemoterapi og strålebehandling for kreft kan noen ganger forårsake POI. Effekten av cellegift eller stråling er variabel, og i en musemodell, med resultater som er i samsvar med observasjoner hos mennesker, kan cyklofosfamid resultere i en 87% reduksjon i primordiale follikler 72 timer etter administrering. Kvinner som har hatt en hysterektomi har en tendens til å gå gjennom overgangsalderen tidlig og har en nesten dobbelt så stor risiko for POI. Nesten enhver bekkenoperasjon har potensial til å skade eggstokken ved å påvirke blodtilførselen eller forårsake betennelse i området, noe som resulterer i POI.

Galaktosemi

Kvinne pasienter som lider av arvelig klassisk galaktosemi ( galaktoseintoleranse ) kan utvikle primær eggstokkinsuffisiens.

Mekanisme

De patogene mekanismene til POI er svært heterogene og kan deles inn i fire hovedkategorier: follikulær migrasjonsdefekt tidlig i embryogenesen; en tidlig nedgang i de opprinnelige folliklene; økt follikeldød; og endret modning eller rekruttering av urfollikler. Disse resulterer i en nedgang i eggstokkene generelle tilførselen av egg som normalt varer til en gjennomsnittsalder på 51 år i en alderssvarende overgangsalder .

Genetiske årsaker som Turners syndrom har første eggstokkutvikling, men deretter degenererer eggstokkene raskt i løpet av prenatal liv, noe som ofte fører til gonadal dysgenese med streak eggstokkene. I de tilfellene hvor POI er assosiert med adrenal autoimmunitet, bekrefter histologisk undersøkelse nesten alltid tilstedeværelsen av en autoimmun oophoritt der folliklene infiltreres av lymfocytter, plasmaceller og makrofager som angriper hovedsakelig steroidproduserende celler og til slutt resulterer i follikulær uttømming.

Hos noen kvinner kan FSH binde seg til FSH -reseptorstedet, men være inaktiv. Ved å senke de endogene FSH-nivåene med etinyløstradiol (EE) eller med en GnRH-a er reseptorstedene gratis og behandling med eksogen rekombinant FSH aktiverer reseptorene og normal follikkelvekst og eggløsning kan forekomme. (Siden nivået av anti-Müllerian hormon (AMH) serum er korrelert med antall gjenværende urfolier, mener noen forskere at de to fenotypene ovenfor kan skilles ved å måle serum AMH-nivåer.

Genetiske assosiasjoner inkluderer genetiske lidelser, autoimmune sykdommer, enzymdefekter og resistente eggstokker.

Mutasjoner i FOXL2 forårsaker Blefarofimose Ptosis Epicanthus inversus syndrom (BPES). For tidlig eggstokkesvikt er en del av BPES Type I -varianten av syndromet, men ikke av BPES Type II -varianten.

DNA -reparasjonsmangel

BRCA1- protein spiller en vesentlig rolle i reparasjonen av DNA-dobbeltstrengsbrudd ved homolog rekombinasjon . Kvinner med en BRCA1 -mutasjon med germline har en tendens til å ha for tidlig overgangsalder, noe som den siste menoréen viser seg i yngre alder. BRCA1 -mutasjoner er assosiert med okkult POI. Forringelse av reparasjon av dobbeltstrengede DNA-brudd på grunn av en BRCA1-defekt fører til tidlig aldring av eggstokkene hos både mus og mennesker.

I tillegg til BRCA1, spiller MCM8 -MCM9 proteinkomplekset også en avgjørende rolle i rekombinasjonell reparasjon av DNA dobbeltstrengede brudd. Hos mennesker kan en MCM8 -mutasjon gi opphav til for tidlig eggstokkesvikt, samt kromosomal ustabilitet . MCM9, så vel som MCM8, er mutasjoner også forbundet med eggstokkesvikt og kromosomal ustabilitet . Den MCM8-MCM9 komplekset trolig nødvendig for homolog rekombinasjon for reparasjon av DNA dobbel tråd pauser som er til stede under pachytene fasen av meiose I. Hos kvinner homozygot for MCM8 eller MCM9 mutasjoner, unnlatelse av å reparere pauser tilsynelatende fører til eggcelle død og små eller fraværende eggstokk .

Diagnose

Diagnosen er basert på alder under 40 år, amenoré i fire måneder eller mer, og to forhøyede serum follikelstimulerende hormon (FSH) målinger med en måneds mellomrom. Den fremre hypofysen utskiller FSH og LH på høye nivåer for å prøve å øke de lave østrogennivåene som skyldes dysfunksjonen i eggstokkene. Typisk FSH hos POI-pasienter er over 40 mlU/ml (postmenopausalt område).

Behandling

Fruktbarhet

Mellom 5 og 10 prosent av kvinnene med POI kan bli gravide uten behandling. Fra 2016 er det ikke funnet at fertilitetsbehandling effektivt øker fruktbarheten hos kvinner med interessepunkter, og bruk av donoregg med in vitro-befruktning (IVF) og adopsjon er et middel for å oppnå foreldreskap for kvinner med interessepunkt. Noen kvinner med POI velger å leve barnefri.

Forskere har undersøkt bruken av et hormon som kalles dehydroepiandrosteron (DHEA) hos kvinner med interessepunkt for å øke spontan graviditet. Resultater fra studier på DHEA i 2010 indikerte at DHEA kan øke spontant unnfangede graviditeter, redusere spontane spontanabort og forbedre IVF -suksessrater hos kvinner med POI. Dette inkluderer kvinner henvist til donoregg eller surrogati i 2009. I 2018 var det ingen signifikant forbedring i eggstokkfunksjonen med 12 måneder på DHEA-tilskudd hos kvinner med POI. Gitt mangel på potensielle fordeler og risiko ved testosteron- og DHEA-tilskudd, er langsiktige, randomiserte studier berettiget for kvinner og jenter med interessepunkt.

Kryokonservering av eggstokkvev kan utføres på prepubertale jenter som er utsatt for tidlig eggstokkesvikt, og denne prosedyren er like gjennomførbar og trygg som sammenlignbare operative prosedyrer hos barn.

I 2013 publiserte Kawamura i Japan og hans samarbeidspartnere ved Stanford University behandling av infertilitet hos POI-pasienter ved å fragmentere eggstokkene etterfulgt av in vitro-behandling av eggstokkfragmenter med fosfatidylinositol-3 kinaseaktivatorer for å forbedre AKT-banen etterfulgt av autotransplantasjon. De fremmet vellykket follikelvekst, hentet modne oocytter og utførte in vitro -befruktning. Etter embryooverføring ble en frisk baby født. En gjennomgang fra 2020 dekket variasjoner inkludert fosfatidylinositol-3 kinase-aktivatorer for å forbedre AKT-banen, fragmentering av ovarial cortex, kombinere disse to til in vitro-aktivering (IVA) og medikamentfri IVA. To laparoskopier er nødvendig i konvensjonell IVA og en med medikamentfri IVA.

Hormonell erstatning

Kvinner med POI kan utvikle symptomer på østrogenmangel, inkludert vasomotoriske rødminger og vaginal tørrhet som reagerer på fysiologisk erstatning av hormoner. De fleste myndigheter anbefaler at denne hormonerstatningen fortsetter til 50 år, normal alder i overgangsalderen. Det ledende hormonerstatningsregimet som anbefales, innebærer administrering av østradiol daglig av enten hudplaster eller vaginal ring. Denne tilnærmingen reduserer risikoen for lungeemboli og dyp venetrombose ved å unngå den første pasningseffekten på leveren som induseres ved oral østrogenbehandling. Den transdermale østradiolplaster gir også erstatning for jevn infusjon i stedet for bolus når du tar daglige piller.

Bekymringer om østrogentilskudd behandles i The US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010 gir veiledning for sikkerhet ved prevensjonsmetoder og inkluderer veiledning for tilstander forbundet med økt risiko for trombose som postpartum, trombosehistorie, trombogene mutasjoner, systemisk lupus erythematosus , diabetes og hypertensjon. Det er også en økt risiko med hjerte- og karsykdommer og kardiomyopati .

For å unngå utvikling av endometriekreft trenger unge kvinner som tar østradiolerstatning også å ta et progestin på en vanlig syklisk måte. De fleste bevisene støtter bruk av medroxyprogesteronacetat per dag i dagene 1 til 12 i hver kalendermåned. Dette vil forårsake regelmessige og forutsigbare menstruasjonssykluser. Det er viktig at kvinner som tar denne dietten holder en menstruasjonskalender. Hvis neste forventede menstruasjon er sent, er det viktig å ta en graviditetstest. Det er positivt, kvinnen bør slutte å ta hormonerstatningen. Omtrent 5 til 10% av kvinnene med bekreftet POI blir gravid etter diagnosen uten medisinsk inngrep.

Prognose

Infertilitet kan være et resultat av denne tilstanden og er det mest diskuterte problemet som følger av det, men det er ytterligere helsemessige konsekvenser av problemet, og studier pågår. For eksempel påvirker osteoporose (redusert bentetthet) nesten alle kvinner med interessepunkt på grunn av mangel på østrogen . Det er også en økt risiko for hjertesykdom , hypothyroidisme som Hashimotos thyroiditis , Addisons sykdom og andre autoimmune lidelser.

Følelsesmessig helse

De vanligste ordene kvinner bruker for å beskrive hvordan de følte seg i de to timene etter at de fikk diagnosen POI, er "ødelagte", "sjokkerte" og "forvirrede". Diagnosen er mer enn infertilitet og påvirker en kvinnes fysiske og emosjonelle velvære. Pasienter står overfor det akutte sjokket ved diagnosen, tilhørende stigmatisering av infertilitet, sorg fra drømmens død, angst og depresjon fra forstyrrelser i livsplaner, forvirring rundt årsaken, skam, usikkerhet og senket selvfølelse, sinne i refleksjon av å være svikt i det medisinske systemet, symptomer på østrogenmangel, bekymring for de potensielle medisinske følgene som redusert bentetthet og kardiovaskulær risiko , og den usikre fremtiden som alle disse faktorene skaper. Kvinner med diagnosen POI i 20 -årene har uforholdsmessig rapportert at de opplever avvisning, skjevhet og at de ikke blir tatt på alvor av helsepersonell.

Det er behov for et bevisbasert integrert medisinprogram for å hjelpe kvinner med interessepunkter. For øyeblikket eksisterer ikke et slikt program i samfunnet, men et praksisfellesskap har dannet seg for å løse denne mangelen. Kvinner med interessepunkter oppfatter lavere sosial støtte enn kontrollkvinner, så det ville forventes å bygge et pålitelig praksisfellesskap for dem for å forbedre deres velvære. Også når du har den sosiale støtten, hjelper det ofte med å redusere stress og ha bedre mestringsevner. Det er viktig å koble kvinner med interessepunkter til et passende samarbeidende omsorgsteam fordi tilstanden tydelig har vært assosiert med selvmord knyttet til stigmatiseringen av infertilitet. Selvmordsraten er kjent for å øke hos kvinner som opplever infertilitet.

Epidemiologi

Forekomsten øker med alderen og er omtrent 1 av 10 000 kvinner under 20 år, 1 av 1000 kvinner under 30 år og en prosent etter 40 år.

Historie

Fuller Albright et al. i 1942 rapporterte et syndrom med amenoré, østrogenmangel, menopausale FSH -nivåer og kort statur. De brukte begrepet "primær eggstokkinsuffisiens" for å skille POI fra eggstokkinsuffisiens sekundær til en primær svikt i hypofysen FSH og annen hormonell sekresjon. POI har blitt beskrevet som et mer nøyaktig og mindre stigmatiserende begrep enn for tidlig eggstokkesvikt eller for tidlig overgangsalder.

Kapittel 28 i det tidlige Qing -dynastiets arbeid Fù Qīngzhǔ Nǚkē (《傅青主 女 科》Fù Qīngzhǔs gynekologi ) beskriver årsaken og passende behandling for tidlig overgangsalder. 年 未 老 经 水 断 (niánwèilǎo jīngshuǐduàn) gloser som "ennå ikke gammelt, menstruasjonsavbrudd."

Referanser

Eksterne linker


Klassifisering
Eksterne ressurser