Reaktiv tilknytningsforstyrrelse - Reactive attachment disorder

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse
Barn trenger sensitive og lydhøre omsorgspersoner for å utvikle sikre tilknytninger. RAD oppstår fra en unnlatelse av å danne normale tilknytninger til primære omsorgspersoner i tidlig barndom.
Spesialitet	Psykiatri , barnelege

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse ( RAD ) beskrives i klinisk litteratur som en alvorlig og relativt uvanlig lidelse som kan påvirke barn. RAD er preget av markant forstyrret og utviklingsmessig upassende måter å omgås sosialt på i de fleste sammenhenger. Det kan ha form av en vedvarende svikt i å starte eller svare på de fleste sosiale interaksjoner på en utviklingsmessig hensiktsmessig måte - kjent som den "hemmede formen". I DSM-5 regnes "disinhibited form" som en egen diagnose kalt " disinhibited attachment disorder ".

RAD oppstår fra en unnlatelse av å danne normale tilknytninger til primære omsorgspersoner i tidlig barndom. En slik fiasko kan skyldes alvorlige tidlige erfaringer med omsorgssvikt , overgrep , brå separasjon fra omsorgspersoner mellom seks måneder og tre år, hyppige endringer av omsorgspersoner eller mangel på omsorgspersoners respons på et barns kommunikative innsats. Ikke alle, eller til og med et flertall av slike erfaringer, resulterer i lidelsen. Det er differensiert fra gjennomgripende utviklingsforstyrrelse eller utviklingsforsinkelse og fra muligens komorbide tilstander som intellektuell funksjonshemning , som alle kan påvirke tilknytningsatferd. Kriteriene for en diagnose av en reaktiv tilknytningsforstyrrelse er svært forskjellige fra de kriterier som benyttes i evaluering eller kategorisering av feste stiler som usikker eller uorganisert vedlegg.

Barn med RAD antas å ha sterkt forstyrret interne arbeidsmodeller for relasjoner som kan føre til mellommenneskelige og atferdsmessige vansker i senere liv. Det er få studier av langtidseffekter, og det mangler klarhet om presentasjonen av lidelsen utover fem års alder. Åpningen av barnehjem i Øst -Europa etter slutten av den kalde krigen på begynnelsen av 1990 -tallet ga imidlertid muligheter for forskning på spedbarn og småbarn som ble oppdratt under svært dårlige forhold. Slik forskning utvidet forståelsen av prevalens, årsaker, mekanisme og vurdering av tilknytningsforstyrrelser og førte til innsats fra slutten av 1990 -tallet og fremover for å utvikle behandlings- og forebyggingsprogrammer og bedre vurderingsmetoder. Vanlige teoretikere i feltet har foreslått at et bredere spekter av forhold som skyldes problemer med tilknytning, bør defineres utover nåværende klassifiseringer.

Vanlige behandlings- og forebyggingsprogrammer som er rettet mot RAD og annen problematisk atferd ved tidlig tilknytning, er basert på tilknytningsteori og konsentrerer seg om å øke omsorgspersonens respons og følsomhet, eller hvis det ikke er mulig, plassere barnet hos en annen omsorgsperson. De fleste slike strategier er i ferd med å bli evaluert. Vanlige utøvere og teoretikere har presentert betydelig kritikk av diagnosen og behandlingen av påstått reaktiv tilknytningsforstyrrelse eller den teoretisk grunnløse "tilknytningsforstyrrelsen" innenfor den kontroversielle formen for psykoterapi som vanligvis kalles tilknytningsterapi . Tilleggsbehandling har et vitenskapelig teoretisk grunnlag som ikke støttes og bruker diagnostiske kriterier eller symptomlister som er markant forskjellige fra kriteriene under ICD-10 eller DSM-IV-TR, eller til tilknytningsatferd. En rekke behandlingsmetoder anvendes i tilknytning terapi , hvorav noen er fysisk og psykisk tvingende, og anses for å være antithetical for å feste det teoretiske .

Tegn og symptomer

Barneleger er ofte det første helsepersonellet som vurderer og reiser mistanke om RAD hos barn med sykdommen. Den første presentasjonen varierer i henhold til barnets utviklingsmessige og kronologiske alder, selv om den alltid innebærer en forstyrrelse i sosial interaksjon. Spedbarn opptil 18–24 måneder kan oppstå med ikke-organisk svikt i å trives og vise unormal respons på stimuli. Laboratorieundersøkelser vil være unremarkable sperring mulige funn forenlig med underernæring eller dehydrering , mens serum veksthormon nivåene vil være normal eller forhøyet.

Kjernefunksjonen er alvorlig upassende sosiale relasjoner fra berørte barn. Dette kan manifestere seg på tre måter:

1. Ukritiske og overdrevne forsøk på å motta trøst og hengivenhet fra alle tilgjengelige voksne, til og med slektning av fremmede (eldre barn og ungdom kan også sikte mot jevnaldrende). Dette kan ofte også virke som fornektelse av trøst fra noen.
2. Ekstrem motvilje mot å starte eller godta trøst og hengivenhet, selv fra kjente voksne, spesielt når de er plaget.
3. Handlinger som ellers ville blitt klassifisert som atferdsforstyrrelse , for eksempel lemlestelse av dyr , skade på søsken eller annen familie eller skade seg selv med vilje .

Mens RAD forekommer i forhold til forsømmende og krenkende behandling, kan automatiske diagnoser på dette grunnlaget ikke alene stilles, ettersom barn kan danne stabile tilknytninger og sosiale relasjoner til tross for markert overgrep og omsorgssvikt. Imidlertid er forekomsten av denne evnen sjelden.

Navnet på lidelsen understreker problemer med tilknytning, men kriteriene inkluderer symptomer som manglende evne til å trives, mangel på utviklingsmessig hensiktsmessig sosial respons, apati og oppstart før 8 måneder.

Vurderingsverktøy

Det er ennå ingen universelt akseptert diagnostisk protokoll for reaktiv tilknytningsforstyrrelse. Ofte brukes en rekke tiltak innen forskning og diagnose. Anerkjente vurderingsmetoder for tilknytningsstiler, vanskeligheter eller lidelser inkluderer den merkelige situasjonsprosedyren (utviklet av utviklingspsykolog Mary Ainsworth ), separasjons- og gjenforeningsprosedyren og førskolevurderingen av tilknytning, observasjonsjournalen fra omsorgsmiljøet, vedlegg Q-sortering og en rekke narrative teknikker ved bruk av stammehistorier , dukker eller bilder. For eldre barn kan faktiske intervjuer som Child Attachment Interview og Autobiographical Emotional Events Dialogue brukes. Omsorgspersoner kan også vurderes ved hjelp av prosedyrer som arbeidsmodellen for barneintervjuet.

Nyere forskning bruker også Disturbances of Attachment Interview (DAI) utviklet av Smyke og Zeanah (1999). DAI er et semi-strukturert intervju designet for å administreres av klinikere til omsorgspersoner. Den dekker 12 elementer, nemlig "å ha en diskriminert, foretrukket voksen", "søke trøst når han er plaget", "svare på trøst når den tilbys", "sosial og følelsesmessig gjensidighet", "emosjonell regulering", "sjekke tilbake etter å ha ventet seg bort fra omsorgsgiver "," tilbakeholdenhet med ukjente voksne "," vilje til å gå ut med slektning fremmede "," selvfarlig oppførsel "," overdreven klamring "," årvåkenhet/hyperkompatibilitet "og" rolleomvendelse ". Denne metoden er designet for å plukke opp ikke bare RAD, men også de foreslåtte nye alternative kategoriene av lidelser i tilknytning.

Årsaker

Selv om stadig flere psykiske problemer i barndommen tilskrives genetiske defekter , er reaktiv tilknytningsforstyrrelse per definisjon basert på en problematisk historie med omsorg og sosiale relasjoner. Overgrep kan forekomme ved siden av de nødvendige faktorene, men i seg selv forklarer det ikke tilknytningsforstyrrelse. Det har blitt antydet at typer temperament , eller konstitusjonell reaksjon på miljøet, kan gjøre noen individer utsatt for stresset av uforutsigbare eller fiendtlige forhold til omsorgspersoner de første årene. I mangel av tilgjengelige og lydhøre omsorgspersoner ser det ut til at de fleste barn er spesielt utsatt for å utvikle tilknytningsforstyrrelser.

Selv om lignende unormalt foreldre kan produsere de to forskjellige formene for lidelsen, hemmet og hemmet, viser studier at overgrep og omsorgssvikt var langt mer fremtredende og alvorlig i tilfeller av RAD, uhemmet type. Spørsmålet om temperament og dets innflytelse på utviklingen av tilknytningsforstyrrelser er ennå ikke løst. RAD har aldri blitt rapportert i fravær av alvorlig miljømotgang, men resultatene for barn som er oppdratt i samme miljø er de samme.

Ved å diskutere det nevrobiologiske grunnlaget for tilknytning og traumasymptomer i en syvårig tvillingstudie , har det blitt antydet at røttene til forskjellige former for psykopatologi , inkludert RAD, borderline personlighetsforstyrrelse (BPD) og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) , kan bli funnet i forstyrrelser i affektregulering . Den påfølgende utviklingen av selvregulering av høyere orden er i fare og dannelsen av interne modeller påvirkes. Følgelig kan "malene" i tankene som driver organisert atferd i relasjoner påvirkes. Potensialet for "omregulering" (modulering av emosjonelle reaksjoner til innenfor det normale området) i nærvær av "korrigerende" erfaringer (normativ omsorg) virker mulig.

Diagnose

RAD er en av de minst undersøkte og dårligst forståte lidelsene i DSM. Det er lite systematisk epidemiologisk informasjon om RAD, kurset er ikke godt etablert, og det virker vanskelig å diagnostisere nøyaktig. Det mangler klarhet om presentasjonen av tilknytningsforstyrrelser over fem år og problemer med å skille mellom aspekter ved tilknytningsforstyrrelser, uorganisert tilknytning eller konsekvensene av mishandling.

Ifølge American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) trenger barn som viser tegn på reaktiv tilknytningsforstyrrelse en omfattende psykiatrisk vurdering og individualisert behandlingsplan. Tegn eller symptomer på RAD kan også finnes ved andre psykiatriske lidelser, og AACAP fraråder å gi et barn denne etiketten eller diagnosen uten en omfattende evaluering. Praksisparameteren deres sier at vurderingen av reaktiv tilknytningsforstyrrelse krever bevis direkte hentet fra serielle observasjoner av barnet som interagerer med hans eller hennes primære omsorgspersoner og historie (som tilgjengelig) om barnets tilknytningsmønstre med disse omsorgspersonene. Det krever også observasjoner av barnets oppførsel med ukjente voksne og en omfattende historie om barnets tidlige omsorgsmiljø, inkludert for eksempel barneleger, lærere eller saksbehandlere. I USA kan første evalueringer utføres av psykologer, psykiatere, lisensierte ekteskaps- og familieterapeuter, lisensierte profesjonelle rådgivere, spesialiserte lisensierte kliniske sosialarbeidere eller psykiatriske sykepleiere.

I Storbritannia anbefaler British Association for Adoption and Fostering (BAAF) at bare en psykiater kan diagnostisere en tilknytningsforstyrrelse, og at enhver vurdering må inneholde en omfattende evaluering av barnets individuelle og familiehistorie.

I følge AACAP Practice Parameter (2005) er spørsmålet om tilknytningsforstyrrelser pålitelig kan diagnostiseres hos eldre barn og voksne ikke løst. Tilknytningsatferd som brukes til å diagnostisere RAD -endring markant med utvikling og definere analog atferd hos eldre barn er vanskelig. Det er ingen vesentlig godkjente målinger av tilknytning i midten av barndommen eller tidlig ungdom. Vurdering av RAD etter skolealder er kanskje ikke mulig i det hele tatt, da barn på dette tidspunktet har utviklet seg langs individuelle linjer i en slik grad at tidlige tilknytningsopplevelser bare er en faktor blant mange som bestemmer følelser og atferd.

Kriterier

ICD-10 beskriver reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen, kjent som RAD, og uhemmet tilknytningsforstyrrelse , mindre kjent som DAD. DSM-IV-TR beskriver også reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen eller tidlig barndom delt inn i to undertyper, hemmet type og uhemmet type, begge kjent som RAD. De to klassifiseringene er like og begge inkluderer:

• markant forstyrret og utviklingsmessig upassende sosial tilknytning i de fleste sammenhenger (f.eks. barnet unngår eller reagerer ikke på omsorg når det tilbys av omsorgspersoner eller er vilkårlig kjærlig mot fremmede);
• forstyrrelsen skyldes ikke bare utviklingsforsinkelse og oppfyller ikke kriteriene for gjennomgripende utviklingsforstyrrelse ;
• begynnelsen før fem år (det er ingen alder spesifisert før fem år da RAD ikke kan diagnostiseres);
• en historie med betydelig forsømmelse;
• en implisitt mangel på identifiserbar, foretrukket festetall.

ICD-10 sier bare i forhold til den hemmede formen at syndromet sannsynligvis oppstår som et direkte resultat av alvorlig foreldrenes omsorgssvikt, overgrep eller alvorlig feilbehandling. DSM sier i forhold til begge skjemaene at det må være en historie med " patogen omsorg" definert som vedvarende ignorering av barnets grunnleggende følelsesmessige eller fysiske behov eller gjentatte endringer hos primær omsorgsperson som forhindrer dannelse av en diskriminerende eller selektiv tilknytning som antas å være ansvarlig for lidelsen. Av denne grunn er en del av diagnosen barnets omsorgshistorie fremfor observasjon av symptomer.

I DSM-IV-TR beskrives den hemmede formen som vedvarende unnlatelse av å starte eller reagere på en utviklingsmessig hensiktsmessig måte på de fleste sosiale interaksjoner, som manifesteres av overdrevent hemmet, hypervigilant eller svært ambivalent og motstridende respons (f.eks. Kan barnet svare på omsorgspersoner med en blanding av tilnærming, unngåelse og motstand mot å trøste, eller som kan utvise "frossen årvåkenhet", overvåking samtidig som de holder en upassende og fremdeles væremåte). Slike spedbarn søker ikke eller godtar trøst i trussel-, alarm- eller nødstilfeller, og klarer dermed ikke å opprettholde "nærhet", et vesentlig element i tilknytningsatferd. Den uhemmede formen viser diffuse tilknytninger som manifesteres av ukritisk sosialitet med markert manglende evne til å vise passende selektive vedlegg (f.eks. Overdreven fortrolighet med relative fremmede eller mangel på selektivitet i valg av tilknytningsfigurer). Det er derfor mangel på "spesifisitet" av tilknytningsfigur, det andre grunnleggende elementet i tilknytningsatferd.

ICD-10-beskrivelsene er sammenlignbare med unntak av at ICD-10 inkluderer i beskrivelsen flere elementer som ikke er inkludert i DSM-IV-TR som følger:

• overgrep , ( psykologisk eller fysisk), i tillegg til omsorgssvikt;
• tilhørende følelsesmessig forstyrrelse;
• dårlig sosial interaksjon med jevnaldrende, aggresjon mot seg selv og andre, elendighet og vekstsvikt i noen tilfeller (bare hemmet form);
• bevis på kapasitet for sosial gjensidighet og lydhørhet som vist ved elementer av normal sosial relasjon i interaksjoner med passende lydhøre, ikke-avvikende voksne (bare uhemmet form).

Den første av disse er litt kontroversiell, å være en kommisjon i stedet for utelatelse og fordi overgrep i seg selv ikke fører til tilknytningsforstyrrelse.

Den hemmede formen har en større tendens til å forbedre seg med en passende omsorgsperson, mens den uhemmede formen er mer varig. ICD-10 sier at den uhemmede formen "har en tendens til å vedvare til tross for markante endringer i miljøforholdene". Uhemmet og hemmet er ikke motsetninger når det gjelder tilknytningsforstyrrelse og kan sameksistere hos det samme barnet. Spørsmålet om det er to undertyper har blitt reist. Verdens helseorganisasjon erkjenner at det er usikkerhet om diagnosekriteriene og den passende underavdelingen. En anmelder har kommentert vanskeligheten med å klargjøre kjerneegenskapene til og forskjellene mellom atypiske festestiler og måter å kategorisere mer alvorlige tilknytningsforstyrrelser på.

Fra 2010 har American Psychiatric Association foreslått å omdefinere RAD til to forskjellige lidelser i DSM-V. Tilsvarende med den hemmede typen, vil en lidelse bli omklassifisert som reaktiv tilknytningsforstyrrelse i spedbarn og tidlig barndom .

Når det gjelder patogen omsorg, eller hvilken type omsorg disse atferdene er tilstede, inkluderer et nytt kriterium for Disinhibited Social Engagement Disorder nå kronisk hard straff eller andre typer alvorlig utilstrekkelig omsorg. Når det gjelder patogen omsorg for begge foreslåtte lidelsene, er et nytt kriterium oppdrett i atypiske miljøer som institusjoner med høye barn/omsorgspersoner som reduserer mulighetene for å danne tilknytninger med en omsorgsperson.

Differensialdiagnose

De diagnostiske kompleksitetene ved RAD betyr at grundig diagnostisk evaluering av en utdannet mental helseekspert med spesiell ekspertise innen differensialdiagnose anses å være avgjørende. Flere andre lidelser, som atferdsforstyrrelser , opposisjonell trasslidelse , angstlidelser , posttraumatisk stresslidelse og sosial fobi deler mange symptomer og er ofte komorbide med eller forvirret med RAD, noe som fører til over og under diagnose. RAD kan også forveksles med nevropsykiatriske lidelser som autisme , gjennomgripende utviklingsforstyrrelse , barndomsskizofreni og noen genetiske syndromer. Spedbarn med denne lidelsen kan skilles fra de med organisk sykdom ved sin raske fysiske bedring etter sykehusinnleggelse. Autistiske barn har sannsynligvis normal størrelse og vekt og viser ofte en grad av intellektuell funksjonshemning. Det er usannsynlig at de blir bedre når de blir fjernet fra hjemmet.

Alternativ diagnose

I mangel av et standardisert diagnosesystem ble mange populære, uformelle klassifiseringssystemer eller sjekklister, utenfor DSM og ICD , opprettet ut fra klinisk og foreldrerfaring innen feltet kjent som tilknytningsterapi . Disse listene er ugyldige og kritikere sier at de er unøyaktige, for bredt definert eller anvendt av ukvalifiserte personer. Mange finnes på nettstedene til tilknytningsterapeuter. Vanlige elementer i disse listene som løgn, mangel på anger eller samvittighet og grusomhet er ikke en del av diagnosekriteriene verken under DSM-IV-TR eller ICD-10. Mange barn får diagnosen RAD på grunn av atferdsproblemer som ligger utenfor kriteriene. Det er en vekt innen tilknytningsterapi på aggressiv atferd som et symptom på det de beskriver som tilknytningsforstyrrelse, mens vanlige teoretikere ser på denne oppførselen som komorbid, eksternaliserende atferd som krever passende vurdering og behandling i stedet for tilknytningsforstyrrelser. Kunnskap om tilknytningsforhold kan imidlertid bidra til årsak, vedlikehold og behandling av eksternaliserende lidelser.

Randolph Attachment Disorder Questionnaire eller RADQ er en av de mer kjente av disse sjekklistene og brukes av tilknytningsterapeuter og andre. Sjekklisten inneholder 93 diskrete atferd, hvorav mange enten overlapper med andre lidelser, som atferdsforstyrrelse og opposisjonell trossende lidelse, eller ikke er knyttet til tilknytningsvansker. Kritikere hevder at den er ugyldig og mangler spesifisitet .

Behandling

Vurdering av barnets sikkerhet er et viktig første skritt som avgjør om fremtidig intervensjon kan finne sted i familieenheten eller om barnet skal flyttes til en trygg situasjon. Intervensjoner kan omfatte psykososiale støttetjenester for familieenheten (inkludert økonomisk eller hjemmebistand, bolig og sosialt arbeid), psykoterapeutiske tiltak (inkludert behandling av foreldre for psykiske lidelser, familieterapi , individuell terapi), utdanning (inkludert opplæring i grunnleggende foreldreferdigheter og barnets utvikling), og overvåking av barnets sikkerhet i familiemiljøet

I 2005 la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry retningslinjer (utarbeidet av NW Boris og CH Zeanah) basert på de publiserte parameterne for diagnose og behandling av RAD. Anbefalinger i retningslinjene inkluderer følgende:

1. "Den viktigste intervensjonen for små barn som er diagnostisert med reaktiv tilknytningsforstyrrelse og som mangler tilknytning til en diskriminert omsorgsperson, er at klinikeren tar til orde for å gi barnet en følelsesmessig tilgjengelig tilknytningsfigur."
2. "Selv om diagnosen reaktiv tilknytningsforstyrrelse er basert på symptomer som barnet viser, er det viktig å vurdere omsorgspersonens holdninger til og oppfatninger om barnet for valg av behandling."
3. "Barn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse antas å ha grovt forstyrrede interne modeller for relasjon til andre. Etter å ha sørget for at barnet er i en trygg og stabil plassering, må effektiv tilknytningsbehandling fokusere på å skape positive interaksjoner med omsorgspersoner."
4. "Barn som oppfyller kriterier for reaktiv tilknytningsforstyrrelse og som viser aggressiv og opposisjonell oppførsel, krever tilleggsbehandling (ekstra)."

Vanlige forebyggingsprogrammer og behandlingsmetoder for tilknytningsvansker eller lidelser for spedbarn og yngre barn er basert på tilknytningsteori og konsentrerer seg om å øke omsorgspersonens respons og følsomhet, eller hvis det ikke er mulig, plassere barnet hos en annen omsorgsperson. Disse tilnærmingene er for det meste under evaluering. Programmene inkluderer alltid en detaljert vurdering av tilknytningsstatus eller omsorgsresponser fra den voksne omsorgspersonen ettersom tilknytning er en toveis prosess som involverer tilknytningsatferd og omsorgspersonsrespons. Noen av disse behandlings- eller forebyggingsprogrammene er spesielt rettet mot fosterhjelpere enn foreldre, ettersom tilknytningsatferden til spedbarn eller barn med tilknytningsvansker ofte ikke fremkaller passende omsorgspersoner. Tilnærminger inkluderer "Watch, wait and wonder", manipulering av sensitiv respons, modifisert "Interaction Guidance", "Clinician-Assisted Videofeedback Exposure Sessions (CAVES)", "Preschool Parent Psychotherapy", "Circle of Security", "Attachment and Biobehavioral Catch -up "(ABC), New Orleans -intervensjonen og psykoterapi mellom foreldre og barn. Andre behandlingsmetoder inkluderer utviklingsmessig, individuell forskjell og relasjonsbasert terapi (DIR, også referert til som gulvetid) av Stanley Greenspan , selv om DIR først og fremst er rettet mot behandling av gjennomgripende utviklingsforstyrrelser.

Relevansen av disse tilnærmingene til intervensjon med foster- og adopterte barn med RAD eller eldre barn med betydelige historier om mishandling er uklar.

Vedleggsterapi

Begrepene tilknytningsforstyrrelse , tilknytningsproblemer og tilknytningsterapi har, selv om de stadig brukes, ingen klare, spesifikke eller konsensusdefinisjoner. Imidlertid brukes vilkårene og terapiene ofte for barn som blir mishandlet, spesielt de som er i fosterhjem, slektskap eller adopsjonssystemer og relaterte populasjoner som barn som er adoptert internasjonalt fra barnehjem.

Utenfor de vanlige programmene er en behandlingsform som generelt er kjent som tilknytningsterapi, en delmengde av teknikker (og tilhørende ny diagnose) for antatte tilknytningsforstyrrelser inkludert RAD. Disse "tilknytningsforstyrrelsene" bruker diagnostiske kriterier eller symptomlister som er forskjellige fra kriteriene under ICD-10 eller DSM-IV-TR, eller til tilknytningsatferd. Lider av "tilknytningsforstyrrelse" sies å mangle empati og anger.

Behandlinger av denne pseudovitenskapelige lidelsen kalles "Attachment therapy". Generelt er disse terapiene rettet mot adopterte eller fosterbarn med sikte på å skape tilknytning hos disse barna til sine nye omsorgspersoner. Den teoretiske basen er stort sett en kombinasjon av regresjon og katarsis , ledsaget av foreldremetoder som understreker lydighet og foreldrekontroll. Det er betydelig kritikk av denne behandlingsformen og diagnosen, siden den stort sett er ugyldig og har utviklet seg utenfor den vitenskapelige mainstream. Det er lite eller ingen bevisgrunnlag og teknikker varierer fra ikke-tvangsmessig terapeutisk arbeid til mer ekstreme former for fysiske, konfronterende og tvangsteknikker, hvorav de mest kjente er terapi , gjenfødelse , rasereduksjon og Evergreen-modellen . Disse terapiformene kan godt innebære fysisk tilbakeholdenhet, bevisst provokasjon av raseri og sinne hos barnet ved hjelp av fysiske og verbale midler, inkludert dyp vevsmassasje, aversiv kiling, tvunget øyekontakt og verbal konfrontasjon, og bli presset til å besøke tidligere traumer. Kritikere hevder at disse terapiene ikke er innenfor tilknytningsparadigmet, er potensielt krenkende og er antitetiske mot tilknytningsteori. APSAC Taskforce Report fra 2006 bemerker at mange av disse terapiene konsentrerer seg om å endre barnet i stedet for omsorgspersonen. Barn kan beskrives som "RADs", "Radkids" eller "Radises", og det kan bli forferdelige spådommer om deres antatt voldelige framtid hvis de ikke blir behandlet med tilknytningsterapi. The Mayo Clinic, en velkjent amerikansk non-profit medisinsk praksis og medisinsk forskningsgruppe, advarer mot å rådføre seg med psykiatriske leverandører som promoterer denne typen metoder og tilbyr bevis for å støtte deres teknikker; til dags dato er ikke denne bevisbasen publisert i anerkjente medisinske eller psykiske helseblader.

Prognose

AACAP -retningslinjene sier at barn med reaktiv tilknytningsforstyrrelse antas å ha grovt forstyrrede interne modeller for relasjon til andre. Forløpet av RAD er imidlertid ikke godt studert, og det har vært få forsøk på å undersøke symptommønstre over tid. De få eksisterende longitudinelle studiene (som omhandler utviklingsendringer med alderen over en periode) involverer bare barn fra dårlig drevne østeuropeiske institusjoner.

Funn fra studier av barn fra østeuropeiske barnehjem indikerer at vedvarende mønster av RAD er sjelden hos barn som adopteres fra institusjoner til normative omsorgsgivende miljøer. Imidlertid er det en nær sammenheng mellom varigheten av deprivasjon og alvorlighetsgraden av tilknytningsforstyrrelser. Kvaliteten på vedlegg som disse barna danner med påfølgende omsorgspersoner kan bli kompromittert, men de oppfyller sannsynligvis ikke lenger kriteriene for hemmet RAD. Den samme gruppen studier tyder på at et mindretall av adopterte, institusjonaliserte barn utviser vedvarende vilkårlig sosialitet selv etter at mer normative omsorgsmiljøer tilbys. Ukritisk sosialitet kan vedvare i årevis, selv blant barn som senere viser foretrukket tilknytning til sine nye omsorgspersoner. Noen viser hyperaktivitet og oppmerksomhetsproblemer, så vel som vanskeligheter med jevnaldrende relasjoner. I den eneste longitudinelle studien som har fulgt barn med vilkårlig oppførsel inn i ungdomsårene, var disse barna betydelig mer sannsynlig å vise dårlige likemannsforhold.

Studier av barn som ble oppdratt i institusjoner har antydet at de er uoppmerksomme og overaktive, uansett hvilken kvalitet på omsorgen de mottok. I en undersøkelse ble det rapportert at noen institusjonsoppdrevne gutter var uoppmerksomme, overaktive og markant lite selektive i sine sosiale relasjoner, mens jenter, fosteroppdrettede barn og noen institusjonsoppdragede barn ikke var det. Det er ennå ikke klart om denne oppførselen skal betraktes som en del av uordnet tilknytning.

Det er én casestudie om mishandlede tvillinger som ble publisert i 1999 med en oppfølging i 2006. Denne studien vurderte tvillingene mellom 19 og 36 måneder, i løpet av den tiden de hadde flere bevegelser og plasseringer. Papiret utforsker likhetene, forskjellene og komorbiditeten til RAD, uorganisert tilknytning og posttraumatisk stresslidelse. Jenta viste tegn på den hemmede formen for RAD mens gutten viste tegn på den vilkårlige formen. Det ble bemerket at diagnosen RAD ble bedre med bedre omsorg, men symptomer på posttraumatisk stresslidelse og tegn på uorganisert tilknytning kom og gikk etter hvert som spedbarn utviklet seg gjennom flere plasseringsendringer. I en alder av tre var det noen varig forholdsforstyrrelse.

I oppfølgingsstudien da tvillingene var i alderen tre og åtte år, ble mangelen på langsgående forskning på mishandlet i motsetning til institusjonaliserte barn igjen fremhevet. Jentens symptomer på uorganisert tilknytning hadde utviklet seg til å kontrollere atferd-et veldokumentert utfall. Gutten viste fremdeles selvfarlig atferd, ikke innenfor RAD-kriterier, men muligens innenfor "sikker baseforvrengning", (der barnet har en foretrukket kjent omsorgsperson, men forholdet er slik at barnet ikke kan bruke den voksne for sikkerhet mens det gradvis utforsker miljø). I en alder av åtte ble barna vurdert med en rekke tiltak, inkludert de som var designet for å få tilgang til representasjonssystemer, eller barnets "interne arbeidsmodeller". Tvillingenes symptomer var tegn på forskjellige baner. Jenta viste eksternaliserende symptomer (spesielt bedrag), motstridende rapporter om nåværende funksjon, kaotiske personlige fortellinger, kamper med vennskap og følelsesmessig frakobling med omsorgspersonen, noe som resulterte i et klinisk bilde beskrevet som "ganske bekymringsfullt". Gutten viste fremdeles selvfarlig atferd, samt unngåelse i relasjoner og følelsesmessig uttrykk, separasjonsangst og impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Det var tydelig at livsstressorer hadde påvirket hvert barn annerledes. De narrative tiltakene som ble brukt ble ansett som nyttige for å spore hvor tidlig avbrudd i tilknytning er forbundet med senere forventninger til forhold.

En artikkel som brukte spørreskjemaer, fant at barn i alderen tre til seks år, diagnostisert med RAD, scoret lavere på empati, men høyere på egenkontroll (regulerer atferden din til å "se bra ut"). Disse forskjellene ble spesielt uttalt basert på vurderinger fra foreldre, og antydet at barn med RAD systematisk kan rapportere sine personlighetstrekk på altfor positive måter. Poengsummen deres indikerte også atskillig flere atferdsproblemer enn score av kontrollbarna.

Epidemiologi

Epidemiologiske data er begrensede, men reaktiv tilknytningsforstyrrelse ser ut til å være svært uvanlig. Den utbredelsen av RAD er uklart, men det er sannsynligvis ganske sjelden, annet enn i populasjoner av barn blir oppdratt i den mest ekstreme, fratatt innstillinger, for eksempel enkelte barnehjem. Det er lite systematisk samlet epidemiologisk informasjon om RAD. En kohortstudie av 211 København -barn til 18 måneders alder fant en prevalens på 0,9%.

Tilknytningsforstyrrelser har en tendens til å forekomme i et definert sett med sammenhenger, for eksempel innenfor noen typer institusjoner, i nærvær av gjentatte endringer av primær omsorgsperson eller ekstremt forsømmelige identifiserbare primære omsorgspersoner som viser vedvarende ignorering av barnets grunnleggende tilknytningsbehov, men ikke alle barn oppvokst under disse forholdene utvikler en tilknytningsforstyrrelse. Studier på barn fra østeuropeiske barnehjem fra midten av 1990-tallet viste signifikant høyere nivåer av både former for RAD og usikre tilknytningsmønstre hos de institusjonaliserte barna, uavhengig av hvor lenge de hadde vært der. Det ser ut til at barn i institusjoner som disse ikke er i stand til å danne selektive tilknytninger til omsorgspersonene sine. Forskjellen mellom de institusjonaliserte barna og kontrollgruppen hadde blitt mindre i oppfølgingsstudien tre år senere, selv om de institusjonaliserte barna fortsatte å vise betydelig høyere nivåer av vilkårlig vennlighet. Selv blant barn som vokste opp under de mest berøvede institusjonelle forholdene, viste imidlertid flertallet ikke symptomer på denne lidelsen.

En studie fra 2002 av barn i barnehager i Bucuresti , der DAI ble brukt, utfordret de nåværende DSM- og ICD -konseptualiseringene av uordnet tilknytning og viste at hemmede og uhemmede lidelser kan sameksistere hos det samme barnet.

Det er to studier om forekomsten av RAD knyttet til høyrisiko og mishandlede barn i USA Begge brukte ICD, DSM og DAI. Den første, i 2004, rapporterte at barn fra mishandlingsprøven var betydelig mer sannsynlig å oppfylle kriterier for en eller flere tilknytningsforstyrrelser enn barn fra de andre gruppene, men dette var hovedsakelig den foreslåtte nye klassifiseringen av forstyrret tilknytningsforstyrrelse i stedet for DSM eller ICD klassifisert RAD eller DAD. Den andre studien, også i 2004, forsøkte å fastslå forekomsten av RAD og om den kunne identifiseres pålitelig hos mishandlede snarere enn forsømte småbarn. Av de 94 mishandlede småbarnene i fosterhjem ble 35% identifisert med ICD RAD og 22% som ICD DAD, og ​​38% oppfylte DSM -kriteriene for RAD. Denne studien fant at RAD kunne identifiseres pålitelig og at de hemmede og uhemmede formene ikke var uavhengige. Imidlertid er det noen metodologiske bekymringer med denne studien. En rekke av barna som ble identifisert som å oppfylle kriteriene for RAD, hadde faktisk en foretrukket tilknytningstall.

Det har blitt antydet av noen innen tilknytningsterapi at RAD kan være ganske utbredt fordi alvorlig barnemishandling, som er kjent for å øke risikoen for RAD, er utbredt, og fordi barn som blir utsatt for alvorlig mishandling kan utvise atferd som ligner på RAD -oppførsel. APSAC Taskforce anser denne slutningen som mangelfull og tvilsom. Svært utsatte barn kan vise lignende oppførsel som RAD -oppførsel, men det er flere langt mer vanlige og beviselig behandlingsbare diagnoser som bedre kan redegjøre for disse vanskelighetene. Videre opplever mange barn alvorlig mishandling og utvikler ikke kliniske lidelser. Motstandskraft er en vanlig og normal menneskelig egenskap. RAD ligger ikke til grunn for alle eller til og med de fleste atferdsmessige og følelsesmessige problemene som sees hos fosterbarn , adoptivbarn eller barn som blir mishandlet, og hvor mange barnemishandling og/eller omsorgssvikt eller problematferd er ikke en målestokk for estimater av RAD.

Det er få data om komorbide tilstander, men det er noen forhold som oppstår under de samme omstendighetene som RAD oppstår, for eksempel institusjonalisering eller mishandling. Dette er hovedsakelig forsinkelser i utviklingen og språkforstyrrelser forbundet med omsorgssvikt. Atferdsforstyrrelser, opposisjonell trossende lidelse, angstlidelser, posttraumatisk stresslidelse og sosial fobi deler mange symptomer og er ofte komorbide med eller forvirret med RAD. Tilknytningsforstyrrelsesatferd blant institusjonaliserte barn er korrelert med oppmerksomhets- og atferdsproblemer og kognitive nivåer, men ser likevel ut til å indeksere et tydelig sett med symptomer og atferd.

Historie

Reaktiv tilknytningsforstyrrelse først gjort sitt utseende i standard nosologies ved psykologiske forstyrrelser i DSM-III, 1980, etter en akkumulering av bevis på institusjon barn. Kriteriene inkluderte et krav om oppstart før 8 måneders alder og ble likestilt med unnlatelse av å trives . Begge disse trekkene ble droppet i DSM-III-R, 1987. I stedet ble starten endret til å være i løpet av de første 5 leveårene, og selve lidelsen ble delt inn i to underkategorier, hemmet og hemmet. Disse endringene skyldes videre forskning på mishandlede og institusjonaliserte barn og forblir i den nåværende versjonen, DSM-IV, 1994, og dens tekstrevisjon fra 2000, DSM-IV-TR, samt i ICD-10, 1992. Begge nosologiene fokuserer på små barn som ikke bare har økt risiko for påfølgende lidelser, men allerede viser klinisk forstyrrelse.

Det brede teoretiske rammeverket for nåværende versjoner av RAD er tilknytningsteori , basert på arbeid utført fra 1940- til 1980 -årene av John Bowlby , Mary Ainsworth og René Spitz . Vedleggsteori er et rammeverk som bruker psykologiske , etologiske og evolusjonære begreper for å forklare sosial atferd typisk for små barn. Tilknytningsteori fokuserer på tendensen til spedbarn eller barn til å søke nærhet til en bestemt tilknytningsfigur (kjent omsorgsperson), i situasjoner med alarm eller nød, atferd som ser ut til å ha overlevelsesverdi. Dette er kjent som et diskriminerende eller selektivt vedlegg. Deretter begynner barnet å bruke omsorgspersonen som en base for sikkerhet for å utforske miljøet, og returnerer periodisk til den kjente personen. Tilknytning er ikke det samme som kjærlighet og/eller kjærlighet, selv om de ofte er forbundet. Vedlegg og feste atferd har en tendens til å utvikle mellom seks måneder og tre år. Spedbarn blir knyttet til voksne som er følsomme og lydhøre i sosiale interaksjoner med spedbarnet, og som forblir som konsekvente omsorgspersoner en stund. Omsorgspersonens svar fører til utvikling av tilknytningsmønstre, som igjen fører til interne arbeidsmodeller som vil lede individets følelser, tanker og forventninger i senere relasjoner. For en diagnose av reaktiv tilknytningsforstyrrelse må barnets historie og atypiske sosiale oppførsel tyde på fravær av dannelse av en diskriminerende eller selektiv tilknytning.

Det patologiske fraværet av en diskriminerende eller selektiv tilknytning må skilles fra eksistensen av vedlegg med enten typiske eller litt atypiske atferdsmønstre, kjent som stiler eller mønstre . Det er fire feste stiler konstatert og brukes innen utviklings vedlegg forskning. Disse er kjent som sikre , engstelige-ambivalente , engstelige-unngående , (alle organiserte ) og uorganiserte . De tre sistnevnte karakteriseres som usikre . Disse vurderes ved hjelp av den merkelige situasjonsprosedyren , designet for å vurdere kvaliteten på vedlegg i stedet for om det finnes et vedlegg i det hele tatt.

En sikkert festet småbarn vil utforske fritt mens omsorgspersonen er til stede, engasjere seg med fremmede, bli synlig opprørt når omsorgspersonen går, og glad for å se omsorgspersonen komme tilbake. Den engstelig-ambivalente smårolling er engstelig for leting, ekstremt bekymret når omsorgspersonen går, men ambivalent når omsorgspersonen kommer tilbake. Småbarnet som engstelig unngår, vil ikke utforske mye, unngå eller ignorere forelderen-vise lite følelser når foreldren går eller kommer tilbake-og behandler fremmede på samme måte som omsorgspersoner med lite følelsesmessig rekkevidde. Den uorganiserte/desorienterte smårollingen viser mangel på en sammenhengende stil eller mønster for mestring. Bevis tyder på at dette skjer når omsorgsfiguren også er et fryktobjekt, og dermed setter barnet i en uløselig situasjon angående tilnærming og unngåelse. På gjenforening med omsorgspersonen kan disse barna se fortvilede eller redde ut, fryse på plass, rygge mot omsorgspersonen eller nærme seg med sterkt avverget hode, eller vise andre atferd som antyder frykt for personen som blir søkt. Det antas å representere en sammenbrudd av en inchoate tilknytningsstrategi, og det ser ut til å påvirke evnen til å regulere følelser.

Selv om det er et bredt spekter av tilknytningsvansker innenfor stilene som kan resultere i emosjonell forstyrrelse og øke risikoen for senere psykopatologier, spesielt den uorganiserte stilen, utgjør ingen av stilene en lidelse i seg selv og ingen tilsvarer kriterier for RAD som sådan. En lidelse i klinisk forstand er en tilstand som krever behandling, i motsetning til risikofaktorer for påfølgende lidelser. Reaktiv tilknytningsforstyrrelse angir mangel på typisk tilknytningsatferd snarere enn en tilknytningsstil, uansett hvor problematisk den stilen er, ved at det er en uvanlig mangel på diskriminering mellom kjente og ukjente mennesker i begge former for lidelsen. Slik diskriminering eksisterer som et trekk ved den sosiale oppførselen til barn med atypiske tilknytningsstiler. Både DSM-IV og ICD-10 skildrer lidelsen når det gjelder sosialt avvikende oppførsel generelt i stedet for å fokusere mer spesifikt på tilknytningsatferd som sådan. DSM-IV understreker manglende evne til å starte eller svare på sosiale interaksjoner på tvers av en rekke relasjoner, og ICD-10 fokuserer på samme måte på motstridende eller ambivalente sosiale responser som strekker seg på tvers av sosiale situasjoner. Forholdet mellom tilknytningsmønstre i den merkelige situasjonen og RAD er ennå ikke klart.

Det er mangel på enighet om den presise betydningen av begrepet "tilknytningsforstyrrelse". Begrepet brukes ofte både som et alternativ til reaktiv tilknytningsforstyrrelse og i diskusjoner om forskjellige foreslåtte klassifiseringer for tilknytningsforstyrrelser utover begrensningene i ICD- og DSM -klassifiseringene. Det brukes også innen tilknytningsterapi, som begrepet reaktiv tilknytningsforstyrrelse, for å beskrive en rekke problematiske atferd som ikke er innenfor ICD- eller DSM -kriteriene eller ikke er direkte knyttet til tilknytningsstiler eller vanskeligheter i det hele tatt.

Forskning

Forskning fra slutten av 1990 -tallet indikerte at det var tilknytningsforstyrrelser som ikke ble fanget opp av DSM eller ICD, og ​​viste at RAD kunne diagnostiseres pålitelig uten tegn på patogen omsorg, og dermed illustrert noen av de konseptuelle vanskelighetene med den stive strukturen til den nåværende definisjonen av RAD. Forskning publisert i 2004 viste at den uhemmede formen kan bestå sammen med strukturert tilknytningsatferd (uansett stil) overfor barnets faste omsorgspersoner.

Noen forfattere har foreslått et bredere kontinuum av definisjoner av tilknytningsforstyrrelser, alt fra RAD til forskjellige tilknytningsvansker til de mer problematiske festestilene. Det er foreløpig ingen enighet om dette spørsmålet, men et nytt sett med praksisparametere som inneholder tre kategorier av tilknytningsforstyrrelser er blitt foreslått av CH Zeanah og N. Boris. Den første av disse er tilknytningsforstyrrelse, der et lite barn ikke har noen foretrukket voksen omsorgsperson. Den foreslåtte kategorien uordnet tilknytning er parallell med RAD i sine hemmede og uhemmede former, som definert i DSM og ICD. Den andre kategorien er sikker baseforvrengning , der barnet har en foretrukket kjent omsorgsperson, men forholdet er slik at barnet ikke kan bruke den voksne for sikkerhet mens det gradvis utforsker miljøet. Slike barn kan sette seg selv i fare, klamre seg til den voksne, være overdrevent kompatible eller vise rolleomslag der de bryr seg om eller straffer den voksne. Den tredje typen er forstyrret vedlegg . Forstyrret tilknytning dekkes ikke av ICD-10 og DSM-kriterier, og skyldes en brå separasjon eller tap av en kjent omsorgsperson som tilknytning har utviklet seg til. Denne formen for kategorisering kan generelt vise mer klinisk nøyaktighet enn den nåværende DSM-IV-TR-klassifiseringen, men ytterligere forskning er nødvendig. Øvelsesparametrene vil også gi rammen for en diagnostisk protokoll. Senest har Daniel Schechter og Erica Willheim vist et forhold mellom noen voldsrelaterte posttraumatiske stresslidelser hos mor og sikker baseforvrengning (se ovenfor) som er preget av hensynsløshet hos barn, separasjonsangst, overvåking og rolleomvendelse.

Noen undersøkelser indikerer at det kan være en signifikant overlapping mellom atferd av den hemmede formen for RAD eller DAD og aspekter ved uorganisert tilknytning der det er en identifisert tilknytningsfigur.

Et pågående spørsmål er om RAD skal betraktes som en forstyrrelse av barnets personlighet eller en forvrengning av forholdet mellom barnet og en bestemt annen person. Det har blitt bemerket at ettersom tilknytningsforstyrrelser i sin natur er relasjonsforstyrrelser, passer de ikke komfortabelt inn i nosologier som karakteriserer lidelsen som sentrert på personen. Arbeid av CH Zeanah indikerer at atypisk tilknytningsrelatert atferd kan forekomme hos en omsorgsperson, men ikke hos en annen. Dette ligner på situasjonen som ble rapportert for tilknytningsstiler, der en bestemt foreldres skremte uttrykk har blitt ansett som muligens ansvarlig for uorganisert/desorientert gjenforeningsatferd under den merkelige situasjonsprosedyren.

Utkastet til den foreslåtte DSM-V foreslår å dele RAD inn i to lidelser, Reactive Attachment Disorder for den nåværende hemmede formen for RAD, og ​​Disinhibited Social Engagement Disorder for det som for tiden er den uhemmede formen for RAD, med noen endringer i den foreslåtte DSM-definisjonen.

Se også

• Vedleggsforeldre
• Borderline personlighetsforstyrrelse
• Barneutvikling
• Emosjonell dysregulering

Merknader

Referanser

Videre lesning

• Zeanah, Charles H .; Chesher, Tessa; Boris, Neil W .; AACAP -komiteen for kvalitetsspørsmål (november 2016). "Praksisparameter for vurdering og behandling av barn og ungdom med reaktiv tilknytningsforstyrrelse og uhemmet sosial engasjementsforstyrrelse" . Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry . 55 (11): 990–1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Klassifisering	D ICD - 10 : F94.1 , F94.2 ICD - 9 -CM: 313,89 MeSH : D019962
Eksterne ressurser	eMedicine : ped/2646