Rektal prolaps - Rectal prolapse

Rektal prolaps
Andre navn Fullstendig rektal prolaps, ekstern rektal prolaps
Full tykkelse rektal prolaps og mucosal prolaps..jpg
A . full tykkelse ytre rektal prolaps, og B . slimhinneprolaps . Legg merke til omkretsarrangement av folder i full tykkelse prolaps sammenlignet med radiale folder i mucosal prolaps.
Spesialitet Generell kirurgi

Rektal prolaps er når endetarmsveggene har prolapsert i en grad hvor de stikker ut anus og er synlige utenfor kroppen. De fleste forskere er imidlertid enige om at det er 3 til 5 forskjellige typer rektal prolaps, avhengig av om den prolapserte delen er synlig eksternt, og om hele eller bare delvis tykkelse av endetarmen er involvert.

Rektal prolaps kan forekomme uten symptomer, men avhengig av prolapsens art kan det være slimutslipp (slim som kommer fra anus), rektal blødning , grader av fekal inkontinens og hindrede avføringssymptomer .

Rektal prolaps er vanligvis mer vanlig hos eldre kvinner, selv om det kan forekomme i alle aldre og i begge kjønn. Det er svært sjelden livstruende, men symptomene kan være svekkende hvis de ikke behandles. De fleste eksterne prolaps -tilfeller kan behandles vellykket, ofte med en kirurgisk prosedyre. Interne prolaps er tradisjonelt vanskeligere å behandle, og kirurgi er kanskje ikke egnet for mange pasienter.

Klassifisering

A . Intern rektal intussusception. B . Ekstern (fullstendig) rektal prolaps

De forskjellige typene rektal prolaps kan være vanskelige å forstå, ettersom forskjellige definisjoner brukes og noen gjenkjenner noen undertyper og andre ikke. I hovedsak kan rektale prolaps være

  • full tykkelse (fullstendig), hvor alle lagene i endetarmen vegger seg ned, eller bare involverer slimhinnelaget (delvis)
  • eksterne hvis de stikker ut fra anus og er synlige eksternt, eller interne hvis de ikke gjør det
  • omkrets , hvor hele omkretsen av endetarmsveggen prolaps, eller segmental hvis bare deler av omkretsen av endetarmsveggen
  • tilstede i hvile, eller oppstår under belastning.

Ekstern (fullstendig) rektal prolaps (rektal procidentia, rektal prolaps i full tykkelse, ekstern rektal prolaps) er en full tykkelse, perifer, sann intussusception av endetarmsveggen som stikker ut fra anus og er synlig eksternt.

Intern rektal intussusception (okkult rektal prolaps, indre procidentia) kan defineres som en traktformet utfolding av den øvre rektale (eller nedre sigmoide ) veggen som kan oppstå under avføring . Denne utfoldelsen blir kanskje best visualisert som å brette en sokk ut og inn, og skape "et rør i et rør". En annen definisjon er "hvor endetarmen kollapser, men ikke går ut av anus". Mange kilder skiller mellom intern rektal intussusception og mucosal prolaps, noe som antyder at førstnevnte er en prolaps av rektalvegg i full tykkelse. Imidlertid uttalte en publikasjon fra American Society of Colon and Rectal Surgeons at intern rektal intussusception involverte slimhinnelag og submukosalag som separerte fra de underliggende muscularis mucosa -lagvedleggene, noe som resulterte i at den separerte delen av endetarmsforet "gled" ned. Dette kan bety at forfattere bruker begrepene intern rektal prolaps og indre mucosal prolaps for å beskrive de samme fenomenene.

Slimhinne prolaps (delvis rektal slimhinne prolaps) refererer til prolaps av løsningen av submukosale vedlegg til muscularis propria i det distale rektummukosale laget i endetarmen. De fleste kilder definerer mucosal prolaps som en ekstern, segmental prolaps som lett forveksles med prolapsed (3. eller 4. grad) hemorroider (hauger). Imidlertid er både indre mucosal prolaps (se nedenfor) og perifer mucosal prolaps beskrevet av noen. Andre anser ikke slimhinneprolaps som en ekte form for rektal prolaps.

Intern mucosal prolaps (rectal internal mucosal prolaps, RIMP) refererer til prolaps av slimhinnelaget i endetarmsveggen som ikke stikker ut eksternt. Det er en del kontroverser rundt denne tilstanden om forholdet til hemorroide sykdommer, eller om det er en egen enhet. Begrepet "mucosal hemorrhoidal prolaps" brukes også.

Solitær endetarmssår syndrom (SRUS, ensom endetarmssår, SRU) oppstår med intern rektal intussusception og er en del av spekteret av rektal prolaps. Den beskriver sårdannelse av endetarmsforingen forårsaket av gjentatt friksjonsskade da den indre intussusceptionen tvinges inn i analkanalen under belastning. SRUS kan betraktes som en konsekvens av intern intussusception, som kan påvises i 94% av tilfellene.

Mukosal prolaps syndrom (MPS) er gjenkjent av noen. Det inkluderer ensom rektal sår syndrom, rektal prolaps, proctitis cystica profunda og inflammatoriske polypper. Det er klassifisert som en kronisk godartet inflammatorisk lidelse.

Rektal prolaps og intern rektal intussusception har blitt klassifisert i henhold til størrelsen på den prolapserte delen av endetarmen, en funksjon av rektal mobilitet fra sakrum og utfolding av endetarmen. Denne klassifiseringen tar også hensyn til lukkemuskelavslapping:

  • Grad I: ikke -avslapping av lukkemekanismen ( anismus )
  • Grad II: mild intussusception
  • Grad III: moderat intussusception
  • Grad IV: alvorlig intussusception
  • Grad V: rektal prolaps

Rektal indre slimhinneprolaps har blitt gradert i henhold til nedstigningsnivået til intussusceptum, som var forutsigbar for symptomens alvorlighetsgrad:

  • første graders prolaps kan påvises under anorektalringen ved belastning
  • andre grad når den nådde tannlinjen
  • tredje grad når den nådde analgrensen
A. Normal anatomi: (r) endetarm, (a) analkanal
B. Rekto-rektal intussusception
C. Rekto-anal intussusception

Den mest brukte klassifiseringen av indre rektal prolaps er i henhold til høyden på endetarmen/sigmoidveggen de stammer fra, og om intussusceptum forblir i endetarmen eller strekker seg inn i analkanalen . Høyden på intussusception fra analkanalen er vanligvis estimert ved avføring .

Rektorektal (høy) intussusception (intra-rectal intussusception) er der intussusceptionen starter i endetarmen, stikker ikke ut i analkanalen, men holder seg innenfor endetarmen. (dvs. intussusceptum har sin opprinnelse i endetarmen og strekker seg ikke inn i analkanalen. Intussuscipiens inkluderer rektal lumen bare distalt fra intussusceptum). Dette er vanligvis intussusceptions som stammer fra øvre endetarm eller nedre sigmoid .

Rektoanal (lav) intussusception (intra-anal intussusception) er der intussusceptionen starter i endetarmen og stikker ut i analkanalen (dvs. intussusceptum har sin opprinnelse i endetarmen, og intussuscipiens inkluderer en del av analkanalen)

En anatomisk-funksjonell klassifisering av intern rektal intussusception har blitt beskrevet, med argumentet om at andre faktorer bortsett fra høyden på intussusception over analkanalen ser ut til å være viktige for å forutsi symptomologi. Parametrene for denne klassifiseringen er anatomisk nedstigning, diameter på intussuscepted tarm, assosiert rektal hyposensitivitet og tilhørende forsinket kolonpassasje:

  • Type 1: Intern rekto-rektal intussusception
    • Type 1W Bredt lumen
    • Type 1N Smal lumen
  • Type 2: Intern rekto-anal intussusception
    • Type 2W Wide Lumen
    • Type 2N Smal lumen
    • Type 2M Smal indre lumen med tilhørende rektal hyposensitivitet eller tidlig megarektum
  • Type 3: Intern-ekstern rekto-anal intussusception

Diagnose

Historie

Pasienter kan ha tilknyttede gynekologiske tilstander som kan kreve tverrfaglig behandling. Historien om forstoppelse er viktig fordi noen av operasjonene kan forverre forstoppelse. Fekal inkontinens kan også påvirke valg av ledelse.

Fysisk undersøkelse

Rektal prolaps kan lett forveksles med prolapsende hemorroider. Slimhinneprolaps skiller seg også fra prolapsing (3. eller 4. grad) hemorroider, hvor det er en segmental prolaps av hemoroider i vevene 3, 7 og 11. Slimhinneprolaps kan differensieres fra en full tykkelse ekstern rektal prolaps (fullstendig rektal prolaps) ved orienteringen av foldene (furene) i den prolapserte delen. Ved rektal prolaps i full tykkelse løper disse brettene rundt. Ved prolaps av slimhinner er disse brettene radielt. Brettene i slimhinneprolaps er vanligvis forbundet med indre hemorroider. Videre, ved rektal prolaps, er det en sulcus tilstede mellom prolapsed tarmen og analranden, mens det ikke er sulcus ved hemorrhoidal sykdom. Prolapserte, fengslede hemorroider er ekstremt smertefulle, mens så lenge en rektal prolaps ikke kveles, gir det lite smerte og er lett å redusere.

Prolapsen kan være åpenbar, eller det kan kreve anstrengelse og huk for å produsere den. Anus er vanligvis patulous, (løs, åpen) og har redusert hvile- og klempress. Noen ganger er det nødvendig å observere pasienten mens de anstrenger seg på toalettet for å se prolaps skje (perineum kan sees med et speil eller ved å plassere et endoskop i toalettskålen). Et fosfatklyster må kanskje brukes for å fremkalle belastning.

Perianal hud kan bli macerert (mykgjøring og bleking av hud som holdes konstant våt) og viser avføring .

Proktoskopi/sigmoidoskopi/koloskopi

Disse kan avsløre overbelastning og ødem (hevelse) i den distale endetarmsslimhinnen, og i 10-15% av tilfellene kan det være et ensomt endetarmssår på den fremre endetarmsveggen. Lokalisert betennelse eller sårdannelse kan biopsieres og kan føre til en diagnose av SRUS eller colitis cystica profunda. Sjelden kan det dannes en neoplasma (svulst) på forkanten av intussusceptum. I tillegg er pasientene ofte eldre og har derfor økt forekomst av tykktarmskreft . Koloskopi i full lengde utføres vanligvis hos voksne før kirurgisk inngrep. Disse undersøkelsene kan brukes med kontrastmidler ( bariumklyster ) som kan vise de tilknyttede slimhinneavvikene.

Videodefekografi

Denne undersøkelsen brukes til å diagnostisere intern intussusception, eller demonstrere en mistenkt ekstern prolaps som ikke kunne produseres under undersøkelsen. Det er vanligvis ikke nødvendig med åpenbar ekstern rektal prolaps. Defekografi kan demonstrere assosierte tilstander som cystocele , prolaps av vaginal hvelv eller enterocele .

Kolonitransittstudier

Kolonitransittstudier kan brukes til å utelukke koloninerti hvis det er en historie med alvorlig forstoppelse. Kontinentprolapspasienter med langsom transittforstoppelse, og som er egnet for kirurgi, kan ha nytte av subtotal kolektomi med rectopexy.

Anorektal manometri

Denne undersøkelsen dokumenterer objektivt funksjonens status for lukkemusklene. Imidlertid er den kliniske betydningen av funnene omstridt av noen. Det kan brukes til å vurdere bekkenbunnsdyssenergi, ( anismus er en kontraindikasjon for visse operasjoner, f.eks. STARR), og disse pasientene kan ha nytte av postoperativ biofeedback- behandling. Redusert press og hviletrykk er vanligvis funnene, og dette kan være forut for utviklingen av prolaps. Hviletonen bevares vanligvis hos pasienter med slimhinneprolaps. Hos pasienter med redusert hviletrykk kan levatorplastikk kombineres med prolapsreparasjon for å forbedre kontinensen ytterligere.

Anal elektromyografi/Pudendal nervetesting

Det kan brukes til å evaluere inkontinens, men det er uenighet om hvilken relevans resultatene kan vise, ettersom de sjelden krever en endring av kirurgisk plan. Det kan være denervering av striert muskulatur på elektromyogrammet. Økt nerveledningstid (nerveskade), dette kan være signifikant for å forutsi postoperativ inkontinens.

Fullstendig rektal prolaps

Et alvorlig eksempel på fullstendig (ekstern) rektal prolaps. Legg merke til omkretsarrangement av slimhinnefolder.

Rektal prolaps er et "fallende ned" i endetarmen slik at det er synlig eksternt. Utseendet er av et rødt, snabellignende objekt gjennom analfinkterne. Pasienter synes tilstanden er pinlig. Symptomene kan være sosialt svekkende uten behandling, men det er sjelden livstruende.

Den sanne forekomsten av rektal prolaps er ukjent, men det antas å være uvanlig. Siden de fleste lider er eldre, er tilstanden generelt underrapportert. Det kan forekomme i alle aldre, selv hos barn, men det er topp i det fjerde og syvende tiåret. Kvinner over 50 er seks ganger mer sannsynlig å utvikle rektal prolaps enn menn. Det er sjelden hos menn over 45 år og hos kvinner under 20. Når menn er rammet, har de en tendens til å være unge og rapportere signifikante tarmfunksjonssymptomer, spesielt hindret avføring , eller ha en predisponerende lidelse (f.eks. Medfødt anal atresi ). Når barn rammes, er de vanligvis under 3 år.

35% av kvinnene med rektal prolaps har aldri fått barn, noe som tyder på at graviditet og fødsel ikke er viktige faktorer. Anatomiske forskjeller som det bredere bekkenutløpet hos kvinner kan forklare den skjev kjønnsfordelingen.

Tilknyttede tilstander, spesielt hos yngre pasienter, inkluderer autisme, utviklingsforsinkelsessyndromer og psykiatriske tilstander som krever flere medisiner.

Tegn og symptomer

Tegn og symptomer inkluderer:

I utgangspunktet kan massen stikke ut gjennom analkanalen bare under avføring og belastning, og spontant komme tilbake etterpå. Senere må massen kanskje skyves tilbake etter avføring. Dette kan utvikle seg til en kronisk prolapsert og alvorlig tilstand, definert som spontan prolaps som er vanskelig å holde inne, og oppstår ved gange, langvarig stående, hoste eller nysing ( Valsalva -manøvrer). Et kronisk sammenfalt rektalt vev kan gjennomgå patologiske endringer som fortykning, sårdannelse og blødning.

Hvis prolapsen blir fanget eksternt utenfor analfinkterne, kan den bli kvalt og det er fare for perforering. Dette kan kreve en akutt kirurgisk operasjon hvis prolapsen ikke kan reduseres manuelt. Påføring av granulert sukker på det eksponerte rektale vevet kan redusere ødemet (hevelsen) og lette dette.

Årsaken

Mikrograf som viser en rektalvegg med endringer i rektal prolaps. Det er en markert økning av fibrøst vev i submukosa og fibrøst vev +/- hyperplasi av glatt muskel i lamina propria . H & E flekk

Den eksakte årsaken er ukjent, og har vært mye diskutert. I 1912 foreslo Moschcowitz at rektal prolaps var en glidende brokk gjennom en bekkenfascial defekt.

Denne teorien var basert på observasjonen at pasienter med rektal prolaps har et bekkenbunn som ikke er støttet, og en brokkpose av bukhinnen fra posen Douglas og endetarmsveggen kan sees. Andre tilstøtende strukturer kan noen ganger sees i tillegg til rektal prolaps. Selv om en pose med Douglas brokk , med opprinnelse i blindveien til Douglas, kan stikke ut fra anus (via den fremre endetarmsvegg), er dette en annen situasjon enn endetarmsfall.

Kort tid etter oppfinnelsen av defekografi , i 1968 brukte Broden og Snellman cinedefekografi for å vise at rektal prolaps begynner som en omkretslig intussusception av endetarmen, som sakte øker over tid. Forkanten av intussusceptum kan være på 6-8 cm eller 15–18 cm fra analkanten . Dette beviste en eldre teori fra 1700-tallet av John Hunter og Albrecht von Haller om at denne tilstanden egentlig er en rektal intussusception i full tykkelse, som begynner omtrent 3 tommer over dentatlinjen og stikker ut eksternt.

Siden de fleste pasienter med rektal prolaps har en lang historie med forstoppelse, antas det at langvarig, overdreven og repeterende belastning under avføring kan disponere for rektal prolaps. Siden rektal prolaps i seg selv forårsaker funksjonell obstruksjon, kan mer belastning skyldes et lite prolaps, med økende skade på anatomi. Denne overdrevne belastningen kan skyldes predisponerende dysfunksjon i bekkenbunnen (f.eks. Hindret avføring ) og anatomiske faktorer:

  • Unormalt lav nedstigning av bukhinnen som dekker den fremre endetarmsveggen
  • dårlig posterior rektal fiksering, noe som resulterer i tap av posterior fiksering av endetarmen til sakralkurven
  • tap av normal horisontal posisjon i endetarmen med forlengelse (redundant rectosigmoid) og nedadgående forskyvning av sigmoid og endetarm
  • lang rektal mesenteri
  • en dyp blindvei
  • levator diastase
  • en patetisk, svak analfinkter

Noen forfattere stiller spørsmål ved om disse abnormiteter er årsaken eller sekundær til prolaps. Andre predisponerende faktorer/assosierte tilstander inkluderer:

  • graviditet (selv om 35% av kvinnene som utvikler rektal prolaps er nulliparøse ) (har aldri født)
  • tidligere operasjon (30-50% av kvinnene med tilstanden gjennomgikk tidligere gynekologisk kirurgi)
  • bekkenneuropatier og nevrologisk sykdom
  • høy gastrointestinal helminth belastning (f.eks Whipworm )
  • KOLS
  • cystisk fibrose

Sammenhengen med livmorprolaps (10-25%) og cystocele (35%) kan tyde på at det er en underliggende abnormitet i bekkenbunnen som påvirker flere bekkenorganer. Proksimal bilateral pudendal nevropati er påvist hos pasienter med rektal prolaps som har fekal inkontinens. Dette funnet ble vist å være fraværende hos friske personer, og kan være årsaken til denerveringsrelatert atrofi av den eksterne analfinkteren. Noen forfattere antyder at pudendal nerveskade er årsaken til svekkelse av bekkenbunnen og analsfinkteren, og kan være den underliggende årsaken til et spekter av bekkenbunnsforstyrrelser.

Sphincter -funksjon ved rektal prolaps er nesten alltid redusert. Dette kan være et resultat av direkte lukkemuskelskade ved kronisk strekking av det prolapserende endetarmen. Alternativt kan den intussuscepterende endetarmen føre til kronisk stimulering av den rektoanale hemmende refleksen (RAIR - sammentrekning av den eksterne analfinkteren som svar på avføring i endetarmen). RAIR ble vist å være fraværende eller avstumpet. Press (maksimalt frivillig sammentrekning) press kan påvirkes så vel som hviletonen. Dette er mest sannsynlig en denerveringsskade på den eksterne analfinkteren.

Den antatte mekanismen for fekal inkontinens ved rektal prolaps er av kronisk strekk og traumer i analsfinkterne og tilstedeværelsen av en direkte kanal (intussusceptum) som forbinder rektum med det ytre miljøet som ikke er voktet av sfinkterne.

Den antatte mekanismen for hindret avføring er ved forstyrrelse i endetarmen og analkanalens evne til å trekke seg sammen og evakuere rektalt innhold. Selve intussusceptum kan mekanisk hindre det rektoanale lumen , og skape en blokkering som anstrengelse, anismus og kolon dysmotilitet forverrer.

Noen tror at intern rektal intussusception representerer den opprinnelige formen for et progressivt spekter av lidelser, ytterste av dette er ekstern rektal prolaps. Mellomstadiene vil gradvis øke størrelsen på intussusception. Imidlertid utvikler intern intussusception sjelden til ekstern rektal prolaps. Faktorene som resulterer i at en pasient utvikler seg fra intern intussusception til rektal prolaps i full tykkelse forblir ukjent. Defekografi studier viste at grader av intern intussusception er tilstede hos 40% av asymptomatiske individer, noe som øker muligheten for at den representerer en normal variant hos noen, og kan disponere pasienter for å utvikle symptomer eller forverre andre problemer.

Behandling

Konservativ

Kirurgi antas å være det eneste alternativet for potensielt å kurere en fullstendig rektal prolaps. For personer med medisinske problemer som gjør dem uegnet til kirurgi, og de som har minimale symptomer, kan konservative tiltak være gunstig. Kosttilpasninger, inkludert økning av kostfiber, kan være gunstig for å redusere forstoppelse og dermed redusere belastningen. Et bulkdannende middel (f.eks. Psyllium ) eller avføringsmykner kan også redusere forstoppelse.

Kirurgisk

Kirurgi er ofte nødvendig for å forhindre ytterligere skade på analsfinkterne. Målet med operasjonen er å gjenopprette normal anatomi og minimere symptomer. Det er ingen global enighet om hvilke prosedyrer som er mer effektive, og det har blitt beskrevet over 50 forskjellige operasjoner.

Kirurgiske tilnærminger ved rektal prolaps kan enten være perineal eller abdominal. En perineal tilnærming (eller trans-perineal) refererer til kirurgisk tilgang til endetarmen og sigmoid kolon via et snitt rundt anus og perineum (området mellom kjønnsorganene og anus). Abdominal tilnærming (trans-abdominal tilnærming) innebærer at kirurgen skjærer seg inn i magen og får kirurgisk tilgang til bekkenhulen . Prosedyrer for rektal prolaps kan innebære fiksering av tarmen (rectopexy), eller reseksjon (en del fjernet), eller begge deler. Trans-anal (endo-anal) prosedyrer er også beskrevet hvor tilgang til det indre endetarmen er oppnådd gjennom selve anusen.

Abdominale prosedyrer

Den abdominale tilnærmingen medfører en liten risiko for impotens hos menn (f.eks. 1-2% hos abdominal rectopexy). Mageoperasjoner kan være åpne eller laparoskopiske (nøkkelhullskirurgi).

Laparoskopiske prosedyrer Gjenopprettingstiden etter laparoskopisk kirurgi er kortere og mindre smertefull enn etter tradisjonell abdominal kirurgi. I stedet for å åpne bekkenhulen med et bredt snitt (laparotomi), settes et laparoskop (et tynt, opplyst rør) og kirurgiske instrumenter inn i bekkenhulen via små snitt. Rectopexy og fremre reseksjon er utført laparoskopisk med gode resultater.

Perineal prosedyrer

Den perineale tilnærmingen resulterer generelt i mindre postoperative smerter og komplikasjoner, og redusert lengde på sykehusopphold. Disse prosedyrene har generelt en høyere gjentakelsesrate og dårligere funksjonelt utfall. Perinealprosedyrene inkluderer perineal rectosigmoidectomy og Delorme -reparasjon. Eldre eller andre medisinsk høyrisikopasienter behandles vanligvis med perineale prosedyrer, ettersom de kan utføres under regionalbedøvelse , eller til og med lokalbedøvelse med intravenøs sedasjon , og dermed unngå risikoen for generell bedøvelse . Alternativt kan perineale prosedyrer velges for å redusere risikoen for nerveskader, for eksempel hos unge mannlige pasienter for hvem seksuell dysfunksjon kan være et stort problem.

Perineal rektosigmoidektomi

Målet med Perineal rectosigmoidectomy er å resektere eller fjerne den overflødige tarmen. Dette gjøres gjennom perineum. Nedre endetarm er forankret til sakrummet gjennom fibrose for å forhindre fremtidig prolaps. Hele tykkelsen på endetarmen veggen er snittet på et nivå like over dentatlinjen. Redundant endetarm og sigmoidvegg fjernes og den nye kanten av tykktarmen kobles til igjen (anastomosert) med analkanalen med sting eller stifter. Denne prosedyren kan kombineres med levatorplastikk, for å stramme bekkenmusklene. En kombinert perineal proctosigmoidektomi med fremre levatorplastikk kalles også en Altemeier -prosedyre. Levatorplastikk utføres for å korrigere levatordiastase som vanligvis er forbundet med rektal prolaps. Perineal rectosigmoidectomy ble først introdusert av Mikulicz i 1899, og det forble den foretrukne behandlingen i Europa i mange år. Det ble populært av Altemeier. Fremgangsmåten er enkel, trygg og effektiv. Kontinenslevatorplastikk kan forbedre restaurering av kontinent (2/3 av pasientene). Komplikasjoner forekommer i mindre enn 10% av tilfellene, og inkluderer bekkenblødning, bekkenabscess og anastomotisk dehiscens (splitting av stingene inne), blødning eller lekkasje ved en dehiscence Dødeligheten er lav. Gjentakelsesrater er høyere enn for abdominal reparasjon, 16-30%, men nyere studier gir lavere tilbakefall. Ytterligere levatorplastikk kan redusere gjentakelsesrater til 7%.

Delorme -prosedyre

Dette er en modifikasjon av perineal rectosigmoidectomy, forskjellig ved at bare slimhinnen og submucosa blir fjernet fra det prolapserte segmentet, i stedet for full tykkelse reseksjon. Prolapsen avsløres hvis den ikke allerede er tilstede, og slimhinnelag og submukosalag fjernes fra den overflødige tarmlengden. Muskelaget som er igjen blir flettet (brettet) og plassert som en støttestøtte over bekkenbunnen. Kantene på slimhinnen blir deretter sydd sammen igjen. "Mucosal proctectomy" ble først diskutert av Delorme i 1900, nå blir det mer populært igjen ettersom det har lav sykelighet og unngår et abdominalt snitt, mens det effektivt reparerer prolaps. Prosedyren er ideelt egnet for pasienter med prolaps i full tykkelse begrenset til delvis omkrets (f.eks. Fremre vegg) eller mindre omfattende prolaps (perineal rectosigmoidectomy kan være vanskelig i denne situasjonen). Fekal inkontinens forbedres etter operasjonen (40% –75% av pasientene). Postoperativt ble både gjennomsnittlig hvile- og klemetrykk økt. Forstoppelse forbedres i 50% av tilfellene, men det oppstår ofte hastverk og tenesmus. Komplikasjoner, inkludert infeksjon, urinretensjon, blødning, anastomotisk dehiscens (åpning av de syede kantene inni), striktur (innsnevring av tarmlumen), diaré og fekal påvirkning forekommer i 6-32% av tilfellene. Dødelighet forekommer i 0–2,5% tilfeller. Det er en høyere tilbakefallshastighet enn abdominale tilnærminger (7-26% tilfeller).

Anal omkrets (Thirsch -prosedyre)

Denne prosedyren kan utføres under lokalbedøvelse . Etter reduksjon av prolaps legges en subkutan sutur (en stikk under huden) eller annet materiale som omgir anusen, som deretter gjøres stram for å forhindre ytterligere prolaps. Plassering av sølvtråd rundt anusen som først ble beskrevet av Thiersch i 1891. Materialer som brukes inkluderer nylon, silke, silastiske stenger, silikon, Marlex mesh, Mersilene mesh, fascia, sene og Dacron. Denne operasjonen korrigerer ikke selve prolapsen, den kompletterer bare analsfinkteren og innsnevrer analkanalen med det formål å forhindre at prolapsen blir ekstern, noe som betyr at den forblir i endetarmen. Dette målet oppnås i 54-100% tilfeller. Komplikasjoner inkluderer brudd på omkretsmaterialet, fekal impaksjon, sepsis og erosjon i huden eller analkanalen. Gjentakelsesrater er høyere enn de andre perineale prosedyrene. Denne fremgangsmåten brukes oftest for personer som har en alvorlig tilstand eller som har høy risiko for bivirkninger fra generell anestesi, og som kanskje ikke tåler andre perinealprosedyrer.

Intern rektal intussusception

Intern rektal intussusception (rektal intussusception, intern intussusception, intern rektal prolaps, okkult rektal prolaps, indre rektal procidentia og rektal invaginering) er en medisinsk tilstand definert som en traktformet utfolding av endetarmen som kan oppstå under avføring .

Dette fenomenet ble først beskrevet på slutten av 1960 -tallet da avføring først ble utviklet og ble utbredt. Grader av intern intussusception har blitt påvist hos 40% av de asymptomatiske pasientene, noe som øker muligheten for at den representerer en normal variant hos noen, og kan disponere pasienter for å utvikle symptomer eller forverre andre problemer.

Symptomer

Intern intussusception kan være asymptomatisk , men vanlige symptomer inkluderer:

Rekto-rektal intussusceptions kan være asymptomatisk , bortsett fra mild hindret avføring. "avbrutt avføring" om morgenen er av noen antatt å være karakteristisk.

Rekto-anal intussusceptions gir vanligvis mer alvorlige symptomer på belastning, ufullstendig evakuering, behov for digital evakuering av avføring, behov for støtte av perineum under avføring, haster, frekvens eller periodisk fekal inkontinens .

Det har blitt observert at intussusceptions med tykkelse ≥3 mm, og de som ser ut til å forårsake obstruksjon for rektal evakuering kan gi kliniske symptomer.

Årsaken

Det er to tankeskoler angående arten av intern intussusception, dvs. om det er et primærfenomen eller sekundært til (en konsekvens av) en annen tilstand.

Noen mener at den representerer den opprinnelige formen for et progressivt spekter av lidelser, ytterste av dette er ekstern rektal prolaps. Mellomstadiene vil gradvis øke størrelsen på intussusception. Den brette delen av endetarmen kan forårsake gjentatte traumer i slimhinnen, og kan forårsake ensom endetarmssyndrom . Imidlertid utvikler intern intussusception sjelden til ekstern rektal prolaps.

Andre hevder at flertallet av pasientene ser ut til å ha rektal intussusception som en konsekvens av hindret avføring i stedet for en årsak, muligens relatert til overdreven belastning hos pasienter med hindret avføring. Pasienter med andre årsaker til hindret defekasjon ( utløpsobstruksjon ) som anismus har også en tendens til å ha høyere forekomst av indre intussusception. Enteroceles er sameksistent hos 11% av pasientene med intern intussusception. Symptomer på intern intussusception overlapper dem med rectocele , faktisk kan de to tilstandene oppstå sammen.

Pasienter med ensom rektal sår syndrom kombinert med intern intussusception (som 94% av SRUS -pasientene har) ble vist å ha endret biomekanikk i rektalvegg sammenlignet med pasienter med intern intussusception alene. Den antatte mekanismen for den hindrede avføringen er ved teleskop av intussusceptum, som tilslutter rektal lumen under forsøk på avføring. En studie analyserte resekterte rektale veggprøver hos pasienter med hindret avføring forbundet med rektal intussusception som gjennomgikk stiftet trans-anal rektal reseksjon . De rapporterte abnormiteter i det enteriske nervesystemet og østrogenreseptorer . En studie konkluderte med at intussusception av den fremre rektale veggen deler samme årsak som rectocele , nemlig mangelfull rekto-vaginal ligamentøs støtte.

Komorbiditeter og komplikasjoner

Følgende tilstander forekommer oftere hos pasienter med intern rektal intussusception enn i befolkningen generelt:

Diagnose

I motsetning til ekstern rektal prolaps, er intern rektal intussusception ikke synlig eksternt, men den kan fortsatt diagnostiseres ved digital rektal undersøkelse , mens pasienten anstrenger seg for å avføre. Bildediagnostikk som et defekterende proctogram eller dynamisk MR -defekografi kan demonstrere unormal folding av endetarmsveggen. Noen har tatt til orde for bruk av anorektal fysiologitesting ( anorektal manometri ).

Behandling

Ikke -kirurgiske tiltak for å behandle intern intussusception inkluderer omskolering av bekkenbunnen, et fyllmiddel (f.eks. Psyllium ), suppositorier eller klyster for å lindre forstoppelse og belastning. Hvis det er inkontinens ( fekal lekkasje eller mer alvorlig FI), eller paradoksal sammentrekning av bekkenbunnen ( anismus ), er biofeedback omskolering indikert. Noen forskere anbefaler at intern intussusception skal behandles konservativt, sammenlignet med ekstern rektal prolaps som vanligvis krever kirurgi.

Som med ekstern rektal prolaps, er det beskrevet mange forskjellige kirurgiske inngrep. Vanligvis kan en del av endetarmsveggen resekteres (fjernes), eller endetarmen kan festes (rectopexy) til sin opprinnelige posisjon mot sakrale ryggvirvler , eller en kombinasjon av begge metodene. Kirurgi for intern rektal prolaps kan være via abdominal tilnærming eller transanal tilnærming.

Det er klart at det er et bredt spekter av symptomens alvorlighetsgrad, noe som betyr at noen pasienter kan ha nytte av kirurgi og andre ikke. Mange prosedyrer mottar motstridende rapporter om suksess, noe som fører til mangel på enighet om den beste måten å håndtere dette problemet. Tilbakefall av intussusception etter behandling er et problem. To av de mest brukte prosedyrene diskuteres nedenfor.

laparoskopisk ventral (mesh) rectopexy (LVR)

Denne prosedyren tar sikte på å "[korrigere] nedstigningen av bakre og midtre bekkenrom kombinert med forsterkning av rektovaginal septum".

Rectopexy har vist seg å forbedre analinkontinens ( fekal lekkasje ) hos pasienter med rektal intussusception. Operasjonen har vist seg å ha lav tilbakefallshastighet (rundt 5%). Det forbedrer også hindrede symptomer på avføring.

Komplikasjoner inkluderer forstoppelse, som reduseres hvis teknikken ikke bruker posterior endetarmsmobilisering (frigjør endetarmen fra den festede bakflaten).

Fordelen med den laproskopiske tilnærmingen er redusert helingstid og færre komplikasjoner.

Stiftet trans-anal rektal reseksjon (STARR)

Denne operasjonen tar sikte på å "fjerne den anorektale slimhinnen i omkretsen og forsterke den fremre anorektale forbindelsesveggen med bruk av en sirkulær stiftemaskin". I motsetning til andre metoder, korrigerer ikke STARR nedstigningen av endetarmen, det fjerner det overflødige vevet. Teknikken ble utviklet fra en lignende stiftingsprosedyre for prolapsing av hemorroider . Siden har spesialiserte sirkulære stiftemaskiner blitt utviklet for bruk ved ekstern rektal prolaps og intern rektal intussusception.

Komplikasjoner, noen ganger alvorlige, er rapportert etter STARR, men prosedyren anses nå som trygg og effektiv. STARR er kontraindisert hos pasienter med svake lukkemuskler (fekal inkontinens og hastverk er en mulig komplikasjon) og med anismus (paradoksal sammentrekning av bekkenbunnen under forsøk på avføring). Operasjonen har vist seg å forbedre rektal følsomhet og redusere rektal volum, grunnen antas å skape hastverk. 90% av pasientene rapporterer ikke at det haster 12 måneder etter operasjonen. Den anale lukkemuskelen kan også strekkes under operasjonen. STARR ble sammenlignet med biofeedback og funnet å være mer effektivt for å redusere symptomer og forbedre livskvaliteten.

Slimhinneprolaps

Rektal prolaps mucosal (mucosal prolaps, anal slimhinne prolaps) er en undertype av rektal prolaps, og refererer til unormal senkning av rektal mukosa gjennom anus . Det er forskjellig fra en intern intussusception (okkult prolaps) eller en fullstendig rektal prolaps (ekstern prolaps, procidentia) fordi disse tilstandene involverer full tykkelse av endetarmen, snarere enn bare slimhinnen (foring).

Slimhinneprolaps er en annen tilstand enn prolapsende (tredje eller fjerde grad) hemorroider , selv om de kan se like ut.

Rektal slimhinneprolaps kan være årsak til hindret avføring (utløpsobstruksjon). og rektal lukt .

Symptomer

Symptomets alvorlighetsgrad øker med størrelsen på prolapsen, og om den spontant reduseres etter avføring, krever manuell reduksjon av pasienten eller blir ureduserbar. Symptomene er identiske med avansert hemorroide sykdom, og inkluderer:

Årsaken

Tilstanden, sammen med fullstendig rektal prolaps og intern rektal intussusception , antas å være relatert til kronisk belastning under avføring og forstoppelse .

Slimhinneprolaps oppstår når resultatene fra løsningen av submukosale vedlegg (mellom slimhinnelaget og muscularis propria ) i det distale endetarmen . Seksjonen av prolapsert endetarmsslimhinne kan bli sårdannet, noe som kan føre til blødning.

Diagnose

Slimhinneprolaps kan differensieres fra en full tykkelse ekstern rektal prolaps (fullstendig rektal prolaps) ved orienteringen av foldene (furene) i den prolapserte delen. Ved rektal prolaps i full tykkelse løper disse brettene rundt. Ved prolaps av slimhinner er disse brettene radielt. Foldene i slimhinneprolaps er vanligvis forbundet med indre hemorroider.

Behandling

EUA (undersøkelse under anestesi) av anorektum og banding av slimhinnen med gummibånd.

Ensomt endetarmssyndrom og kolitt cystica profunda

Solitær endetarmssår syndrom (SRUS, SRU), er en lidelse i endetarmen og analkanalen , forårsaket av belastning og økt trykk under avføring . Dette økte trykket fører til at den fremre delen av endetarmsforingen tvinges inn i analkanalen (en intern rektal intussusception ). Slimhinnen i endetarmen blir gjentatte ganger skadet av denne friksjonen, noe som resulterer i sårdannelse . SRUS kan derfor anses å være en konsekvens av intern intussusception (en undertype av rektal prolaps), som kan påvises i 94% av tilfellene. Det kan være asymptomatisk , men det kan forårsake rektal smerte , rektal blødning , rektal lukt , ufullstendig evakuering og hindret avføring (rektal utløpsobstruksjon).

Symptomer

Symptomer inkluderer:

Utbredelse

Tilstanden antas å være uvanlig. Det forekommer vanligvis hos unge voksne, men barn kan også bli påvirket.

Årsaken

Den viktigste årsaken til SRUS antas å være relatert til for mye belastning under avføring.

Overaktivitet av analsfinkteren under avføring får pasienten til å kreve mer innsats for å utvise avføring. Dette trykket produseres av det modifiserte valsalva manovoure (forsøk på tvungen utpust mot en lukket glottis, noe som resulterer i økt abdominal og intra-rektalt trykk). Patiest med SRUS ble vist å ha høyere intra-rektaltrykk ved belastning enn friske kontroller. SRUS er også forbundet med langvarig og ufullstendig evakuering av avføring.

Mer innsats er nødvendig på grunn av samtidig anismus , eller ikke-avslapning/paradoksal sammentrekning av puborectalis (som normalt bør slappe av under avføring). Det økte trykket tvinger den fremre endetarmsforingen mot den kontraherte puborectalis og ofte faller foringen inn i analkanalen under belastning og går deretter tilbake til sin normale posisjon etterpå.

Gjentatt fangst av foringen kan føre til at vevet blir hovent og overbelastet. Ulcerasjon antas å være forårsaket av resulterende dårlig blodtilførsel ( iskemi ), kombinert med gjentatt friksjonstraume fra den prolapsende foringen, og eksponering for økt trykk antas å forårsake sårdannelse. Traumer fra hard avføring kan også bidra.

Sårstedet er vanligvis på den fremre veggen av endetarmsampulla , omtrent 7-10 cm fra anus. Imidlertid kan sårdannelse være nærmere anus, dypere inne eller på laterale eller bakre endetarmsvegger. Navnet "ensomt" kan være misvisende siden det kan være mer enn ett sår tilstede. Videre er det en "preulserativ fase" hvor det ikke er noe sår i det hele tatt.

Patologiske prøver av deler av rektalvegg tatt fra SRUS -pasienter viser fortykning og erstatning av muskler med fibrøst vev og overflødig kollagen. Sjelden kan SRUS presentere seg som polypper i endetarmen.

SRUS er derfor assosiert og med intern, og mer sjelden, ekstern rektal prolaps. Noen tror at SRUS representerer et spekter av forskjellige sykdommer med forskjellige årsaker.

En annen tilstand forbundet med intern intussusception er colitis cystica profunda (også kjent som CCP, eller proctitis cystica profunda), som er cystica profunda i endetarmen. Cystica profunda er karakterisert ved dannelse av slimstoff cyster i muskellagene i tarmslimhinnen, og det kan forekomme hvor som helst langs mage- og tarmkanalen. Når det oppstår i endetarmen, tror noen å være en utskiftbar diagnose med SRUS siden de histologiske egenskapene til tilstandene overlapper hverandre. Faktisk administreres KKP identisk med SRUS.

Elektromyografi kan vise pudendal nerve motor latens.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er uvanlige, men inkluderer massiv rektal blødning, sårdannelse i prostata eller dannelse av en striktur . Svært sjelden kan kreft oppstå på delen av prolapsert endetarmsforing.

Diagnose og undersøkelser

SRUS blir vanligvis feildiagnostisert, og diagnosen blir ikke stilt på 5-7 år. Klinikere er kanskje ikke kjent med tilstanden og behandler for inflammatorisk tarmsykdom eller enkel forstoppelse.

Den fortykkede foringen eller sårdannelsen kan også forveksles med kreftformer.

Differensialdiagnosen for SRUS (og KKP) inkluderer:

Defecography , sigmoidoskopi , transrectal ultralyd , mucosal biopsi , anorectal manometry og elektromyografi har alle blitt brukt til å diagnostisere og studere SRUS. Noen anbefaler biopsi som avgjørende for diagnose siden sårdannelser ikke alltid er tilstede, og andre angir avføring som undersøkelse av valg for å diagnostisere SRUS.

Behandling

Selv om SRUS ikke er en medisinsk alvorlig sykdom, kan det være årsaken til betydelig redusert livskvalitet for pasientene. Det er vanskelig å behandle, og behandlingen tar sikte på å minimere symptomer.

Stoppe belastning under tarmbevegelser, ved bruk av riktig holdning , kostfiberinntak (muligens inkludert bulkdannende avføringsmidler som psyllium ), avføringsmykner (f.eks. Polyetylenglykol og omskoling av biofeedback for å koordinere bekkenbunnen under avføring.

Kirurgi kan vurderes, men bare hvis ikke -kirurgisk behandling har mislyktes og symptomene er alvorlige nok til å garantere intervensjonen. Forbedring med kirurgi er ca 55-60%.

Sårdannelse kan vedvare selv om symptomene forsvinner.

Slimhinneprolaps syndrom

En gruppe tilstander kjent som Mucosal prolaps syndrom (MPS) har nå blitt anerkjent. Det inkluderer SRUS, rektal prolaps, proctitis cystica profunda og inflammatoriske polypper. Det er klassifisert som en kronisk godartet inflammatorisk lidelse. Det samlende trekket er varierende grader av rektal prolaps, enten intern intussusception (okkult prolaps) eller ekstern prolaps.

Pornografi

Rosebudpornografi og prolapspornografi (eller rosebudding eller rektal prolapspornografi) er en analsexpraksis som forekommer i en ekstrem analpornografi hvor en pornografisk skuespiller eller skuespillerinne utfører en rektal prolaps der endene i endetarmen glir ut av anus. Rektal prolaps er en alvorlig medisinsk tilstand som krever oppmerksomhet fra en lege. I rosebudpornografi utføres det imidlertid bevisst. Michelle Lhooq, som skriver for VICE, hevder at rosebudding er et eksempel på at produsenter lager 'ekstremt' innhold på grunn av den enkle tilgjengeligheten av gratis pornografi på internett. Hun argumenterer også for at rosebudding er en måte for pornografiske skuespillere og skuespillerinner å skille seg fra. Gjentatte rektale prolaps kan forårsake tarmproblemer og anallekkasje og derfor risikere helsen til pornografiske skuespillere eller skuespillerinner som deltar i dem. Lhooq hevder også at noen som deltar i denne formen for pornografi ikke er klar over konsekvensene.

Terminologi

Prolaps refererer til "det å falle ned eller skli av en kroppsdel ​​fra sin vanlige posisjon eller relasjoner". Det er avledet fra det latinske pro- - "fremover" + labi - "å skyve". "Prolaps" . Merriam-Webster ordbok . Prolaps kan referere til mange andre medisinske tilstander enn rektal prolaps.

procidentia har en lignende betydning for prolaps, og refererer til "en synking eller prolaps av et organ eller en del". Det er avledet fra det latinske procidere - "å falle fremover". Procidentia refererer vanligvis til uterinprolaps , men rektale procidentia kan også være et synonym for rektal prolaps.

Intussusception er definert som invaginasjon (infolding), spesielt med henvisning til "glidning av en tarmlengde til en tilstøtende del". Det er avledet fra det latinske intus - "innen" og susceptio - "handling av foretak", fra suscipere - "å ta opp". "Intussusception" . Merriam-Webster ordbok .Rektal intussusception skal ikke forveksles med andre intussusceptions som involverer tykktarm eller tynntarm , noe som noen ganger kan være en medisinsk nødssituasjon. Rektal intussusception derimot er ikke livstruende.

Intussusceptum refererer til den proksimale delen av endetarmsveggen, som teleskoper inn i lumen i den distale delen av endetarmen (betegnet intussuscipiens). Resultatet er 3 lag med rektalvegg overlagt. Fra lumen og utover er det første laget den proksimale veggen i intussusceptum, midten er veggen til intussusceptum brettet tilbake på seg selv, og det ytre er den distale rektale veggen, intussuscipiens.

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser