Reperfusjonsterapi - Reperfusion therapy
| Reperfusjonsterapi | |
|---|---|
Trombemateriale (i en kopp, øvre venstre hjørne) fjernet fra en kranspulsår under en angioplastikk for å avbryte et hjerteinfarkt. Fem tromboser vises (pilhoder).
|
Reperfusjonsterapi er en medisinsk behandling for å gjenopprette blodstrømmen, enten gjennom eller rundt, blokkerte arterier, vanligvis etter et hjerteinfarkt ( hjerteinfarkt (MI)). Reperfusjonsterapi inkluderer medisiner og kirurgi . Legemidlene er trombolytika og fibrinolytika som brukes i en prosess som kalles trombolyse . Operasjoner som utføres kan være minimalt invasive endovaskulære prosedyrer som perkutan koronar intervensjon (PCI), etterfulgt av koronar angioplastikk . Angioplastikken bruker innsetting av en ballong for å åpne arterien, med mulig ekstra bruk av en eller flere stenter . Andre operasjoner som utføres er de mer invasive bypass -operasjonene som transplanterer arterier rundt blokkeringer.
Hvis et MI blir presentert med EKG -bevis på en ST -høyde kjent som STEMI , eller hvis en buntgrenblokk er presentert på samme måte, er reperfusjonsterapi nødvendig. I fravær av en ST-høyde kan det antas en ikke-ST-høyde-MI, kjent som en NSTEMI , eller en ustabil angina (begge disse kan ikke skilles ved første evaluering av symptomer). ST -høyder indikerer en fullstendig blokkert arterie som trenger umiddelbar reperfusjon. I NSTEMI er blodstrømmen tilstede, men begrenset av stenose . I NSTEMI må trombolytikk unngås da det ikke er noen klar fordel ved bruk av dem. Hvis tilstanden forblir stabil, kan en hjertestresstest tilbys, og om nødvendig vil påfølgende revaskularisering bli utført for å gjenopprette en normal blodstrøm. Hvis blodstrømmen blir ustabil, kan en akutt angioplastikk være nødvendig. I disse ustabile tilfellene er bruk av trombolytika kontraindisert.
Minst 10% av de behandlede tilfellene av STEMI utvikler ikke nekrose av hjertemuskelen . En vellykket gjenoppretting av blodstrømmen er kjent som å avbryte hjerteinfarkt. Omtrent 25% av STEMI -ene kan avbrytes hvis de behandles innen timen etter symptomdebut.
Trombolytisk terapi
Hjerteinfarkt
Trombolytisk terapi er indisert for behandling av STEMI - hvis det kan begynne innen 12 timer etter symptomdebut, og personen er kvalifisert basert på eksklusjonskriterier, og koronar angioplastikk er ikke umiddelbart tilgjengelig. Trombolyse er mest effektiv de første 2 timene. Etter 12 timer oppveier risikoen for intrakranial blødning forbundet med trombolytisk behandling enhver fordel. Fordi irreversibel skade oppstår innen 2–4 timer etter infarktet, er det et begrenset tidsvindu tilgjengelig for reperfusjon til å fungere.
Trombolytiske legemidler er kontraindisert for behandling av ustabil angina og NSTEMI og for behandling av individer med tegn på kardiogent sjokk .
Selv om det ikke finnes noe perfekt trombolytisk middel, ville det ideelt sett føre til rask reperfusjon, ha en høy vedvarende patency, være spesifikk for nylige tromber, lett og raskt administreres, skape en lav risiko for intracerebral blødning og systemisk blødning, ha ingen antigenisitet , uønsket hemodynamiske effekter eller klinisk signifikante legemiddelinteraksjoner , og være kostnadseffektive . For tiden tilgjengelige trombolytiske midler inkluderer streptokinase , urokinase og alteplase (rekombinant vevsplasminogenaktivator , rtPA). Mer nylig har trombolytiske midler lignende struktur som rtPA, så som reteplase og tenecteplase blitt brukt. Disse nyere midlene skryter av minst like god effekt som rtPA med betydelig lettere administrering. Det trombolytiske middelet som brukes i et bestemt individ er basert på institusjonspreferanse og pasientens alder.
Avhengig av det trombolytiske middel som brukes, kan ytterligere antikoagulasjon med heparin eller lavmolekylær heparin være fordelaktig. Med tPa og relaterte midler (reteplase og tenecteplase) er heparin nødvendig for å holde kranspulsåren åpen. På grunn av den antikoagulerende effekten av fibrinogenutarmning med streptokinase og urokinase -behandling, er det mindre nødvendig der.
Feil
Trombolytisk terapi for å avbryte et hjerteinfarkt er ikke alltid effektivt. Graden av effektivitet av et trombolytisk middel er avhengig av tiden siden hjerteinfarktet begynte, og de beste resultatene oppstår hvis trombolytten brukes innen to timer etter symptomdebut. Feilrater for trombolytikk kan være så høy som 50%. I tilfeller der det trombolytiske middelet ikke åpner den infarktrelaterte kranspulsåren, blir personen deretter enten behandlet konservativt med antikoagulantia og får lov til å "fullføre infarktet" eller perkutan koronar intervensjon (og koronar angioplastikk) utføres deretter. Perkutan koronar intervensjon i denne innstillingen er kjent som "rednings -PCI" eller "bergings -PCI". Komplikasjoner, spesielt blødning, er betydelig høyere med rednings -PCI enn med primær PCI på grunn av virkningen av trombolytikken.
Bivirkninger
Intrakranial blødning (ICB) og påfølgende slag er en alvorlig bivirkning av trombolytisk bruk. De risikofaktorer for utvikling av hjerneblødning omfatte en tidligere episode med intrakraniell blødning, fremskreden alder for den enkelte, og den trombolytiske regime som er i bruk. Generelt er risikoen for ICB på grunn av trombolytikk mellom 0,5 og 1 prosent.
Koronar angioplastikk
Fordelen med rask, primær angioplastikk fremfor trombolytisk behandling for akutt STEMI er nå godt etablert. Når den utføres raskt, gjenoppretter en angioplastikk strømmen i den blokkerte arterien hos mer enn 95% av pasientene sammenlignet med reperfusjonshastigheten på omtrent 65% oppnådd ved trombolyse. Logistiske og økonomiske hindringer ser ut til å hindre en mer utbredt anvendelse av angioplastikk, selv om muligheten for å tilby regionalisert angioplastikk for STEMI for tiden blir undersøkt i USA. Bruken av koronar angioplastikk for å avbryte et hjerteinfarkt foregår med en primær perkutan koronar intervensjon . Målet med en rask angioplastikk er å åpne arterien så snart som mulig, og helst innen 90 minutter etter at pasienten ble presentert på legevakten. Denne tiden kalles dør-til-ballong- tiden. Få sykehus kan gi angioplastikk i løpet av 90 minutters intervall, noe som fikk American College of Cardiology (ACC) til å lansere et nasjonalt initiativ til Door to Balloon (D2B) i november 2006. Over 800 sykehus har sluttet seg til D2B Alliance fra 16. mars, 2007.
En spesielt vellykket implementering av en primær PCI -protokoll er i Calgary Health Region i regi av Libin Cardiovascular Institute of Alberta . Under denne modellen kan EMS -team som reagerer på en nødsituasjon overføre EKG direkte til et digitalt arkiveringssystem som lar legevaktpersonalet umiddelbart bekrefte diagnosen. Dette igjen muliggjør omdirigering av EMS-teamene til de fasilitetene som er klare til å utføre tidskritisk angioplastikk. Denne protokollen har resultert i en median tid til behandling på 62 minutter.
De nåværende retningslinjene i USA begrenser angioplastier til sykehus med tilgjengelig akutt bypass -operasjon som backup, men dette er ikke tilfelle i andre deler av verden.
En PCI innebærer å utføre et koronar angiogram for å bestemme plasseringen av infarktkaret, etterfulgt av ballongangioplastikk (og ofte distribusjon av en intrakoronar stent) av det stenoserte arterielle segmentet. I noen innstillinger kan et ekstraksjonskateter brukes til å prøve å aspirere (fjerne) tromben før ballongangioplastikk. Selv om bruk av intrakoronære stenter ikke forbedrer de kortsiktige resultatene i primær PCI, er bruken av stents utbredt på grunn av reduserte prosedyrer for behandling av restenose sammenlignet med ballongangioplastikk.
Adjuvant behandling under angioplastikk inkluderer intravenøs heparin , aspirin og klopidogrel . Glykoprotein IIb/IIIa -hemmere brukes ofte i forbindelse med primær angioplastikk for å redusere risikoen for iskemiske komplikasjoner under inngrepet. På grunn av antall trombocyttplater og antikoagulantia som brukes under primær angioplastikk, er risikoen for blødning forbundet med prosedyren høyere enn under en valgfri prosedyre.
Koronar bypass -operasjon
Akutt bypass -kirurgi for behandling av akutt hjerteinfarkt (MI) er mindre vanlig enn PCI eller trombolyse. Fra 1995 til 2004 økte andelen mennesker med kardiogent sjokk behandlet med primær PCI fra 27,4% til 54,4%, mens økningen i koronar bypass -transplantasjon (CABG) bare var fra 2,1% til 3,2%. Emergency CABG utføres vanligvis for å samtidig behandle en mekanisk komplikasjon, for eksempel en ødelagt papillærmuskel, eller en ventrikelseptumdefekt, med påfølgende kardiogent sjokk. Ved ukomplisert MI kan dødeligheten være høy når operasjonen utføres umiddelbart etter infarktet. Hvis dette alternativet blir underholdt, bør pasienten stabiliseres før operasjonen, med støttende inngrep som bruk av en intra-aorta ballongpumpe . Hos pasienter som utvikler kardiogent sjokk etter et hjerteinfarkt, er både PCI og CABG tilfredsstillende behandlingsalternativer, med lignende overlevelsesrate.
Koronar bypass -kirurgi innebærer at en arterie eller vene fra pasienten blir implantert for å omgå innsnevringer eller okklusjoner i kranspulsårene. Flere arterier og vener kan brukes, men interne arterier av brystarterier har vist signifikant bedre langsiktige patenter enn store saphenøse venetransplantater. Hos pasienter med to eller flere koronararterier som er rammet, er bypass-kirurgi forbundet med høyere langsiktig overlevelsesrate sammenlignet med perkutane inngrep. Hos pasienter med enkeltkar -sykdom er kirurgi tilsvarende trygt og effektivt, og kan være et behandlingsalternativ i utvalgte tilfeller. Omgåelsesoperasjon har i utgangspunktet høyere kostnader, men blir kostnadseffektivt på lang sikt. Et kirurgisk bypass -transplantat er mer invasivt i utgangspunktet, men har mindre risiko for tilbakevendende prosedyrer (men disse kan igjen være minimalt invasive ).
Reperfusjon arytmi
Akselerert idioventrikulær rytme som ser ut som langsom ventrikulær takykardi er et tegn på en vellykket reperfusjon. Ingen behandling av denne rytmen er nødvendig da den sjelden endres til en mer alvorlig rytme.
Se også
- Perfusjonsskanning
- Reperfusjon skade
- Revaskularisering
- TIMI
- Iskemi-reperfusjonsskade i det appendikulære muskuloskeletale systemet