Neseplastikk - Rhinoplasty

Neseplastikk
Rhinoplasty: Den nedre laterale brusk ( større alarbrusk ) eksponert for plastmodifikasjon via venstre nesebor.
Uttale	/ R aɪ n ə ˌ p l æ s t i /
ICD-9-CM	21,87
MeSH	D012225
MedlinePlus	002983
[ rediger på Wikidata ]

Rhinoplasty ( gammelgresk : ῥίς , romani :  rhis , nese + gammelgresk : πλάσσειν , romani :  plássein , til form ), vanligvis kjent som en nese jobb , er en plastisk kirurgi prosedyre for endring og rekonstruere nesen . Det er to typer plastikkirurgi som brukes - rekonstruktiv kirurgi som gjenoppretter formen og funksjonene til nesen og kosmetisk kirurgi som endrer utseendet på nesen. Rekonstruktiv kirurgi søker å løse nese skader forårsaket av ulike traumer inkludert sløv , og gjennomtrengende traumer og traumer forårsaket av eksplosjonen skade . Rekonstruktiv kirurgi behandler også fødselsskader , pusteproblemer og mislykkede primære neseplaster. Rhinoplastikk kan fjerne en støt, smal nesebredde, endre vinkelen mellom nesen og munnen, eller adressere skader, fødselsskader eller andre problemer som påvirker pusten, for eksempel en avvikende neseseptum eller en bihulebetingelse.

Ved lukket neseplastikk og åpen neseplastikk - en plastikkirurg, en otolaryngolog (øre-, nese- og halsspesialist ), eller en muntlig og kjevekirurg (spesialist i kjeve, ansikt og nakke), skaper en funksjonell, estetisk og ansikts proporsjonal nese ved å skille nesehuden og bløtvevet fra neserammen , endre dem etter behov for form og funksjon, sy inn snittene, bruk vevslim og påfør enten en pakke eller en stent , eller begge deler, for å immobilisere den endrede nesen for å sikre at riktig helbredelse av det kirurgiske snittet.

Historie

Behandlinger for plastreparasjon av en brukket nese er først nevnt i Edwin Smith Papyrus , en transkripsjon av tekst datert til Det gamle riket fra 3000 til 2500 fvt .

Den Ebers Papyrus ( c. 1550 f.Kr.), en gamle egyptiske medisinsk papyrus , beskriver rhino som plast kirurgiske operasjonen for rekonstruksjon av en nese ødelagt av rhinectomy. En slik lemlestelse ble påført som en kriminell, religiøs, politisk og militær straff i den tiden og kulturen.

Rhinoplastikk -teknikker er beskrevet i den gamle indiske teksten Sushruta samhita av Sushruta , hvor en nese rekonstrueres ved å bruke en hudklaff fra kinnet.

Under Romerriket (27 f.Kr.-476 e.Kr.) publiserte leksikon Aulus Cornelius Celsus ( ca. 25 f.Kr.-50 e.Kr.) 8-tome De Medicina (On Medicine, ca. 14 e.Kr.), som beskrev plastikkirurgiske teknikker og prosedyrer for korreksjonen og rekonstruksjonen av nesen og andre kroppsdeler.

Ved den bysantinske romerske domstolen til keiser Julian Apostate (331–363 e.Kr.) publiserte den kongelige legen Oribasius ( ca. 320–400 e.Kr.) Synagogen Medicae (medisinske samlinger, 4. århundre e.Kr.) på 70 bind , som beskrev ansikts- defektrekonstruksjoner som inneholdt løse suturer som tillot et kirurgisk sår å gro uten å forvride ansikts kjøttet; hvordan du rengjør beinet som er eksponert i et sår; debridement , hvordan du fjerner skadet vev for å forhindre infeksjon og dermed fremskynde helbredelse av såret ; og hvordan du bruker autolog hudklaff for å reparere skadede kinn, øyenbryn, lepper og nese, for å gjenopprette pasientens normale syn .

I Italia publiserte Gasparo Tagliacozzi (1546–1599), professor i kirurgi og anatomi ved Universitetet i Bologna , Curtorum Chirurgia Per Insitionem (The Surgery of Defects by Implantations, 1597), en teknisk – prosedyrehåndbok for kirurgisk reparasjon og rekonstruksjon av ansiktsskader hos soldater. Illustrasjonene inneholdt en re-attachment rhinoplasty ved hjelp av en biceps muskel pedicle klaff; transplantatet festet 3 uker etter prosedyren; som, 2 uker etter vedlegg, formet kirurgen deretter til en nese.

I Storbritannia, Joseph Constantine Carpue (1764-1846) publiserte beskrivelser av to rhinoplasties: rekonstruksjon av en kamp skadde nesen, og reparasjon av en arsen -damaged nese. (jf. Carpues operasjon ).

I Tyskland ble rhinoplastisk teknikk foredlet av kirurger som professoren i kirurgi ved Berlin University Karl Ferdinand von Gräfe (1787–1840), som publiserte Rhinoplastik (Rebuilding the Nose, 1818) der han beskrev 55 historiske plastikkirurgiske prosedyrer, og hans teknisk innovative frittransplantasjon av nesen (med en vevsklaff hentet fra pasientens arm), og kirurgiske tilnærminger til øyelokk, leppespalte og ganespalte . Dr. von Gräfes protégé , den medisinske og kirurgiske polymat Johann Friedrich Dieffenbach (1794–1847), som var blant de første kirurgene som bedøvde pasienten før han utførte neseoperasjonen, publiserte Die Operative Chirurgie (Operative Surgery, 1845), som ble en grunnleggende medisinsk og plastisk kirurgisk tekst (se strabismus , torticollis ). Dessuten publiserte prøysseren Jacques Joseph (1865–1934) Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik (Rhinoplasty and other Facial Plastic Surgeries, 1928), som beskrev raffinerte kirurgiske teknikker for å utføre nesereduserende rhinoplastikk via interne snitt.

I USA, i 1887, utførte otolaryngologen John Orlando Roe (1848–1915) den første moderne endonasale neseplastikken (lukket neseplastikk) og om hans håndtering av deformiteter i nesen i salen .

På begynnelsen av 1900 -tallet var Freer i 1902 og Killian i 1904 banebrytende for prosedyren for submucous resection septoplasty (SMR) for å korrigere en avvikende septum ; de hevet mucoperichondrial vevsklaffer og resekterte det brusk- og benete septum (inkludert vomerbenet og den vinkelrette platen på etmoidbenet ), og opprettholdt septalstøtte med en 1,0 cm margin ved dorsum og en 1,0 cm margin på caudaden, for hvilke innovasjoner teknikken ble den grunnleggende, standard septoplastiske prosedyren. I 1921 introduserte A. Rethi den åpne neseplastikk -tilnærmingen med et snitt i neseseptum for å lette endring av nesetippen. I 1929 utførte Peer og Metzenbaum den første manipulasjonen av caudal septum, hvor den stammer og stikker fra pannen. I 1947 løste Maurice H. Cottle (1898–1981) endonasalt et septalavvik med et minimalistisk hemitransfiksjon -snitt, som bevarte septumet; Derfor tok han til orde for det praktiske forranget for den lukkede neseplastikken. I 1957 tok A. Sercer til orde for teknikken med "dekortisering av nesen" ( Dekortication des Nase ), som inneholdt et åpent neseplastikk med columellar-snitt som tillot større tilgang til nesehulen og til neseseptumet.

Den endonasale neseplastikken var den vanlige tilnærmingen til neseoperasjon fram til 1970 -tallet, da Padovan presenterte sine tekniske forbedringer, og tok til orde for den åpne neseplastikken; han ble utsendt av Wilfred S. Goodman på senere 1970 -tallet, og av Jack P. Gunter på 1990 -tallet. Goodman fremskyndet teknisk og prosessuell fremgang og populariserte den åpne neseplastikken. I 1987 rapporterte Gunter den tekniske effektiviteten til den åpne neseplastikken for å utføre en sekundær neseplastikk; hans forbedrede teknikker avanserte håndteringen av en mislykket neseoperasjon.

Anatomi av den menneskelige nesen

Strukturene i nesen

For plastisk kirurgisk korreksjon omfatter nesens strukturelle anatomi: A. bløtvevet i nesen; B. de estetiske underenhetene og segmentene; C. blodtilførselen arterier og vener; D. det nasale lymfesystemet; E. ansikts- og nesenerver; F. nesebenet; og G. nesebruskene.

A. Det myke vevet i nesen

• Nasal hud -I likhet med den underliggende bein- og- brusk (osseo-brusk) støtteramme for nesen, er den ytre huden delt inn i vertikale tredjedeler (anatomiske seksjoner); fra glabella (mellomrommet mellom øyenbrynene), til broen, til spissen, for korrigerende plastisk kirurgi, blir nesehuden anatomisk sett på som:

1. Øvre tredje seksjon -huden på den øvre nesen er tynn, det subkutane fettlaget er tykkere og relativt distensibelt (fleksibelt og mobilt), men avtar deretter og fester seg tett til det osseo-bruskramme og blir den tynnere huden på dorsalseksjonen, nesebroen.
2. Midt tredje del -huden som ligger over nesebroen (midt-dorsal seksjon) er den tynneste, minst distensible, nesehuden, fordi den holder seg mest til støtterammen.
3. Nedre tredje seksjon - huden på den nedre nesen er like tykkere og mindre mobil, fordi den har flere talgkjertler, spesielt ved nesespissen. Subkutant fettlag er veldig tynt.

• Nasal foring - Ved vestibyle, blir den menneskelige nesen foret med en slimhinne av skjellepitel , som vev deretter overganger for å bli kolonne respiratorisk epitel , en pseudo-lagdelt, cilierte (lash-lignende) vev med rikelig seromucous kjertler, som opprettholder nasal fuktighet og beskytter luftveiene mot bakteriologisk infeksjon og fremmedlegemer.
• Nesemuskler - Bevegelsene til den menneskelige nesen styres av grupper av ansikts- og nakkemuskler som er dypt satt til huden; de er i fire funksjonelle grupper som er forbundet med nasal overfladisk aponeurose - det overfladiske muskuloaponeurotiske systemet (SMAS) - som er et ark med tett, fibrøst, kollagen bindevev som dekker, investerer og danner avslutninger av musklene.

Bevegelsene i nesen påvirkes av

1. elevator muskel gruppe - som innbefatter den procerus muskel og levator labii superioris alaeque nasi muskel .
2. depressormuskelgruppen - som inkluderer alar nasalis -muskelen og depressor septi nasi -muskelen .
3. kompressormuskelgruppen - som inkluderer den tverrgående nasalismusklen .
4. dilatoren muskel gruppe - som innbefatter den dilator naris muskelen som utvider neseborene; den er i to deler: (i) dilator nasi anterior muskel, og (ii) dilator nasi posterior muskel.

B. Estetikk i nesen - neseenheter og nesesegmenter

For å planlegge, kartlegge og utføre kirurgisk korreksjon av en nesefeil eller deformitet, er strukturen til den ytre nesen delt inn i ni estetiske neseenheter og seks estetiske nesesegmenter , som gir plastikkirurgen tiltakene for å bestemme størrelsen, omfang, og topografisk lokalisering av nesefeil eller deformitet.

Den kirurgiske nesen som ni estetiske neseenheter

1. tipsenhet
2. columellar subenhet
3. høyre alar basisenhet
4. høyre alar vegg underenhet
5. venstre alar vegg underenhet
6. venstre alar basisenhet
7. dorsal underenhet
8. høyre dorsalveggsenhet
9. venstre dorsale vegg -underenhet

På sin side er de ni estetiske neseenhetene konfigurert som seks estetiske nesesegmenter; hvert segment forstår et neseområde større enn det som er forstått av en neseenhet.

Den kirurgiske nesen som seks estetiske nesesegmenter

1. dorsal nesesegment
2. de laterale neseveggsegmentene
3. hemi-lobule-segmentet
4. myke-vev trekant segmenter
5. alarsegmentene
6. det columellare segmentet

Ved å bruke koordinatene til underenhetene og segmentene for å bestemme den topografiske plasseringen av defekten på nesen, planlegger plastikkirurgen, kartlegger og utfører en neseplastikkprosedyre. Den enhetlige inndelingen av nesetopografien tillater minimal, men presis, skjærende og maksimal dekning av korrigerende vev, for å produsere en funksjonell nese med proporsjonal størrelse, kontur og utseende for pasienten. Derfor, hvis mer enn 50 prosent av en estetisk underenhet går tapt (skadet, defekt, ødelagt), erstatter kirurgen hele det estetiske segmentet , vanligvis med et regionalt vevsgraft , høstet fra enten ansiktet eller hodet, eller med et vevstransplantat høstet fra andre steder på pasientens kropp.

C. Nasal blodtilførsel - arterier og vener

I likhet med ansiktet er den menneskelige nesen godt vaskulær med arterier og vener, og dermed tilført rikelig blod . Den viktigste arterielle blodårstilførselen til nesen er todelt: (i) grener fra den indre halspulsåren , grenen av den fremre etmoidale arterien , grenen av den bakre etmoidale arterien , som stammer fra oftalmisk arterie ; (ii) grener fra den ytre halspulsåren , sphenopalatinarterien , den større palatinarterien , den overlegne labialarterien og vinkelarterien .

Den ytre nesen forsynes med blod av ansiktsarterien , som blir til vinkelarterien som går over det supermedisinske aspektet av nesen. Seljaregionen ( sella turcica , "tyrkisk stol") og dorsalområdet i nesen forsynes med blod av grener av den indre maksillære arterien ( infraorbital arterie ) og oftalmiske arterier som stammer fra det indre felles halspulsåren .

Internt forsynes den laterale neseveggen med blod av sphenopalatinarterien (bakfra og under) og av den fremre etmoidarterien og den bakre etmoidarterien (ovenfra og bak). Den nasal septum også forsynes med blod fra sphenopalatine arterien, og ved den fremre og bakre ethmoid arterier, med de ytterligere sirkulasjons bidragene fra de overlegne labial arterien og i større Palatine arterien. Disse tre vaskulære forsyningene til den indre nesen konvergerer i Kiesselbach plexus ( det lille området ), som er en region i anteroinferior-tredjedelen av neseseptumet, (foran og under). Videre følger neseårens vaskularisering av nesen generelt det arterielle mønsteret for nasal vaskularisering. Neseårene er biologisk signifikante, fordi de ikke har noen karventiler, og på grunn av deres direkte sirkulasjonskommunikasjon til sinus i hulen , noe som muliggjør en potensiell intrakraniell spredning av en bakteriell infeksjon i nesen. Derfor, på grunn av en så rikelig nasal blodtilførsel, reduserer tobakkrøyking terapeutisk postoperativ helbredelse.

D. Lymfesystem i nesen

Det relevante nasale lymfesystemet stammer fra den overfladiske slimhinnen og tømmes bakover til retropharyngeal noder (i ryggen) og fremre (foran), enten til de øvre dype livmorhalsknuter (i nakken) eller til submandibulære kjertler (i underkjeven), eller inn i både nodene og kjertlene i nakken og kjeven.

E. Nerver i nesen

Sensasjonene registrert av den menneskelige nesen stammer fra de to første grenene av kranialnerven V , trigeminusnerven . De nerve oversikt angir den respektive innervasjon (sensorisk fordeling) av tvillingnerven grenene i nesen, ansiktet, og den øvre kjeve (overkjeven).

Den angitte nerven tjener de navngitte anatomiske ansikts- og neseregionene

Oftalmisk inndeling

• Lacrimal nerve - formidler sensasjon til hudområdene i den laterale orbitalregionen , med unntak av lacrimal kjertel .
• Frontal nerve - formidler sensasjon til hudområdene i pannen og hodebunnen.
• Supraorbital nerve - formidler sensasjon til hudområdene i øyelokkene, pannen og hodebunnen.
• Supratrochlear nerve - formidler sensasjon til medialområdet i øyelokkets hudområde og medialområdet i pannehuden.
• Nasociliary nerve - formidler sensasjon til hudområdet i nesen og slimhinnen i den fremre (fremre) nesehulen.
• Fremre etmoidnerve - formidler følelse i den fremre (fremre) halvdelen av nesehulen: (a) de indre områdene i etmoid sinus og frontal sinus ; og (b) de ytre områdene, fra nesespissen til nesen: den fremre spissen av den endelige enden av nesebensuturen.
• Posterior etmoid nerve - tjener den overlegne (øvre) halvdelen av nesehulen, sphenoidene og etmoidene.
• Infratrochlear nerve - formidler sensasjon til øyelokkets mediale region, palpebral konjunktiva , nasion (nasolabial junction) og benete dorsum.

Maksillær divisjon innervasjon

• Maxillary nerve - formidler sensasjon til overkjeven og ansiktet.
• Infraorbital nerve - formidler sensasjon til området fra under øyehulen til de ytre narene (neseborene).
• Zygomatisk nerve - gjennom det zygomatiske beinet og den zygomatiske buen , formidler sensasjon til kinnbeinområdene.
• Superior posterior dental nerve - følelse i tennene og tannkjøttet.
• Superior fremre tannnerve - formidler nyserefleksen.
• Sphenopalatin -nerve - deler seg i sidegrenen og septalgrenen, og formidler følelse fra baksiden og de sentrale områdene i nesehulen .

Tilførselen av parasympatiske nerver til ansiktet og overkjeven (maxilla) stammer fra den større overfladiske petrosale (GSP) grenen av kranialnerven VII , ansiktsnerven . GSP -nerven slutter seg til den dype petrosale nerven (i det sympatiske nervesystemet), avledet fra carotis plexus, for å danne vidiannerven (i vidiankanalen) som krysser pterygopalatin -ganglion (et autonomt ganglion av maksillarynerven), hvor bare de parasympatiske nerver danner synapser, som tjener tårekjertelen og kjertlene i nesen og ganen, via (overkjeven) maksillær inndeling av kranialnerven V , trigeminusnerven .

F. Benete anatomi av nesen

I den øvre delen av nesen fester de sammenkoblede nesebenene seg til det fremre beinet . Over og til siden (superolateralt) kobler de sammenkoblede nesebenene seg til lacrimalbenene , og under og til siden (inferolateralt) fester de seg til de stigende prosessene i maxilla (overkjeven). Over og bak (posterosuperiort) består den benete neseseptum av den vinkelrette platen til etmoidbenet . De vomer bein ligger under og på baksiden (posteroinferiorly), og delvis danner choanal åpning inn i nasopharynx, (den øvre del av svelget som er sammenhengende med nesegangene). Nesegulvet består av premaxilla -beinet og palatinbenet , munntaket.

Neseseptum består av den firkantede brusk, vomerbenet (den vinkelrette platen til etmoidbenet), aspekter av premaxilla og palatinbenene. Hver laterale nesevegg inneholder tre par turbinater (nasale conchae), som er små, tynne, skallformede bein: (i) den overlegne conchaen , (ii) den midterste conchaen , og (iii) den dårligere conchaen , som er benete rammeverk for turbinatene. Lateralt til turbinatene er den mediale veggen i maxillary sinus . Underordnet nasal conchae (turbinater) er meatusrommet, med navn som tilsvarer turbinatene, f.eks superior turbinate, superior meatus, et alii. Det indre taket på nesen består av den horisontale, perforerte cribriformplaten (av etmoidbenet) som passerer sensoriske filamenter i luktnerven ( kranialnerven I ); Til slutt, under og bak (posteroinferior) cribriformplaten, skrånende ned i en vinkel, er det benete ansiktet til sphenoid sinus .

G. Den bruskpyramide i nesen

Brusk septum ( septum nasi ) strekker seg fra nesebenene i midtlinjen (over) til det benete septumet i midtlinjen (posteriort), deretter ned langs det benete gulvet. Skilleveggen er firkantet; den øvre halvdelen er flankert av to trekantede-til-trapesformede brusk: de øvre laterale bruskene, som er smeltet sammen med dorsal septum i midtlinjen, og festet i siden, med løse leddbånd, til ponyformens benmargen (pæreformet ) blenderåpning , mens de dårlige endene av de øvre laterale bruskene er frie (uten festing). Det indre området (vinkelen), dannet av septum og øvre lateral brusk, utgjør den indre ventilen i nesen; de sesamoid brusk er tilstøtende til den øvre laterale-brusk i fibroareolar bindevev.

Under de øvre laterale bruskene lå de nedre laterale bruskene; de sammenkoblede nedre laterale bruskene svinger utover, fra medial vedlegg, til caudal septum i midtlinjen (medial crura) til et mellomliggende crus (skaft) område. Til slutt blusser de nedre laterale bruskene utover, over og til siden (superolateralt), som lateral crura; disse bruskene er mobile, i motsetning til de øvre laterale bruskene. Videre presenterer noen personer anatomiske tegn på nasal rulling-det vil si en utadgående krumning av de nedre kantene til de øvre laterale bruskene og en innadgående svingning av cefalgrensene til alarbruskene.

Den ytre nesen

Ekstern nasal anatomi

Formen på neseenhetene - dorsum, sidevegger, lobule, de myke trekanter, alae og columella - er konfigurert annerledes, i henhold til rase og den etniske gruppen av pasienten, og dermed er nasal fysiognomier utpekt som: Afrikansk, platyrrhine (flat, bred nese); Asiatisk, subplatyrrhine (lav, bred nese); Kaukasisk, leptorrin (smal nese); og latinamerikansk, paraleptorrhine (trassidig nese). Den respektive ytre ventilen på hver nese er variabelt avhengig av størrelsen, formen og styrken til den nedre laterale brusk.

Intern nasal anatomi

I midten av nesen er septum en sammensatt (osseo-brusk) struktur som deler nesen i to lignende halvdeler. Den laterale neseveggen og paranasale bihuler , den overordnede conchaen, den midterste conchaen og den lavere conchaen, danner de tilsvarende passasjene, superior meatus, middle meatus og inferior meatus, på den laterale neseveggen. Den overlegne meatus er dreneringsområdet for de bakre etmoide bencellene og sphenoid sinus; den midterste meatus gir drenering for de fremre etmoide bihulene og for maksillære og frontale bihuler; og inferior meatus gir drenering for nasolakrimalkanalen .

Den indre neseklaffen omfatter området avgrenset av den øvre laterale brusk, septum, nesegulvet og det fremre hodet til det dårligere turbinatet. I den smale (leptorrhine) nesen er dette den smaleste delen av den nasale luftveien. Vanligvis krever dette området en vinkel større enn 15 grader for uhindret pust; for korrigering av slik innsnevring kan bredden på neseventilen økes med spredergraft og fakkelsuturer.

Nasal analyse

Den kirurgiske håndteringen av nesedefekter og deformiteter deler nesen i seks anatomiske underenheter : (i) dorsum, (ii) sideveggene (paret), (iii) hemilobulene (paret), (iv) de myke trekanter (paret), (v) alae (paret), og (vi) columella. Kirurgisk korreksjon og rekonstruksjon forstår hele den anatomiske underenheten som er påvirket av defekten (såret) eller deformiteten, og dermed blir hele underenheten korrigert, spesielt når reseksjonen (skjæringen) av defekten omfatter mer enn 50 prosent av underenheten. Estetisk sett inntar nesen-fra nasjonen (midtpunktet i nasofrontal-krysset) til columella-labial junction-ideelt en tredjedel av den vertikale dimensjonen i personens ansikt; og fra ala til ala bør den ideelt sett oppta en femtedel av den horisontale dimensjonen i personens ansikt.

Den nasofrontale vinkelen , mellom frontalbenet og nasionen er vanligvis 120 grader; den nasofrontale vinkelen er mer spiss i det mannlige ansiktet enn i det kvinnelige ansiktet. Den nasofacial vinkel , helningen av nesen i forhold til planet for den flate, er omtrent 30-40 grader. Den nasolabiale vinkel , helningen mellom columella og philtrum , er omtrent 90-95 grader i hann ansikt, og omlag 100 til 105 grader i den kvinnelige ansiktet. Derfor, når du observerer nesen i profil, er det normale showet av columella (høyden på den synlige neseåpningen) 2 mm; og dorsum skal være rettlinjet (rett). Når den observeres nedenfra (orms øyesyn), konfigurerer alarbasen en likebent trekant, med toppen på infra-tip-lobulen, umiddelbart under nesetippen. Ansiktsproportionert projeksjon av nesespissen (avstanden mellom nesespissen og ansiktet) bestemmes med Goode -metoden, der fremspringet av nesespissen skal være 55–60 prosent av avstanden mellom nasjonen (nasofrontal veikryss) og det tipsdefinerende punktet. Et kolumellært dobbeltbrudd kan være tilstede, som markerer overgangen mellom mellomkorset i nedre laterale brusk og medialkors.

Den Goode metode bestemmer forlengelsen av nesen fra ansiktsoverflaten ved å oppfatte avstanden fra Alar sporet til spissen av nesen, og deretter om at målingen (av nasal-tip fremspring) til lengden av nese fotens rygg. Måling av neseprojeksjon oppnås ved å avgrense en høyre trekant med linjer som skilles fra nasion (nasofrontal juncture) til alar – ansikts – sporet. Deretter fastslår en andre, vinkelrett avgrensning, som krysser det punktet som definerer spissen, forholdet mellom projeksjon av nesespissen; Derfor er området 0,55: 1 til 0,60: 1 den ideelle projeksjonen av nesetipp til nese.

• 

  Rhinoplasty: Nasal Class I. Den romerske nesen . ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

• 

  Rhinoplasty: Nasal Class II. Den greske nesen. ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

• 

  Rhinoplasty: Nasal Class III. Den afrikanske nesen. ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

• 

  Neseplastikk: Nasal klasse IV. Hawk -nesen. ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

• 

  Rhinoplasty: Nasal Class V. Snub -nesen. ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

• 

  Rhinoplasty: Nasal Class VI. Den himmelske nesen. ( Nasologi Eden Warwick, 1848)

3D -simuleringer og planlegging kan brukes til å kommunisere pasientens eksisterende deformiteter, og planlegge eller foreslå ønsket tilnærming. Tredimensjonale kameraer tillater fotografisk fangst, inspeksjon, analyse og modifisering for å forstå den eksisterende neseanatomien og kommunisere et potensielt resultat til pasienten.

Pasientens egenskaper

For å bestemme pasientens egnethet for å gjennomgå en neseplastikk, evaluerer kirurgen dem klinisk med en fullstendig medisinsk historie ( anamnese ) for å bestemme deres fysiske og psykologiske helse . Den potensielle pasienten må forklare legen – kirurgen de funksjonelle og estetiske neseproblemene de lider av. Kirurgen spør om plagens symptomer og varighet, tidligere kirurgiske inngrep, allergier, bruk av narkotika og stoffmisbruk (reseptbelagte og kommersielle medisiner) og en generell medisinsk historie. Videre er psykologisk egnethet i tillegg til fysisk egnethet-pasientens psykologiske motiv for å gjennomgå neseoperasjon er avgjørende for kirurgens pre-operative evaluering av pasienten.

Den komplette fysiske undersøkelsen av neseplastikkpasienten avgjør om han eller hun er fysisk egnet til å gjennomgå og tolerere de fysiologiske belastningene ved neseoperasjon. Undersøkelsen forstår alle eksisterende fysiske problemer og en konsultasjon med en anestesilege hvis pasientens medisinske data bekrefter det. Spesifikke ansikts- og neseevalueringer registrerer pasientens hudtype, eksisterende kirurgiske arr og symmetrien og asymmetrien til de estetiske neseenhetene . Den eksterne og interne neseundersøkelsen konsentrerer seg om de anatomiske tredjedelene av nesen - øvre seksjon, midtseksjon, nedre seksjon - som spesifikt legger merke til strukturene deres; målene for nesevinklene (der den ytre nesen stikker ut fra ansiktet); og de fysiske egenskapene til det naso-ansiktsbenete og myke vevet. Den interne undersøkelsen evaluerer tilstanden til neseseptumet, de indre og ytre neseventilene, turbinatene og neseslimhinnen, og legger særlig vekt på strukturen og formen på nesedorsum og nesespissen.

Videre er spesifikke tester-speiletesten, vasokonstriksjonundersøkelser og Cottle-manøveren-inkludert i den preoperative evalueringen av den potensielle neseplastikken. Etablert av Maurice H. Cottle (1898–1981), er Cottle-manøveren en hoveddiagnostisk teknikk for å oppdage en indre neseklafflidelse; mens pasienten forsiktig inspirerer, trekker kirurgen sidelengs pasientens kinn og simulerer derved utvidelsen av tverrsnittsarealet til den tilsvarende indre neseventilen. Hvis manøvren særlig letter pasientens inspirasjon, er resultatet et positivt Cottle-tegn- som vanligvis indikerer en luftstrømskorreksjon som skal utføres kirurgisk med et installert spredergraft. Denne korreksjonen vil forbedre den indre vinkelen på neseventilen og dermed tillate uhindret pust. Ikke desto mindre gir Cottle-manøvren av og til et falskt positivt Cottle-tegn , vanligvis observert hos pasienten som lider av alarkollaps, og hos pasienten med et arret neseklaffområde.

Kirurgisk neseplastikk

Det er begrenset bevis på at en enkelt dose kortikosterioder reduserer ødem og blødning de første to dagene etter operasjonen, men forskjellen opprettholdes ikke etter dette. Hevelse og ødem kan ta minst ett år å avta. Enkelte tillegg, inkludert fetttransplantasjon, kan hjelpe til med å øke tiden til ødem og blåmerker.

Åpen neseplastikk kontra lukket neseplastikk

Den plastisk kirurgiske korreksjonen av medfødte og ervervede abnormiteter i nesen gjenoppretter funksjonelle og estetiske egenskaper ved kirurgens manipulasjoner av nesehuden, det subkutane (underliggende) brusk-og-benstøtterammen og slimhinnen . Teknisk klassifiserer plastikkirurgens snitttilnærming neseoperasjonen enten som en åpen neseplastikk eller som en lukket neseplastikk . Ved åpen neseplastikk gjør kirurgen et lite, uregelmessig snitt til columella , den kjøttfulle, ytre enden av neseseptumet; dette kolumellære snittet er et tillegg til det vanlige settet med snitt for en nesekorreksjon. Ved lukket neseplastikk utfører kirurgen alle prosedyrehugg endonasalt (utelukkende i nesen), og kutter ikke columella.

Prosessuelle forskjeller

Bortsett fra columellar -snittet, er de tekniske og prosessuelle tilnærmingene til åpent neseplastikk og lukket neseplastikk like; ennå lukket neseplastikk prosedyre funksjoner:

• Redusert disseksjon (kutting) av nesevevet - ingen columellar snitt
• Redusert potensial for overdreven reduksjon (kutting) av nesetippestøtten
• Redusert postoperativt ødem
• Redusert synlig arrdannelse
• Redusert iatrogen (utilsiktet) skade på nesen , av kirurgen
• Økt tilgjengelighet for å gjennomføre prosessuelle og tekniske endringer in situ
• Palpasjon som gjør at kirurgen kan føle de indre endringene som påvirkes av nesen
• Kortere operasjonstid
• Raskere post-kirurgisk restitusjon og rekonvalescens for pasienten

Den "etniske nesen"

Den åpne neseplastikk -tilnærmingen gir plastikkirurgen fordeler med enkelhet ved å sikre transplantater ( hud , brusk , bein ) og, viktigst av alt, ved å sikre nesebrusk ordentlig, og så bedre å foreta passende vurdering og rette. Dette prosessuelle aspektet kan være spesielt vanskelig ved revisjonskirurgi og ved rhinoplastiske korreksjoner av den tykkhudede "etniske nesen" til den fargede personen. Studien, Ethnic Rhinoplasty: a Universal Preoperative Classification System for the Nasal Tip (2009), rapporterer at et nesetip-klassifiseringssystem, basert på hudtykkelse, har blitt foreslått for å hjelpe kirurgen med å avgjøre om en åpen rhinoplastikk eller en lukket rhinoplastikk kan best rette feilen eller deformiteten som rammer pasientens nese.

Årsaken

Årsak, de åpne og lukkede tilnærmingene til rhinoplastisk korreksjon løser: (i) nesepatologier (sykdommer iboende og sykdommer som er ekstrinsiske i nesen); (ii) et utilfredsstillende estetisk utseende (disproportion); (iii) en mislykket primær rhinoplastikk; (iv) en hindret luftvei; og (v) medfødte nesefeil og deformiteter.

Medfødte abnormiteter

• Leppe- og ganespalte i kombinasjon; leppe ( cheiloschisis ) og ganespalte ( palatoschisis ), individuelt.
• Medfødte neseavvik
• Genetisk avledede etniske abnormiteter

Ervervet abnormiteter

• Allergisk og vasomotorisk rhinitt - betennelser i nesens slimhinne forårsaket av et allergen og forårsaket av sirkulasjons- og nervesystemforstyrrelser.
• Autoimmune system sykdommer
• Bitt - dyr og mennesker
• Brannskader - forårsaket av kjemikalier , elektrisitet , friksjon , varme , lys og stråling .
• Bindevevssykdommer
• Inflammatoriske tilstander
• Nasale brudd
• Naso-orbito-etmoidale brudd-skader på nesen og øyekontaktene ; og skade på bein og vegger i nesehulen; det er etmoidbenet som skiller hjernen fra nesen .
• Neoplasmer - ondartede og godartede svulster
• Septalt hematom - en masse (vanligvis) blodpropp i septum
• Toksiner - kjemiske skader forårsaket av inspirert stoffer - for eksempel pulverisert kokain , spray antihistamin medisiner, et cetera.
• Traumatiske deformiteter forårsaket av sløvt traume , penetrerende traumer og eksplosjonstraume.
• Kjønnsinfeksjon - f.eks. Syfilis

Ultralyd rhinoplastikk

Nylig har ultralyd rhinoplasty som ble introdusert av Massimo Robiony i 2004 blitt et alternativ til tradisjonell rhinoplasty. Ultralyd rhinoplastikk bruker piezoelektriske instrumenter for å omforme atraumatisk nasale bein, også kjent som rhinosculpture. Ultralyd rhinoplastikk bruker piezoelektriske instrumenter (skrapeskrap, sag) som bare påvirker bein og stive brusk gjennom ultralydsvibrasjoner, som instrumentene som brukes i tannkirurgi . Bruken av piezoelektriske instrumenter krever en mer utvidet tilnærming enn den isiale, slik at du kan visualisere hele det benete hvelvet, omforme det med neshornskulptur eller å mobilisere og stabilisere bein etter kontrollerte osteotomier.

Kirurgisk prosedyre

En rhinoplastisk korreksjon kan utføres på en person som er under sedasjon , under generell anestesi eller under lokalbedøvelse ; i utgangspunktet injiseres en lokalbedøvelsesblanding av lidokain og epinefrin for å bedøve området og midlertidig redusere vaskularitet, og dermed begrense blødning. Generelt er plastisk kirurg første skiller den nasale hud og mykt vev fra osseo - cartilagenous nasal rammeverk, og deretter fornyer dem, trekkes suturene snittene, og anvender enten en ytre eller en indre stent, og båndet, for å immobilisere den nylig rekonstruerte nese , og dermed lette helbredelsen av de kirurgiske kuttene. Noen ganger bruker kirurgen enten et autolog brusktransplantat eller et beintransplantat, eller begge deler, for å styrke eller forandre nesekonturen. De autologe transplantatene høstes vanligvis fra neseseptumet , men hvis det har utilstrekkelig brusk (som kan forekomme ved revisjon av neseplastikk), enten enten et brusktransplantat (fra ribbeholderen ) eller et aurikulært bruskgraft ( concha fra øret ) høstes fra pasientens kropp. Når neseplastikken krever et beintransplantat, høstes det enten fra kraniet , hoftene eller brystkassen; Videre, når ingen av autologt transplantat er tilgjengelig, brukes et syntetisk transplantat ( neseimplantat ) for å forsterke nesebroen. Hovedtypene transplantater for å støtte og omplassere nesespissen (eller stativets sentrale/mediale lem) er enten kolumellarstiver eller septalforlengelsesgraftet. Begge er nyttige og effektive, men septal forlengelsesgraftet (SEG) er vist å gi større kontroll og mindre endringer over tid.

Fotografiske poster

Til fordel for pasienten og legen – kirurgen etableres en fotografisk historie av hele den rhinoplastiske prosedyren; begynner ved den pre-operative konsultasjonen, fortsetter under operasjonen og slutter med det postoperative resultatet. For å registrere "før og etter" fysiognomi av nesen og ansiktet til pasienten, er de spesifikke visuelle perspektivene som kreves fotografier av nesen sett fra anteroposterior (front-to-back) perspektiv; sidevisningen (profiler), ormens blikk (nedenfra), fugleperspektivet (overhead) og trekvartprofilvisninger.

• Foto A. - Åpen neseplastikk: Ved neseplastikkens slutt, etter at plastikkirurgen har sydd (lukket) snittene, blir den korrigerte (nye) nesen kledd, teipet og splintet ubevegelig for å tillate uavbrutt helbredelse av de kirurgiske snittene. Retningslinjene for lilla blekk sørget for at kirurgen nøyaktig kutter feilplanen.
• Foto B.-Åpen neseplastikk: Den nye nesen er forberedt med papirbånd for å motta neseskinnen av metall som vil immobilisere den for å beholde sin riktige form som en ny nese.

• 

  Foto A. Åpen neseplastikk:
  Før operasjonen sikret retningslinjene (lilla) kirurgens nøyaktige snitt ved kutting av planen for korrigering av nesefeil.

• 

  Foto B. Åpen neseplastikk:
  Postoperativ, teipet nese, forberedt på å ta imot neseskinnen av metall som immobiliserer og beskytter den nylig korrigerte nesen.

• 

  Foto C. Åpen neseplastikk:
  Metallneseskinnen hjelper sårheling ved å beskytte ømme vev i den nye nesen.

• 

  Foto D. Åpen neseplastikk:
  Den tapede, splintede og kledde nesen fullfører neseplastikken.

• Foto C.-Åpen neseplastikk: Etter den foreløpige tapingen av nesen, blir en skreddersydd neseskinne av metall, designet, kuttet og dannet av kirurgen, plassert for å immobilisere og beskytte ømme vev i den nye nesen under rekonvalesens .
• Foto D. - Åpen neseplastikk: Tapingen, plassering av metallskinnen og påkledning av den nye nesen fullfører neseplastikken. Pasienten rekonvaleserer deretter, og sårbandasjen vil bli fjernet 1 uke etter inngrepet.

• Foto 1. - Åpen neseplastikk: Snittene er endonasale (i nesen), og er dermed skjult. Hudsnittet til columella hjelper plastikkirurgen i nøyaktig suturering for å skjule arret- bortsett fra columellar-snittet (rødpunkt-retningslinjen) over nesebasen . Columellar -snittet tillater kirurgen å se størrelsen, formen og tilstanden til nesebrusk og bein som skal korrigeres.
• Foto 2. - Åpen neseplastikk: Neseinteriøret. Saksen indikerer den nedre laterale brusk (blå), som er en av de vingeformede bruskene som er tilpasset nesetippen. Den hakkede røde avgrensningen indikerer lokaliteten til columellar -snittet. Når huden er løftet fra bein- og bruskrammen, utfører kirurgen nesekorrigeringsoppgavene.
• Foto 3. - Åpen neseplastikk: For å begrense spissen av en for bred nese, bestemmer kirurgen først årsaken til overflødig nesebredde. Suturen som legges inn vil begrense nesetippen. Den røde avgrensningen indikerer kanten av nesespissbrusk, som blir smalere når kirurgen strammer den brettede bruskenden. Suturen (lyseblå) ender i nålen (hvit); pinsett (grønn) holder nesebrusk på plass for suturering.
• Foto 4. - Nasal pukkeleksisjon: Den svarte avgrensningen indikerer ønsket resultat for nesereduksjon: en rett nese. Nesehumpen er bein (rød) over den gråskjellede linjen, og brusk (blå) under den gråskallede linjen. Kirurgen kutter bruskdelen av pukkelen med en skalpell , og meisler beindelen med et osteotom (beinmeisel). Etter å ha meislet bort hovedmassen i nesepukkelen med et osteotom, skalper kirurgen deretter, foredler og glatter de avskårne nesebenene med rasper (filer).

• 

  Rhinoplastiske instrumenter:
  Beinskrapende rasper, av forskjellige grader og typer, som plastikkirurgen bruker for å avgrense korreksjonene som kreves for å produsere en ny nese.

Typer av neseplastikk - primær og sekundær

I plastisk kirurgisk praksis betegner begrepet primær rhinoplastikk en første (første gang) rekonstruktiv, funksjonell eller estetisk korrigerende prosedyre. Begrepet sekundær rhinoplastikk betegner revisjonen av en mislykket rhinoplastikk, en forekomst i 5–20 prosent av rhinoplastikkoperasjonene, derav en revisjon -rhinoplastikk . Korrigeringene som er vanlige for sekundær neseplastikk inkluderer kosmetisk omforming av nesen på grunn av et funksjonelt pusteunderskudd fra en over aggressiv neseplastikk, asymmetri, avvikende eller skjev nese, kollapsområder, hengende columella, klemt tupp, neseskje og mer. Selv om de fleste revisjoner av neseplastikkprosedyrer er "åpen tilnærming", er en slik korreksjon mer teknisk komplisert, vanligvis fordi nesestøttestrukturene enten ble deformert eller ødelagt i den primære neseplastikken; derfor må kirurgen gjenskape nesestøtten med brusktransplantater høstet enten fra øret (auricular brusk transplantat) eller fra ribbeholderen (costal brusk transplantat).

Resultater

Kan være bra hvis den utføres av en erfaren utøver. Som med alle plastikkirurgiske prosedyrer kan det være en del uforutsigbarhet, og biologiske systemer kan gro på forskjellige måter.

Rekonstruksjon av nesen

Ved rekonstruktiv neseplastikk inkluderer de defekter og deformiteter som plastikkirurgen møter, og må gjenopprette normal funksjon, form og utseende, ødelagte og fortrengte neseben; forstyrret og fortrengt nesebrusk; en kollapset nesebro; medfødt defekt , traumer ( sløv , penetrerende , eksplosjon ), autoimmun lidelse , kreft , intranasale narkotikamisbruk, og mislykkede primære rhinoplastikk-utfall. Rhinoplastikk reduserer benete pukkler og justerer nesebenene på nytt etter at de er kuttet (dissekert, resektert). Når brusk er forstyrret, kan suturering for re-suspensjon (strukturell støtte) eller bruk av brusktransplantater for å kamuflere en depresjon muliggjøre gjenopprettelse av den normale nesekonturen i nesen for pasienten. Når nesebroen kollapser, kan ribbe-brusk, øre-brusk eller kranial-beintransplantasjoner brukes til å gjenopprette sin anatomiske integritet, og dermed nesens estetiske kontinuitet. For å forsterke nesedorsum foretrekkes autolog brusk og beintransplantater fremfor (kunstige) neseproteser på grunn av redusert forekomst av histologisk avstøtning og medisinske komplikasjoner.

Kirurgisk anatomi for nasal rekonstruksjon

Den menneskelige nesen er et sanseorgan som er strukturelt består av tre typer av vev: (i) en osseo - Brusk bærende rammeverk (nasal skjelett), (ii) en slimhinne foring, og (iii) en ytre hud. Den anatomiske topografien til den menneskelige nesen er en grasiøs blanding av konveksiteter, kurver og fordypninger, hvis konturer viser den underliggende formen på neseskjelettet. Derfor er disse anatomiske karakteristika tillater å dele nesen inn i nesedelenheter : (i) midtlinjen (ii) en nesespiss, (iii) fotens rygg, (iv) de myke trekanter, (v) alare lobules, og (vi) sideveggene. Kirurgisk sett er grensene til neseenhetene ideelle steder for arr, hvorved det oppnås et overlegen estetisk utfall, en korrigert nese med tilsvarende hudfarger og hudtekstur.

Nasal skjelett

Derfor er det vellykkede rhinoplastiske utfallet helt avhengig av det respektive vedlikeholdet eller restaureringen av den anatomiske integriteten til neseskjelettet, som omfatter (a) nesebenene og de stigende prosessene til maxilla i øvre tredjedel; (b) de sammenkoblede øvre-laterale bruskene i den midterste tredjedelen; og (c) de nedre-laterale, alarbruskene i den nedre tredjedelen. Derfor krever håndtering av den kirurgiske rekonstruksjonen av en skadet, defekt eller deformert nese at plastikkirurgen manipulerer tre anatomiske lag:

1. det osseo-bruskramme- De øvre laterale bruskene som er tett festet til den (bakre) kaudale kanten av nesebenene og neseseptumet ; sa vedlegget henger dem over nesehulen . De sammenkoblede alarbruskene konfigurerer en stativformet forening som støtter den nedre tredjedelen av nesen. Den sammenkoblede mediale cruraen er i samsvar med det sentrale benet på stativet, som er festet til den fremre nese-ryggraden og septum, i midtlinjen. Den laterale cruraen består av det andre benet og det tredje benet på stativet, og er festet til den (pæreformede) pyriformåpningen, åpning av nesehulen foran skallen. Kuppelen på neseborene definerer toppen av alarbrusk, som støtter nesespissen, og er ansvarlig for lysrefleksen til spissen.
2. neseslimhinnen - Et tynt lag med vaskulær slimhinne som fester seg tett til den dype overflaten av beinene og bruskene i nesen. Denne tette vedheft til neseinteriøret begrenser slimhinnens mobilitet, og derfor kan bare de minste slimhinnedefektene (<5 mm) sys primært.
3. nesehuden - En stram konvolutt som går dårligere ut fra glabellaen (den glatte fremtredende mellom øyenbrynene), som deretter blir tynnere og gradvis uelastisk (mindre distensibel). Huden i den midterste tredjedelen av nesen dekker bruskryggen og de øvre laterale bruskene og er relativt elastisk, men ved den (fjerne) distale tredjedelen av nesen fester huden seg tett til alarbruskene og er liten distensible. Huden og det underliggende bløtvevet i alar lobule danner en semi-stiv anatomisk enhet som opprettholder den grasiøse kurven til alarranden, og åpenheten (åpenhet) til neseborene (fremre nares). For å bevare denne neseformen og patensen må utskiftningen av alarhulen omfatte et støttende brusktransplantat - til tross for at alarhulen ikke opprinnelig inneholder brusk; på grunn av sine mange talgkjertler har nesehuden vanligvis en jevn (oljet) tekstur. Når det gjelder scarrification , i forhold til huden på andre ansiktsområder, genererer nesens hud fine linjer som vanligvis er upåfallende, noe som gjør at kirurgen strategisk kan skjule de kirurgiske arrene.

Prinsipper for rhinoplastisk rekonstruksjon

Prinsipper

De tekniske prinsippene for kirurgisk rekonstruksjon av en nese stammer fra de viktigste operative prinsippene for plastisk kirurgi : at den anvendte prosedyren og teknikken (e) gir det mest tilfredsstillende funksjonelle og estetiske resultatet. Derfor kan den rhinoplastiske rekonstruksjonen av en ny neseenhet, med tilnærmet normalt utseende, utføres i noen få prosedyrefaser, ved bruk av intranasalt vev for å korrigere defekter i slimhinnen ; brusk lekter å spenne mot vev sammentrekning og depresjon (topografisk kollaps); aksiale hudflapper designet av tredimensjonale (3-D) maler avledet fra de topografiske underenhetene i nesen; og foredlingen av den resulterende korreksjonen med subkutan skulpturering av bein , brusk og kjøtt. Ikke desto mindre må legen -kirurgen og neseplastikk -pasienten overholde det faktum at den rekonstruerte neseenheten ikke er en riktig nese, men en kollagen -limt collage -av pannehud, kinnhud, slimhinne, vestibulært fôr, neseseptum og fragmenter av øre brusk-som oppfattes som en nese bare fordi dens kontur, hudfarge og hud tekstur er tro mot originalen nesen.

Restaurering

Ved neserekonstruksjon er plastikkirurgens endelige mål å gjenskape skyggene, konturene, hudfargen og hudtekstur som definerer pasientens "normale nese", slik det oppfattes på samtaleavstand (ca. 1,0 meter). Likevel antyder et slikt estetisk utslag bruk av en mer kompleks kirurgisk tilnærming, som krever at kirurgen balanserer pasientens nødvendige neseplastikk, med pasientens estetiske ideal (kroppsbilde). I forbindelse med kirurgisk rekonstruksjon av pasientens fysiognomi, er den "normale nesen" den tredimensjonale (3-D) malen for å erstatte den eller de manglende delene av en nese (estetisk neseenhet, estetisk nesesegment), som plasten kirurgen gjenoppretter ved hjelp av faste, formbare modelleringsmaterialer-som bein , brusk og klaffer på hud og vev . Ved reparasjon av en delvis nesedefekt (sår), slik som alarhulen (kuppelen over neseborene), bruker kirurgen den uskadede, motsatte (kontralaterale) siden av nesen som 3D-modellen for å lage den anatomiske malen for å gjenskape den deformerte neseenheten, ved å forme det formbare malmaterialet direkte på den normale, uskadde nasale anatomi. For å gjennomføre en total neserekonstruksjon, kan malen stamme fra kvotidiske observasjoner av den "normale nesen" og fra fotografier av pasienten før han eller hun pådro seg neseskaden.

Kirurgen erstatter manglende deler med vev av samme kvalitet og kvantitet; nesefôr med slimhinne , brusk med brusk, bein med bein og hud med hud som best matcher den opprinnelige hudfargen og hudteksturen til den skadede neseenheten. For slike kirurgiske reparasjoner er hudflapper å foretrekke fremfor hudtransplantater, fordi hudflapper generelt er det overlegne middelet for å matche farge og tekstur på nesehuden, bedre motstå vevskontrakt og gi bedre vaskularisering av neseskjelettet; Således, når det er tilstrekkelig hud til å tillate vevshøsting, er nesehud den beste kilden til nesehud. Til tross for sin bemerkelsesverdige arrdannelse , er nesehudklaffen den viktigste overveielsen for nasal rekonstruksjon, på grunn av dens større sannhet.

Den mest effektive neserekonstruksjonen for å reparere en defekt (sår) i nesehuden, er å gjenopprette hele neseenheten; dermed forstørres såret for å forstå hele neseenheten. Teknisk tillater dette kirurgiske prinsippet å legge arrene i de topografiske overgangssonene mellom og blant tilstøtende estetiske underenheter, noe som unngår å sette to forskjellige hudtyper sammen i samme estetiske underenhet, der forskjellene i farge og tekstur kan vise seg å være for merkbare, selv ved rekonstruksjon av en nese med hudklaffer . Likevel, i siste fase av neserekonstruksjonen - replikering av den "normale nesen" anatomi ved subkutan skulptur, har kirurgen teknisk tillatelse til å revidere arrene og gjøre dem (mer) upåfallende.

Årsaker til rekonstruksjon

Rekonstruksjon rhinoplastikk er indikert for å korrigere defekter og deformiteter forårsaket av:

1. Hudkreft. Den vanligste årsaken ( etiologi ) for en nasal rekonstruksjon er hudkreft , spesielt lesjonene i nesen av melanom og basalcellekarsinom . Denne onkologiske epidemiologien forekommer lettere blant eldre og mennesker som bor i svært solrike geografiske områder; Selv om alle hudtyper er utsatt for hudkreft, er hvit hud mest epidemiologisk utsatt for å utvikle hudkreft. Videre, når det gjelder plastiske kirurgiske arr, er pasientens alder en bemerkelsesverdig faktor for rettidig, postkirurgisk helbredelse av en hudkreftfeil (lesjon); når det gjelder scarrification , har den svært elastiske huden til unge mennesker en større regenerativ tilbøyelighet til å produsere arr som er tykkere (sterkere) og mer merkbare. Derfor, hos unge pasienter, er den strategiske plasseringen (skjulingen) av rhinoplastiske arr en større estetisk vurdering enn hos eldre pasienter; hvis mindre elastiske hud produserer arr som er smalere og mindre merkbare.
2. Traumatisk nesefeil. Selv om traumer er en mindre vanlig rhinoplastisk forekomst, krever en nesefeil eller deformitet forårsaket av sløvt traume (påvirkning), penetrerende traumer (piercing) og eksplosjonstraume (sløv og penetrerende) en kirurgisk rekonstruksjon som overholder konservasjonsprinsippene for plastisk kirurgi, som ved korreksjoner av kreftskader.
3. Medfødte misdannelser. De unike plastiske egenskapene til bein , brusk og hud hos pasienter som lider av medfødte defekter og tilhørende avvik, vurderes separat.

Kirurgiske teknikker

Effektiviteten av en rhinoplastisk rekonstruksjon av den ytre nesen stammer fra innholdet i kirurgens armamentarium av hudklaffteknikker som gjelder for å korrigere defekter i nesehuden og i slimhinnen. noen behandlingsteknikker er den bilobede klaffen , den nasolabiale klaffen , paramedikerens panneklaff og septal mucosal klaff .

I. Bilobed klaff

Utformingen av den bilobede klaffen stammer fra opprettelsen av to tilstøtende tilfeldige transponeringsklaffer (fliker). I sin opprinnelige design påføres den fremre klaffen for å dekke feilen, og den andre klaffen plasseres der huden bøyes mer, og fyller såret på donorstedet (hvorfra den første klaffen ble høstet), som deretter først lukkes , med suturer . Den første klaffen er geometrisk orientert, 90 grader fra sårets lange akse (defekt), og den andre klaffen er orientert 180 grader fra sårets akse. Selv om den var effektiv, skapte den flikete klaffteknikken plagsomme "hundeører" av overflødig kjøtt som krevde trimming, og den ga også et bredt huddonorområde som var vanskelig å begrense til nesen. I 1989 modifiserte JA Zitelli den bilobede klaffteknikken ved å: (a) orientere den fremre klaffen 45 grader fra sårets lange akse; og (b) orientering av den andre klaffen 90 grader fra sårets akse. Nevnte orienteringer og plasseringer eliminerte "hundeører" av overflødig kjøtt, og krevde dermed et mindre område av donorhud; Resultatet er at den bredbaserte, bilobede klaffen er mindre utsatt for "felle-døren" og " nålpute" -deformitetene som er vanlige ved transponering av hud-klaff.

Kirurgisk teknikk - den bilobede klaffen

Utformingen av den flikede klaffen koordinerer flikene med den lange aksen til nesedefekten (såret); hver flik på klaffen er plassert i en 45-graders vinkel mot aksen. De to flikene i den bilobede klaffen roterer langs en bue, hvorav alle punktene er like langt fra toppen av nesedefekten.

• Basert på det tilgjengelige området for nesehuden, velger kirurgen lokaliteten for den flikete flippen og orienterer pedikelen. Hvis defekten er i det laterale aspektet av nesen, er pedikelen basert medialt. Hvis defekten er ved nesespissen, eller ved nesedorsum, er pedikelen basert lateralt. Et ideelt sted for den andre klaffen er langs krysset mellom nesedorsum og lateral nesevegg.
• Nesesåret blir kuttet og formet til en dråpeform ved å kutte ut en Burrow -trekant av kjøtt på siden av pedicle -basen. Å kutte ut Burrow -trekanten (hud og subkutant fett) gjør det mulig å bevege pedikelflappen for å plassere den uten å knekke vevet ved siden av transplantatet.
• Ved å bruke en tykkelse på 20 mm som vinkelmåler- en spiss på toppen av såret-avgrenser kirurgen to halvcirkler, en indre halvcirkel og en ytre halvsirkel. Den ytre halvsirkelen definerer den nødvendige lengden på hudlappens to fliker. Den indre halvsirkelen halverer midten av det originale såret, og fortsetter over donorhuden, og etablerer et grensemål for pedikelen som er felles for de to flikene i klaffen. Kirurgen tegner deretter to linjer fra toppen av såret; den første streken er i en vinkel på 45 grader fra sårets lange akse, og den andre linjen som er tegnet er i en 90-graders vinkel fra sårets akse. De to linjene avgrenser de sentrale aksene til de to flikene i den flikede klaffen.
• Avgrensningen av hver av de to flikene i klaffen begynner og slutter ved den indre halvsirkelen, og strekker seg til den ytre halvsirkelen, til det punktet hvor den skjærer sin midtakse. Bredden på den første lap er omtrent 2 mm smalere enn bredden på såret; bredden på den andre lappen er omtrent 2 mm smalere enn bredden på den første lappen.
• Etter kutting fra vevs donorstedet, blir den bilobede klaffen hevet til et plan mellom det subkutane fettet og nasalismusklen . Såret blir dypere, ned til neseskjelettet, for å imøtekomme vevstykkelsen til den bilobede klaffen. Teknisk er det å foreta og sikrere å kutte såret, å forstørre det, enn å trimme (tynne) klaffen for å passe såret.
• Undergraving av donorstedet for den andre lobben tillater først og fremst å lukke den; det eliminerer også overflate "hund-ører" på donorstedet. Dessuten, hvis donorstedet ikke kan lukkes med suturer, eller hvis huden bleker (bleker) når den sys, vanligvis på grunn av for stramme suturer, reduseres spenningen ved å redusere størrelsen (lengde, bredde, dybde) på såret med dype suturer som gjør at den lettere kan helbrede.

II. Nasolabial klaff

På 1800 -tallet populariserte de kirurgiske teknikkene til JF Dieffenbach (1792–1847) den nasolabiale klaffen for nasal rekonstruksjon, som den fortsatt er en grunnleggende neseoperasjon for. Den nasolabiale klaffen kan enten være overordnet eller dårligere basert; hvorav den overlegent baserte klaffen er den mer praktiske rhinoplastiske applikasjonen, fordi den har en mer allsidig rotasjonsbue, og aret på donorstedet er iøynefallende. Avhengig av hvordan defekten lå på nesen, kan klaffens pedikelfeste enten bare inkluderes i neserekonstruksjonen, eller den kan deles inn i en andre trinns prosedyre. Blodtilførselen til klaffpedikelen er de tverrgående grenene av den kontralaterale vinkelarterien (ansiktsarterie -enden parallelt med nesen), og ved en sammenflytning av blodårer fra vinkelarterien og fra den supraorbitale arterien i medial canthus, (den vinkler dannet av møtet mellom øvre og nedre øyelokk). Derfor fortsetter snittene for høsting av den nasolabiale klaffen ikke bedre enn den mediale kantalsen. Den nasolabiale klaffen er en tilfeldig klaff som er plassert med den proksimale (nær) delen som hviler på nesens laterale vegg, og den distale (fjerne) delen som hviler på kinnet, som inneholder hovedvinkelarterien, og så er perfusjonert med retrograd arteriell flyt.

Kirurgisk teknikk - nasolabial klaff

Pedikelen til den nasolabiale klaffen hviler på den laterale neseveggen, og er transponert maksimalt 60 grader for å unngå "broeffekten" av en klaff plassert over nasofacialvinkelen.

• Kirurgen designer den nasolabiale klaffen og setter sin sentrale akse i en 45-graders vinkel fra den (lange) aksen til nesedorsum. Formen på hudklaffen kuttes fra sårmalen produsert av kirurgen.
• Et snitt gjøres til klaffen (uten anestesiinjeksjon av epinefrin ), som deretter blir forhøyet og orientert, i en dårligere-til-overlegen retning, mellom det subkutane fettet og muskelfascien.
• Skjæringen fortsetter til hudklaffen fritt kan transponeres på neseskaden. En Burrow -trekant er skåret ut av huden mellom medialgrensen til klaffen og nesedorsum; trekanten kan kuttes enten før eller etter høyden av nasolabialet.
• Klaffen blir deretter bøyd tilbake (reflektert), og kan tynnes (kuttes) under luppeforstørrelse ; Imidlertid kan en nasolabial klaff ikke tynnes like lett som en aksial hudklaff.
• Etter at den nasolabiale klaffen er plassert, sutureres klaffen på donorstedet. For et sår i den laterale neseveggen som er mindre enn 15 mm bredt, kan klaffgiverstedet først lukkes med suturer. For et sår som er bredere enn 15 mm - spesielt et sår som forstår alar lobuli og nesens sidevegg - er primær lukking ikke angitt, fordi en slik sårlukking påfører hudklaffen for store påkjenninger, og dermed risikerer enten bleking (bleking) eller forvrengning, eller begge deler. Slike risikoer unngås ved å rykke (bevege) huden på kinnet mot det nasofaciale krysset, hvor det sys til det dype vevet. Videre kan et smalt sår, mindre enn 1 mm bredt, leges ved sekundær intensjon (autonom re-epitelisering).

III. Paramedian panne klaff

Den paramediker panneklaffen er det fremste autologe hudtransplantatet for rekonstruksjon av en nese, ved å erstatte noen av de estetiske neseenhetene, spesielt når det gjelder problemene med forskjellig vevstykkelse og hudfarge. Panneklaffen er en aksial hudklaff basert på den supraorbitale arterien (en oftalmisk arteriegren) og den supratrokleariske arterien (en oftalmisk arterieterminal), som kan tynnes til subdermal plexus for å forbedre det funksjonelle og estetiske resultatet av nesen . Begrenset lengde er en praktisk applikasjonsgrense for paramedikerens panneklaff, spesielt når pasienten har en lav frontal hårgrense. Hos en slik pasient kan en liten del av hodebunnshuden inkluderes i klaffen, men den har en annen hudtekstur og fortsetter å vokse hår; slik mismatching unngås med tverrgående plassering av klaffen langs hårfestet; men den delen av hudklaffen er tilfeldig, og risikerer derfor større forekomst av nekrose .

Den paramediker panneklaffen har to ulemper, en operasjonell og en estetisk: Operasjonelt er rekonstruksjonen av en nese med en paramediker panneklaff en to-trinns kirurgisk prosedyre, som kan være et problem for pasienten hvis helse (kirurgisk egnethet) inkluderer betydelig, sekundær medisinsk risiko. Ikke desto mindre kan den andre fasen av neserekonstruksjonen utføres med pasienten under lokalbedøvelse. Estetisk sett, selv om klaffen på donorstedet heler godt, er det merkbart og dermed vanskelig å skjule, spesielt hos menn.

Kirurgisk teknikk - paramediker panne klaff

Kirurgen designer paramedikerens panneklaff fra en skreddersydd tredimensjonal metallfoliemal avledet fra tiltakene for nesefeilen som skal korrigeres. Ved hjelp av en ultralydsskanner er klaff-pedikelen midtstilt på Doppler-signalet fra den supraorbitale arterien. Etterpå blir den distale halvdelen av klaffen dissekert og tynnet til subdermal plexus.

• Kirurgen lager en metallfoliemal avledet av dimensjonene til nesesåret.
• Ved å bruke en Doppler ultralydsskanner identifiserer kirurgen den aksiale pedikkelen til vevsklaffen (sammensatt av den supraorbitale arterien og den supratrokleariske arterien ), vanligvis ved basen, ved siden av medial panne; punktet er vanligvis mellom midtlinjen og det supraorbitale hakk.
• Ved å spore dopplerpulsen til blodstrømmen i supraorbitalarterien så langt som mulig, fortsetter avgrensningen som en vertikal linje, til den krysser pasientens hårfeste. Linjen som strekker seg fra puls av blodstrømmen er den sentrale aksen til panneklaffen.
• Lengden på klaffen bestemmes ved å plassere en ikke-foldet, ikke-strukket 4 × 4-tommers gasbind på såret, og med måling fra pedikulbasen til det distale (lengste) punktet av såret. Dette målet er lengden på den sentrale aksen til hudklaffen.
• Malen roteres 180 grader og plasseres over den distale (fjerne) delen av aksen til hudklaffen; kirurgen skisserer det med en kirurgisk markør. Konturmarkeringene fortsetter proksimalt og parallelt med sentralaksen, og opprettholder en 2 cm bredde for den proksimale klaffen.
• Uten påføring av en injeksjon av bedøvende epinefrin , skjæres klaffen (kuttes), og den distale halvparten forhøyes mellom frontalis-muskelen og det subkutane fettet.
• På omtrent midtpartiet av pannen utdyper kirurgen disseksjonsplanet ned til submuskelplanet. Disseksjonen fortsetter mot pannen og glabellaen (den glatte fremtredende mellom øyenbrynene) til hudklaffen er tilstrekkelig mobil til å tillate en avslappet transponering på nesen.
• Under luppeforstørrelse blir den distale delen av panneklaffen avfettet, ned til subdermal plexus. Likevel bør fettfjerning være konservativ, spesielt hvis pasienten er enten en tobakk røyker eller en diabetiker , eller begge deler, fordi slike helsemessige faktorer negativt påvirke blodsirkulasjonen og vev perfusjon, og dermed rettidig og korrekt helbredelse av de kirurgiske arr å nesen.
• Klaffen får lov til å perfusjonere, mens donorstedet sutureres lukket ved hjelp av det brede undermineringsdypet til frontalis -muskelen . På det tidspunktet kan fortynnet epinefrin injiseres i pannehuden, men ikke på området (e) nær pedikelen på panneklaffen. Dessuten, hvis det distale såret er bredere enn 25 mm, lukkes det vanligvis ikke av primær intensjon, med suturer, men får lov til å gro ved sekundær intensjon, ved re-epitelisering.
• Panneklaffen er festet til nesesåret med subkutane suturer og hudsuturer. Hvis overspenningen til en sutur kompromitterer fargen på hudklaffen, kan suturen løsnes med en hudkrok og observeres i 10–15 minutter; hvis hudfargen forblir kompromittert (hvit), fjernes suturen.
• Etter fullstendig festing av paramedikerens panneklaff til nesen, blir de kirurgiske sårene bare kledd med antibiotisk salve.

IV. Septal mucosal klaff

Septumslimhinnevevsklaffen er den indikerte teknikken for å korrigere defekter i den distale halvdelen av nesen, og for å korrigere nesten alle typer store defekter i slimhinnen i nesen. Septumslimhinnevevsklaffen, som er et fremre basert pedikeltransplantasjon som forsynes med blod av septalgrenen til den overlegne labialarterien. For å utføre en slik nesekorreksjon, kan hele septal mucoperichondrium høstes.

Kirurgisk teknikk - septal mucosal klaff

Kirurgen kutter den fremre baserte septal mucosal vevsklaffen så bredt som mulig, og slipper den deretter med et lavt, bakre kutt; men bare etter behov for å tillate rotasjon av vevsklaffen inn i nesesåret.

• Kirurgen måler dimensjonene (lengde, bredde, dybde) på nesesåret, og avgrenser dem deretter på neseseptumet , og inkorporerer om mulig en ytterligere margin på 3-5 mm bredde til sårmålingene; Videre bør basen av slimhinnevevsklaffen være minst 1,5 cm bred.
• Kirurgen gjør deretter to parallelle snitt langs gulvet og taket på neseseptumet ; snittene konvergerer fremover, mot forsiden av nese -ryggraden.
• Ved hjelp av en heis blir klaffen dissekert i et sub-mucoperichondrial-plan. Den (fjerne) distale kanten av klaffen kuttes med et rettvinklet beverblad, og transponeres deretter inn i såret. De eksponerte bruskene repeteres igjen (regenererer epitelet ), forutsatt at den motsatte (kontralaterale) siden av septalslimhinnen er uforstyrret.

En teknisk variant av septal mucosal flap-teknikken er trap-dør-klaffen , som brukes til å rekonstruere den ene siden av den øvre halvdelen av neseslimhinnen. Den er plassert i den kontralaterale nesehulen , som en overlegent basert septal mucosal klaff med rektangulær form, som for en "felle-dør". Denne septomukosale klaffvarianten er en tilfeldig klaff med pedikelen basert på krysset mellom septum og det laterale nasale skjelettet. Kirurgen løfter klaffen på septalslimhinnen til taket på neseseptumet, og krysser den deretter inn i det kontralaterale (motsatte) nesehulen gjennom en spalte laget ved å fjerne en liten, smal del av dorsaltaket på septum. Etterpå strekkes septomucosal -klaffen over såret i slimhinnen i lateral nese.

Kirurgisk ledelse

Følgende rhinoplastiske teknikker brukes for kirurgisk behandling av: (i) defekter i delvis tykkelse; (ii) defekter i full tykkelse; (iii) heminasal rekonstruksjon; og (iv) total nasal rekonstruksjon.

I. Defekter i delvis tykkelse

En defekt med delvis tykkelse er et sår med tilstrekkelig dekning av bløtvev av det underliggende neseskjelettet, men er for stor for lukking av primær intensjon, med suturer. Basert på lokaliteten til såret har kirurgen to alternativer for å korrigere et slikt sår: (i) helbredelse av såret ved sekundær intensjon (re-epitelisering); og (ii) helbredelse av såret med et hudtransplantat i full tykkelse. Fordi den unngår det lappede utseendet på en kirurgisk korreksjon av hudtransplantasjon, kan helbredelse ved sekundær intensjon med hell reparere nesesår opp til 10 mm i diameter; og hvis det resulterende arret viser seg estetisk uakseptabelt, kan det revideres senere etter at såret er grodd.

I tilfelle helbreder større nesesår (defekter) vellykket ved sekundær intensjon, men gir to ulemper. For det første er det resulterende arr ofte en bred flekk av vev som er estetisk dårligere enn arrene som er produsert med andre nesdefektkorreksjonsteknikker; Imidlertid er huden på medial canthus et unntak fra slike arrdannelser. Den andre ulempen med helbredelse ved sekundær intensjon er at kontrakturen av såret kan forvride den normale nasale anatomi, noe som kan føre til en uttalt deformitet i alar randområdet. Av denne grunn anbefales helbredelse ved sekundær intensjon vanligvis ikke for defekter i den distale tredjedelen av nesen; ikke desto mindre er unntaket et lite sår rett på nesespissen.

Hudtransplantasjoner i full tykkelse er den effektive sårbehandlingsteknikken for defekter med et godt vaskularisert bløtvevsseng som dekker neseskjelettet. Pasientens øre er det foretrukne hudtransplantatdonorstedet for å høste transplantater av pre-aurikulær hud og transplantater av post-aurikulær hud, vanligvis med en ekstra liten mengde fettvev for å fylle sårhulen. Likevel anbefales ikke nesekorreksjon med et hudtransplantat høstet fra pasientens hals, fordi huden er pilosebaceøs vev med lav tetthet med svært få follikler og talgkjertler, og er dermed ulik den fet hud i nesen.

De tekniske fordelene med nese-defekt korreksjon med et hudtransplantat er en kort operasjonstid, en enkel rhinoplastisk teknikk og lav forekomst av vevsmorbiditet . De mest effektive korreksjonene er med et grunt sår med tilstrekkelig, støttende bløtvev som forhindrer forekomst av en iøynefallende depresjon. Ikke desto mindre er to ulemper med korreksjon av hudtransplantat feil hudfarge og hudtekstur, som kan resultere i en korreksjon med et patch-utseende; en tredje ulempe er den naturlige histologiske tendensen til at slike hudtransplantater trekker seg sammen, noe som kan forvride formen på den korrigerte nesen.

II. Feil i full tykkelse

Nesedefekter i full tykkelse er i tre typer: (i) sår på huden og i bløtvevet, med enten utsatt bein eller utsatt brusk, eller begge deler; (ii) sår som strekker seg gjennom neseskjelettet; og (iii) sår som krysser alle tre neselagene: hud, muskler og det osseo-bruskramme. Basert på dimensjonene (lengde, bredde, dybde) og topografisk lokalisering av såret og antallet manglende nesevevslag, bestemmer kirurgen den rhinoplastiske teknikken for å korrigere en defekt i full tykkelse; hver av de estetiske neseenhetene vurderes separat og i kombinasjon.

(a) Medial canthus

Huden mellom nesedorsum og medial kantalsen er unikt egnet for helbredelse ved sekundær intensjon; resultatene er ofte bedre enn det som oppnås med enten hudtransplantater eller hudklaffer og vevsklaffer. Fordi den mediale kantalsen er festet til ansiktsbenet, motstår den lett kreftene i sårkontraktur; Videre gir animasjonen (bevegelsen) til medial pannen også motstand mot kreftene i sårkontraktur. Videre er den mediale kantalregionen estetisk skjult av skyggen av nesedorsum og av supraorbital kant, og derved tilslører eventuelle forskjeller i kvaliteten på fargen og teksturen på erstatningshuden (epitel).

Heling ved sekundær intensjon (re-epitelisering) skjer selv når såret strekker seg til nesebenet. Selv om helbredelseshastigheten avhenger av pasientens sårhelingskapasitet, helbreder nesesår på opptil 10 mm i diameter vanligvis 4 uker etter operasjonen. Ikke desto mindre er en potensiell, men sjelden, komplikasjon av denne nesekorreksjonstilnærmingen dannelsen av en medial kantalbane, som kan korrigeres med to motsatte Z-plast , teknikk som lindrer de skjemmende spenningene som blir forårsaket av arrvevets kontraktur, dens form, og plassering på nesen.

(b) Nasal dorsum og lateral neseveggdefekt

Størrelsen på nesedefekten (såret) oppstod, enten i dorsum eller sidevegg, eller begge deler, bestemmer den rekonstruktive hudflikketeknikken som gjelder for de tilsvarende estetiske neseenhetene.

• Et sår på mindre enn 10 mm i diameter kan behandles enten ved primær intensjonsheling (suturering) eller ved sekundær intensjonsheling (re-epitelisering).
• Et sår som måler 10–15 mm i diameter kan rekonstrueres med en ett-trinns modifisert bilobbet klaff, fordi det passer best til hudfargen og hudteksturen til den sårede estetiske underenheten. Selv om ikke alle arr kan skjules i marginene til de berørte estetiske neseenhetene, minimerer den overlegne arrdannelsesevnen til disse nesehudområdene en slik histologisk ulempe. Hos en pasient hvis basalcellekarsinom ble fjernet med Mohs-kirurgi , ble arret i neserekonstruksjonen (en 11 mm full tykkelse, sidebasert, bilobet klaff påført ned til bein og brusk), skjult ved å justere aksen av den andre lap til og plassering av hudtransplantasjon ved krysset mellom nesedorsum og lateral vegg i nesen.
• Et sår større enn 15 mm i diameter kan korrigeres med en paramediansk panneklaff, som vil rekonstruere enten hele nesedorsum eller sidevegg i nesen, etter behov. Kirurgisk behandling av slike sår (<15 mm dia.) Krever vanligvis forstørrelse av såret etter behov, for at hudtransplantatet skal forstå hele den estetiske underenheten som blir korrigert. Videre, hvis såret forstår dorsum og nesens laterale vegg, er en hudklaff fremover den gjeldende korreksjonen for å erstatte den laterale nesehuden opp til krysset med dorsum; etterpå påføres en paramediker panneklaff for å komme tilbake til nesedorsum.
• Et sår i den laterale neseveggen som er større enn 15 mm i diameter, kan også korrigeres med en overlegent nasalabial klaff, som er spesielt egnet for å korrigere distale defekter som ligger blant konveksitetene i nesespissen og alarhulen. Den nasolabiale klaffen kan korrigere defekter som fatter de distale to tredjedeler av nesen, hvis det er tilstrekkelig hudtilførsel for å konstruere basen av klaffens pedikkel; og donorsidene kan ikke lukkes hovedsakelig. Likevel er bulkiness den største ulempen med nasolabial klaff - unntatt hos eldre pasienter med atrofisk kinnhud; Ikke desto mindre er det teknisk effektivt for pasienter som ikke er egnet for et to-trinns neseplastikk med en paramediker panne.
• Nesefeil som involverer enten beinet eller brusk i lateral nese håndteres best med gratis transplantater av flatt septalben og brusk. Små feil i nesedorsum kan dekkes med brusktransplantater høstet fra enten septum eller øret . Korrigeringen av store arealdefekter i nesedorsum krever stabil støtte av et bentransplantat festet enten med en forsinkelsesskrue eller med en lavprofilplate. Et costal transplantat (fra ribbeholderen) er ideelt for en slik reparasjon, fordi det kan høstes med en vedlagt forlengelse av brusk som kan skulptureres for å gli inn i nesespissen; andre potensielle donorsteder for nasal dorsum -rekonstruksjonsmateriale er det ytre bordet på skallen, iliac crest og det indre bordet til ilium.
• For å rette opp en defekt i neseslimhinnen i de øvre to tredjedeler av nesen, bestemmer sårdimensjonene (lengde, bredde, dybde) teknikken. En neseforingsdefekt på mindre enn 5 mm i diameter kan hovedsakelig lukkes med suturer. En nesefôrdefekt 5–15 mm i diameter kan lukkes med en tilfeldig transponeringsklaff høstet fra et neseområde som forblir beskyttet, enten av nesebenene eller av de øvre laterale bruskene; og klaffgiverstedet kan helbredes ved sekundær intensjon, re-epitelisering. For en slimhinnedefekt større enn 15 mm i diameter, er den angitte korreksjonen en overordnet basert "felle dør" septal slimhinne klaff, podet til taket på neseseptumet.

(c) Nesespissdefekt

Bredden på den menneskelige nesetoppen er 20–30 mm; gjennomsnittlig bredde på nesespissen, målt mellom de to alar lobulene, er omtrent 25 mm.

• En nesehuddefekt på mindre enn 15 mm i diameter kan håndteres med en flik med flik; kirurgen beskjærer sårets kanter (defekt) for å matche dens dimensjoner (lengde, bredde, dybde) til den naturlige kurven ved grensen til nesespissen. Hvis såret er eksentrisk, plasseres hudklaffen slik at podens laterale base inntar den største delen av sårets overflate.
• Hvis såret på nesespissen er større enn 15 mm i diameter, forstørrer kirurgen det for å forstå hele den estetiske underenheten som er berørt av defekten, og rekonstruksjonen av neseenheten gjøres med en panne. Hvis nesespissdefekten også involverer nesedorsum, indikeres en panneklaff for rekonstruksjon av hele nesespissen og dorsum.
• Hvis en alarbrusk mangler, delvis eller helt, rekonstrueres den med brusktransplantater. Feilen til en alarkuppel, som beholder tilstrekkelig anatomisk støtte-stativkonfigurasjon, kan korrigeres med et påleggstransplantat høstet enten fra neseseptum eller fra ørekonsilbrusk. Kirurgen danner brusktransplantatet i form av et skjold - dets bredeste marginer blir erstatnings alar -kuplene. Vanligvis er skjoldbruskgraftet stablet i to lag for å overføre den ønskede lysrefleksen som er karakteristisk for nesespissen.
• Defekter i lateral crura kan korrigeres med en flat stiver av dannet brusk, men hvis støtten til medial crura er fraværende, må en columella strut settes inn og festes på nivået til den fremre nese -ryggraden. Hvis en fjærbein av neseseptumbrusk viser seg å være for svak, kan en ribbe bruskstiver påføres for å gi tilstrekkelig nesestøtte; etterpå er stiveren dekket med påleggstransplantater.
• Fraværende alarbrusk kan byttes ut ved hjelp av hele brosjelen fra begge ørene; to strimler, hver 10 mm brede, høstes fra den antiheliske bretten , og påføres deretter som erstatningsalarvinger. Kirurgen fester dem til den fremre nese-ryggraden og til hver side av den (pæreformede) pyriformåpningen; resten av den høstede bruskbrusk påføres som påleggstransplantater for å forsterke nesespissen.
• En nesespissfôrdefekt er uvanlig på grunn av midtlinjens plassering; Likevel er rekonstruksjonen med en fremre basert septal mucosal klaff som roteres på plass for å gi tilstrekkelig dekning og korreksjon av neseforingsdefekten.
• Vertikal lobule -divisjon (VLD) er en vanlig teknikk for nesespissforfining, som involverer den mediale kruralvinkelen og den laterale kruralvinkelen.

(d) Alar lobule defekt

Korrekt kirurgisk behandling av en alar lobule defekt avhenger av dimensjonene (lengde, bredde, dybde) av såret. Anatomisk danner nesehuden og det underliggende bløtvevet i alarhulen en semi-stiv estetisk underenhet som danner alarrandens grasiøse kurve og gir uhindret luftstrøm gjennom neseborene, de fremre nares .

• Når det meste av alar lobule vev mangler, kollapser nesen; korreksjonen er med et øre concha brusk-transplantat høstet fra antihelix, et donorsted hvor brusken er mest stivt buet, og er derfor ideell for å erstatte en alar lobule.
• Nasale huddefekter kan korrigeres med en medisinsk basert bilobblett, som er plassert for å gi tilstrekkelig huddekning for sår begrenset til alar lobule. Hvis hele lobulen mangler, kan det være nødvendig å la donorstedet på den andre lobben stå delvis åpent; den stenger 2–4 uker etter operasjonen; etterpå kan arret revideres. Ikke desto mindre er den alternative kirurgiske korreksjonen en to-trinns, overlegent basert, nasolabial klaff.
• Hvis alar lobule-defekten også forstår nesens laterale vegg, kan defekten lukkes enten med en overlegent basert nasolabial klaff eller med en panneklaff. Hvis kinnhuden er tynn og atrofisk, er en nasolabial klaff anbefalt rekonstruksjon; ellers anbefales en panneklaff fordi tykkelsen på pannehuden er en overlegen match for nesehud og vev. Slimhinnefôrdefekter i alar lobule kan dukkes opp igjen med en tofotet slimhinne fremskrittsklaff høstet fra innsiden av nesen. På samme måte krever større defekter i slimhinnen korreksjon med en anteriort basert septal mucosal klaff.

III. Heminasal og total neserekonstruksjon

Rekonstruksjon av neseplastikk av en omfattende heminasal defekt eller av en total nesedefekt er en forlengelse av de plastikkirurgiske prinsippene som brukes for å løse tapet av en regional estetisk underenhet. Hudlagene erstattes med en paramediker panneklaff, men hvis pannehuden ikke er tilgjengelig, inkluderer de alternative korreksjonene Washio retroaurikulær-temporal klaff og Tagliacozzi-klaff . Neseskjelettet erstattes med en ribbetransplantert nesedorsum og lateral nesevegg; septal brusktransplantater og conchal brusktransplantater brukes for å korrigere defekter i nesespissen og alar lobules.

Nesefôret til de distale to tredjedeler av nesen kan dekkes med anteriort baserte septale slimhinneflapper; Men hvis bilaterale septal-klaffer brukes, blir septalbrusk devaskularisert, muligens fra iatrogen septalperforering. Videre, hvis nesedefekten ligger utenfor sårkorrigeringsomfanget av en septal mucosal klaff, er de alternative teknikkene enten en dårligere basert perikranial klaff (høstet fra frontalbenet) eller en fri klaff av temporoparietal fascia (høstet fra hodet) , hvorav begge kan være foret med gratis transplantater av slimhinner for å oppnå neserekonstruksjon.

Rettelser av defekt og deformitet

• Kreft - Utsnitt av kreft i nesehuden kan forårsake tap av hud og intern støttebrusk; slike reseksjoner (kirurgisk fjerning) er vanligvis via Mohs kjemokirurgiske teknikk . Etter fjerning av kreftvevet vil rekonstruktiv neseplastikk gi huddekning ved hjelp av enten hudtransplantater eller pedikelflapper, (se Nasal rekonstruksjon, Paramedian Forehead Flap ). Hvis reseksjonen av krefthuden fører til å miste nesespissen, kan brusktransplantater brukes som støtte og for å forhindre langvarig forvrengning som følge av kraften i kontraktur av arrvev .

• Medfødt deformitet - Korrigering av vaskulære misdannelser og unormale lepper og ganer . Ved vaskulære misdannelser forvrenger sykdommens progresjon huden og den underliggende strukturen i nesen. Leppe- og ganespaltefeil forvrenger vanligvis størrelsen, posisjonen og orienteringen av bruskene i nesespissen. Rekonstruksjon av vaskulære misdannelser kan innebære laserbehandling av huden og kirurgisk eksisjon av deformerte vev. Når den underliggende bruskstøttestrukturen forstyrres, kan brusktransplantasjoner og suturering av de opprinnelige nesebruskene bidra til å forbedre nesestetikken ved å orientere nesespissbruskene; og bruskpodforbedringer til nesespissen utføres etter behov.
• Obstruerte luftveier -Gjenopprettelse av normal pust ved å korrigere neseobstruksjon forårsaket av en kosmetisk neseplastikk der nesebrusk ble over-aggressivt trimmet, og nesen ser ut til å være klemt, noe som kompromitterer nasal potens (luftstrøm), spesielt når pasienten prøver dyp inspirasjon. Disse podingsteknikkene gjenoppretter normal pust ved å øke størrelsen på nesespissen med stafetttransplantater (indre brusk) og spredergraft for å utvide det nasale midtre hvelvet. Videre kan septoplastikk utføres samtidig med rekonstruktiv kirurgi for å forbedre pusten . Likeledes, hvis det er turbinate hypertrofi , en mindreverdig turbinectomy kan utføres.
• Perforert septum - Rekonstruksjon av en salnese forårsaket av en (kollapset) perforert septum, eller av autoimmune problemer som granulomatose med polyangiitt (GPA), sarkoidose , eosinofil granulomatose med polyangiitt (EGPA), tilbakefallende polykondritt , ved intranasal bruk av medisiner, og ved overdreven bruk av nasal aerosol. Saddelenes deformitet som følge av tapt ryggstøtte rekonstrueres ved hjelp av autologe beintransplantater og ribbe brusktransplantater.
• Rhinophyma -Korrigering av sent stadium Rosacea , dernesehudener infisert med akne rosacea som rødner, tykner og forstørrer nesespissen; et eksempel er den amerikanske skuespilleren WC Fields . Selv om antibiotikaknebehandlinger (f.eks. Acutane) kan stoppe utviklingen av Rosacea, kan den fortykkede huden og den kjøttfulle mørkheten av nesespissen bare korrigeres med neseplastikk. Laser fjerning av unormalt fortykket hud er den beste rhinoplastic behandling for rhinophyma; den CO ₂ laser og infrarød Erbium: YAG laser er de mest effektive behandlinger.

• Bred nese -For å begrense en for bred nese, kutter plastikkirurgen, konturer og omorganiserer kraniofaciale bein for å oppnå ønsket funksjonelt og estetisk utfall av en smalere, rettere nese. For ikke å etterlate synlige, kirurgiske arr på den nye nesen, påvirker kirurgen osteotom (beinmeisel) snitt til nesebenene under ansiktshuden.

Illustrasjon 1: Kirurgen kutter de overdrevent brede beinene i øvre nesedorsum (fiolett) med et osteotom (beinmeisel), løsner, korrigerer og flytter dem innover, til en posisjon mellom okulære baner (rød), som smalner bredden på nesedorsum.

Illustrasjon 2: Kirurgen meisler to kutt (snitt) i nesebenene, hvert snitt begynner ved nesehulen. Det første snittet begynner med den gule prikken og strekker seg oppover, langs den grønne pilen, til den møter sikksakklinjen (rød). Det andre snittet begynner med den blå prikken og strekker seg oppover, langs den svarte pilen, til den møter sikksakklinjen (rød). Når de er kuttet og løsnet fra ansiktet, korrigeres nesebenbitene, skyves deretter innover og settes på nytt, noe som reduserer nesen.

• 

  Rhinoplastiske instrumenter:
  Et osteotom (beinmeisel) og en kirurgisk hammer for å forme kraniofaciale bein.

Etterkirurgisk restitusjon

Rekonvalesens

Rhinoplastikkpasienten kommer hjem etter operasjonen for å hvile og la nesebrusk og beinvev helbrede virkningen av å ha blitt kraftig kuttet. Assistert med foreskrevne medisiner- antibiotika , smertestillende midler , steroider-for å lindre smerter og hjelpe sårheling, rekonvaleserer pasienten i omtrent 1 uke, og kan gå utendørs. Postoperativt fjernes eksterne suturer etter 4-5 dager; den eksterne støpen fjernes etter 1 uke; stentene fjernes innen 4–14 dager; og "pandaøyene" periorbitale blåmerker helbreder etter 2 uker. Hvis en alarbasreduksjon utføres konjunktivt i neseplastikken, må disse suturene fjernes innen 7-10 dager etter operasjonen. I løpet av det første året etter operasjonen, i løpet av de rhinoplastiske sårhelingene, vil vevene skifte moderat når de legger seg til å bli en ny nese.

Risiko

Rhinoplastikk er trygt, men det kan oppstå komplikasjoner ; postoperativ blødning er uvanlig, men går vanligvis over uten behandling. Infeksjon er sjelden, men når det oppstår, kan det utvikle seg til å bli en abscess som krever kirurgisk drenering av pus , mens pasienten er under generell anestesi . Adhesjoner, arr som hindrer luftveiene kan danne en bro over nesehulen, fra septum til turbinater , og krever kirurgisk fjerning. Hvis for mye av det osseo-bruskramme fjernes, kan den påfølgende svekkelsen føre til at den ytre nesehuden blir formløs, noe som resulterer i en "polly nebb" deformitet, som ligner på en papegøyes nebb . På samme måte, hvis septum ikke støttes, kan nesebroen synke, noe som resulterer i en "salnese" -deformitet. Nesetippen kan roteres for mye, noe som får neseborene til å være for synlige, noe som resulterer i en nese av svin . Hvis bruskene på nesespissen blir for reseksjonert, kan det forårsake en klemt nese. Hvis columella kuttes feil, kan det oppstå nummenhet i variabel grad, noe som krever en oppløsning på flere måneder. Videre i løpet av neseplastikken kan kirurgen ved et uhell perforere septum (septal perforering), noe som senere kan forårsake kronisk neseblødning, skorpe av nesevæsker, vanskelig pust og pustende pust. En turbinektomi kan resultere i tom nesesyndrom .

Ikke-kirurgisk neseplastikk

Ikke-kirurgisk neseplastikk er en medisinsk prosedyre der injiserbare fyllstoffer, som kollagen eller hyaluronsyre, brukes til å forandre og forme en persons nese uten invasiv kirurgi . Prosedyren fyller nedtrykte områder på nesen, løfter vinkelen på spissen eller glatter utseendet på støt på broen. Prosedyren endrer ikke nesestørrelsen, selv om den kan brukes til å korrigere noen funksjonelle fødselsskader .

Opprinnelig utviklet ved begynnelsen av det tjueførste århundre, brukte tidlige forsøk biologisk skadelige bløtvevsfyllstoffer som parafinvoks og silikon . Etter 2000, leger minimalt invasive teknikker ved hjelp av moderne fyllstoffer.

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker