S7 Airlines Flight 778 - S7 Airlines Flight 778

S7 Airlines Flight 778
S7 Airlines Airbus A310-324 F-OGYP.jpg
F-OGYP, flyet som var involvert i ulykken
Ulykke
Dato 9. juli 2006 ( 2006-07-09 )
Sammendrag Overshot rullebanen på grunn av pilotfeil
Nettstedet Irkutsk internasjonale lufthavn , Irkutsk , Irkutsk Oblast , Russland
52 ° 16′29.35 ″ N 104 ° 21′59.71 ″ E / 52,2748194 ° N 104,3665861 ° Ø / 52.2748194; 104.3665861 Koordinater : 52 ° 16′29.35 ″ N 104 ° 21′59.71 ″ E / 52,2748194 ° N 104,3665861 ° Ø / 52.2748194; 104.3665861
Fly
Flytype Airbus A310-324
Operatør S7 Airlines
IATA flynr. S7778
ICAO flynr. SBI778
Kallesignal SIBERIAN 778
Registrering F-OGYP
Flyopprinnelse Domodedovo internasjonale flyplass , Moskva , Russland
Mål Irkutsk internasjonale lufthavn , Irkutsk , Russland
Beboere 203
Passasjerer 195
Mannskap 8
Dødsfall 125
Skader 63
Overlevende 78

S7 Airlines Flight 778 (S7778/SBI778) var en Airbus A310-300 på en planlagt innenriks passasjerflyging, som flyr fra Moskva Domodedovo til Irkutsk , da den krasjet ved landing på Irkutsk internasjonale lufthavn kl. 07:44 lokal tid 9. juli 2006 (8. Juli, 22:44 UTC ) og drepte 125 mennesker. Flyet overskredet rullebanen og gled over flere hundre meter våt rullebane og gress. Det krasjet gjennom en konkret barrikaden , traff en gruppe private garasjer og brast i flammer. TV -bilder viste røykruiner av Airbus med bare haleseksjonen intakt. Det tok to timer for lokale brannmenn fra fem forskjellige brannstasjoner å slukke brannen.

I kjølvannet av krasjet rapporterte de fleste mediene at det oppstod et bremsesvikt i Flight 778. Den siste rapporten fra Russian Interstate Aviation Committee (MAK) konkluderte imidlertid med at årsaken til krasjet var pilotfeil .

Bakgrunn

Fly

Airbus sa at flyet som var involvert i ulykken var registrert som F-OGYP, tidligere N812PA og MSN (produsentens serienummer) 442. Det ble levert nytt i juni 1987 til Pan Am og senere til Delta Air Lines etter Pan Ams konkurs i 1991. The fly ble deretter levert til Aeroflot 1. mars 1995 og til slutt med S7 i juli 2004. Det hadde akkumulert mer enn 52 000 flytimer på mer enn 10 000 flyvninger. Den ble drevet av to Pratt & Whitney PW4152 -motorer. På en av flyets tidligere flyvninger fungerte den venstre motorens skyve reverser feil, og den ble deaktivert av vedlikeholdspersonell for å møte flyselskapets minimumsutstyrsliste (MEL). Den deaktiverte skyveomvenderen vil imidlertid senere bli satt i tvil etter ulykken.

Passasjerer og mannskap

Folk om bord etter nasjonalitet
Nasjonalitet Passasjerer Mannskap Total
Russland 181 8 189
Tyskland 3 0 2
Kina 3 0 2
Polen 2 0 2
Hviterussland 3 0 3
Moldova 2 0 2
Aserbajdsjan 1 0 1
Total 195 8 203

Det var 195 passasjerer og 8 besetningsmedlemmer ombord (to piloter og seks flyvertinner ), totalt 203 mennesker.

Kapteinen var 45 år gamle Sergey Gennadievich Shibanov, som hadde jobbet for flyselskapet siden juni 2005. Han hadde 10 611 flytimer, inkludert 1056 timer på Airbus A310.

Den første offiseren var 48 år gamle Vladimir Grigoryevich Chernykh, som hadde 9.971 flytimer, med 158 av dem på Airbus A310.

Den ITAR-Tass nyhetsbyrået i Russland rapportert at mange barn var blant passasjerene som ble flyr til en ferie på Lake Baikal , i nærheten av Irkutsk, om 4200 kilometer (2600 mi, 2300 NMI) øst for Moskva. Foruten russiske borgere, som var flertallet av passasjerene, var det også 2 polske turister som reiste til Mongolia via Irkutsk. Det var 14 andre ikke-russere om bord, 3 hver fra Tyskland , Kina og Hviterussland , de 2 polske turister, 2 moldaviere og en fra Aserbajdsjan .

Fly og ulykke

Irkutsk flyplass, stedet for ulykken

Flight 778 forlot Moskva Domodedovo internasjonale lufthavn kl. 17:17 UTC. Flyet var begivenhetsløst til det startet nedstigningen til Irkutsk 22:17. På det tidspunktet ble været på Irkutsk påvirket kanten av en syklon nær Ulaanbaatar , noe som resulterte i at en kaldfront feide over området. Observatører uttalte at været i Irkutsk var lett nedbør med cumulonimbus -skyer over flyplassen. Vindhastigheten på bakkenivå på flyplassen var omtrent 5 m/s (11,1 MPH). Hvis det ikke var mulig å lande i Irkutsk, måtte flyet omdirigeres til Bratsk flyplass . Flyet kontaktet flytrafikkontrollen og stilte perfekt opp med rullebanen.

Etter touchdown var flyets spoilere bevæpnet og autobrake ble distribuert til LOW -modus. Kaptein Shibanov, som var piloten som flyr, satte deretter ut den riktige motoren (nummer 2) skyvereksel. På samme tid begynte imidlertid venstre (nummer 1) motor å generere betydelig fremdrift, noe som førte til en økning i flyets hastighet og begynnelsen av dreiemoment som trakk flyet til høyre.

Flybesetningen ble raskt forvirret om situasjonens art og omfang. Etter hvert som flyets hastighet økte, prøvde mannskapet sitt beste for å stoppe flyet og forhindre en forestående katastrofe; til tross for deres innsats, brukte flyet hele rullebanens lengde og overskred enden med en hastighet på omtrent 180 km/t. Flyet slo deretter inn i en betongbarriere, hvor nesen kollapset og venstre vinge ble løsnet fra flyet, noe som resulterte i en eksplosjon og brann som kunne sees av flyplassens brannstasjon. Flyet pløyde deretter inn i totalt 20 private garasjer. Brannen trengte deretter inn i kabinen og ødela flyet, mens et stort antall mennesker ble drept som hadde overlevd den første støtet, noe som indikeres av høye nivåer av karbonmonoksid i systemene deres ved obduksjon.

Redningsaksjoner

Flygeledere som så på fremdriften til Flight 778 la merke til at flyet fortsatte nedover rullebanen i høy hastighet og ikke bremset. Et alarmsignal ble gitt klokken 22.45. Flyoperasjonsdirektøren beordret deretter kontrolleren i flyplassens kontrolltårn til å sende ut den første rapporten om ulykken, og beordret værobservatøren ved hovedobservasjonspunktet om å lage en observasjon av været. 22:46 ble flyplassen stengt av flydirektør for flyplassoperasjon for ytterligere start og landinger.

De overlevende flyvertinnene i flyet prøvde deretter å evakuere de gjenværende passasjerene på flyet. En flyvertinne ble suspendert av bilbeltene da gulvet under henne ble ødelagt. Da hun løsnet bilbeltene, falt hun til bakken og fikk alvorlige brannskader. Den fremre inngangsdøren ble ødelagt kort tid etter brannen. Den venstre sentrale døren kunne ikke åpnes da en intens brann brant rett under den. Den høyre bakdøren og en flyvertinne, som satt i nærheten av den, ble blokkert av metallmatbeholdere som hadde falt som et resultat av flyets kollisjon med bommene. Flyvertinnen som åpnet den venstre bakdøren frigjorde nødoppblåsbare rømningsrennen og sikret dermed en rute for evakuering av passasjerer. Den oppblåsbare rennen åpnet, men ble skadet av skarpe metallgjenstander på bakken og mistet sin bæreevne. En annen flyvertinne, som hjalp passasjerer inne i kabinen, ble overvunnet av røyk og døde av akutt karbonmonoksidforgiftning. Noen passasjerer fra business class og det første rommet i økonomiklassen evakuerte gjennom hull som dannet seg langs sideveggen til flykroppen.

Sjefen for flyplassens brannvesen hadde lagt merke til den uvanlige oppførselen til flyet da det landet og begynte å følge det i et brannvesenskjøretøy, mens han informerte vakthavende på krasj- og redningstasjonstårnet om sin beslutning. Således, i løpet av sekunder etter krasj og eksplosjon, ga vaktholdet alarmen klokken 22:44:50. Etter å ha mottatt alarmen, beordret sjefen for flyplassulykke og redning å sette ut flyplassulykke og redningsteam (CRT) til ulykkesstedet, og den første brannbilen forlot stasjonen bare 10 sekunder etter sammenstøtet. 72 frilans CRT-redningsmenn og 24 spesialbiler ble satt inn. Flyplass CRT -detaljer kom til ulykkesstedet klokken 22.47.

Redningsmennene fant det meste av flyet oppslukt av flammer, som flyplassens brannmenn prøvde å slukke. Ved å åpne den høyre bakdøren (som først ble blokkert av matbeholdere), fant de hytta fylt med tykk, svart røyk. De klarte å redde totalt 11 andre mennesker før flammene tvang dem til å stoppe redningsaksjonen.

Ofre

Totalt 125 mennesker ble drept, 5 besetningsmedlemmer og 120 passasjerer. Kapteinen og den første offiseren døde i ulykken, mens tre av seks flyvertinner ble drept. 119 passasjerer og mannskaper ble drept på grunn av et høyt inntak av karbonmonoksid , noe som indikerer at de overlevde den første påvirkningen, men deretter omkom i brannen. En flyvertinne ble funnet med totalt 85% av karboksykhemoglobinkonsentrasjonen inne i blodet hennes, sammen med kollegene. En kvinnelig passasjer ble drept på grunn av alvorlige traumer, kombinert med brannskader på kroppen.

De resterende 78 personene (75 passasjerer og 3 flyvertinner) overlevde krasjet. Nesten 60 mennesker ble kjørt til et sykehus, noen med kritiske skader, men andre klarte å rømme med få skader og 15 klarte å fortsette turen. Noen overlevende sa at de skyldte livet til flyvertinnen som klarte å åpne nødutgangen på baksiden av flyet. De to polske passasjerene, som hadde vært i haleseksjonen, overlevde begge. De klarte å unnslippe flyet uten hjelp, en skadet et bein.

Etterforskning

Irina Andrianova, en talsperson for nyhetsbyrået ITAR-Tass , sa: "Flyet svingte av rullebanen ved landing. Det kjørte i en fantastisk fart."

Nyhetsbyråer rapporterte at den russiske transportministeren Igor Levitin sa at pilotene informerte flygeledere om at de hadde landet vellykket, men at radiokontakten deretter brøt av plutselig. Levitin snakket før han flyr fra Moskva til Irkutsk, og sa også at rullebanen var våt etter regn.

Ifølge Airbus ble flyet skikkelig vedlikeholdt. Den siste A -sjekken eller vedlikeholdskontrollen på flyet var 1. juni 2006, sa Sibir. En C -sjekk , som innebærer en mer grundig overhaling, ble utført 12. juli 2005 i Frankfurt. I henhold til de endelige resultatene av undersøkelsen, var ulykken ikke forårsaket av at den venstre motorens skyveomformer ikke ble utplassert; den aktuelle skyveomvenderen ble deaktivert i tråd med kravene til minimum utstyrsliste (MEL) før ulykken.

MAKs foreløpige rapport, utgitt uken 25. september 2006, tilskrev ulykken pilotfeil , mens den fant at det ikke var noe problem med motorene eller flyet.

Cockpiten til en Siberia Airlines Airbus A310, med skyvehåndtak synlig i midten av cockpiten

Autopiloten og skyvekontrolleren ble slått av av mannskapet i en høyde på 100 meter og kunne ikke ha noen effekt på landings- og landingsløpet. Koblingene som forbinder skyvekontrollen med motorstyringsleddet var frakoblet og var ikke koblet til koblingen lenger. Ingen styrekommandoer gitt av skyvekontrolldatamaskinen ble registrert. Resultatene av undersøkelsen av det elektroniske styrings- og motorstyringssystemet (FADEС) vitner om systemets effektivitet helt frem til da flyet kolliderte med barrierene. Flyet landet i berøringssonen på Irkutsk flyplass 22:43:40 i hjulkontrollmodus med motorer som kjørte på tomgang. Etter landing ble spoilerne automatisk distribuert og det automatiske bremsesystemet (ABS) ble automatisk slått på i LOW -modus. 1,5 sekunder etter touchdown, satte kaptein Shibanov reverseringsspaken for høyre motor til reversmodus. Den riktige motoren gikk riktig inn i omvendt skyvekraft. Bakre skyvehendel for venstre motor ble ikke påført.

Følgelig, i løpet av tiden bakoverstøttespaken for høyre motor ble flyttet fremover (for å redusere bakoverstøt), flyttet kaptein Shibanov utilsiktet gassreguleringsspaken for den venstre motoren fremover (økende fremoverkraft) mens du flyttet spaken bakover på høyre motor gradvis opp til stuet posisjon og forble i den posisjonen til tidspunktet for kollisjon med barrierene. Gassreguleringsspaken for den venstre motoren var i posisjonen som tilsvarer innstillingen for fremdrift på omtrent 60% av den fullstendige startkraften, og forble i den posisjonen til flydataopptakeren (FDR) stoppet opptaket. Mannskapet merket tilsynelatende ikke den venstre motorens økning i fremdrift og var ikke klar over at skyvehendelen utilsiktet hadde blitt avansert før sent i ulykkesyklusen. Flybesetningen oppdaget bare en unormalitet da cockpit -opptakeren (CVR) registrerte følgende:

07:44:18 Kaptein: Hva er galt?

07:44:18 Førstebetjent: Farten øker.

07:44:19 Kaptein: Omvendt igjen!

07:44:20 Førstebetjent: Vi ruller ut. Hvorfor?

07:44:27 Kaptein: Jeg vet ikke.

07:44:31 Førstebetjent: Herregud!

07:44:32 Kaptein: Slå av motorene!

07:44:34 [ENDRE I BAKGRUNNSTØY]

07:44:37 [LYD AV FØRSTE IMPAKT]

07:44:37 [LYDER AV FLERE IMPAKTER]

07:44:41 SLUTT PÅ OPPTAK

-  Transcript, S7 Airlines Flight 778 Cockpit Voice Recorder

Flyet svingte av rullebanen og traff en betongbarrikade med en hastighet på omtrent 100 kilometer i timen (62 mph).

Den samtidige kongruensen av følgende faktorer bidro til flyttingen av skyvekontrollspaken (TCL) som ikke ble lagt merke til av flybesetningen:

  • tilstedeværelse av rister og vibrasjoner som er typiske for rullebanen på Irkutsk flyplass
  • tilstedeværelse av negativ akselerasjon under normal kjøring etter landing med en aktivert høyre reversering av motoren og automatisk hjulbremsing i LAV -modus
  • muligens liten friksjonskraft som trengs for å flytte TCL, noe som gjør enhver utilsiktet bevegelse av gassreguleringsspaken lettere

En ytterligere mulig medvirkende faktor identifisert av etterforskningen var kaptein Shibanovs psykologiske trekk. Det ble funnet at evaluering, analyse og tolkning av visse testdata av Sibirs yrkespsykolog var utilstrekkelig; som et resultat kan psykologen ha gjort en feil ved å anbefale opptak av Shibanov, til konverteringskurset A-310. Kapteinens personlighetstrekk og type konseptuell tenkning kan ha hatt en dyp effekt på oppførselen hans i en stressende situasjon, og kan spesielt ha forårsaket uorganisering i cockpiten når han står overfor en krise.

MAKs siste rapport ble utgitt i 2007 på både russisk og engelsk. Den engelske oversettelsen av ulykkesrapporten, på side 115, uttalte følgende konklusjon:

Årsaken til Sibir A-310 F-OGYP-ulykken var de feilaktige og ukontrollerte handlingene fra mannskapet under utrulling etter landing i en konfigurasjon med én motor reverser deaktivert. Etter berøring flyttet kapteinen, mens han handlet på den bakre skyvehendelen til den høyre motoren, utilsiktet og ukontrollert gasshendelen for den venstre motoren, hvis skyveomvenderen var deaktivert, fra "tomgang" til den betydelige skyveposisjonen fremover. Utilstrekkelig overvåking og utkalling av flyhastighet og motorparametere av co-piloten gjorde det umulig for mannskapet å utføre de nødvendige handlingene, enten ved å flytte venstre gass tilbake til tomgang eller slå av motorene. Mannskapet hadde nok tid til å kjenne igjen situasjonen.

-  SLUTTRAPPORT OM RESULTATENE AV Undersøkelsen av ULYKKEN, side 115, Interstate Aviation Committee

Se også

Referanser

Eksterne linker