Temporomandibulær dysfunksjon - Temporomandibular joint dysfunction

Temporomandibulær dysfunksjon
Andre navn Temporomandibular joint dysfunction syndrome, temporomandibular disorder, andre
Gray309-no.svg
Temporomandibulær ledd
Spesialitet Oral og maxillofacial kirurgi , Oral medisin

Temporomandibulær ledd dysfunksjon ( TMD , TMJD ) er et paraplybegrep som dekker smerter og dysfunksjon i muskler i mastisering (musklene som beveger kjeven) og de temporomandibulære leddene (leddene som forbinder underkjeven til skallen ). Den viktigste egenskapen er smerte, etterfulgt av begrenset underkjærebevegelse og lyder fra de temporomandibulære leddene (TMJ) under kjevebevegelse. Selv om TMD ikke er livstruende, kan det være skadelig for livskvaliteten ; dette er fordi symptomene kan bli kroniske og vanskelige å håndtere.

I denne artikkelen blir begrepet temporomandibulær lidelse betraktet som enhver lidelse som påvirker temporomandibular joint, og dysfunksjon av temporomandibular joint (her også forkortet til TMD) betegnes som symptomatisk (f.eks. Smerte, bevegelsesbegrensning, klikk) dysfunksjon av temporomandibular ledd. Imidlertid er det ingen enkelt, globalt akseptert begrep eller definisjon om dette emnet.

TMD har en rekke årsaker og forekommer ofte sammen med en rekke overlappende medisinske tilstander, inkludert hodepine, fibromyalgi, ryggsmerter og irritabel tarm. Disse faktorene er imidlertid dårlig forstått, og det er uenighet om deres relative betydning. Det er mange behandlinger tilgjengelig, selv om det er en generell mangel på bevis for behandling i TMD, og ​​ingen allment akseptert behandlingsprotokoll. Vanlige behandlinger inkluderer levering av okklusale skinner, psykososiale tiltak som kognitiv atferdsterapi , fysioterapi og smertestillende medisiner eller andre. De fleste kilder er enige om at ingen irreversibel behandling bør utføres for TMD.

Omtrent 20% til 30% av den voksne befolkningen påvirkes til en viss grad. Vanligvis er mennesker som er rammet av TMD mellom 20 og 40 år, og det er mer vanlig hos kvinner enn menn. TMD er den nest hyppigste årsaken til orofacial smerte etter tannpine (dvs. tannpine ).

Klassifisering

Klassifisering:
Muskuløs:
Artrogen:

TMD anses av noen for å være et av de fire viktigste symptomkompleksene ved kronisk orofacial smerte, sammen med brennende munnsyndrom , atypisk ansiktspine og atypisk odontalgi . TMD har blitt sett på som en type muskuloskeletale , nevromuskulære eller revmatiske lidelser. Det har også blitt kalt et funksjonelt smertesyndrom og en psykogen lidelse. Andre anser TMD som et "sentralt sensitivitetssyndrom", med henvisning til bevis på at TMD kan være forårsaket av en sentralt mediert følsomhet for smerte. Det antas at det er stor likhet mellom TMD og andre smertesyndrom som fibromyalgi , irritabel tarmsyndrom , interstitiell blærebetennelse , hodepine, kroniske smerter i korsryggen og kroniske nakkesmerter . Disse lidelsene har også blitt teoretisert for å være forårsaket av sentralt mediert følsomhet for smerte, og dessuten forekommer de ofte sammen.

Definisjoner og terminologi

Ofte har TMD blitt behandlet som et enkelt syndrom , men det rådende moderne synet er at TMD er en klynge av beslektede lidelser med mange fellestrekk. Noen har faktisk antydet at begrepet TMD i fremtiden kan bli kastet ettersom de forskjellige årsakene er fullstendig identifisert og delt inn i forskjellige forhold. Noen ganger beskrives "temporomandibular joint dysfunction" som den vanligste formen for temporomandibular disorder, mens mange andre kilder bruker begrepet temporomandibular disorder synonymt, eller i stedet for begrepet temporomandibular joint dysfunction . På sin side er begrepet temporomandibulær lidelse definert som "muskuloskeletale lidelser som påvirker de temporomandibulære leddene og deres tilhørende muskulatur. Det er et samlebegrep som representerer en mangfoldig gruppe patologier som involverer det temporomandibulære leddet, muskulaturen i mastikk eller begge deler". En annen definisjon av temporomandibulære lidelser er "en gruppe tilstander med lignende tegn og symptomer som påvirker de temporomandibulære leddene, muskulaturen i mastikering eller begge deler." Temporomandibulær lidelse er et begrep som skaper forvirring siden det refererer til en gruppe lignende symptomatiske tilstander, mens mange kilder bruker begrepet temporomandibular lidelser som en vag beskrivelse, snarere enn et spesifikt syndrom, og refererer til enhver tilstand som kan påvirke de temporomandibulære leddene ( se tabell). Den temporomandibulære leddet er utsatt for et stort spekter av sykdommer, noen sjeldnere enn andre, og det er ingen implikasjon for at alle disse vil forårsake symptomer eller begrensninger i funksjon i det hele tatt.

De foretrukne begrepene i medisinske publikasjoner er til en viss grad påvirket av geografisk beliggenhet. For eksempel, i Storbritannia , er begrepet smerte dysfunksjon syndrom vanlig bruk. I USA er begrepet temporomandibulær lidelse generelt favorisert. American Academy of Orofacial Pain bruker temporomandibular lidelse , mens National Institute of Dental and Craniofacial Research bruker temporomandibular joint disorder . En mer komplett liste over synonymer for dette emnet er omfattende, og noen er mer vanlig enn andre. I tillegg til de som allerede er nevnt, inkluderer eksempler temporomandibular joint pain dysfunction syndrome , temporomandibular pain dysfunction syndrome , temporomandibular joint syndrome , temporomandibular dysfunction syndrome , temporomandibular dysfunction , temporomandibular disorder , temporomandibular syndrome , facial artromyalgia , myofacial pain dysfunction syndrome , craniomandibular dysfunction (CMD) , myofacial smerte dysfunksjon , tygge myalgi , underkjevens dysfunksjon , og Costen syndrom .

Mangelen på standardisering i termer er ikke begrenset til medisinske papirer. Bemerkelsesverdige internasjonalt anerkjente kilder varierer både i foretrukket begrep og definisjon. For eksempel:

"Temporomandibulær smerte og dysfunksjonssyndrom - Verking i muskulaturen ved mastisering, noen ganger med sporadiske korte smerter ved tygging, ofte forbundet med begrenset kjevebevegelse og klikkende eller poppende lyder." (Klassifisering av kronisk smerte, International Association for the Study of Pain ).

"Hodepine eller ansiktsmerter tilskrives lidelse i temporomandibulær ledd." ( International Classification of Headache Disorders 2nd edition (ICHD-2), International Headache Society ).

"Temporomandibular joint-pain-dysfunction syndrome" oppført på sin side under "Temporomandibular joint disorders" ( International Classification of Diseases 10. revisjon , Verdens helseorganisasjon ).

Etter årsak og symptomer

Det har blitt antydet at TMD kan utvikle seg etter fysisk traume, spesielt whiplash -skade, selv om bevisene for dette ikke er avgjørende. Denne typen TMD kalles noen ganger "posttraumatisk TMD" (pTMD) for å skille den fra TMD av ukjent årsak, noen ganger kalt " idiopatisk TMD" (iTMD). Noen ganger skilles muskelrelatert (myogen) TMD (også kalt myogen TMD, eller TMD sekundær til myofascial smerte og dysfunksjon) fra leddrelatert TMD (også kalt artogen TMD, eller TMD sekundær til ekte artikelsykdom), basert på om musklene av mastisering eller selve TMJ -ene er involvert. Denne klassifiseringen, som effektivt deler TMD i 2 syndromer, blir fulgt av American Academy of Orofacial Pain. Siden de fleste mennesker med TMD imidlertid kan plasseres i begge disse gruppene, noe som gjør en enkelt diagnose vanskelig når denne klassifiseringen brukes. Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) gir mulighet for flere diagnoser i et forsøk på å overvinne problemene med andre klassifiseringer. RDC/TMD vurderer temporomandibulære lidelser i 2 akser; akse I er de fysiske aspektene, og akse II innebærer vurdering av psykologisk status, mandibulær funksjon og TMD-relatert psykososial funksjonshemming. Akse I er videre delt inn i 3 generelle grupper. Gruppe I er muskelsykdommer, gruppe II er skiveforskyvninger og gruppe III er leddlidelser, selv om det er vanlig at mennesker med TMD passer inn i mer enn en av disse gruppene.

Etter varighet

Noen ganger skilles det mellom akutt TMD, der symptomene varer i mindre enn 3 måneder, og kronisk TMD, der symptomene varer i mer enn 3 måneder. Ikke mye er kjent om akutt TMD siden disse personene vanligvis ikke går på sekundæromsorg (sykehus).

Tegn og symptomer

Tegn og symptomer på temporomandibulær leddforstyrrelse varierer i presentasjonen. Symptomene vil vanligvis involvere mer enn en av de forskjellige komponentene i tynningssystemet, muskler , nerver , sener , leddbånd , bein , bindevev eller tennene . TMJ -dysfunksjon er ofte forbundet med symptomer som påvirker dysfunksjon i livmorhalsen og endret holdning i hode og nakke.

De tre klassisk beskrevne kardinale tegn og symptomer på TMD er:

  • Smerter og ømhet ved palpasjon i muskulaturen i mastikering, eller i selve leddet (preaurikulær smerte - smerter føles like foran øret). Smerte er det definerende trekket ved TMD og forverres vanligvis ved manipulasjon eller funksjon, for eksempel når du tygger, knytter eller gjesper, og er ofte verre når du våkner. Smertens karakter er vanligvis kjedelig eller vondt, dårlig lokalisert og periodisk, selv om den noen ganger kan være konstant. Smerten er mer vanligvis ensidig (plassert på den ene siden) i stedet for bilateral. Det er sjelden alvorlig.
  • Begrenset rekkevidde av underkjeven bevegelse, noe som kan forårsake problemer med å spise eller til og med snakke. Det kan være låsing av kjeven, eller stivhet i kjevemuskulaturen og leddene, spesielt når den våkner. Det kan også være inkoordinering, asymmetri eller avvik fra underkjeven.
  • Støy fra leddet under mandibulær bevegelse, som kan være periodisk. Felles støy kan beskrives som klikk, popping eller crepitus (gitter).

Andre tegn og symptomer har også blitt beskrevet, selv om disse er mindre vanlige og mindre signifikante enn de kardinale tegnene og symptomene som er oppført ovenfor. Eksempler inkluderer:

Årsaker

TMD er et symptomkompleks (dvs. en gruppe symptomer som forekommer sammen og karakteriserer en bestemt sykdom), som antas å være forårsaket av flere, dårlig forstått faktorer, men den eksakte etiologien er ukjent. Det er faktorer som ser ut til å disponere for TMD (genetisk, hormonelt, anatomisk), faktorer som kan utløse det (traumer, okklusale endringer, parafunksjon), og også faktorer som kan forlenge det (stress og igjen parafunksjon). Totalt sett har to hypoteser dominert forskning på årsakene til TMD, nemlig en psykososial modell og en teori om okklusal dysharmoni. Interessen for okklusale faktorer som årsakssammenheng i TMD var spesielt utbredt tidligere, og teorien har siden falt i unåde og blitt kontroversiell på grunn av mangel på bevis.

Displacement

Hos mennesker med TMD har det vist seg at nedre hode av lateral pterygoid trekker seg sammen under munnlukking (når den skal slappe av), og er ofte øm for palpasjon. For å teoretisere denne observasjonen har noen antydet at på grunn av en rift på baksiden av leddkapslen kan leddskiven forskyves forover (fremre skiveforskyvning), slik at det øvre hodet på lateral pterygoid ikke virker for å stabilisere skiven mens den ville gjort normalt. Som en biologisk kompenserende mekanisme prøver det nedre hodet å fylle denne rollen, derav unormal muskelaktivitet under munnlukking. Det er noen bevis på at fremre skiveforskyvning er tilstede i en andel TMD -tilfeller. Fremre skiveforskyvning med reduksjon refererer til unormal bevegelse fremover av skiven under åpning som reduseres ved lukking. Fremre skiveforskyvning uten reduksjon refererer til en unormal fremadrettet, oppbukket posisjon av leddskiven som ikke reduseres. I dette sistnevnte scenariet er ikke skiven mellomledd mellom kondylen og leddfossaen slik den burde være, og derfor utsettes leddflatene på selve beinene for en større grad av slitasje (som kan disponere for artrose i senere liv).

Degenerativ leddsykdom

Det generelle uttrykket "degenerativ leddsykdom" refererer til leddgikt (både slitasjegikt og revmatoid artritt ) og artrose. Begrepet artrose kan forårsake forvirring siden det i den spesialiserte TMD -litteraturen betyr noe litt annerledes enn i den bredere medisinske litteraturen. I medisin generelt kan artrose være et uspesifikt begrep for en ledd, enhver sykdom i leddet (eller spesifikt degenerativ leddsykdom), og brukes også som et synonym for slitasjegikt. I den spesialiserte litteraturen som har utviklet seg rundt TMD -forskning, er artrose differensiert fra leddgikt ved tilstedeværelse av henholdsvis lav og ingen betennelse. Begge er imidlertid like degenerative. TMJ -er blir noen ganger beskrevet som en av de mest brukte leddene i kroppen. Over tid, enten ved normal bruk eller ved parafunksjonell bruk av leddet, kan det oppstå slitasje og degenerasjon, betegnet slitasjegikt. Revmatoid artritt, en autoimmun leddsykdom, kan også påvirke TMJ. Degenerative leddsykdommer kan føre til defekter i formen på leddets vev, funksjonsbegrensning (f.eks. Begrensede underkjedebevegelser) og leddsmerter.

Psykososiale faktorer

Følelsesmessig stress (angst, depresjon, sinne) kan øke smerten ved å forårsake autonom , visceral og skjelettaktivitet og redusert inhibering via de nedadgående veiene i det limbiske systemet . Samspillet mellom disse biologiske systemene er blitt beskrevet som en ond "angst-smerte-spenning" -syklus som antas å være ofte involvert i TMD. Enkelt sagt, stress og angst forårsaker gnissing av tenner og vedvarende muskelsammentrekning i ansiktet. Dette gir smerter som forårsaker ytterligere angst som igjen forårsaker langvarig muskelspasme ved triggerpunkter, vasokonstriksjon , iskemi og frigjøring av smertemediatorer. Smerten fraråder bruk av tynningssystemet (et lignende fenomen ved andre kroniske smertetilstander kalles "fryktunngåelse" -atferd), noe som fører til redusert muskelfleksibilitet, tone, styrke og utholdenhet. Dette manifesterer seg som begrenset munnåpning og en følelse av at tennene ikke sitter som de skal.

Personer med TMD har en høyere forekomst av psykiske lidelser enn mennesker uten TMD. Personer med TMD har vist seg å ha høyere angst, depresjon , somatisering og søvnmangel , og disse kan betraktes som viktige risikofaktorer for utvikling av TMD. I de seks månedene før starten rapporterer 50–70% av mennesker med TMD om stressende livshendelser (f.eks. Arbeid, penger, helse eller tap av forhold). Det har blitt postulert at slike hendelser forårsaker angst og forårsaker økt kjevemuskelaktivitet. Muskelhyperaktivitet har også blitt vist hos personer med TMD mens de tar undersøkelser eller ser på skrekkfilmer.

Andre hevder at en sammenheng mellom muskelhyperaktivitet og TMD ikke er overbevisende demonstrert, og at følelsesmessig lidelse kan være mer en konsekvens av smerte enn en årsak.

Bruxisme

Bruxisme er en oral parafunksjonell aktivitet der det er overdreven knyting og sliping av tennene. Det kan oppstå under søvn eller mens du er våken. Årsaken til bruxisme i seg selv er ikke helt forstått, men psykososiale faktorer ser ut til å være involvert i våken bruxisme og dopaminerg dysfunksjon og andre mekanismer i sentralnervesystemet kan være involvert i søvnbruxisme. Hvis TMD -smerter og begrensning av underkjeven bevegelse er størst når du våkner, og deretter sakte forsvinner gjennom dagen, kan dette indikere søvnbruksisme. Omvendt har våken bruksisme en tendens til å forårsake symptomer som sakte blir verre gjennom dagen, og det kan ikke være smerter i det hele tatt ved å våkne.

Bruxismens forhold til TMD er diskutert. Mange antyder at søvnbruksisme kan være en årsakssammenheng eller medvirkende årsak til smertesymptomer ved TMD. Faktisk overlapper symptomene på TMD dem med bruxisme. Andre antyder at det ikke er noen sterk sammenheng mellom TMD og bruxisme. En systematisk gjennomgang av det mulige forholdet konkluderte med at når selvrapportert bruxisme brukes for å diagnostisere bruxisme, er det en positiv sammenheng med TMD-smerter, og når strengere diagnostiske kriterier for bruxisme brukes, er assosiasjonen med TMD-symptomer mye lavere. Selvrapportert bruxisme er sannsynligvis en dårlig metode for å identifisere bruxisme. Det er også veldig mange mennesker som sliper tenner og som ikke utvikler TMD. Bruxisme og andre parafunksjonelle aktiviteter kan i noen tilfeller spille en rolle for å opprettholde symptomer.

Andre parafunksjonelle vaner som tygging av penn, bite av lepper og kinn (som kan manifestere seg som morsicatio buccarum eller linea alba ), foreslås også å bidra til utviklingen av TMD. Andre parafunksjonelle aktiviteter kan omfatte kjeving, overdreven tyggegummi, neglebitt og å spise veldig hard mat.

Traume

Traumer, både mikro og makrotrauma, er noen ganger identifisert som en mulig årsak til TMD; bevisene for dette er imidlertid ikke sterke. Langvarig munnåpning (hyperforlengelse) er også foreslått som en mulig årsak. Det antas at dette fører til mikrotrauma og påfølgende muskelhyperaktivitet. Dette kan oppstå under tannbehandling, med oral intubasjon mens du er under generell bedøvelse , under sang eller trening av blåseinstrumenter (egentlig kan dette betraktes som parafunksjonelle aktiviteter). Det kan oppstå skader under voldelig gjesping, latter, veitrafikkulykker , idrettsskader, mellommenneskelig vold eller under tannbehandling, (for eksempel tannuttrekking ).

Det har blitt foreslått at det eksisterer en kobling mellom whiplashskader (plutselig hyper-forlengelse av nakken som vanligvis forekommer i veitrafikkulykker), og utviklingen av TMD. Dette har blitt kalt "posttraumatisk TMD", for å skille det fra " idiopatisk TMD". Til tross for at flere studier har blitt utført gjennom årene, har det kumulative beviset blitt beskrevet som motstridende, med moderate bevis for at TMD av og til kan følge whiplash -skade. Forskningen som antyder en kobling ser ut til å demonstrere en lav til moderat forekomst av TMD etter whiplashskade, og at pTMD har en dårligere respons på behandling enn TMD som ikke har utviklet seg i forhold til traumer.

Okklusale faktorer

Okklusale faktorer som etiologisk faktor ved TMD er et kontroversielt tema. Abnormaliteter av okklusjon (problemer med bitt) får ofte skylden for TMD, men det er ingen bevis for at disse faktorene er involvert. Okklusal abnormiteter er utrolig vanlige, og de fleste med okklusal abnormiteter har ikke TMD. Selv om okklusale trekk kan påvirke observert elektrisk aktivitet i tukningsmuskler, er det ingen statistisk signifikante forskjeller i antall okklusale abnormiteter hos mennesker med TMD og hos mennesker uten TMD. Det er heller ingen bevis for en årsakssammenheng mellom kjeveortopedi og TMD. Det moderne, vanlige synet er at de aller fleste mennesker med TMD, okklusale faktorer ikke er relatert. Teorier om okklusale faktorer i TMD har i stor grad historisk interesse. Et årsakssammenheng mellom okklusale faktorer og TMD ble bekjempet av Ramfjord på 1960 -tallet. Et lite mindretall av tannleger fortsetter å foreskrive okklusale tilpasninger i troen på at dette vil forhindre eller behandle TMD til tross for at det eksisterer systematiske gjennomganger av emnet som sier at det ikke er bevis for slik praksis, og det store flertall er at det ikke er irreversibelt behandling bør utføres i TMD (se okklusal justering ).

Genetiske faktorer

TMD kjøres åpenbart ikke i familier som en genetisk sykdom. Det har blitt antydet at en genetisk disposisjon for å utvikle TMD (og kroniske smertesyndrom generelt) kan eksistere. Dette har blitt postulert for å forklares med variasjoner av genet som koder for enzymet catechol-O-methyl transferase (COMT) som kan produsere 3 forskjellige fenotyper med hensyn til smertefølsomhet. COMT (sammen med monoaminoxidase ) er involvert i nedbrytning av katekolaminer (f.eks. Dopamin , epinefrin og noradrenalin ). Variasjonen av COMT -genet som produserer mindre av dette enzymet er forbundet med høy følsomhet for smerte. Kvinner med denne variasjonen har 2-3 ganger større risiko for å utvikle TMD enn kvinner uten denne varianten. Denne teorien er imidlertid kontroversiell siden det er motstridende bevis.

Hormonelle faktorer

Siden kvinner oftere er påvirket av TMD enn menn, har det blitt foreslått at det kvinnelige kjønnshormonet østrogen er involvert. Resultatene av en studie antydet at periodene med høyest smerte i TMD kan korreleres med raske perioder med endring i det sirkulerende østrogennivået. Lavt østrogen var også korrelert til høyere smerte. I menstruasjonssyklusen svinger østrogennivået raskt under eggløsning , og øker også raskt like før menstruasjonen og synker raskt under menstruasjonen. Postmenopausale kvinner som behandles med hormonbehandling er mer sannsynlig å utvikle TMD, eller kan oppleve en forverring hvis de allerede hadde TMD. Flere mulige mekanismer som østrogen kan være involvert i TMD -symptomer har blitt foreslått. Østrogen kan spille en rolle i modulering av leddbetennelse, nociceptive nevroner i trigeminusnerven, muskelreflekser for smerter og μ-opioidreseptorer .

Mulige assosiasjoner

TMD har blitt foreslått å være assosiert med andre forhold eller faktorer, med varierende grad bevis og noen oftere enn andre. F.eks. Det har vist seg at 75% av mennesker med TMD også kan få diagnosen fibromyalgi siden de oppfylte diagnosekriteriene, og at omvendt 18% av personer med fibromyalgi oppfylte diagnostiske kriterier for TMD. En mulig kobling mellom mange av disse kroniske smertetilstandene har blitt antatt å skyldes delte patofysiologiske mekanismer, og de har blitt betegnet som "sentrale sensitivitetssyndrom", selv om andre tilsynelatende assosiasjoner ikke kan forklares på denne måten. Nylig har en mengde forskning dokumentert et årsakssammenheng mellom TMD og obstruktiv søvnapné (OSA). Alvorlig TMD begrenser åpningen av orale luftveier, og kan resultere i en retrognatisk holdning som resulterer i glansblokkering av orofarynx når tungen slapper av i søvn. Denne mekanismen forverres av alkoholforbruk, så vel som andre kjemikalier som resulterer i redusert myotonisk status til oropharynx.

  • Obstruktiv søvnapné.
  • Revmatoid artritt .
  • Systemisk leddsløhet.
  • Kroniske ryggsmerter.
  • Irritabel tarm-syndrom.
  • Hodepine.
  • Kroniske nakkesmerter.
  • Interstitiell blærebetennelse.
  • Vanlig dykking .

Patofysiologi

Venstre temporomandibular joint, lateral view.
Venstre TMJ, medial utsikt, som viser sphenomandibulære og stylomandibulære leddbånd.
Sagittal TMJ-tverrsnitt som viser artikulær eminens, leddskive og øvre og nedre leddrom.

Anatomi og fysiologi

Temporomandibulære ledd

De temporomandibulære leddene er dobbel artikulasjon av underkjeven med skallen. Hver TMJ er klassifisert som et "ginglymoarthrodial" ledd siden det både er en ginglymus (hengslingsledd) og en artrodial (glidende) ledd, og involverer kondylærprosessen til underkjeven nedenfor, og leddfossa (eller glenoidfossa) til den tidsmessige bein over. Mellom disse leddflatene er leddskiven (eller menisken), som er en bikonkav, tverrgående oval plate som består av tett fibrøst bindevev. Hver TMJ er dekket av en fibrøs kapsel. Det er tette fibre som forbinder underkjeven til skiven, og løse fibre som kobler skiven til tinningbenet, noe som betyr at det faktisk er 2 leddkapsler, som skaper et øvre leddrom og et nedre leddrom, med leddskiven i mellom. Den synovialmembranen av kjeveleddet utgjør innsiden av den fibrøse kapsel bortsett fra leddflatene og platen. Denne membranen skiller ut synovialvæske , som både er et smøremiddel for å fylle leddene, og et middel for å overføre næringsstoffer til vevet inne i leddet. Bak skiven er løst vaskulært vev kalt "bilaminar -regionen", som fungerer som et bakre feste for platen og også fylles med blod for å fylle rommet som skapes når kondylens hode oversetter artikkelens eminens. På grunn av sin konkave form, er leddskiven noen ganger beskrevet som å ha et fremre bånd, mellomliggende sone og et bakre bånd. Når munnen åpnes, er den første bevegelsen av mandibulær kondyl roterende, og dette involverer hovedsakelig det nedre leddrommet, og når munnen åpnes ytterligere, er bevegelsen av kondylen translasjonell, hovedsakelig involvert det øvre leddrommet. Denne oversettelsesbevegelsen oppnås ved at kondylarhodet glir nedover artikulær eminens, som utgjør frontgrensen til leddfossa. Funksjonen til artikulær eminens er å begrense kondylens bevegelse fremover. Ledbåndet som er direkte forbundet med TMJ er det temporomandibulære leddbåndet , også kalt lateralbåndet, som virkelig er en fortykning av det laterale aspektet av fibrøs kapsel. Den stylomandibular ligament og den sphenomandibular ligament ikke er direkte forbundet med den felles kapsel. Sammen virker disse leddbåndene for å begrense leddets ekstreme bevegelser.

Muskler av mastisering

Muskler for mastisering er parret på hver side og jobber sammen for å produsere underkjevenes bevegelser. De viktigste musklene som er involvert er masseter, temporalis og medial og lateral pterygoid muskler.

De kan tenkes på når det gjelder retninger de beveger underkjeven, hvor de fleste er involvert i mer enn én type bevegelse på grunn av variasjonen i orienteringen av muskelfibre i noen av disse musklene.

  • Fremspring - Lateral og medial pterygoid.
  • Retraksjon - Posterior fibre av temporalis (og de digastriske og geniohyoid muskler i mindre grad).
  • Høyde - Fremre og midtre fibre av temporalis, overfladiske og dype fibre av masseter og medial pterygoid.
  • Laterale bevegelser - Medial og lateral pterygoid (ipsilateral temporalis og pterygoid muskler på den kontralaterale siden trekker underkjeven til den ipsilaterale siden).

Hver laterale pterygoidmuskel består av 2 hoder, det øvre eller overlegne hodet og det nedre eller dårligere hodet. Det nedre hodet stammer fra den laterale overflaten av den laterale pterygoidplaten og setter inn ved en fordypning på halsen på mandibulær kondyl, like under leddflaten, kalt pterygoid fovea . Det øvre hodet stammer fra infratemporal overflate og infratemporal kam på den større vingen av sphenoidbenet . Det øvre hodet setter også inn på fovea, men en del kan festes direkte til leddkapslen og til de fremre og mediale kantene på leddskiven. De to delene av lateral pterygoid har forskjellige handlinger. Det nedre hodet trekker seg sammen når munnen åpnes, og det øvre hodet trekker seg sammen når munnen lukkes. Funksjonen til det nedre hodet er å stabilisere leddskiven når den beveger seg tilbake med kondylen inn i leddfossaen. Det er avslappet under munnlukking.

Mekanismer for symptomer

Felles lyder

Støy fra TMJ er et symptom på dysfunksjon av disse leddene. Lydene som vanligvis produseres av TMD beskrives vanligvis som et "klikk" eller en "pop" når en enkelt lyd høres og som "krepitasjon" eller "crepitus" når det er flere, rive, grove lyder. De fleste leddlyder skyldes indre forstyrrelser i leddet, som er ustabilitet eller unormal posisjon av leddskiven. Klikkingen følger ofte med enten kjeveåpning eller lukking, og skjer vanligvis mot slutten av bevegelsen. Støyen indikerer at leddskiven plutselig har beveget seg til og fra en midlertidig forskjøvet posisjon (skiveforskyvning med reduksjon) for å tillate fullføring av en bevegelsesfase av underkjeven. Hvis platen forskyves og ikke reduseres (gå tilbake til posisjon) kan dette være forbundet med låsing. Å klikke alene er ikke diagnostisk for TMD siden det er tilstede i en stor andel av befolkningen generelt, hovedsakelig hos mennesker som ikke har smerter. Crepitus indikerer ofte artrittiske endringer i leddet, og kan forekomme når som helst under mandibulær bevegelse, spesielt laterale bevegelser. Perforering av platen kan også forårsake crepitus. På grunn av TMJs nærhet til øregangen , oppfattes ledestøy som mye høyere for den enkelte enn for andre. Ofte er mennesker med TMD overrasket over at det som høres ut som veldig høye lyder, ikke kan høres av andre ved siden av dem. Imidlertid er det noen ganger mulig for høye felles lyder å bli hørt av andre i noen tilfeller, og dette kan være en kilde til forlegenhet, for eksempel når du spiser i selskap.

Smerte

Smerte symptomer på TMD kan tenkes å stamme fra leddet (artralgi), eller fra musklene (myofascial), eller begge deler. Det er en dårlig sammenheng mellom alvorlighetsgraden av TMD og bevis på vevspatologi.

Generelt er degenerative leddforandringer forbundet med større smerte.

Myofascial smerte

Smerter som stammer fra muskulaturen i mastikering som følge av unormal muskelfunksjon eller hyperaktivitet. Muskelsmerter er ofte, men ikke alltid, forbundet med knusing på dagtid eller nattlig bruxisme.

Referert TMD -smerte

Noen ganger kan TMD -smerter utstråle eller henvises fra årsaken (dvs. TMJ eller muskulaturen i mastikering) og føles som hodepine, øreverk eller tannpine.

På grunn av ørets nærhet til det temporomandibulære leddet kan TMJ -smerter ofte forveksles med øresmerter. Smerten kan refereres til rundt halvparten av alle pasientene og oppleves som otalgi (øreverk). Motsatt er TMD en viktig mulig årsak til sekundær otalgi . Behandling av TMD kan da redusere symptomene på otalgi og tinnitus , samt atypiske ansikts smerter . Til tross for noen av disse funnene, stiller noen forskere spørsmål ved om TMJD -terapi kan redusere symptomer i øret, og det pågår for tiden en debatt for å avgjøre kontroversen.

Begrensning av underkjeven

Kjeven avviker til den berørte siden under åpning, og begrenset munnåpning betyr vanligvis at begge TMJ er involvert, men alvorlig trismus forekommer sjelden. Hvis den største bevegelsesreduksjonen oppstår når du våkner, kan dette indikere at det er samtidig bruxisme med søvn. I andre tilfeller blir bevegelsesbegrensningen verre gjennom dagen.

Kjeven kan låse helt.

Begrensning av mandibularbevegelsen i seg selv kan føre til ytterligere problemer som involverer TMJ -ene og muskulaturen i mastikering. Endringer i synovialmembranen kan føre til redusert smøring av leddet og bidra til degenerative endringer i leddet. Musklene blir svake, og fibrose kan forekomme. Alle disse faktorene kan føre til ytterligere begrensning av kjevebevegelse og økning i smerte.

Degenerativ leddsykdom, for eksempel slitasjegikt eller organisk degenerasjon av leddflatene, tilbakevendende fibrøs eller benaktig ankylose, unormal utvikling eller patologiske lesjoner i TMJ. Myofascial smerte syndrom .

Diagnose

RDC/TMD -kriterier, akse I -diagnoser.

Gruppe I: muskelforstyrrelser

Ia. Myofascial smerte:

  • Rapport om smerter eller smerter i kjeven, templer, ansikt, preaurikulært område eller inne i øret i hvile eller under funksjon;
  • Smerte rapportert av emnet som respons på palpasjon av 3 av følgende muskelsteder (høyre side og venstre side teller som et eget sted for hver muskel): posterior temporalis, middle temporalis, anterior temporalis, masseter opprinnelse, innsetting av masseter, posterior mandibular region, submandibular region, lateralt pterygoid område og senen i temporalis;
  • Minst ett av de smertefulle stedene må være på samme side som klagen over smerter.

Ib. Myofascial smerte med begrenset åpning:

  • Myofascial smerte som definert i Ia;
  • Smertefri, uassistert underkjedeåpning 40 mm;
  • Maksimal assistert åpning (passiv strekk) 5 mm større enn smertefri åpning uten hjelp.

Gruppe II: skiveforskyvninger

IIa. Skiveforskyvning med reduksjon:

  • Gjensidig klikk i TMJ (klikk på både vertikal åpning og lukking som skjer ved punkt 5 mm større interincisal avstand ved åpning enn lukking og elimineres ved utstikkende åpning), reproduserbar på 2 av 3 påfølgende forsøk; eller
  • Klikk i TMJ på både vertikalt bevegelsesområde (enten åpning eller lukking), reproduserbar på 2 av 3 påfølgende forsøk, og klikk under lateral ekskursjon eller fremspring, reproduserbar på 2 av 3 påfølgende forsøk.

IIb. Skiveforskyvning uten reduksjon med begrenset åpning:

  • Historikk om betydelig begrensning ved åpning;
  • Maksimal åpning uten hjelp 35 mm;
  • Passiv strekk øker åpningen med 4 mm over maksimal åpning uten hjelp;
  • Kontralateral ekskursjon 7 mm eller ukorrigert avvik til ipsilateral side ved åpning;
  • Fravær av leddlyd eller tilstedeværelse av felleslyder som ikke oppfyller kriteriene for skiveforskyvning med reduksjon.

IIc. Skiveforskyvning uten reduksjon, uten begrenset åpning:

  • Historie om betydelig begrensning av underkjeven
  • Maksimal åpning uten hjelp 35 mm;
  • Passiv strekk øker åpningen med 5 mm over maksimal åpning uten hjelp;
  • Kontralateral ekskursjon 7 mm;
  • Tilstedeværelse av felles lyder som ikke oppfyller kriteriene for diskskifte med reduksjon;
  • I disse studiene som tillater bilder, viser avbildning utført enten av artrografi eller magnetisk resonans skiveforskyvning uten reduksjon.

Gruppe III: artralgi, artrose, artrose

IIIa. Artralgi:

  • Smerter i ett eller begge leddsteder (lateral pol eller posterior attachment) under palpasjon;
  • En eller flere av følgende selvrapporter om smerter: smerter i leddet, smerter i leddet ved maksimal åpning uten assistanse, smerter i leddet under assistert åpning og smerter i leddet under lateral ekskursjon;
  • For diagnoser av enkel artralgi må grov krepitus være fraværende.

IIIb. Artrose i TMJ:

  • Artralgi som definert i IIIa;
  • Enten grov crepitus i leddet eller radiologiske tegn på artrose.

IIIc. Osteoarthrose av TMJ:

  • Fravær av alle tegn på artralgi;
  • Enten grov crepitus i leddet eller radiologiske tegn på artrose
Moderne digitaliserte panoramarøntgenstråler er i stand til å ta TMJ-bilder, som gir informasjon om leddfossa og kondyl.
Dynamikk av temporomandibulær ledd under frivillig munnåpning og lukking visualisert av sanntids MR .

Smerter er den vanligste årsaken til at mennesker med TMD søker lege. Felles lyder kan kreve auskultasjon med et stetoskop for å oppdage. Klikk på leddet kan også palperes, over selve leddet i preaurikulærregionen, eller via en finger satt inn i det eksterne akustiske kjøttstykket, som ligger rett bak TMJ. Den differensialdiagnose er med degenerativ leddsykdom (for eksempel osteoartritt), reumatoid artritt , temporal arteritt , otitis media , parotitis , underkjevens osteomyelitt , Eagle syndrom , trigeminal neuralgi , oromandibular dystoni , deafferentation smerter og psykogene smerter .

Diagnostiske kriterier

Ulike diagnosesystemer er beskrevet. Noen anser metoden Research Diagnostic Criteria som gullstandarden. Forkortet til "RDC/TMD", ble dette først introdusert i 1992 av Dworkin og LeResche i et forsøk på å klassifisere temporomandibulære lidelser etter etiologi og anvende universelle standarder for forskning på TMD. Denne metoden involverer 2 diagnostiske akser, nemlig akse I, den fysiske diagnosen og akse II, den psykologiske diagnosen. Akse I inneholder 3 forskjellige grupper som kan forekomme i kombinasjoner av 2 eller alle 3 grupper, (se tabell).

McNeill 1997 beskrev TMD -diagnostiske kriterier som følger:

  • Smerter i muskulatur ved mastisering, TMJ eller periaurikulært område (rundt øret), som vanligvis forverres ved manipulasjon eller funksjon.
  • Asymmetrisk underkjeven bevegelse med eller uten klikk.
  • Begrensning av underkjeven.
  • Smerter tilstede i minst 3 måneder.

International Headache Society sine diagnosekriterier for "hodepine eller ansiktsmerter som skyldes temporomandibulær leddforstyrrelse" ligner det ovennevnte:

  • A. Gjentakende smerter i en eller flere områder av hodet eller ansiktet som oppfyller kriteriene C og D
  • B. Røntgen, MR eller bein scintigrafi viser TMJ lidelse
  • C. Bevis for at smerte kan tilskrives TMJ -lidelsen, basert på minst ett av følgende:
    • smerte utfelles ved kjevebevegelser eller tygging av hard eller tøff mat
    • redusert rekkevidde eller uregelmessig kjeveåpning
    • støy fra en eller begge TMJ -ene under kjevebevegelser
    • ømhet i leddkapslen (e) til en eller begge TMJ -ene
  • D. Hodepine forsvinner innen 3 måneder, og kommer ikke igjen etter vellykket behandling av TMJ -lidelsen

Medisinsk bildebehandling

Fordelene med bildediagnostikk ligger hovedsakelig innenfor diagnostisering av TMD av leddopprinnelse. Ytterligere fordeler med avbildning av TMJ er som følger:

  • Vurder integriteten til anatomiske strukturer ved mistanke om lidelser
  • Staging omfanget av en hvilken som helst patologi
  • Overvåking og iscenesettelse av sykdomsfremgang
  • Bestemme effekten av behandlingen

Når klinisk undersøkelse alene ikke er i stand til å gi tilstrekkelige detaljer for å fastslå tilstanden til TMJ, kan avbildningsmetoder fungere som et hjelpestoff til klinisk undersøkelse ved diagnosen TMD.

Vanlig radiografi

Denne bildemetoden tillater visualisering av leddets mineraliserte områder, derfor ekskludert brusk og bløtvev. En ulempe med vanlig radiografi er at bilder er utsatt for overlagring fra omkringliggende anatomiske strukturer, og derved kompliserer radiografisk tolkning. Det ble konkludert med at det ikke er bevis for bruk av vanlig radiografi ved diagnostisering av ledderosjoner og osteofytter. Det er rimelig å konkludere med at vanlig film bare kan brukes til å diagnostisere omfattende lesjoner.

Panoramatomografi

Forvrengningen forårsaket av panoramabilder reduserer den generelle påliteligheten. Data som ble konkludert fra en systematisk gjennomgang viste at bare omfattende erosjoner og store osteofytter kan oppdages ved panoramavisning.

Datastyrt tomografi (CT)

Studier har vist at tomografi av TMJ ga tilleggsinformasjon som erstatter det man kan få fra klinisk undersøkelse alene. Problemene ligger imidlertid i det faktum at det er umulig å avgjøre om visse pasientgrupper vil ha mer eller mindre fordel av en radiografisk undersøkelse.

Hovedindikasjonene for CT- og CBCT -undersøkelser er å vurdere de benete komponentene i TMJ, spesielt plasseringen og omfanget av eventuelle abnormiteter som er tilstede.

Innføringen av cone beam computertomography (CBCT) -bilding tillot en lavere stråledose for pasienter, sammenlignet med konvensjonell CT. Hintze et al. sammenlignet CBCT- og CT -teknikker og deres evne til å oppdage morfologiske TMJ -endringer. Ingen signifikant forskjell ble konkludert med hensyn til deres diagnostiske nøyaktighet.

Magnetisk resonansavbildning (MR)

MR er det optimale valget for avbildning av bløtvev som omgir TMJ. Det tillater tredimensjonal evaluering av det aksiale, koronale og sagittale planet. Det er gullstandardmetoden for å vurdere skivens posisjon og er sensitiv for intraartikulære degenerative endringer.

Indikasjoner for MR er pre-aurikulær smerte, påvisning av felles klikk og crepitus, hyppige hendelser av subluksasjon og kjeveforskyvning, begrenset munnåpning med terminal stivhet, mistanke om neoplastisk vekst og osteoartrittiske symptomer. Det er også nyttig for å vurdere integriteten til nevrale vev, som kan gi orofacial smerte ved komprimering.

MR gir evaluering av patologi som nekrose og ødem alt uten eksponering for ioniserende stråling . Imidlertid er det en høy kostnad forbundet med denne bildemetoden, på grunn av behovet for sofistikerte fasiliteter. Forsiktighet bør utvises ved valg av pasienter, da MR er kontraindisert hos personer med klaustrofobiske tendenser, pacemakere og metalliske hjerteklaffer, ferromagnetiske fremmedlegemer og gravide.

Ultralyd

Når det gjelder interne TMJ -lidelser, kan ultralydavbildning (USA) være et nyttig alternativ for å vurdere plasseringen av platen Selv om den har betydelig diagnostisk følsomhet , har USA utilstrekkelig spesifisitet når man identifiserer osteoartrose . Videre er det ikke nøyaktig nok til diagnostisering av kortikal og leddskivemorfologi basert på funn gjort relatert til morfologiske endringer. Imidlertid er det i USA mulig å identifisere effusjon hos personer med inflammatoriske tilstander forbundet med smerte og bekreftes av MR

USA kan være et nyttig alternativ i den første undersøkelsen av interne TMJ -dysfunksjoner, spesielt hos MR -kontraindiserte individer til tross for begrensningene. i tillegg til å være billigere, gir USA en rask og komfortabel sanntidsavbildning uten å utsette personen for ioniserende stråling

USA blir vanligvis vurdert i differensialdiagnosen for endringer i kjertel- og nabostrukturer, for eksempel TMJ og masseter -muskelen . Symptomer på sialendenitt og sialothiasis kan forveksles med Eagle syndrom , TMD, myofascial og nervesmerter og andre smerter i orofacial regionen.

Amerikansk vurdering er også indikert der det er nødvendig å identifisere riktig plassering av leddrom for infiltrative prosedyrer, artrocentese og viskosupplementering . Dette skyldes det faktum at USA gir en dynamisk og sanntids plassering av komponenten i leddene, samtidig som den gir tilstrekkelig smøring og vasking, noe som kan bekreftes av leddplassenes økning etter behandling.

Ledelse

TMD kan være vanskelig å håndtere, og siden lidelsen overskrider grensene mellom flere helsefagdisipliner-spesielt tannbehandling og nevrologi , kan behandlingen ofte innebære flere tilnærminger og være tverrfaglig. De fleste som er involvert i behandling og forskning på TMD, er nå enige om at enhver behandling som utføres ikke skal forandre kjeven eller tennene permanent, og at den skal være reversibel. For å unngå permanent endring, kan reseptfrie eller reseptbelagte smertestillende medisiner foreskrives.

Psykososiale og atferdsmessige inngrep

Gitt den viktige rollen som psykososiale faktorer ser ut til å spille i TMD, kan psykososiale inngrep sees på å være sentrale for håndtering av tilstanden. Det er et antydning om at behandling av faktorer som modulerer smertefølsomhet som stemningsforstyrrelser , angst og tretthet , kan være viktig i behandlingen av TMD, som ofte har en tendens til å forsøke å løse smerten direkte.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) har blitt brukt i TMD og har vist seg å være effektiv ved metaanalyser.

Noen antyder at hypnose er passende for TMD. Studier har antydet at det til og med kan være mer fordelaktig enn okklusal skinne -terapi, og har lignende effekter som avslapningsteknikker.

Avslapningsteknikker inkluderer progressiv muskelavslapping , yoga og meditasjon . Det har blitt antydet at TMD innebærer økt følsomhet for ytre stimuli som fører til økt sympatisk ("kamp eller flukt") respons med kardiovaskulære og respiratoriske endringer. Avslapningsteknikker forårsaker redusert sympatisk aktivitet, inkludert muskelavslapping og redusert følsomhet for ytre stimuli, og provoserer en generell følelse av velvære og redusert angst.

Enheter

En lavere, full dekning okklusal skinne etter 8 år i bruk.
En okklusal skinne med full dekning.

Okklusale skinner (også kalt bite tallerkener eller intra-orale apparater) brukes ofte av tannleger for å behandle TMD. De er vanligvis laget av akryl og kan være harde eller myke. De kan utformes for å passe på de øvre tennene eller de nedre tennene. De kan dekke alle tennene i en bue (full dekningsskinne) eller bare noen (delvis dekkingsskinne). Skinner betegnes også i henhold til den tiltenkte mekanismen, for eksempel posisjoneringsskinnen fremre eller stabiliseringsskinnen. Selv om okklusale skinner generelt sett betraktes som en reversibel behandling, kan noen ganger delvis dekkende skinner føre til patologisk tannvandring (endringer i tennens posisjon). Normalt brukes skinner bare under søvn, og gjør derfor sannsynligvis ingenting for folk som driver parafunksjonelle aktiviteter under våkenhet i stedet for under søvn. Det er litt mer bevis for bruk av okklusal skinne i søvnbruxisme enn ved TMD. En skinne kan også ha en diagnostisk rolle hvis den viser overdreven okklusal slitasje etter en periode med bruk den hver kveld. Dette kan bekrefte tilstedeværelsen av søvnbruksisme hvis det var i tvil. Noen ganger rapporteres det at myke skinner forverrer ubehaget knyttet til TMD. Spesifikke typer okklusal skinne diskuteres nedenfor.

En stabiliseringsskinne er en hard akrylskinne som tvinger tennene til å møtes i et "ideelt" forhold for musklene i mastikering og TMJ -ene. Det hevdes at denne teknikken reduserer unormal muskelaktivitet og fremmer "nevromuskulær balanse". En stabiliseringsskinne er bare beregnet til å brukes i omtrent 2-3 måneder. Det er mer komplisert å konstruere enn andre typer skinner siden det er nødvendig med en ansiktsbue -plate og betydelig mer dyktighet fra tannteknikeren . Denne typen skinne bør være riktig montert for å unngå å forverre problemet og brukes i korte perioder. Bruken av skinnen bør avbrytes hvis den er smertefull eller øker eksisterende smerte. En systematisk gjennomgang av alle vitenskapelige studier som undersøkte effekten av stabiliseringsskinner konkluderte med følgende:

"På grunnlag av vår analyse konkluderer vi med at litteraturen synes å antyde at det ikke er tilstrekkelig bevis enten for eller imot bruk av stabiliseringsskinne -terapi over andre aktive inngrep for behandling av TMD. Imidlertid er det svake bevis som tyder på at bruk av stabiliseringsskinner for behandling av TMD kan være gunstig for å redusere smerteens alvorlighetsgrad, i hvile og ved palpasjon, sammenlignet med ingen behandling ".

Delvis dekningsskinne anbefales av noen eksperter, men de har potensial til å forårsake uønskede tannbevegelser, som noen ganger kan være alvorlige. Mekanismen for denne tannbevegelsen er at skinnen effektivt holder noen tenner ute av kontakt og setter all bittkraft på tennene som skinnen dekker. Dette kan føre til at de dekkede tennene blir inntruffet, og de som ikke er dekket til for store utbrudd. Det vil si at en delvis dekkeskinne kan fungere som et Dahl -apparat . Eksempler på delvis dekkende skinner inkluderer NTI-TSS ("nociceptive trigeminus inhibitor spenningsundertrykkelsessystem"), som bare dekker de øvre fortennene. På grunn av risikoen ved langvarig bruk, fraråder noen bruk av noen form for delvis dekkeskinne.

En fremre posisjoneringsskinne er en skinne som er designet for å fremme en fremre forskjøvet skive. Den brukes sjelden. En gjennomgang fra 2010 av alle vitenskapelige studier som ble utført for å undersøke bruken av okklusal skinne i TMD konkluderte med:

"Hårde stabiliseringsapparater, når de er justert riktig, har gode bevis på beskjeden effekt ved behandling av TMD-smerter sammenlignet med ikke-okkluderende apparater og ingen behandling. Andre typer apparater, inkludert myke stabiliseringsapparater, fremre posisjoneringsapparater og fremre bite-apparater, har noen RCT -bevis på effekt for å redusere TMD -smerter. Imidlertid er potensialet for bivirkninger med disse apparatene høyere og antyder behovet for nøye overvåking av bruken. "

Ørekanalinnlegg er også tilgjengelige, men ingen publiserte fagfellevurderte kliniske studier har vist at de er nyttige.

Medisinering

Medisinering er hovedmetoden for å håndtere smerter ved TMD, hovedsakelig fordi det er lite eller ingen bevis på effektiviteten av kirurgiske eller tannintervensjoner. Mange legemidler har blitt brukt til å behandle TMD -smerter, for eksempel smertestillende midler (smertestillende midler), benzodiazepiner (f.eks. Klonazepam , prazepam , diazepam ), antikonvulsiva (f.eks. Gabapentin ), muskelavslappende midler (f.eks. Cyklobenzaprin ) og andre. Smertestillende midler som er studert i TMD inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (f.eks. Piroksikam , diklofenak , naproksen ) og cyklo-oksygenase-2-hemmere (f.eks. Celecoxib ). Aktuelt metylsalisylat og topisk capsaicin har også blitt brukt. Andre legemidler som er beskrevet for bruk i TMD inkluderer glukosaminhydroklorid / kondroitinsulfat og propranolol . Til tross for at mange randomiserte kontrollforsøk ble utført på disse ofte brukte medisinene for TMD, konkluderte en systematisk gjennomgang i 2010 med at det ikke var tilstrekkelig bevis for å støtte eller ikke støtte bruken av disse legemidlene i TMD. Lave doser av antimuskarinske trisykliske antidepressiva som amitriptylin eller nortriptylin er også beskrevet. I en undergruppe av mennesker med TMD som ikke blir hjulpet av verken ikke -invasive og invasive behandlinger, har lang tids bruk av opiat analgetika blitt foreslått, selv om disse stoffene medfører risiko for legemiddelavhengighet og andre bivirkninger. Eksempler inkluderer morfin , fentanyl , oksykodon , tramadol , hydrokodon og metadon .

Botulinumtoksinoppløsning ("Botox") brukes noen ganger for å behandle TMD. Injeksjon av botox i den laterale pterygoidmusklen har blitt undersøkt i flere randomiserte kontrollforsøk, og det er tegn på at det er fordelaktig ved TMD. Det er teoretisert at spasme av lateral pterygoid forårsaker forskyvning av fremre plate. Botulinumtoksin forårsaker midlertidig muskellammelse ved å hemme frigjøring av acetylkolin ved det nevromuskulære krysset. Effektene varer vanligvis i noen måneder før de forsvinner. Komplikasjoner inkluderer opprettelsen av et "fast" uttrykk på grunn av diffusjon av løsningen og påfølgende involvering av musklene i ansiktsuttrykket , som varer til effekten av botoxet forsvinner. Noen ganger brukes injeksjoner av lokalbedøvelse , noen ganger kombinert med steroider , i musklene (f.eks. Temoralis -muskelen eller senen). Lokalbedøvelse kan gi midlertidig smertelindring, og steroider hemmer proinflammatoriske cytokiner . Steroider og andre medisiner injiseres noen ganger direkte i leddet (se Intra-artikulære injeksjoner ).

Fysioterapi

Fysioterapi (fysioterapi) brukes noen ganger som adjuvans til andre behandlingsmetoder ved TMD. Det er beskrevet mange forskjellige tilnærminger, men øvelser som tar sikte på å øke rekkevidden av underkjeven bevegelser er ofte involvert. Kjeveøvelser tar sikte på å direkte motsette seg de negative effektene av misbruk som kan oppstå i TMD, på grunn av smerte som fraråder folk å bevege kjeven. Etter første instruksjon kan folk utføre et fysioterapiregime hjemme. Den enkleste metoden er å regelmessig strekke seg innenfor smertetoleranse, bruke tommelen og en finger i en "saks" manøver. Skånsom kraft påføres inntil smerter av motstand kjennes, og deretter holdes posisjonen i flere sekunder. Kommersielle enheter er utviklet for å utføre denne strekkøvelsen (f.eks. "Therabite" -apparatet). Over tid kan mengden munnåpning som er mulig uten smerter gradvis økes. En basisregistrering av avstanden ved starten av fysioterapien (f.eks. Antall fingre som kan plasseres vertikalt mellom øvre og nedre fortenner), kan kartlegge enhver forbedring over tid.

Det har blitt foreslått at massasjeterapi for TMD forbedrer både den subjektive og objektive helsetilstanden. "Friksjonsmassasje" bruker overflatetrykk til å forårsake midlertidig iskemi og påfølgende hyperemi i musklene, og dette antas å inaktivere triggerpunkter og forstyrre små fibrøse vedheft i muskelen som har dannet seg etter operasjon eller muskelforkortelse på grunn av begrenset bevegelse.

Noen ganger kan fysioterapi for TMD omfatte bruk av transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), som kan overstyre smerter ved stimulering av overfladiske nervefibre og føre til smertereduksjon som strekker seg etter den tiden da TENS faktisk påføres, muligens på grunn av frigjøring av endorfiner . Andre anbefaler bruk av ultralyd , teoretisert for å produsere vevsoppvarming, endre blodstrøm og metabolsk aktivitet på et nivå som er dypere enn mulig med overflatevarmeapplikasjoner. Det er foreløpig bevis på at laserterapi på lavt nivå kan hjelpe mot smerter.

Målet med en PT i forbindelse med behandling av TMD bør være å redusere smerte, muliggjøre muskelavslapping, redusere muskelhyperaktivitet og gjenopprette muskelfunksjon og leddmobilitet. PT-behandling er ikke-invasiv og inkluderer egenomsorgsledelse i et miljø for å skape pasientansvar for egen helse.

Terapeutisk trening og manuell terapi (MT) brukes for å forbedre styrke, koordinasjon og mobilitet og for å redusere smerter. Behandlingen kan fokusere på dårlig holdning, livmorhalsmuskelkramper og behandling for referert livmorhals (opprinnelse fra smerter fra øvre nivåer av ryggraden) eller smerter i orofacial . MT har blitt brukt til å gjenopprette normalt bevegelsesområde, fremme sirkulasjon, stimulere proprioception , bryte fibrøse vedheft, stimulere produksjon av synovialvæske og redusere smerte. Øvelser og MT er trygge og enkle inngrep som potensielt kan være fordelaktige for pasienter med TMD. Ingen bivirkninger angående treningsterapi og manuell terapi er rapportert.

Det har vært positive resultater ved bruk av stillingsøvelser og kjeveøvelser for å behandle både myogen (muskulær) og artrogen (artikulær) TMJ -dysfunksjon. MT alene eller i kombinasjon med øvelser viser lovende effekter.

Det er nødvendig at forsøk utføres for å isolere treningstypen og manuelle teknikker for å gi en bedre forståelse av effektiviteten av denne behandlingen. I tillegg bør detaljer om trening, dosering og frekvens samt detaljer om manuelle teknikker rapporteres for å skape reproduserbare resultater. Stier av høy kvalitet med større utvalgsstørrelser er nødvendig.

Det er noen bevis på at noen som bruker biofeedback om natten for å redusere clenching om natten, opplever en reduksjon i TMD.

Okklusal justering

Dette er justeringen eller omorganiseringen av den eksisterende okklusjonen, utført i troen på at dette vil omfordele krefter jevnt over tannbuer eller oppnå en gunstigere posisjon av kondylene i fossene, som påstås å redusere tannslitasje, bruxisme og TMD , men dette er kontroversielt. Disse teknikkene kalles noen ganger "okklusal rehabilitering" eller "okklusal likevekt". På sin enkleste, okklusal justering innebærer selektiv sliping (med en tannbor) av emaljen på tennens okklusale overflater, med det formål å la de øvre tennene passe med de nedre tennene på en mer harmonisk måte. Imidlertid er det stor uenighet mellom tilhengerne av disse teknikkene om de fleste aspektene som er involvert, inkludert indikasjonene og de eksakte målene. Okklusal justering kan også være svært kompleks, som involverer kjeveortopedi , restaurerende tannbehandling eller ortogatisk kirurgi . Noen har kritisert disse okklusale omorganiseringene for å ha ingen bevisgrunnlag og skade irreversibelt tannen på toppen av skaden som allerede er forårsaket av bruxisme. Et "midtveis" syn på disse teknikkene er at okklusal justering i de fleste tilfeller av TMD verken er ønskelig eller nyttig som en førstelinjebehandling, og dessuten, med få unntak, bør eventuelle justeringer være reversible. Imidlertid anser de fleste tannleger denne unødvendige overbehandlingen, uten tegn på fordel. Spesielt anses ortodonti og ortognatisk kirurgi av de fleste ikke som passende behandlinger for TMD. En systematisk gjennomgang som undersøkte alle vitenskapelige studier utført på okklusale justeringer i TMD, konkluderte med følgende:

"Det er fravær av bevis for effektivitet for okklusal justering. Basert på disse dataene kan okklusal justering ikke anbefales for behandling eller forebygging av TMD.

Disse konklusjonene var i stor grad basert på det faktum at til tross for mange forskjellige vitenskapelige studier som undersøkte dette tiltaket som terapi, kan det totalt sett ikke påvises noen statistisk signifikante forskjeller mellom behandling med okklusal justering og behandling med placebo . Anmelderne uttalte også at det er etiske implikasjoner hvis okklusal justering ble funnet å være ineffektiv for å forhindre TMD.

Ortodontisk behandling, som beskrevet tidligere, er noen ganger oppført som en mulig predisponerende faktor i utviklingen av TMD. På den annen side utføres ortodontisk behandling også ofte i den tro at den kan behandle eller forhindre TMD. En annen systematisk gjennomgang som undersøkte forholdet mellom kjeveortopedi og TMD konkluderte med følgende:

"Det er ingen bevis for å støtte eller avkrefte bruk av kjeveortopedi for behandling av TMD. I tillegg er det ingen data som identifiserer en sammenheng mellom aktiv kjeveortopedisk intervensjon og årsaken til TMD. Basert på mangel på data, kjeveortopedisk behandling kan ikke anbefales for behandling eller forebygging av TMD. "

Et vanlig scenario der en nylig plassert tannrestaurering (f.eks. En krone eller et fyll) er feil konturert, og skaper en for tidlig kontakt i bitt. Dette kan lokalisere all bittkraft på en tann og forårsake betennelse i periodontal ledbånd og reversibel økning i tannmobilitet. Tannen kan bli øm å bite på. Her har "okklusal justering" allerede skjedd utilsiktet, og justeringen tar sikte på å gå tilbake til den allerede eksisterende okklusjonen. Dette bør skilles fra forsøk på bevisst omorganisering av den innfødte okklusjonen.

Kirurgi

Forsøk i det siste tiåret på å utvikle kirurgiske behandlinger basert på MR- og CAT -skanninger får nå mindre oppmerksomhet. Disse teknikkene er forbeholdt de vanskeligste tilfellene der andre terapeutiske metoder har mislyktes. Den American Society of Maxillofacial Surgeons anbefaler en konservativ / ikke-kirurgisk tilnærming først. Bare 20% av pasientene trenger å gå videre til kirurgi.

Eksempler på kirurgiske inngrep som brukes i TMD, noe oftere enn andre, omfatter arthrocentesis artroskopi , meniskektomi, skive reposisjonering, condylotomy eller ledderstatning . Invasive kirurgiske inngrep ved TMD kan føre til at symptomene forverres. Meniskektomi, også kalt diskektomi, refererer til kirurgisk fjerning av leddskiven. Dette utføres sjelden i TMD, det kan ha noen fordeler for smerter, men dysfunksjon kan vedvare og generelt fører det til degenerasjon eller ombygging av TMJ.

Alternativ medisin

Akupunktur

Noen ganger brukes akupunktur for TMD. Det er begrenset bevis på at akupunktur er en effektiv symptomatisk behandling for TMD. En kortsiktig reduksjon i muskelsmerter av muskulær opprinnelse kan vanligvis observeres etter akupunktur ved TMD, og ​​dette er mer enn man ser med placebo . Det er ingen rapporterte bivirkninger av akupunktur når de brukes for TMD, og ​​noen antyder at akupunktur best brukes som et hjelpestoff til andre behandlinger i TMD. Noen antyder imidlertid at akupunktur ikke er mer effektiv enn skamakupunktur, at mange av studiene som undersøker akupunktur og TMD lider av betydelig risiko for skjevhet, og at den langsiktige effekten av akupunktur for TMD er ukjent.

Kiropraktikk

Kiropraktiske justeringer (også kalt manipulasjoner eller mobiliseringer) brukes noen ganger i troen på at dette vil behandle TMD. Beslektede tilstander som også hevdes å kunne behandles av kiropraktikk inkluderer spenningshodepine og nakkesmerter. Noen kilder antyder at det er noen bevis på effekten av kiropraktisk behandling ved TMD, men kildene som er nevnt for disse uttalelsene var saksrapporter og en saksserie på bare 9 deltakere. En anmeldelse konkluderte med "ufattelige bevis i en gunstig retning angående mobilisering og massasje for TMD". Totalt sett, selv om det er generell enighet om at kiropraktikk kan ha lignende fordeler med andre manuelle behandlinger for smerter i korsryggen, er det ingen troverdig bevis på effekt under andre forhold, inkludert TMD. Imidlertid er det noen bevis på mulige bivirkninger fra cervikal (nakke) vertebral manipulasjon, som noen ganger kan være alvorlig.

Prognose

Det har blitt antydet at den naturlige historien til TMD er godartet og selvbegrensende, med symptomer som sakte forbedres og løser seg over tid. Prognosen er derfor god. Imidlertid kan de vedvarende smertesymptomene, psykologisk ubehag, fysisk funksjonshemming og funksjonsbegrensninger skade livskvaliteten . Det har blitt antydet at TMD ikke forårsaker permanent skade og ikke utvikler seg til leddgikt senere i livet, men degenerative lidelser i TMJ som artrose er inkludert i spekteret av TMD i noen klassifikasjoner.

Epidemiologi

TMD rammer for det meste mennesker i aldersgruppen 20 - 40 år, og gjennomsnittsalderen er 33,9 år. Personer med TMD pleier å være yngre voksne, som ellers er friske. Innenfor TMD-paraplyen er det topper for skiveforskyvninger i en alder av 30 år, og for inflammatorisk-degenerative leddlidelser i en alder av 50 år.

Omtrent 75% av befolkningen kan ha minst ett unormalt tegn assosiert med TMJ (f.eks. Klikk), og omtrent 33% har minst ett symptom på TMD. Imidlertid vil dette bare være 3,6–7% av tilstrekkelig alvorlighetsgrad til å få personen til å søke lege.

Av ukjente årsaker er det mer sannsynlig at kvinner blir påvirket enn menn i forholdet 2: 1, selv om andre rapporterer at dette forholdet er så høyt som 9: 1. Kvinner er mer sannsynlig å be om behandling for TMD, og ​​symptomene deres er mindre sannsynlig å løse. Kvinner med TMD er mer sannsynlig å være nullipare enn kvinner uten TMD. Det har også blitt rapportert at kvinnelige kaukasiere er mer sannsynlig å bli rammet av TMD, og ​​i en tidligere alder, enn kvinnelige afroamerikanere .

I følge de siste analysene av epidemiologiske data ved bruk av RDC/TMD diagnostiske kriterier, utgjør gruppe I (muskelsykdommer) av alle TMD -tilfeller 45,3%, gruppe II (skiveforskyvninger) 41,1%og gruppe III (leddlidelser) 30,1 % (individer kan ha diagnoser fra mer enn én gruppe). Ved bruk av RDC/TMD -kriteriene har TMD en prevalens i befolkningen generelt på 9,7% for gruppe I, 11,4% for gruppe IIa og 2,6% for gruppe IIIa.

Historie

Temporomandibulære lidelser ble beskrevet allerede i det gamle Egypt. Et eldre navn på tilstanden er "Costens syndrom", og refererer eponymt til James B. Costen. Costen var en otolaryngolog , og selv om han ikke var den første legen som beskrev TMD, skrev han mye om emnet, fra 1934, og var den første som nærmet seg lidelsen på en integrert og systematisk måte. Costen antok at malokklusjon forårsaket TMD, og ​​la vekt på øresymptomer, som tinnitus, otaglia, nedsatt hørsel og til og med svimmelhet. Spesielt trodde Costen at årsaken til TMD var mandibulær overstengning, og anbefalte en behandling som dreide seg om å bygge opp bittet. Eponymet "Costens syndrom" ble ofte brukt kort tid etter hans første arbeid, men i moderne tid har det blitt droppet, delvis fordi okklusale faktorer nå antas å spille liten, om noen, rolle i utviklingen av TMD, og ​​også fordi øreproblemer antas nå å være mindre forbundet med TMD. Andre historisk viktige begreper som ble brukt for TMD inkluderer "TMJ sykdom" eller "TMJ syndrom", som nå sjelden brukes.

Referanser

Klassifisering
Eksterne ressurser