Tuberkulose diagnose - Tuberculosis diagnosis
| Tuberkulose diagnose | |
|---|---|
| |
| Hensikt | diagnostisert ved å finne Mycobacterium tuberculosis |
Tuberkulose diagnostiseres ved å finne Mycobacterium tuberculosis -bakterier i en klinisk prøve tatt fra pasienten. Selv om andre undersøkelser sterkt kan tyde på tuberkulose som diagnosen, kan de ikke bekrefte det.
En fullstendig medisinsk vurdering for tuberkulose (TB) må inneholde en medisinsk historie, en fysisk undersøkelse, en røntgenstråle og mikrobiologisk undersøkelse (av sputum eller en annen passende prøve). Det kan også inkludere en tuberkulin hudtest , andre skanninger og røntgenstråler, kirurgisk biopsi.
Medisinsk historie
Den medisinske historien inkluderer å få symptomene på lung -TB: produktiv , langvarig hoste i tre eller flere uker, brystsmerter og hemoptyse . Systemiske symptomer inkluderer lav grad av remittent feber, frysninger, nattesvette, tap av appetitt, vekttap, lett utmattelse og produksjon av sputum som starter slimete, men endres til purulent . Andre deler av sykehistorien inkluderer tidligere TB -eksponering, infeksjon eller sykdom og medisinske tilstander som øker risikoen for TB -sykdom som HIV -infeksjon. Avhengig av hvilken type pasientpopulasjon som er undersøkt, kan så få som 20%, eller så mange som 75% av lungetuberkulosetilfellene være uten symptomer.
Tuberkulose bør mistenkes når en lungebetennelseslignende sykdom har vart lenger enn tre uker, eller når en luftveissykdom hos en ellers frisk person ikke reagerer på vanlige antibiotika.
Fysisk undersøkelse
En fysisk undersøkelse utføres for å vurdere pasientens generelle helse. Det kan ikke brukes til å bekrefte eller utelukke TB. Noen funn tyder imidlertid på tuberkulose. For eksempel kan blod i sputum, betydelig vekttap og gjennombløt nattesvette skyldes tuberkulose.
Mikrobiologiske studier
 Særpregede klynger av fargeløs Mycobacterium tuberculosis dannes i denne kulturen.
| |
| Gram | + |
|---|---|
| Form | stenger |
En definitiv diagnose av tuberkulose kan bare stilles ved å dyrke Mycobacterium tuberculosis -organismer fra en prøve tatt fra pasienten (oftest sputum , men kan også inkludere pus, CSF , biopsiert vev, etc.). En annen diagnose enn ved kultur kan bare klassifiseres som "sannsynlig" eller "antatt". For en diagnose som opphever muligheten for tuberkuloseinfeksjon, krever de fleste protokoller at to separate kulturer begge tester negative.
Sputum
Sputumflekker og kulturer bør gjøres for syrefaste basiller hvis pasienten produserer sputum. Den foretrukne metoden for dette er fluorescensmikroskopi ( auramin-rhodamin-farging ), som er mer sensitiv enn konvensjonell Ziehl – Neelsen-farging . I tilfeller der det ikke er spontan sputumproduksjon, kan en prøve induseres, vanligvis ved inhalering av en forstøvet saltvann eller saltvann med bronkodilatatorløsning. En sammenlignende studie fant at det å indusere tre sputumprøver er mer følsomt enn tre mageskyllinger.
Alternativ prøvetaking
Hos pasienter som ikke er i stand til å produsere en sputumprøve, inkluderer vanlige alternative prøvekilder for diagnostisering av lungetuberkulose mageskylling , laryngeal vattpinne, bronkoskopi (med bronkoalveolær skylling, bronkialvasking og/eller transbronkial biopsi ) og fin nåleaspirasjon (transtracheal eller transbronchial). I noen tilfeller er en mer invasiv teknikk nødvendig, inkludert vevsbiopsi under mediastinoskopi eller thorakoskopi .
PCR
Andre mykobakterier er også syrefaste. Hvis utstrykingen er positiv, kan PCR- eller genprobetester skille M. tuberculosis fra andre mykobakterier. Selv om sputumflekker er negative, må tuberkulose vurderes og utelukkes bare etter negative kulturer.
Annen
Mange typer kulturer er tilgjengelige. Tradisjonelt har kulturer brukt Löwenstein-Jensen (LJ), Kirchner eller Middlebrook media (7H9, 7H10 og 7H11). En kultur i AFB kan skille de forskjellige formene for mykobakterier, selv om resultatene fra dette kan ta fire til åtte uker for et avgjørende svar. Nye automatiserte systemer som er raskere inkluderer MB/BacT, BACTEC 9000, VersaTREK og Mycobacterial Growth Indicator Tube (MGIT). Den Mikroskopisk observasjon av resistens assay kultur kan være en raskere og mer nøyaktig metode.
Lungetuberkulose preget av granulomatøs betennelse med nekrotiserende epitelioidgranulomer. Lav effektvisning. H & E flekk .
Lungetuberkulose med nekrotiserende granulomer, H & E -flekk .
Lungetuberkulose med nekrotiserende granulomer, høy effekt, H&E flekk .
Sure raske basiller, Ziehl – Neelsen flekk.
.jpg)
Radiografi
Bryst røntgen og CT
Ved aktiv lunge -TB ses infiltrater eller konsolideringer og/eller hulrom ofte i de øvre lungene med eller uten mediastinal eller hilar lymfadenopati eller pleural effusjoner (tuberkuløs pleuritt). Imidlertid kan lesjoner vises hvor som helst i lungene. I spredt TB er et mønster av mange små knuter gjennom lungefeltene vanlig - den såkalte miliær -TB. Hos HIV og andre immunsupprimerte personer kan enhver unormalitet indikere TB eller røntgen av brystet kan til og med virke helt normalt.
Abnormiteter på røntgenbilder av brystet kan tyde på, men er ikke nødvendigvis diagnostiske for, TB. Imidlertid kan røntgenbilder av brystet brukes til å utelukke muligheten for lungetubber hos en person som har en positiv reaksjon på tuberkulin hudtest og ingen symptomer på sykdommen.
Kavitasjon eller konsolidering av toppene i de øvre lobene i lungen eller tre-i-knopp-skiltet kan være synlig på den berørte pasientens røntgenstråle. Den tre-i-bud tegn kan vises på brystet CT av noen pasienter rammet av tuberkulose, men det er ikke spesielt for tuberkulose.
FDG PET/CT
FDG PET/CT kan spille flere nyttige roller hos pasienter med bekreftet eller mistenkt TB. Disse rollene inkluderer påvisning av aktive TB -lesjoner, vurdering av sykdomsaktivitet, differensiering mellom aktiv og latent sykdom, vurdering av sykdomsgrad (iscenesettelse), overvåking av respons på behandling og identifisering av potensielt biopsimål.
Abreugrafi
En variant av røntgenbilder av brystet, abreugrafi (fra navnet på oppfinneren, Dr. Manuel Dias de Abreu ) var et lite radiografisk bilde, også kalt miniatyrmasseradiografi (MMR) eller miniatyrbrystradiografi. Selv om oppløsningen er begrenset (den tillater for eksempel ikke diagnostisering av lungekreft ), er den tilstrekkelig nøyaktig for diagnostisering av tuberkulose.
Mye billigere enn tradisjonell røntgen, MMR ble raskt vedtatt og mye brukt i noen land på 1950-tallet. I Brasil og i Japan trådte for eksempel lovene om forebygging av tuberkulose i kraft, og forpliktet ca. 60% av befolkningen skal gjennomgå MMR -screening.
Prosedyren gikk ut av gunst, ettersom forekomsten av tuberkulose reduserte dramatisk, men brukes fortsatt i visse situasjoner, for eksempel screening av fanger og immigrasjonssøkere .
Immunologisk test
ALS -analyse
Antistoffer fra lymfocyttsekresjon eller antistoff i lymfocytt -supernatant eller ALS -analyse er en immunologisk analyse for å påvise aktive sykdommer som tuberkulose, kolera, tyfus etc. Nylig nikker ALS -analysen det vitenskapelige samfunnet da det raskt brukes til diagnostisering av tuberkulose. Prinsippet er basert på utskillelse av antistoff fra in vivo aktiverte plasma B-celler som finnes i blodsirkulasjonen i en kort periode som respons på TB-antigener under aktiv TB-infeksjon i stedet for latent TB-infeksjon.
Transdermal patch
En lignende tilnærming til ALS -analysen. Den transdermale lappen er en foreslått metode for å påvise aktiv M. tuberculosis som sirkulerer i pasientens blodårer. Denne hudlappen inneholder antistoffer som gjenkjenner det utskilte bakterielle proteinet MPB-64 som passerer gjennom blodets kapillærer i huden og skaper en immunologisk respons. Hvis lappen oppdager dette utskilte bakterielle proteinet, vil huden rundt rødme.
Tuberkulin hudtest
To tester er tilgjengelige: Mantoux- og Heaf -testene.
Mantoux hudtest
Mantoux -hudtesten brukes i USA og er godkjent av American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ).
Hvis en person tidligere har hatt en positiv tuberkulin hudtest, er det ikke nødvendig med en ny hudtest.
Tung test
Den Heaf test ble brukt i Storbritannia frem til 2005, og er gradert på en fire-punkts skala. Den Mantoux-metoden brukes nå.
Tilsvarende positive Mantoux -tester gjort med 10 TU (0,1 ml 100 TU/ml, 1: 1000) er
- 0–4 mm indurasjon (tung 0 til 1)
- 5–14 mm indurasjon (Heaf 2)
- Større enn 15 mm forurening (Heav 3 til 5)
CDC -klassifisering av tuberkulinreaksjon
En forherding (håndgripelig hevet herdet hudområde) på mer enn 5–15 mm (avhengig av personens risikofaktorer) til 10 Mantoux -enheter anses som et positivt resultat, noe som indikerer TB -infeksjon.
- 5 mm eller mer er positivt i
- HIV-positiv person
- Nylige kontakter med TB -saken
- Personer med nodulære eller fibrotiske endringer på CXR i samsvar med gammel helbredet TB
- Pasienter med organtransplantasjoner og andre immunsupprimerte pasienter
- 10 mm eller mer er positivt i
- Nylige ankomster (mindre enn 5 år) fra land med mye utbredelse
- Brukere av injeksjoner
- Innbyggere og ansatte i høyrisiko-menigheter (f.eks. Fengsler, sykehjem, sykehus, hjemløse tilfluktsrom osv.)
- Mykobakteriologi laboratoriepersonell
- Personer med kliniske tilstander som utsetter dem for høy risiko (f.eks. Diabetes , langvarig kortikosteroidbehandling , leukemi , nyresykdom i sluttstadiet , kronisk malabsorpsjonssyndrom , lav kroppsvekt, etc.)
- Barn under 4 år, eller barn og ungdom utsatt for voksne i høyrisikokategorier
- 15 mm eller mer er positivt i
- Personer uten kjente risikofaktorer for TB
- (Merk: Målrettede hudtestprogrammer bør bare utføres blant høyrisikogrupper)
En konvertering av tuberkulintest er definert som en økning på 10 mm eller mer innen en 2-års periode, uavhengig av alder.
BCG -vaksine og tuberkulin hudtest
Det er uenighet om bruk av Mantoux -testen på personer som har blitt vaksinert med BCG. Den amerikanske anbefalingen er at ved administrering og tolkning av Mantoux -testen, bør tidligere BCG -vaksinasjon ignoreres; Den britiske anbefalingen er at interferon-γ-tester skal brukes for å tolke positive tuberkulintester. Storbritannia anbefaler heller ikke seriell tuberkulinhudtesting hos personer som har hatt BCG (en sentral del av den amerikanske strategien). I sine retningslinjer for bruk av QuantiFERON Gold sier de amerikanske sentrene for sykdomskontroll og -forebygging at mens Quantiferon Gold ikke påvirkes av BCG -inokulasjonstubberkulintester. Generelt vil den amerikanske tilnærmingen sannsynligvis resultere i flere falske positiver og mer unødvendig behandling med potensielt giftige legemidler; Storbritannias tilnærming er like følsom i teorien og bør også være mer spesifikk på grunn av bruk av interferon-γ-tester.
I henhold til amerikanske anbefalinger vurderes diagnose og behandling av latent tuberkuloseinfeksjon (LTBI) for enhver BCG-vaksinert person hvis hudtest er 10 mm eller høyere, hvis noen av disse omstendighetene er tilstede:
- Var i kontakt med en annen person med smittsom TB
- Ble født eller har bodd i et land med høy TB
- Er kontinuerlig utsatt for populasjoner der forekomsten av TB er høy.
Disse har blitt gjennomgått i detalj.
Adenosindeaminase
I 2007 konkluderte en systematisk gjennomgang av adenosindeaminase av NHS Health Technology Assessment Program "Det er ingen bevis som støtter bruk av ADA -tester for diagnostisering av lunge -TB. Imidlertid er det betydelige bevis som støtter bruk av dem i pleuralvæskeprøver. for diagnose av pleural TB, hvor sensitiviteten var veldig høy, og i litt mindre grad for TB meningitt. Både i pleural TB og TB meningitt hadde ADA -tester høyere sensitivitet enn noen andre tester. "
Nukleinsyreforsterkningstester (NAAT)
NAATs for TB er en heterogen gruppe tester som bruker enten polymerasekjedereaksjonsteknikk (PCR) eller transkripsjonsmediert amplifikasjon (TMA) eller andre former for nukleinsyreforsterkningsmetoder for å påvise mykobakteriell nukleinsyre . Disse testene varierer i hvilken nukleinsyresekvens de oppdager og varierer i nøyaktigheten. I tiåret på 2000-tallet var de to vanligste kommersielt tilgjengelige testene den forsterkede mycobacterium tuberculosis direct-testen (MTD, Gen-Probe) og Amplicor (Roche Diagnostics). I 2007 konkluderte en systematisk gjennomgang av NAAT av NHS Health Technology Assessment Program med at "NAAT -testnøyaktigheten er langt bedre når den brukes på respiratoriske prøver i motsetning til andre prøver. Selv om resultatene ikke var statistisk signifikante, ser det ut til at AMTD -testen utfører bedre enn andre kommersielle tester som er tilgjengelige for øyeblikket. " Xpert ® MTB/RIF og Xpert MTB/RIF Ultra har høy spesifisitet ved diagnostisering av ekstrapulmonal tuberkulose og er nøyaktig når det gjelder å påvise rifampicinresistens. Imidlertid bør klinikere stole på klinisk vurdering for å diagnostisere TB -meningitt når kulturresultatene er negative.
En observasjonsstudie før 2007 etter at det ble funnet at bruk av MTD-testen reduserer upassende tuberkuloseterapi. Studien fant nøyaktigheten av MTD -testen som følger:
Alt i alt
- sensitivitet 92%
- spesifisitet 99%
Smøre positive pasienter
- sensitivitet 99%
- spesifisitet 98%
Smøre negative pasienter
- sensitivitet 62%
- spesifisitet 99%
I 2010 ble Xpert MTB/RIF -testen, en annen NAAT for TB, kommersielt tilgjengelig, og som CDC sa i 2015 begynte den å "revolusjonere tuberkulose (TB) -kontroll ved å bidra til den raske diagnosen TB -sykdom og medikamentresistens. Testen oppdager samtidig Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) og resistens mot rifampin (RIF) på mindre enn 2 timer. Til sammenligning kan standardkulturer ta 2 til 6 uker før MTBC vokser og konvensjonelle medikamentresistens tester kan legge til 3 uker til. " Xpert MTB/RIF Ultra forbedrer Xpert MTB/RIF -testen.
LAM -deteksjonsanalyser
Tester basert på påvisning av mykobakterielt lipoarabinomannan (LAM) -antigen i urin har dukket opp som forsiktighetsprøver for tuberkulose (TB). LAM -antigen er et lipopolysakkarid som er tilstede i mykobakterielle cellevegger, som frigjøres fra metabolsk aktive eller degenererende bakterieceller og ser ut til å være tilstede bare hos mennesker med aktiv TB -sykdom. Urinbasert testing har fordeler i forhold til sputumbasert testing fordi urin er lett å samle og lagre, og mangler risiko for infeksjonskontroll forbundet med oppsamling av sputum.
I 2015 anbefalte WHO bruk av Alere Determine TB LAM Ag -analysen for personer med HIV og et CD4 -tall under 100 celler/μL og hos de som er definert som alvorlig syke i henhold til WHO -kriterier (respirasjonsfrekvens> 30 åndedrag per minutt, kroppstemperatur > 39 ° C, hjertefrekvens> 120 slag per minutt, eller ute av stand til å gå uten hjelp). Denne anbefalingen ble informert av en Cochrane systematisk gjennomgang og metaanalyse av 12 tverrsnitts- eller kohortstudier som viste en relativt lav samlet følsomhet på 45% og spesifisitet på 92% mot en mikrobiologisk referansestandard. Til tross for den begrensede sensitiviteten reduserte teststyrt initiering av anti-TB-behandling dødeligheten hos immunsupprimerte, PLHIV på sykehus.
I 2019, et internasjonalt FoU- konsortium inkludert FIND , Fujifilm , University of Cape Town , Rutgers University , University of Alberta og Otsuka finansiert av GRIt fullført utviklingen og en første kliniske studie av Fujifilm SILVAMP TB point-of-care LAM analysen. Sammenlignet med Alere Determine TB LAM Ag-analysen, inkluderer Fujifilm SILVAMP TB LAM-analysen nye monoklonale antistoffer rettet mot 5-metyltio-d-xylofuranose (MTX) epitopen og en sølvforsterkningsteknologi for å muliggjøre høyere diagnostisk sensitivitet ved høy spesifisitet. En studie med 968 HIV+ sykehusinnlagte pasienter fant at Fujifilm SILVAMP TB LAM -testen hadde en 28,1% høyere sensitivitet enn Alere Determine TB LAM Ag og Fujifilm SILVAMP TB LAM kunne diagnostisere 65% av pasientene med aktiv TB innen 24 timer. En metaanalyse med 1.595 innlagte og polikliniske pasienter viste 70,7% sensitivitet og 90,9% spesifisitet for TB-diagnose hos mennesker som lever med HIV for Fujifilm SILVAMP TB LAM. Testen viste en høy positiv prediktiv verdi (95,2%) hos HIV-negative polikliniske pasienter og har potensial til å forbedre rask, urinbasert TB-diagnose hos generelle populasjoner på behandlingsstedet. Store prospektive studier er på vei.
Interferon-γ utgivelsesanalyser
Interferon-γ (interferon-gamma) utgivelsesanalyser (IGRA) er relativt nye tester for tuberkulose. IGRA er basert på evnen til Mycobacterium tuberculosis- antigenene for tidlig sekretorisk antigenmål 6 (ESAT-6) og kulturfiltratprotein 10 (CFP-10) til å stimulere vertsproduksjon av interferon-gamma. Fordi disse antigenene bare er tilstede i få ikke-tuberkuløse mykobakterier eller ikke i noen BCG-vaksinestamme, antas disse testene å være mer spesifikke enn tuberkulin hudtesten.
Blodprøvene QuantiFERON-TB Gold In-Tube og T-SPOT.TB bruker disse antigenene til å oppdage mennesker med tuberkulose. Lymfocytter fra pasientens blod inkuberes med antigenene. Disse testene kalles interferon γ -tester og er ikke likeverdige. Hvis pasienten har vært utsatt for tuberkulose før, produserer T -lymfocytter interferon γ som respons. Den QuantiFERON-TB gull i-rør benytter et ELISA- format for å detektere fullblod produksjon av interferon γ. Skillet mellom testene er at QuantiFERON-TB Gold kvantifiserer den totale mengden interferon γ når fullblod utsettes for antigenene (ESAT-6, CFP-10 og TB 7.7 (p4)), mens Retningslinjer for bruk av FDA godkjent QuantiFERON-TB Gold ble utgitt av CDC i desember 2005. I oktober 2007 ga FDA godkjenning av QuantiFERON-TB Gold In Tube for bruk i USA.
Enzym-linked immunospot assay (ELISPOT) er en annen blodprøve tilgjengelig i Storbritannia som kan erstatte hudtesten for diagnose. T-SPOT.TB , en type ELISpot-analyse , teller antall aktiverte T-lymfocytter som utskiller interferon γ.
For å diagnostisere latent TB konkluderte tre systematiske anmeldelser av IGRA med at testene viste utmerket spesifisitet for testene for å skille latent TB fra tidligere vaksinasjon.
Ifølge en studie fra Korea, hvor det er høy forekomst av LTBI, har QuantiFERON-TB Gold og T-SPOT.TB god sensitivitet, men redusert spesifisitet for diagnostisering av aktiv TB på grunn av deres evne til å oppdage latent TB. I en nylig publisert metaanalyse, med data fra både utviklede og utviklingsland, hadde QuantiFERON-TB Gold In Tube en samlet følsomhet for aktiv TB på 81% og spesifisitet på 99,2%, mens T-SPOT.TB hadde en samlet følsomhet på 87,5% og spesifisitet på 86,3%. I sammenligninger fra hode til hode overgikk sensitiviteten til IGRA-er TST. Imidlertid har flere påfølgende studier rapportert høyere sensitivitet for TST enn for IGRA hos pasienter med aktiv TB; en stor studie rapporterte en sensitivitet på 90% for TST og bare på 81% for QuantiFERON-TB Gold-analysen.
En studie ved Stanford University bekreftet at tillegg av immunforsterkere kan gjøre IGRA mer pålitelig når det gjelder å skille positivt fra negative individer. En studie fra University of Southampton viser at variasjoner i omgivelsestemperaturer kan ha en dyp effekt på ytelsen til IGRA. En nylig publisert studie fra samme gruppe ga også bevis på at immunsuppressive midler reduserer IGRAs ytelse betydelig, noe som gir bekymring for deres pålitelighet hos immunsupprimerte pasienter. Selv om IGRA erstattet TST i de fleste kliniske omgivelser, men variabiliteten er en bekymring mens du leser resultatet
Tuberkulosedeteksjon ved bruk av trente rotter
Den internasjonale ideelle organisasjonen APOPO har jobbet med Sokoine University of Agriculture i Tanzania for å trene afrikanske gigantiske rottepotter ( Cricetomys ansorgei ) for å oppdage "duften" av tuberkulose. En nylig studie viser at "rotter økte pediatrisk tuberkulosedeteksjon med 67,6%" og at trening av disse skapningene kan hjelpe til med å løse de nåværende utfordringene knyttet til diagnosen av denne sykdommen hos barn.
Tuberkuloseklassifiseringssystem som brukes i USA
Det nåværende kliniske klassifiseringssystemet for TB (klasse 0 til 5) er basert på patogenesen av sykdommen.
Den amerikanske statsborgerskap og innvandring Services har en ekstra TB klassifisering (klasse A, B1, eller B2) for innvandrere og flyktninger utviklet av Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Meldingsprogrammet (klasse) B er en viktig screeningstrategi for å identifisere nyankomne som har høy risiko for TB.
Referanser
Videre lesning
- Lalvani A (november 2003). "Spotting latent infeksjon: veien til bedre tuberkulosekontroll" . Thorax . 58 (11): 916–8. doi : 10.1136/thorax.58.11.916 . PMC 1746498 . PMID 14586040 .
- Nema V (juli 2012). "Tuberkulosediagnostikk: Utfordringer og muligheter" . Lunge India . 29 (3): 259–66. doi : 10.4103/0970-2113.99112 . PMC 3424866 . PMID 22919166 .
Merknader
- Medisinsk undersøkelse av romvesener (flyktninger og immigranter) - Divisjon for global migrasjon og karantene, CDC ( nettsted ).
- Målrettet tuberkulintesting og behandling av latent tuberkuloseinfeksjon 2000 ATS/CDC ( fulltekst , PDF-format ) ( oppdateringer 2001-2003).