Unødvendig helsevesen - Unnecessary health care

Unødvendig helsevesen ( overutnyttelse , overbruk eller overbehandling ) er helsetjenester som tilbys med høyere volum eller kostnad enn det som er passende. I USA , hvor helsekostnadene er de høyeste i prosent av BNP , var overforbruk den dominerende faktoren i kostnadene, og utgjorde omtrent en tredjedel av helsevesenets utgifter ($ 750 milliarder av $ 2,6 billioner) i 2012.

Faktorer som driver overforbruk inkluderer å betale helsepersonell mer for å gjøre mer ( gebyr for service ), defensiv medisin for å beskytte mot tvister og isolasjon fra prisfølsomhet i tilfeller der forbrukeren ikke er betaler - pasienten mottar varer og tjenester, men forsikring betaler for dem (enten offentlig forsikring, privat eller begge deler). Slike faktorer etterlater mange aktører i systemet (leger, pasienter, farmasøytiske selskaper, produsenter av apparater) med utilstrekkelig insentiv til å begrense helsepriser eller overforbruk. Dette driver betalere, for eksempel nasjonale helseforsikringssystemer eller US Centers for Medicare og Medicaid Services , til å fokusere på medisinsk nødvendighet som en betingelse for betaling. Imidlertid kan terskelen mellom nødvendighet og mangel på dette ofte være subjektiv .

Overbehandling , i streng forstand, kan henvise til unødvendige medisinske inngrep, inkludert behandling av en selvbegrenset tilstand ( overdiagnose ) eller til omfattende behandling for en tilstand som bare krever begrenset behandling.

Det er økonomisk knyttet til overmedisinering .

Definisjon

En forløper for begrepet var det Jack Wennberg kalte uberettiget variasjon , forskjellige behandlingsfrekvenser basert på hvor folk bodde, ikke klinisk begrunnelse. Han hadde oppdaget at i studier som startet i 1967 og ble publisert på 1970- og 1980-tallet: "Den grunnleggende forutsetningen - at medisin ble drevet av vitenskap og av leger som var i stand til å ta kliniske beslutninger basert på veletablerte fakta og teori - var ganske enkelt uforenlig med dataene vi så. Det var umiddelbart tydelig at leverandører var viktigere i å drive etterspørsel enn det som tidligere var realisert. "

I 2008 definerte den amerikanske bioetikeren Ezekiel J. Emanuel og helseøkonomen Victor R. Fuchs unødvendig helsehjelp som "overutnyttelse", helsevesenet med høyere volum eller kostnad enn det som er passende. Nylig har økonomer søkt å forstå unødvendig helsehjelp i form av feil forbruk i stedet for overforbruk .

I 2009 skrev to amerikanske leger i en lederartikkel at unødvendig pleie var "definert som tjenester som ikke viser påviselig fordel for pasienter" og kan utgjøre 30% av amerikansk medisinsk behandling. De henviste til en studie fra 2003 om regionale variasjoner i Medicare-utgiftene, som fant "Medicare-påmeldte i regioner med høyere utgifter får mer omsorg enn de i regioner med lavere utgifter, men har ikke bedre helseresultater eller tilfredshet med omsorg."

I januar 2012 foreslo American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee at overbehandling også kan forstås i motsetning til 'parsimonious care', definert som "pleie som bruker de mest effektive måtene for å effektivt diagnostisere en tilstand og behandle en pasient."

I april 2012 definerte Berwick, fra Institute for Healthcare Improvement, og Andrew Hackbarth fra RAND Corporation overbehandling som "å utsette pasienter for å ta vare på at det i følge lydvitenskap og pasientenes egne preferanser umulig kan hjelpe dem - omsorg forankret i foreldet vaner, forsyningsdrevet atferd og ignorering av vitenskap. " De skrev at det å prøve å gjøre noe (behandling eller testing) for alle pasienter som måtte trenge det, innebærer uunngåelig å gjøre det samme for noen pasienter som kanskje ikke trenger det. "I usikre situasjoner var" noen ikke-gunstig behandling det nødvendige biproduktet av optimal klinisk beslutningstaking. "

I oktober 2015 sa to barneleger at å vurdere "overbehandling som et etisk brudd" kan bidra til å se motstridende insentiver fra helsepersonell for behandling eller ikke-behandling.

Koste

I USA, det landet som bruker mest på helsevesenet per person globalt, har pasienter færre legebesøk og færre dager på sykehus enn folk i andre land gjør, men prisene er høye, det er mer bruk av noen prosedyrer og nye medisiner enn andre steder, og legelønn er dobbelt så høy som i andre land. New York Times rapporterte "ingen vet sikkert" hvor mye unødvendig omsorg som finnes i USA. Overforbruk av medisinsk behandling er ikke lenger en stor brøkdel av det totale helsevesenet, som var $ 3,3 billioner i 2016.

Forskere i 2014 analyserte mange tjenester oppført som lav verdi ved å velge klokt og andre kilder. De så på utgiftene i 2008-2009 og fant at disse tjenestene representerte 0,6% eller 2,7% av Medicare-kostnadene, og det var ikke noe signifikant mønster for bestemte typer leger som bestilte disse lavverditjenestene. Den Institute of Medicine i 2010 ga to estimater av "unødvendige tjenester," ved hjelp av ulike metoder: 0,2% eller 1% til 5% av helseutgiftene, som var US $ 2.6 billion. Institute of Medicine siterte 2010-rapporten i en 2012-rapport for å støtte et estimat på 8% (210 milliarder dollar) i unødvendige tjenester, uten å forklare avviket. Denne IOM 2012-rapporten sa også at det var 555 milliarder dollar i andre bortkastede utgifter, som har en "ukjent overlapping" med hverandre og 210 milliarder dollar. The United States National Academy of Sciences anslått i 2005, uten å gi sine metoder eller kilder, at "mellom $ 0,30 og $ 0,40 for hver dollar brukt på helsetjenester er brukt på kostnadene ved dårlig kvalitet", som beløper seg til" litt mer enn en halv billion dollar i året ... bortkastet på overbruk, underbruk, misbruk, duplisering, systemfeil, unødvendig repetisjon, dårlig kommunikasjon og ineffektivitet. I 2003 fant Fisher et al . at det ikke var "noen tilsynelatende regional helsegevinst for Medicare- mottakere fra å gjøre mer, enten "mer" uttrykkes som sykehusinnleggelser, kirurgiske inngrep eller konsultasjoner på sykehuset. "Opptil 30% av Medicare-utgiftene kan kuttes i 2003 uten å skade pasientene.

Når pleie er overutnyttet, risikerer pasienter unødvendig komplikasjoner, med dokumentert skade på pasienter fra overbruk av operasjoner og annen behandling.

Årsaker

Legers avgjørelser er den nærmeste årsaken til unødvendig omsorg, selv om de potensielle insentivene og straffene de møter kan påvirke deres valg.

Tredjepartsbetalere og gebyr for tjeneste

Når offentlige eller private forsikringsdekning utgifter og leger er betalt under et gebyr for tjenesten (FFS) modell, verken har et insentiv til å vurdere kostnadene ved behandling, en kombinasjon som bidrar til å kaste bort. Gebyr for service er et stort insentiv for overforbruk fordi helsepersonell (som leger og sykehus) får inntekter fra overbehandling.

Atul Gawande undersøkte Medicare FFS-refusjoner i McAllen, Texas , for en artikkel fra 2009 i New Yorker . I 2006 var byen McAllen det nest dyreste Medicare-markedet, bak Miami . Kostnader per mottaker var nesten dobbelt så landsgjennomsnittet.

I 1992 hadde McAllen imidlertid vært nesten nøyaktig på linje med Medicare-forbruket. Etter å ha sett på andre potensielle forklaringer som relativt dårligere helse eller medisinsk feilbehandling, konkluderte Gawande at byen var et hovedeksempel på overforbruk av medisinske tjenester. Gawande konkluderte med at en forretningskultur (leger som så på deres praksis som en inntektsstrøm) hadde etablert seg der, i motsetning til en kultur av billig medisin av høy kvalitet ved Mayo Clinic og i Grand Junction, Colorado , markedet. Gawande rådet:

Ettersom Amerika sliter med å utvide helsedekningen mens de demper helsekostnadene , står vi overfor en avgjørelse som er viktigere enn om vi har en offentlig forsikringsmulighet, viktigere enn om vi vil ha et enkeltbetalersystem på sikt eller en blanding av offentlig og privat forsikring, slik vi gjør nå. Avgjørelsen er om vi skal belønne lederne som prøver å bygge en ny generasjon Mayos og Grand Junction. Hvis vi ikke gjør det, vil ikke McAllen være en outlier. Det vil være vår fremtid.

Lov om medisinsk feilbehandling og defensiv medisin

For å beskytte seg mot rettslig forfølgelse har amerikanske leger et insentiv til å bestille klinisk unødvendige tester eller tester av liten potensiell verdi. Mens defensiv medisin er en favorittforklaring for høye medisinske kostnader av leger, anslår Gawande i 2010 at den bare bidro til 2,4% av de totale $ 2,3 billioner av amerikanske helsetjenester i 2008.

Direkte-til-forbruker-annonsering

Annonsering direkte mot forbruker kan oppmuntre pasienter til å be om medisiner, enheter, diagnostikk eller prosedyrer. Noen ganger vil tjenesteleverandører ganske enkelt gi disse behandlingene eller tjenestene i stedet for å prøve den potensielt mer ubehagelige oppgaven med å overbevise pasienten om hva de har bedt om ikke er nødvendig, eller sannsynligvis vil forårsake mer skade enn godt.

Legebestemmelser

Dartmouth Medical School-professor Gilbert Welch hevdet 2016 at visse disposisjoner fra leger og allmennheten kan føre til unødvendig helsehjelp, inkludert:

• Forsøk på å redusere en risiko uten å vurdere hvor liten eller usannsynlig den potensielle fordelen er
• Forsøk på å fikse et underliggende problem, i stedet for å bruke en mindre risikabel overvåkings- eller mestringsstrategi
• Å handle for raskt når det å vente på mer informasjon kan være klokere
• Handler uten å vurdere fordelene ved å gjøre ingenting
• Diskonterer ulemper ved diagnostisk testing
• Foretrekker nyere enn eldre behandlinger uten å vurdere kostnadene ved nye behandlinger eller effekten av eldre
• Å behandle pasienter med terminal sykdom for å maksimere levetiden over livskvaliteten, uten å undersøke pasientens preferanser

Eksempler

Imaging

Overforbruk av diagnostisk bildebehandling, som røntgen og CT-skanning, er definert som enhver applikasjon som neppe vil forbedre pasientbehandlingen. Faktorer som bidrar til overbruk inkluderer " egenhenvisning , pasientønsker, upassende økonomisk motiverte faktorer, helsevesenets faktorer, industri, media, mangel på bevissthet" og defensiv medisin . Respekterte organisasjoner - som American College of Radiology (ACR), Royal College of Radiologists (RCR) og World Health Organization (WHO) - har utviklet "passende kriterier". Canadian Association of Radiologists estimerte i 2009 at 30% av bildebehandling var unødvendig i det kanadiske helsevesenet . 2008 Medicare-påstander viste overforbruk med bryst-CT. Økonomiske insentiver har også vist seg å ha en betydelig innvirkning på tannrøntgenbruk hos tannleger som får betalt et separat gebyr for hver røntgen som gir flere røntgenbilder.

Overforbruk av bildebehandling kan føre til en diagnose av en tilstand som ellers ville vært irrelevant ( overdiagnose ).

Selvhenvisning fra lege

En type overforbruk kan være legehenvisning. Flere studier har replikert funnet at når ikke-radiologer har eierinteresser i avgiftene som genereres av radiologiutstyr - og kan selv henvise - er bruken av bildebehandling unødvendig høyere. Størstedelen av USAs vekst i bildebehandling (den raskest voksende legetjenesten) kommer fra selvhenvisende ikke-radiologer. I 2004 ble dette overforbruket anslått å bidra til 16 milliarder dollar i årlige amerikanske helsekostnader.

Fra en gjennomgang fra 2018 har bevis for overbehandling av overmedisinering og overdiagnostisering i pediatri vært bruk av kommersiell rehydreringsløsning, antidepressiva og parenteral ernæring; overmedisinering med planlagte tidlige fødsler, immobilisering av ankelskader, bruk av hydrolysert morsmelkerstatning; og overdiagnostisering av hypoksemi blant barn som kommer seg etter bronkiolitis.

Andre

• Sykehusinnleggelser for de med kroniske lidelser som kan behandles som polikliniske pasienter
• Operasjoner hos Medicare-pasienter i sitt siste leveår; regioner med høye nivåer hadde høyere dødsrate
• Antibiotisk bruk for virus- eller selvbegrensende infeksjoner (en overmedisinering som kan fremme antibiotikaresistens )
• Opiatresepter medfører risiko for avhengighet . I noen tilfeller kan antall foreskrevne piller overstige det som faktisk er nødvendig for smertelindring fra en gitt tilstand, eller en annen smertebehandlingsteknikk eller medisinering vil være effektiv, men mindre risikabel.
• Mange blodtransfusjoner i USA gis uten å sjekke om de er nødvendige etter en tidligere transfusjon, eller blir gitt i tilfeller der overvåking, gjenvinning av pasientens eget blod eller jernbehandling ville være effektiv og redusert risikoen for komplikasjoner
• Anslagsvis en av åtte koronarstenter (brukt i $ 20 000 prosedyrer) med ikke-akutte indikasjoner (US)
  • Stenter utført av den formelle kardiologistolen, Mark Midei, ved St. Joseph Medical Center i Towson, Maryland
• Heart bypass-operasjoner ved Redding Medical Center som resulterte i et FBI- raid
• Screening av pasienter med avansert kreft for andre kreftformer
• Årlig screening for livmorhalskreft hos kvinner med medisinske historier av normal celleprøve og HPV-testresultatene

Reduksjonsinnsats

Utilization management (utilization review) har utviklet seg gjennom flere tiår blant både offentlige og private betalere i et forsøk på å redusere overforbruk. I denne innsatsen ansetter forsikringsselskaper leger for å gjennomgå handlingene til andre leger og oppdage overforbruk. Utnyttelsesanalyse har et dårlig rykte blant de fleste klinikere som et ødelagt system der bruksanmeldere har sine egne perverse insentiver (dvs. finner måter å nekte dekning uansett) og i noen tilfeller ikke praktiserende leger, mangler klinisk innsikt i virkeligheten eller visdom. Resultatene av en nylig systematisk gjennomgang viste at mange studier fokuserte mer på reduksjon i utnyttelse enn å forbedre klinisk meningsfulle tiltak.

Den amerikanske helsereformen fra 2010, Patient Protection and Affordable Care Act , inneholdt ikke seriøse strategier for å redusere overforbruk; "publikum har gjort det klart at det ikke ønsker å bli fortalt hvilken medisinsk behandling det kan og ikke kan ha." Uwe Reinhardt , helseøkonom i Princeton, sa "i det øyeblikket du angriper overutnyttelse, vil du bli kalt nazist før dagen er ute".

Profesjonelle samfunn og andre grupper har begynt å presse på politiske endringer som vil oppmuntre klinikere til å unngå å gi unødvendig pleie. De fleste leger godtar at laboratorietester er overbrukte, men "det er fortsatt vanskelig å overtale dem til å vurdere muligheten for at også de kan overutnytte laboratorietester." I november 2011 startet American Board of Internal Medicine Foundation valgkampen Choosing Wisely , som tar sikte på å øke bevisstheten om overbehandling og endre legeadferd ved å offentliggjøre lister over tester og behandlinger som ofte blir brukt for mye, og som leger og pasienter bør prøve å unngå.

I Storbritannia, 2011, ble den online plattformen AskMyGP lansert for å redusere mengden unødvendige medisinske avtaler. I appen får pasientene et spørreskjema om symptomene deres, som deretter vurderer pasientens behov for medisinsk behandling. Programmet var en suksess, og har per januar 2018 klart over 29.000 pasientepisoder.

I april 2012 innkalte Lown Institute og New America Foundation Health Policy Program konferansen 'Unngå unngåelig pleie'. Det var den første store medisinske konferansen som helt fokuserte på overforbruk, og den inkluderte presentasjoner fra foredragsholdere, inkludert Bernard Lown , Don Berwick , Christine Cassel , Amitabh Chandra, JudyAnn Bigby og Julio Frenk . Et annet møte var planlagt i desember 2013.

Siden møtet har Lown Institute fokusert sitt arbeid på å utdype forståelsen av overbruk og generere offentlig diskusjon av de etiske og kulturelle driverne for overforbruk, spesielt på rollen som den skjulte læreplanen i medisinsk skole og bosted .

Pasientsikkerhetskomiteer, som har til oppgave å vurdere kvaliteten på omsorgen, kan se på overutnyttelse som uønsket hendelse .

Deling av forbrukerkostnader

Se også

• Medicare svindel
• Moralsk fare
• Antibiotikamisbruk
• Velge klokt
• Overmedisinering
• Overdiagnose

Referanser

Sitater

Kilder

Eksterne linker

• Sykdomskryp: Hvordan vi blir lurt til å bruke mer medisin enn vi trenger av medisinsk etterforskningsjournalist Jeanne Lenzer