ValuJet Airlines flyvning 592 - ValuJet Airlines Flight 592

ValuJet Airlines flyvning 592
N904VJ.jpg
N904VJ, ulykkesflyet, mai 1995
Ulykke
Dato 11. mai 1996 ( 1996-05-11 )
Sammendrag Brann under flyging forårsaket av feil sikret last som førte til tap av kontroll
Nettstedet Everglades , Miami-Dade County , Florida , USA
25 ° 54′47 ″ N 80 ° 34′41 ″ W / 25.91306 ° N 80.57806 ° W / 25.91306; -80.57806 Koordinater : 25 ° 54′47 ″ N 80 ° 34′41 ″ W / 25.91306 ° N 80.57806 ° W / 25.91306; -80.57806
Fly
Flytype McDonnell Douglas DC-9-32
Operatør ValuJet Airlines
IATA flynr. J7592
ICAO flynr. VJA592
Kallesignal Critter 592
Registrering N904VJ
Flyopprinnelse Miami internasjonale flyplass ,
Miami, Florida
Mål William B. Hartsfield Atlanta internasjonale flyplass , Atlanta, Georgia
Beboere 110
Passasjerer 105
Mannskap 5
Dødsfall 110
Overlevende 0

ValuJet Airlines Flight 592 var en regelmessig rutefly fra Miami International Airport til Hartsfield - Jackson Atlanta International Airport . 11. mai 1996 styrtet ValuJet Airlines McDonnell Douglas DC-9 som opererte ruten inn i Everglades omtrent 10 minutter etter at han tok av fra Miami som følge av en brann i lasterommet forårsaket av feil lagret last. Alle 110 mennesker om bord døde. Flyselskapet hadde allerede en dårlig sikkerhetsrekord før krasjet, og ulykken vakte stor oppmerksomhet på flyselskapets problemer. Flyselskapet lå fast i flere måneder etter ulykken. Da driften ble gjenopptatt, hadde ValuJet en nedgang i fullprisepassasjerer. Det kjøpte AirTran i 1997, men den langvarige skaden på ValuJet -navnet førte ValuJet -ledere til å rebrand under AirTran -navnet.

Bakgrunn

ValuJet Airlines ble grunnlagt i 1992 og var kjent for sine til tider aggressive kostnadsbesparende tiltak. Mange av flyselskapets fly ble kjøpt brukt fra andre flyselskaper, lite opplæring ble gitt til arbeidere, og entreprenører ble brukt til vedlikehold og andre tjenester. Selskapet utviklet raskt et rykte for sin slappe sikkerhet. I 1995 nektet det amerikanske militæret ValuJets bud om å fly militært personell på grunn av sikkerhetsproblemer, og tjenestemenn ved Federal Aviation Administration (FAA) ønsket at flyselskapet ble grunnlagt.

I 1986 hadde en amerikansk Trans Air McDonnell Douglas DC-10 som ble betjent på Chicagos O'Hare internasjonale flyplass blitt ødelagt på bakken av en brann forårsaket av kjemiske oksygeneratorer . 3. februar 1988 hadde American Airlines Flight 132 (operert av en McDonnell Douglas MD-80 ) en lignende hendelse som den som senere senket ValuJet Flight 592: en brann begynte i lasterommet mens flyet var i flukt, forårsaket av farlige materialer (hovedsakelig hydrogenperoksid ), men i så fall landet mannskapet flyet trygt.

Etter AA Flight 132 anbefalte National Transportation Safety Board (NTSB) til FAA at alle lasterom i klasse D har røykvarslere og brannhemmende systemer.

Fly og mannskap

Flyet, en DC-9-32 , registrert N904VJ, var den 496 th DC-9 monteres på Long Beach anlegget, var 27 år gammel på den tiden og hadde tidligere blitt fløyet med Delta Air Lines . Den første flyvningen var 18. april 1969. Levert til Delta 27. mai 1969, som N1281L, flyrammen fløy for Delta til slutten av 1992, da den ble pensjonert og solgt tilbake til McDonnell Douglas. McDonnell Douglas solgte deretter flyet til ValuJet i 1993. Flyet ble drevet av to Pratt & Whitney JT8D-9A turbofanmotorer.

Flyet hadde hatt en rekke hendelser i de to årene før krasjet, inkludert to avbrutte start og åtte nødlandinger . Motor- og trykkfeil var hovedproblemene i flere av hendelsene. I mai 1995 ga FAA ut et nytt kabeldirektiv for alle DC-9 cockpiter fordi ledningsbuntene i bryterpanelet kan forårsake "brann og ukontrollert røyk i hele cockpiten som følge av gnagsår og kortslutning."

I flydekket var to erfarne piloter: kaptein Candi Kubeck (35) og første offiser Richard Hazen (52). Kaptein Kubeck hadde akkumulert 8928 totale flytimer gjennom hele karrieren (inkludert 2.116 timer på DC-9) og førsteoffiser Hazen hadde mer enn 11.800 totale flytimer gjennom karrieren, med 2148 av dem på DC-9.

Ulykke

På ettermiddagen 11. mai 1996 presset Flight 592 tilbake fra gate G2 i Miami etter en forsinkelse på 1 time og 4 minutter på grunn av mekaniske problemer. Det var 105 passasjerer, hovedsakelig fra Florida og Georgia, samt et mannskap på to piloter og tre flyvertinner, noe som bringer det totale antallet mennesker om bord til 110. 14:04 EDT, 10 minutter før katastrofen, DC -9 tok av fra rullebane 9L (nå rullebane 8R) og begynte en normal stigning.

Kl. 14.10 begynte passasjerene å lukte røyk. Samtidig hørte pilotene et høyt smell i hodetelefonene og la merke til at flyet mistet elektrisk strøm. Nedgangen i elektrisk kraft og smellet ble til slutt bestemt for å være et resultat av at et dekk i lasterommet eksploderte. Sekunder senere kom en stewardesse inn i cockpiten og informerte flybesetningen om en brann i passasjerkabinen. Passasjerers rop om "brann, brann, brann" ble registrert på cockpit -opptakeren (CVR) da cockpitdøren ble åpnet. Selv om ValuJets flyvertinne -opplæringsmanual uttalte at cockpitdøren ikke skulle åpnes når røyk eller andre skadelige gasser kan være tilstede i kabinen, var porttelefonen ikke funksjonell og det var vanskelig å informere pilotene om det som skjedde. Den flygeregistratoren (FDR) indikerte en progressiv svikt av DC-9 elektriske og flykontrollsystemer på grunn av spredning av brannen.

Kubeck og Hazen spurte umiddelbart flykontroll for en retur til Miami på grunn av den økende røyk i cockpiten og kabinen, og fikk instruksjoner for en retur til flyplassen. Ett minutt senere ba Hazen om nærmeste tilgjengelige flyplass. Kubeck begynte å snu flyet til venstre som forberedelse til retur til Miami.

Flight 592 forsvant fra radaren kl. 14:13:42, det nøyaktige tidspunktet da det krasjet. Øyenvitner i nærheten så på hvordan flyet banket kraftig, rullet på siden og nosedived i Francis S. Taylor Wildlife Management Area i Everglades, noen miles vest for Miami, med en hastighet på over 507 miles i timen (816 km/t) ). Kubeck mistet kontrollen over flyet mindre enn 10 sekunder før påkjørsel. Undersøkelse av rusk antydet at brannen hadde brent gjennom gulvbordene i hytta, noe som resulterte i strukturelle feil og skader på kabler under instrumentpanelene. NTSB -rapporten om ulykken uttalte: "Sikkerhetsstyret kan ikke utelukke at flybesetningen var ufør av røyk eller varme i cockpiten i løpet av de siste 7 sekundene av flyet." Avbrudd i cockpit -opptakeren skjedde ved to anledninger, en så lenge som 1 minutt og 12 sekunder. Flyet traff vannet 14:13:42 EDT, omtrent 10 minutter etter start. Påvirkningsstedet var på den vestlige kanten av Florida Water Conservation Area 3B , mellom to elver, i et område kjent som L-67 Pocket.

Ingen av de 110 passasjerene eller mannskapet om bord overlevde ulykken. I tillegg ble gjenopprettingen av flyet og ofrene ekstremt vanskelig på grunn av ulykken. Den nærmeste veien av noe slag var mer enn 400 meter fra ulykkesstedet, og selve krasjet var en dyptvanns sump med et gulv av solid kalkstein . Flyet ble ødelagt ved påkjørsel, og ingen store biter av flykroppen var igjen. Saggress , alligatorer og risiko for bakteriell infeksjon fra kutt som plaget søkere som var involvert i gjenopprettingsarbeidet.

I følge NTSB-rapporten vitnet to vitner som fisket i nærheten om at "de så et lavtflygende fly i en bratt høyre bredd. Ifølge disse vitnene, etter hvert som den høyre bankvinkelen økte, falt nesen på flyet og fortsatte nedover. Flyet slo bakken i en nesten vertikal holdning. "

De rapporterte at de ikke så noen ytre skader eller tegn på brann eller røyk annet enn motorens eksos. En gruppe seere i et lite privat fly var også vitne til ulykken og ga en nesten identisk beretning om at Flight 592 så ut til å "forsvinne" etter å ha truffet sumpen, og de kunne ikke se annet enn spredt lite rusk, en del av en motor og en stort basseng med jetbrensel i nærheten av ulykkesstedet.

Ofre

Boliger Passasjerer Mannskap Total
forente stater 99 5 104
Storbritannia 2 - 2
Bahamas 2 - 2
Uspesifisert 2 - 2
Total 105 5 110
Navn på ofre ved minnesmerke

Bemerkelsesverdige passasjerer som ble drept på flyet inkluderte:

Gjenoppretting av passasjerer og mannskap tok flere uker, og lite i veien for intakte menneskelige levninger ble funnet på grunn av den voldsomme virkningen, nedsenking i sumpvann og rensing av dyreliv. Omtrent 68 av de 110 personene ombord på flyet ble identifisert, i noen tilfeller fra undersøkelse av kjeveben, og minst ett individ fra en enkelt tann. Et stykke revet kjøtt viste seg å tilhøre første offiser Hazen, men kaptein Kubecks rester ble aldri funnet. På grunn av de ovennevnte faktorene gjenstår det å utføre toksikologiske tester på passasjerer og mannskap for å avgjøre hvor mye eksponering de ville ha hatt for røyk og røyk fra brannen under flyging.

Etterforskning

På slutten av en femten måneders undersøkelse bestemte National Transportation Safety Board (NTSB) at brannen som traff Flight 592 utviklet seg i et lasterom under passasjerkabinen. Lastrommet var i klasse D -design, der brannhemming oppnås ved å tette lasterommet fra uteluften. Enhver brann i et slikt lufttett rom vil raskt tømme alle tilgjengelige oksidasjonsmidler og deretter brenne seg ut. Ettersom brannbekjempelsen kan utføres uten noen inngrep fra mannskapet, er slike lasterom ikke utstyrt med røykvarslere. NTSB bestemte imidlertid raskt at like før start hadde 144 utløpte kjemiske oksygengeneratorer , hver litt større enn størrelsen på en tennisballboks, blitt plassert i lasterommet i fem esker merket COMAT (firmamateriale) av ValuJets vedlikeholdsentreprenør, SabreTech, i strid med Federal Aviation Administration (FAA) forskrifter som forbyr transport av farlig materiale i lasterom for passasjerfly. Unnlatelse av å dekke generatorenes skytepinner med de foreskrevne plasthetter gjorde en utilsiktet aktivering mye mer sannsynlig. Undersøkelsen viste at i stedet for å dekke dem, ble snorene festet til skytepinnene ganske enkelt kuttet eller teipet rundt boksene, og Scotch tape ble også brukt til å stikke endene ned. SabreTech -ansatte indikerte på lastmanifestet at "oksybeholderne", som var løst pakket i eskene som hver var forseglet med tape og bobleplast, var "tomme". ValuJet -arbeidere lastet deretter boksene i lasterommet i den feilaktige troen på at enhetene de inneholdt bare var tomme beholdere, og dermed ble sertifisert som tilsynelatende "sikre" å transportere på et passasjerfly, da de faktisk ikke var enkle oksygenbeholdere, heller ikke tomt.

Kjemiske oksygengeneratorer, når de er aktivert, produserer oksygen til passasjerer hvis flyet får en dekompresjon. Imidlertid produserer de også en stor mengde varme på grunn av den eksotermiske naturen til den involverte kjemiske reaksjonen. Derfor kan ikke bare varmen og det genererte oksygen starte en brann, men oksygenet kan også holde brannen brennende. Brannen ble forverret av tilstedeværelsen av to hovedflydekk (ett av dem montert på et hovedhjul) og et nesedekk og hjul som også var inkludert i listen over materialer som ble sendt som COMAT. Etterforskerne fant ut at en av oksygengeneratorene sannsynligvis ble utløst da flyet opplevde et lite støt mens han drosje. Etter hvert som flyet taxet og tok av, ble den aktiverte generatoren varmere og varmere. Snart tente boksene og emballasjen rundt og startet en brann.

Laboratorietester viste at beholdere av samme type kunne varme opp materialer i nærheten til 500 ° F (260 ° C). Oksygenet fra generatorene matet den resulterende brannen i lasterommet uten behov for uteluft, og beseiret lasteromets lufttette design. En pop og støt hørt på cockpit -opptaket og korrelert med en kort og dramatisk økning i høydemåleravlesningen i flydataopptaket ble tilskrevet den plutselige endringen i kabintrykket forårsaket av et av hjulene i lasterommet som eksploderte på grunn av varmen . Etterforskerne bestemte også at brannen i denne prosessen begynte å ødelegge kontrollkabler som løp bak på flyet, noe som forklarte hvorfor pilotene begynte å miste kontrollen før flyet styrtet; NTSB konkluderte med at flyet var under positiv kontroll av pilotene frem til tidspunktet for den skarpe høyresvingen og dykket rett før nedslaget.

Røykdetektorer i lasterommene kan varsle flybesetningen om en brann lenge før problemet blir synlig i kabinen, og et brannsikringssystem kjøper verdifull tid for å lande flyet trygt. I februar 1998 utstedte FAA reviderte standarder som krever at alle lasterom i klasse D skal konverteres tidlig i 2001 til klasse C eller E; disse typer lasterom har ekstra branndeteksjons- og undertrykkelsesutstyr.

Skyld

NTSB -rapporten la ansvaret for ulykken på tre parter:

  • SabreTech, for feil emballasje og lagring av farlige materialer
  • ValuJet, for ikke å ha tilsyn med SabreTech
  • FAA, for ikke å pålegge røykdeteksjon og brannhemmende systemer i lasterom som anbefalt i 1988 etter en lignende hendelse

I 1997 anklaget en føderal jury SabreTech for feil håndtering av farlige materialer, og unnlot å trene sine ansatte i riktig håndtering av farlige materialer, konspirasjon og falske uttalelser . SabreTechs vedlikeholdsleder, Daniel Gonzalez, og to mekanikere som jobbet på flyet, Eugene Florence og Mauro Ociel Valenzuela-Reyes, ble anklaget for konspirasjon og falske uttalelser. To år senere, etter å ha blitt funnet skyldig i feil håndtering av farlige materialer og feil opplæringskostnader, ble SabreTech ilagt en bot på 2 millioner dollar og dømt til å betale 9 millioner dollar i erstatning. Gonzalez og Firenze ble frikjent for alle anklager, mens Valenzuela ikke møtte opp og ble anklaget i fravær for forakt for retten . Valenzuela er fortsatt en flyktning fra 2021; han ble spesielt fremhevet i EPAs kunngjøring av et nettsted for å søke etter "miljøflyktninger". FBI har tilbudt en belønning på $ 10.000 for informasjon om hvor han er.

ValuJet ble grunnlagt av FAA 16. juni 1996, og fikk lov til å fortsette å fly igjen 30. september, men kom seg aldri fra krasjet. I 1997 kjøpte selskapet AirTran Airways . Selv om ValuJet var den nominelle overlevende, mente ValuJet -ledere at et nytt navn var viktig for å gjenvinne persontrafikken. AirTran nevnte lite om sin fortid som ValuJet. I 2010 ble AirTran kjøpt av Southwest Airlines.

Mange familier til ofre for Flight 592 var rasende over at ValuJet ikke ble tiltalt, gitt flyselskapets dårlige sikkerhetsrekord. ValuJets ulykkesrate var ikke bare en av de høyeste i lavprissektoren, men også 14 ganger høyere enn for eldre flyselskaper. I kjølvannet av krasjet dukket det opp et internt FAA -notat som spurte om ValuJet burde ha fått være i luften. Ofrenes familier peker også på uttalelser fra ValuJets tjenestemenn umiddelbart etter krasjet, som fikk mange til å tro at ValuJet visste at generatorene var på flyet, og hadde beordret dem tilbake til Atlanta i stedet for å bli kastet på forsvarlig måte i Miami.

Legacy

Everglades minnesmerke

På treårsdagen for ulykken, i 1999, ble det minnet om ofrene i Everglades i 1999. Minnesmerket, som består av 110 betongsøyler, ligger like nord for Tamiami Trail , omtrent 20 kilometer vest for Krome Avenue i Miami-Dade County. Den peker på plasseringen av ulykkesstedet 20 kilometer nord-nordøst. Studenter fra American Institute of Architecture designet minnesmerket, og lokale entreprenører, murere og fagforeninger bygde det gratis.

Ser over minnesmerket østover

I en artikkel i Miami Herald fra 4. juni 2013 uttalte en lokal innbygger at mens han slo seg gjennom saggresset flere måneder tidligere, fant han et delvis smeltet gullhengende anheng i det samme området, som antas å være enten fra ValuJet -krasjet eller fra krasj av Eastern Air Lines Flight 401 , som hadde skjedd omtrent 3,2 km fra ValuJet -krasjstedet.

I populærkulturen

Tre National Geographic -show, Why Planes Crash ("Fire In The Sky"), Seconds From Disaster ("Florida Swamp Air Crash") og Mayday ("Fire in the Hold"), dekket krasjet. Den ble også omtalt i den siste episoden av den firedelte Travel Channel- serien Probable Cause: Air Crash Investigations (Acceptable Risk) og en episode av COPS som ble filmet i Miami-området den gangen.

Se også

Merknader

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker