Funksjonell nevrologisk lidelse - Functional neurologic disorder

En funksjonell nevrologisk lidelse ( FND ) er en tilstand der pasienter opplever nevrologiske symptomer som svakhet, bevegelsesforstyrrelser , sensoriske symptomer og blackouts. Symptomer på funksjonelle nevrologiske lidelser er klinisk gjenkjennelige, men er ikke kategorisk assosiert med en definerbar organisk sykdom. Den tiltenkte kontrasten er med et organisk hjernesyndrom , hvor en fysiologisk årsak kan identifiseres. Undergrupper av funksjonelle nevrologiske lidelser inkluderer funksjonell nevrologisk symptomlidelse ( FNsD ), konverteringsforstyrrelse og psykogen bevegelsesforstyrrelse / ikke-epileptiske anfall . Nevrologiske symptomer som ikke er forklart av organisk sykdom, er vanlige i nevrologiske tjenester, og utgjør opptil en tredjedel av polikliniske nevrologiske klinikkbesøk, og er forbundet med like mye selvrapportert funksjonshemming og lidelse som de som er forårsaket av organiske nevrologiske lidelser . Diagnosen stilles basert på positive tegn og symptomer i historien og undersøkelse under konsultasjon av en nevrolog (se nedenfor). Fysioterapi er spesielt nyttig for pasienter med motoriske symptomer (svakhet, gangforstyrrelser, bevegelsesforstyrrelser) og skreddersydd kognitiv atferdsterapi har det beste beviset hos pasienter med dissosiative (ikke-epileptiske) angrep.

Tegn og symptomer

Det er et stort antall symptomer som oppleves av de med en funksjonell nevrologisk lidelse. Det er viktig å merke seg at symptomene hos de med FND er veldig virkelige. Samtidig er symptomens opprinnelse kompleks siden den kan være forbundet med fysisk skade, alvorlig psykologisk traume (konverteringsforstyrrelse) og idiopatisk nevrologisk dysfunksjon. Kjernesymptomene er motorisk eller sensorisk funksjon eller episoder med endret bevissthet:

  • Limme svakhet eller lammelse
  • Blackouts (også kalt dissosiative eller ikke-epileptiske anfall/angrep)-disse kan se ut som epileptiske anfall eller besvimelse
  • Bevegelsesforstyrrelser inkludert tremor , dystoni (spasmer), myoklonus (rykete bevegelser)
  • Visuelle symptomer inkludert synstap eller dobbeltsyn
  • Begynnende tvangslidelser og økt angst
  • Talesymptomer inkludert dysfoni (hviskende tale), sløret eller stammende tale
  • Sensorisk forstyrrelse inkludert hemisensorisk syndrom (endret følelse nedover den ene siden av kroppen)

Tilhørende forhold

Epidemiologiske studier og metaanalyse har vist høyere forekomst av depresjon og angst hos pasienter med FND sammenlignet med befolkningen generelt, men frekvensen er lik pasienter med andre nevrologiske lidelser som epilepsi eller Parkinsons sykdom . Dette er ofte tilfellet på grunn av mange års feildiagnose og beskyldninger om malingering.

Årsaker

En systematisk gjennomgang fant at stressende livshendelser og omsorgssvikt i barndommen var betydelig mer vanlig hos pasienter med FND enn befolkningen generelt, selv om mange pasienter (rundt 70%) rapporterer ingen stressfaktorer.

Konvergerende bevis fra flere studier ved bruk av forskjellige teknikker og paradigmer har nå vist særegne hjerneaktiveringsmønstre assosiert med funksjonelle underskudd, i motsetning til de man ser hos aktører som simulerer lignende underskudd. Ny forskning har avdekket veier i hjernens hvite stoff som kan endres hos pasienter med funksjonell nevrologisk lidelse. De nye funnene fremmer nåværende forståelse av mekanismene som er involvert i denne sykdommen, og gir muligheten til å identifisere markører for tilstanden og pasientenes prognose.

Diagnose

En diagnose av en funksjonell nevrologisk lidelse er avhengig av positive trekk fra historien og undersøkelsen.

Positive funksjoner ved funksjonell svakhet ved undersøkelse inkluderer Hoovers tegn , når det er svakhet i hofteforlengelse som normaliseres med kontralateral hoftefleksjon, og lårabduktorsignal, svakhet i lårabduksjon som normaliserer seg med kontralateral lårabduksjon. Tegn på funksjonell tremor inkluderer entrainement og distraherbarhet. Pasienten med tremor bør be om å kopiere rytmiske bevegelser med en hånd eller fot. Hvis rystelsen på den annen side fører til den samme rytmen, stopper, eller hvis pasienten har problemer med å kopiere en enkel bevegelse, kan dette indikere en funksjonell tremor. Funksjonell dystoni viser vanligvis en invertert ankelholdning eller knyttneve. Positive trekk ved dissosiative eller ikke-epileptiske angrep inkluderer langvarig ubevegelig reaksjonsevne, episoder med lang varighet (> 2 minutter) og symptomer på dissosiasjon før angrepet. Disse tegnene kan nyttig diskuteres med pasienter når diagnosen blir stilt.

Pasienter med funksjonelle bevegelsesforstyrrelser og svakhet i lemmer kan oppleve symptomdebut utløst av en episode med akutt smerte, fysisk skade eller fysisk traume. De kan også oppleve symptomer når de står overfor en psykologisk stressor, men dette er ikke tilfelle for de fleste pasienter. Pasienter med funksjonelle nevrologiske lidelser har større sannsynlighet for å ha en annen sykdom som irritabel tarm, kronisk bekkenpine eller fibromyalgi, men dette kan ikke brukes til å stille en diagnose. FND dukker ikke opp på blodprøver eller strukturell hjernediagnostikk som MR- eller CT -skanning. Imidlertid er dette også tilfelle for mange andre nevrologiske tilstander, så negative undersøkelser bør ikke brukes alene for å stille diagnosen. FND kan imidlertid forekomme sammen med andre nevrologiske sykdommer, og tester kan vise uspesifikke abnormiteter som forårsaker forvirring for leger og pasienter.

ICD-11 diagnostiske kriterier

Den internasjonale klassifiseringen av sykdom (ICD-11) som skal avsluttes i 2017, vil ha funksjonsforstyrrelser i nevrologiseksjonen for første gang.

Differensialdiagnoser

Funksjonell nevrologisk symptomlidelse kan svært sjelden etterligne mange andre tilstander. Noen alternative diagnoser for FND som ofte vurderes inkluderer:

Behandling

Behandlingen krever en fast og åpen diagnose basert på positive egenskaper som både helsepersonell og pasienter kan føle seg trygge på. Det er viktig at helsepersonellet bekrefter at dette er et vanlig problem som er ekte, ikke forestilt og ikke en diagnose av ekskludering.

Tillit til diagnosen forbedrer ikke symptomene, men ser ut til å forbedre effekten av behandlinger som fysioterapi som krever endring av etablerte unormale bevegelsesmønstre.

En tverrfaglig tilnærming til behandling av funksjonell nevrologisk lidelse anbefales. Behandlingsalternativer kan omfatte:

  • Fysioterapi og ergoterapi
  • Medisiner som sovetabletter, smertestillende midler, antiepileptika og antidepressiva (for pasienter som lider av depresjon eller for å lindre smerter)

Fysioterapi med noen som forstår funksjonsforstyrrelser kan være den første behandlingen du ønsker for pasienter med motoriske symptomer som svakhet, gangforstyrrelse og bevegelsesforstyrrelser. Nielsen et al. har gått gjennom medisinsk litteratur om fysioterapi for funksjonelle motoriske lidelser frem til 2012 og konkludert med at de tilgjengelige studiene, selv om de er begrenset, hovedsakelig rapporterer positive resultater. Siden den gang har flere studier vist positive resultater. I en studie var opptil 65% av pasientene veldig eller mye forbedret etter fem dager med intensiv fysioterapi, selv om 55% av pasientene ble antatt å ha dårlig prognose. I en randomisert kontrollert studie av fysioterapi var det en signifikant forbedring i mobilitet som ble vedvarende etter ett års oppfølging. I tverrfaglige omgivelser forbedret 69% av pasientene seg markant selv med korte rehabiliteringsprogrammer. Fordelene ved behandlingen fortsatte selv når pasientene ble kontaktet 25 måneder etter behandlingen.

For pasienter med alvorlig og kronisk FND kan en kombinasjon av fysioterapi, ergoterapi og kognitiv atferdsterapi være den beste kombinasjonen med positive studier som er publisert på pasienter som har hatt symptomer i opptil tre år før behandling.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) alene kan være gunstig ved behandling av pasienter med dissosiative (ikke-epileptiske) anfall. En randomisert kontrollert studie av pasienter som gjennomførte 12 økter med CBT som lærte pasienter å avbryte advarselsskilt før anfallet begynte, utfordret uhjelpsomme tanker og hjalp pasienter med å starte aktiviteter de hadde unngått, funnet en reduksjon i anfallsfrekvensen med positive utfall ved seks måneder følge opp. En stor multisenterstudie av CBT for dissosiative (ikke-epileptiske) anfall startet i 2015 i Storbritannia.

For mange pasienter med FND kan det være vanskelig å få tilgang til behandling. Tilgjengeligheten av kompetanse er begrenset, og de kan føle at de blir avskjediget eller fortalt "det er alt i hodet ditt", spesielt hvis psykologisk innspill er en del av behandlingsplanen. Noen leger er ukomfortable med å forklare og behandle pasienter med funksjonelle symptomer. Endringer i diagnosekriteriene, økende bevis, litteratur om hvordan man stiller diagnosen og forklarer den og endringer i medisinsk opplæring, endrer dette sakte.

Etter at diagnosen funksjonell nevrologisk lidelse er stilt, er det viktig at nevrologen forklarer sykdommen fullt ut for pasienten for å sikre at pasienten forstår diagnosen.

Noen, men ikke alle pasienter med FND kan oppleve dårlig stemning eller angst på grunn av tilstanden. Imidlertid vil de ofte ikke søke behandling fordi de er bekymret for at en lege vil klandre symptomene deres på angst eller depresjon.

Det anbefales at behandlingen av funksjonell nevrologisk lidelse er balansert og innebærer en hel-person tilnærming. Dette betyr at det bør omfatte fagfolk fra flere avdelinger, inkludert nevrologer, allmennleger (eller primærhelsepersonell), fysioterapeuter, ergoterapeuter. På samme tid må alle balansere utelukkelse av sekundær gevinst, malingering, konverteringsforstyrrelse og andre faktorer, inkludert tid og økonomiske ressurser som er involvert i vurdering og behandling av pasienter som krever sykehusressurser, men som ville bli bedre tjent i psykologiske omgivelser.

Utbredelse

Estimater antyder at opptil en tredjedel av nevrologiske polikliniske pasienter har funksjonelle symptomer, noe som gjør dem til den nest vanligste årsaken til et nevrologisk poliklinisk besøk etter hodepine/migrene. Spesielt står dissosiative (ikke-epileptiske) anfall for omtrent 1 av 7 henvisninger til nevrologer etter et første anfall, og funksjonell svakhet har en lignende forekomst som multippel sklerose . I Skottland blir det diagnostisert rundt 5000 nye tilfeller av FND årlig.

Historie

Fra 1700 -tallet er det et trekk fra ideen om FND som er forårsaket av nervesystemet. Dette førte til en forståelse for at det kan påvirke begge kjønn. Jean Martin Charcot hevdet at det som senere skulle bli kalt FND, var forårsaket av "en arvelig degenerasjon av nervesystemet, nemlig en nevrologisk lidelse".

På 1700 -tallet ble sykdommen bekreftet som en nevrologisk lidelse, men et lite antall leger trodde fortsatt på den forrige definisjonen. Imidlertid begynte leger, inkludert WB Carpenter og JA Omerod, allerede i 1874 å uttale seg mot dette andre uttrykket på grunn av at det ikke var bevis på dets eksistens.

Selv om begrepet "konverteringsforstyrrelse" har eksistert i mange år, ble et annet begrep fortsatt brukt på 1900 -tallet. På dette tidspunktet lignet det imidlertid lite på den opprinnelige betydningen, i stedet refererte det til symptomer som ikke kunne forklares med en anerkjent organisk patologi, og derfor ble antatt å være et resultat av stress, angst, traumer eller depresjon. Begrepet falt ut av legenes favør over tid på grunn av de negative konnotasjonene dette begrepet hadde. Videre påpekte kritikere at det kan være utfordrende å finne organiske patologier for alle symptomer, og derfor førte praksis med å diagnostisere pasienter som led med slike symptomer som å forestille seg dem til at lidelsen var meningsløs, vag og en skamdiagnose, slik den gjør ikke referere til noen definerbar sykdom.

Gjennom historien har mange pasienter blitt feildiagnostisert med konverteringsforstyrrelse når de hadde organiske lidelser som svulster eller epilepsi eller vaskulære sykdommer. Dette har ført til pasientdød, mangel på passende omsorg og lidelse for pasientene. Eliot Slater, etter å ha studert tilstanden på 1950 -tallet, var frittalende mot tilstanden, siden det aldri har vært bevis for at den eksisterer. Han uttalte at "Diagnosen" hysteri "er en forkledning for uvitenhet og en fruktbar kilde til kliniske feil. Det er faktisk ikke bare en vrangforestilling, men også en snare".

I 1980 la DSM III 'konverteringsforstyrrelse' til listen over tilstander. De diagnostiske kriteriene for denne tilstanden er nesten identiske med de som ble brukt for hysteri. De diagnostiske kriteriene var:

A. Den dominerende forstyrrelsen er tap eller endring i fysisk funksjon som tyder på en fysisk lidelse. Det er ufrivillig og medisinsk uforklarlig

B. Ett av følgende må også være tilstede:

  1. Et tidsmessig forhold mellom symptomdebut og en ekstern hendelse av psykologisk konflikt.
  2. Symptomet lar individet unngå ubehagelig aktivitet.
  3. Symptomet gir mulighet for støtte som kanskje ikke var tilgjengelig på annen måte.

I dag er det en økende forståelse for at symptomene er virkelige og plagsomme, og er forårsaket av feil funksjon av hjernen i stedet for å bli forestilt eller gjort opp.

Kontrovers

Det var historisk mye kontrovers rundt FND -diagnosen. Mange leger fortsetter å tro at alle FND -pasienter har uløste traumatiske hendelser (ofte av seksuell karakter) som kommer til uttrykk på en fysisk måte. Noen leger tror imidlertid ikke at dette er tilfelle. Wessely og White har hevdet at FND bare kan være en uforklarlig somatisk symptomlidelse.

Referanser

Videre lesning