Etikk for primær omsorg - Primary care ethics

Etikk i primærhelsetjenesten er studiet av de daglige avgjørelsene som primærhelseklinikerne tar, for eksempel: hvor lang tid de skal bruke sammen med en bestemt pasient, hvordan de skal forene sine egne og pasientenes verdier, når og hvor de skal henvise eller undersøke, hvordan de skal respekter konfidensialitet når det gjelder pasienter, pårørende og tredjeparter. Alle disse avgjørelsene involverer verdier så vel som fakta og er derfor etiske spørsmål. Disse problemene kan også involvere andre arbeidere innen primærhelsetjenesten, for eksempel resepsjonister og ledere.

Etikk i primærhelsetjenesten er ikke en disiplin; det er et tenkt fagområde som samtidig er et aspekt av primærhelsetjenesten og anvendt etikk . De Zulueta hevder at etikk for primærhelsetjenesten har 'en definitiv plass på' bioetikkartet ' , representert av en omfattende mengde empirisk forskning, litterære tekster og kritisk diskurs (2, 9, 10). Den omfattende forskningen som De Zulueta (9) refererer til, har en tendens til å være problemspesifikk, for eksempel å gjøre med rasjonering (11), konfidensialitet , medisinske rapporter eller forhold til slektninger.

Mye av litteraturen om etikk i primærhelsetjenesten gjelder leger i primærhelsetjenesten. Begrepet primærlege er synonymt med fastlege eller fastlege ; betyr en medisinsk kvalifisert kliniker som er det første punktet for tilgang til helsehjelp, med generelle ansvarsområder som kanskje, men ikke nødvendigvis inkluderer barnehelse eller obstetrik og gynekologi. Andre primærhelseklinikker; sykepleiere, fysioterapeuter, jordmødre og i noen situasjoner kan farmasøyter stå overfor lignende problemer, og noen (konfidensielt, prioritering av pasienter) kan også involvere administrativt personale. I noen helsesystemer kan primærhelsespesialister også støte på mange av disse problemene.

Plassen for primærpleieetikk i bioetikk

Selv om de etiske avgjørelsene som tas i primærhelsetjenesten ofte er like mindre dramatiske enn de innen høyteknologisk medisin (1), kan den kumulative effekten være dyp (2), på grunn av det store antallet helsemøter som foregår i primærhelsetjenesten, (ca. 400,3 millioner i England alene i 2008 (3, 4)). Hver av disse involverer etiske vurderinger, tidvis vanskelige, ofte enkle; ofte bevisst, men oftere bevisstløs. Siden primærhelsetjenesten ofte er det første trinnet i pasientreisen, kan små avgjørelser som tas da gjøre store forskjeller senere. Mesteparten av den bioetiske litteraturen omhandler imidlertid tertiær medisin, og mye mindre oppmerksomhet rettes mot de daglige bekymringene til primærleger og medlemmer av primærhelseteamet (5).

I land med velutviklet primærhelsetjeneste forblir pasienter ofte med samme praksis i mange år, slik at praksis kan samle inn mye informasjon og utvikle personlige forhold over tid. Pasienter ser ofte den samme klinikeren for en rekke problemer, på en gang eller til forskjellige tider. Hele familier kan se de samme legene og sykepleierne, som også kan være deres venner og naboer. Disse faktorene påvirker moralske beslutninger i primærhelsetjenesten og reiser etiske dilemmaer som kanskje ikke forekommer ofte i sekundær og tertiær medisinsk behandling (6, 7). Videre kan overføringen til fellesskapet av tjenester som tidligere er levert på sykehus (for eksempel spesialisert behandling av kronisk sykdom og psykisk helse) føre til at de etiske dilemmaene oppstår som tidligere bare var påvist i sekundæromsorgen (8).

Spicer og Bowman hevder at etiske problemer på tertiært nivå som dominerer så mye i debatten om helse etikk, som genetikk, kloning, organdonasjon og forskning, oppleves helt annerledes i primærhelsetjenesten. Videre kan det som kan argumenteres for å være kjerne moralske prinsipper , som autonomi og rettferdighet , bli tolket på nytt når det sees gjennom linjen til primær omsorg (13). Toon hevder derimot at slike fortolkninger ikke er eksklusive for allmennmedisin og primæromsorg. Leger i andre spesialiteter (som psykiatri, revmatologi, hivmedisin, eller hvor spesialister tar hovedansvaret for pasientens helsehjelp over en betydelig periode) kan utføre det han betegner tolkningsfunksjonen, men når de gjør det, opptrer de som generalister og praktisere generalisme (14). Forlengelsen av dette argumentet er at det ikke bare er gode primærleger som er bevisste på hverdagens etikk, men gode klinikere (15).

Verdier av primærhelsetjenesten

Ifølge Toon (16) er leger i primærhelsetjenesten belastet med tre oppgaver:

1. For å levere best mulig, bevisbasert medisinsk behandling til pasienter som har fysiske eller psykiske sykdommer som kan forstås og behandles eller kureres innenfor en biomedisinsk ramme

2. I den utstrekning det ligger innenfor deres makt, for å forhindre sykdom og død som kan unngås hos pasientene

3. Å hjelpe de som er eller som tror seg selv å være syke til å takle sine sykdommer, ekte eller fryktet, etter beste evne og for å oppnå sitt maksimale potensial som mennesker.

De to første oppgavene innebærer i stor grad å forstå pasienten som et biopsykososialt system som legen søker å påvirke, mens den tredje innebærer å se pasienten som et medmenneske i nød. Å forene disse oppgavene er ikke lett.

Portvakt

I mange helsesystemer kan pasienter bare se spesialister ved henvisning fra leger i primærhelsetjenesten, et system som begrenser tilgangen til sekundæromsorg og ofte kalles "primærhelsetjeneste". Selv om dette historisk sett i noen land utviklet seg som en gjensidig fordelaktig ordning mellom spesialister og leger i primærhelsen, snarere enn fra et ønske om å forbedre pasientbehandlingen, er det allment anerkjent at det gagner både individuelle pasienter og helsevesenet. Individuelle pasienter drar fordel av å ha en personlig lege som kan integrere helsehjelpen og se problemene sine sammen i stedet for isolert, og som kan beskytte dem mot overdreven etterforskning og overbehandling-som Toon karakteriserer som 'furor therapeutus' av spesialmedisin (16). Pasienter som helhet får fordeler fordi systemet sikrer at dyre sekundæromsorgsressurser brukes på de som har størst behov.

Noen mennesker er imidlertid bekymret for at portvakt kan skade forholdet mellom lege og pasient, siden legen ikke kan handle utelukkende av hensyn til den enkelte pasient (17). Andre har stilt spørsmål ved om dette noen gang er mulig, selv uten portvakt. Mye avhenger av systemet som portvakt fungerer i, og hvor stort press det er på at primærlegen ikke skal henvise, og hvor sterke insentiver, personlige, profesjonelle og økonomiske er for eller imot henvisning. Alle er enige om at "positiv portvakt" der leger blir belønnet for å oppmuntre pasienter til å ha unødvendige eller tvilsomme prosedyrer, slik det finnes i mange private systemer, er uetisk, og at det er ønskelig å unngå unødvendig behandling (terapeutisk sparsomhet). Heath har påpekt at primærlegen har innflytelse over to andre "porter" mellom sykdom og helse, og mellom egenomsorg og profesjonell omsorg (18).

Sertifisering og konfidensialitet

Det er tradisjonelt i mange land at leger i primærhelsetjenesten utsteder sertifikater for å la pasienter være fraværende fra arbeid på grunn av sykdom. I noen land kreves slike sertifikater selv for en dags fravær fra arbeidet, og dette kan utgjøre en betydelig del av primærlegenes arbeidsmengde. I andre land er disse sertifikatene bare nødvendige for lengre sykdomsperioder. I begge tilfeller kan denne funksjonen utgjøre etiske problemer for leger når de prøver å forene en plikt til å gjøre det beste for pasienten, en plikt til ikke å lyve for arbeidsgivere og behovet for å opprettholde legens pasientforhold for profesjonelle og/eller økonomiske grunner.

Mange ønsker informasjon om pasienters helse, og er forberedt på å betale for det. Forsikringsselskaper, arbeidsgivere, sosiale byråer som politi og domstoler og mange andre organer har interesser i enkeltpersoners helsetilstand. Primærlegen er ofte best egnet til å gi denne informasjonen, men det kan utgjøre etiske problemer, spesielt med hensyn til konfidensialitet. Selv om pasienter kan signere et samtykkeskjema for å tillate informasjon å bli offentliggjort, er ikke dette samtykket alltid gratis, siden pasienten ofte er i en posisjon der det ville være vanskelig å nekte, og/eller det ikke blir informert, ved at pasienter ofte er gitt skjemaer for å samtykke til utgivelse av medisinske journaler uten at dette betyr å bli forklart dem ordentlig. Leger kan møte en interessekonflikt i denne situasjonen, siden de kan ha økonomisk fordel av gebyrene som er betalt for utgivelse av slik informasjon. Dette utgjør en vanskelig etisk konflikt da legen prøver å "tjene to herrer"; pasienten som har rett til konfidensialitet og arbeidsgiveren eller et annet byrå som betaler for informasjonen. Konfidensialitet har blitt identifisert som en sentral bekymring for allmennleger i Storbritannia og har blitt beskrevet som en måte de viser sitt engasjement for pasientsentrering (19).

Tilgang og bruk av tid

Som det første kontaktpunktet med helsetjenester har primærleger et spesielt ansvar med hensyn til tilgang. Pasienter ønsker vanligvis og forståelig nok å se legen de ønsker på det tidspunktet og stedet de velger, uten å vente, og så lenge de føler at de trenger det. men det er sjelden mulig at alle disse betingelsene er oppfylt. Beslutninger som leger tar om hvordan de best kan forene disse motstridende kravene ved avtaleordninger, ordninger for akuttkonsultasjon etc. har en sterk etisk så vel som praktisk komponent.

Det samme gjør beslutninger leger tar om fordelingen av tid og ressurser mellom forskjellige problemer og forskjellige pasienter. De tre aspektene ved allmennmedisin er nevnt ovenfor, men selv innenfor disse legene tar de valg som er etiske. En lege kan prioritere behandling av pasienter med diabetes, en annen til kvinners helse, og en tredje til psykologiske problemer og så videre.

I noen land er det vanlig at leger streiker - i andre blir dette sett på som uetisk. Dette avhenger igjen av verdiene som legene går inn for, og i dette tilfellet spesielt av legers forståelse av arten av legen pasientforholdet .

Legen, pasienten og familien

Et karakteristisk trekk ved primærhelsetjenesten er at leger ofte bryr seg om flere pasienter som er i slekt med hverandre. De bryr seg også ofte om en rekke individer og familier som bor og/eller jobber i umiddelbar nærhet, og hvis liv er nært knyttet til hverandre. Spesielt, men ikke utelukkende på landsbygda, gjelder det samme for legen og hans ansatte. Dette kan være en betydelig styrke ved allmennmedisin, siden leger får en fullstendig forståelse av den sosiale konteksten der pasientene lever og blir syke. Det kan også utgjøre etiske problemer, men spesielt i konflikter mellom plikter overfor forskjellige individer - familiemedlemmer, arbeidsgivere og ansatte, og til og med mellom venner, når enes sykdom påvirker en annens liv eller helse. Taushetsplikt kan også være et problem, ettersom pasienter kanskje ikke forstår eller aksepterer at informasjon som er gitt til legen av et familiemedlem, ikke kan bli avslørt for andre.

Respekt for konfidensialitet og opprettholdelse av tillit blant pasienter om at konfidensialitet respekteres kan være vanskelig ikke bare for leger, men også for andre ansatte i slike situasjoner.

Analysere etiske spørsmål i primærhelsetjenesten

Som med andre aspekter av anvendt etikk, kan forskjellige tilnærminger brukes for å forstå disse problemene; de kan sees på når det gjelder rettigheter og plikter som er involvert i medisinsk praksis, eller hvordan de maksimerer det gode gjennom arbeidet klinikerne gjør, eller når det gjelder de dyder som trengs for å blomstre som kliniker eller pasient. Å bestemme hvilke moralske rammer som skal brukes, bringer etikk i primærhelsetjenesten i kontakt med metaetikk og epistemologi. Det er økende interesse for den empiriske studien av etikk i primærhelsetjenesten, ofte ved bruk av kvalitative forskningsmetoder , som reiser viktige metaetiske og metodiske spørsmål om forholdet mellom fakta og verdier.

Kilder