Masse (tann) - Pulp (tooth)
| Masse | |
|---|---|
 Snitt av en menneskelig molar
| |
| Detaljer | |
| Identifikatorer | |
| Latin | pulpa dentis |
| MeSH | D003782 |
| TA98 | A05.1.03.051 |
| TA2 | 934 |
| FMA | 55631 |
| Anatomisk terminologi | |
Den massen er den delen i midten av en tann består av levende bindevev og celler som kalles odontoblaster . Massen er en del av dentin -masse -komplekset (endodontium). Vitaliteten til dentin-masse-komplekset, både under helse og etter skade, avhenger av fruktcelleaktivitet og signalprosessene som regulerer cellens oppførsel.
Anatomi
Massen er den neurovaskulære bunten sentral i hver tann, permanent eller primær. Den består av et sentralt massekammer, massehorn og radikulære kanaler. Den store massen av masse er inne i massekammeret, som er inneholdt i og etterligner den generelle formen på tannkronen. På grunn av den kontinuerlige avsetning av dentin , blir massekammeret mindre med alderen. Dette er ikke ensartet i hele koronamassen, men utvikler seg raskere på gulvet enn på taket eller sidevegger.
Radikulære massekanaler strekker seg ned fra livmorhalsen i kronen til rotoppen. De er ikke alltid rette, men varierer i form, størrelse og antall. De er kontinuerlige med det periapiske vevet gjennom det apikale foramen eller foramina.
Det totale volumet for alle de permanente tennerorganene er 0,38cc og gjennomsnittsvolumet for en voksen menneskelig masse er 0,02cc.
Tilbehørskanaler er veier fra den radikulære massen, som strekker seg lateralt gjennom dentinet til periodontalt vev sett spesielt i den apikale tredjedelen av roten. Tilbehørskanaler kalles også laterale kanaler fordi de vanligvis er plassert på sideflaten av tennens røtter.
Utvikling
Massen har en bakgrunn som ligner den på dentin fordi begge er avledet fra tannpillen til tannkimen. Under odontogenese, når dentinet dannes rundt tannpapillen, regnes det innerste vevet som masse.
Det er fire hovedstadier i tannutviklingen :
1. Knoppstadium
2. Cap -etappe
3. Klokkefase
4. Kronetappe
Det første tegnet på tannutvikling er kjent for å være så tidlig som i 6. uke av intrauterint liv. Det orale epitelet begynner å formere seg og invaginates til ectomesenchyme celler som gir opphav til dental lamina. The dental lamina er opprinnelsen av tannen knoppen. Knoppstadiet går videre til lokketappen når epitelet danner emaljeorganet. De ectomesenchyme Cellene ytterligere kondensert og blir tann papilla . Sammen danner epitelemaljen og ectomesenkymale tannpapillen og follikkelen tannkimen. Tannpapillen er opprinnelsen til tannmasse. Celler i utkanten av tannpapillen gjennomgår celledeling og differensiering til blir odontoblaster. Pulpoblaster dannes i midten av fruktkjøttet. Dette fullfører dannelsen av fruktkjøttet. Tannmassen er egentlig en moden tannpapille.
Utviklingen av tannmasse kan også deles inn i to stadier: utvikling av koronal masse (nær tannkronen) og utvikling av rotmasse (tannens topp).
Massen utvikler 4 regioner fra periferien til den sentrale massen:
- Odontoblast -lag
- Cellefri sone-sannsynligvis en artefakt
- Celle-rik sone
- Masse kjerne
Intern struktur
Den sentrale delen av koronal- og radikulærmassen inneholder store nervebukser og blodårer.
Dette området er kantet perifert av et spesialisert odontogent område som har fire lag (fra innerste til ytterste):
- Pulpal kjerne, som er i midten av massekammeret med mange celler og en omfattende vaskulær tilførsel; bortsett fra beliggenheten, er den veldig lik den cellerike sonen.
- Sellerik sone; som inneholder fibroblaster og udifferensierte mesenkymale celler.
- Cellefri sone (sone i Weil) som er rik på både kapillærer og nervenettverk.
- Odontoblastisk lag; ytterste lag som inneholder odontoblaster og ligger ved siden av predentin og modent dentin.
Celler som finnes i tannmassen inkluderer fibroblaster (hovedcellen), odontoblaster , forsvarsceller som histiocytter , makrofager , granulocytter , mastceller og plasmaceller . Nervepleksen til Raschkow ligger sentralt i den cellerike sonen.
Plexus av Raschkow
Plexusen til Raschkow overvåker smertefulle opplevelser. På grunn av deres peptidinnhold, spiller de også viktige funksjoner i inflammatoriske hendelser og påfølgende vevsreparasjon. Det er to typer nervefibre som formidler smertefølelsen: A-fibre utfører raske og skarpe smerteopplevelser og tilhører den myeliniserte gruppen, mens C-fibre er involvert i kjedelig vondt og er tynnere og ikke-myeliniserte. A-fibrene, hovedsakelig av A-delta-typen, er fortrinnsvis plassert i periferien av massen, der de er i nær tilknytning til odontoblastene og strekker seg til mange, men ikke alle dentinale tubuli. C-fibrene avsluttes vanligvis i riktig massevev, enten som frie nerveender eller som grener rundt blodkar. Sensoriske nervefibre som stammer fra dårligere og overlegne alveolære nerver innerverer det odontoblastiske laget i massehulen. Disse nervene kommer inn i tannen gjennom de apikale foramen som myeliniserte nervebunter. De forgrener seg for å danne subodontoblastisk nerveplexus i Raschkow som er atskilt fra odontoblastene med en cellefri sone i Weil, derfor ligger denne plexus mellom cellens frie og cellerike soner i massen.
Masse Innervasjon
Siden tannmassen er et sterkt vaskularisert og innervert område av tannen, er det opprinnelsesstedet for de fleste smerterelaterte opplevelsene. Tannmassnerven innerveres av en av Trigeminusnervene, ellers kjent som den femte kranialnerven. Nevronene kommer inn i massehulen gjennom det apikale foramen og forgrener seg for å danne nervepleksen til Raschkow (som nevnt tidligere). Nerver fra plexus i Rasckow gir grener for å danne en marginal plexus rundt odontoblastene, med noen nerver som trenger inn i dentinale tubuli.
Tannmassen innerveres også av den sympatiske delingen av det autonome nervesystemet. Disse sympatiske aksonene rager ut i den radikulære massen, der de danner en plexus langs blodårene. Funksjonen deres er hovedsakelig relatert til innsnevring av blodkar i tannkjøttet. Derfor kan et kraftig fall i blodstrømmen fra massen muligens skyldes stimulering av disse nervene. Det er ingen bevis for en parasympatisk pulpal innervering.
Det er 2 hovedtyper av sensoriske nervefibre i massen, som hver er tett lokalisert på forskjellige steder. Videre resulterer de forskjellige strukturelle egenskapene til de to sensoriske nervefibrene også i de forskjellige typene sensorisk stimulering.
-
Myeliniserte A-fibre:
- A-fibrene som er tilstede i massen kan videre klassifiseres i 2 forskjellige typer, A-delta-fibrene som utgjør 90% av A-fibrene, mens resten er A-Betafibrer.
- Et sensorisk apparat med lav terskel.
- Hovedsakelig plassert ved massen-dentinkanten på toppen av fruktkjøttet, og mer spesifikt konsentrert i massehornet.
- Den har en relativt liten diameter, og har derfor en relativt langsom ledningshastighet. Den er imidlertid fortsatt raskere enn C-Fibers.
- A-fibre overfører signaler til hjernestammen og deretter til den kontralaterale thalamus.
- Kan reagere på stimuli gjennom et skall av forkalket vev på grunn av stimulusindusert væskestrøm i dentinale tubuli. Dette er kjent som den hydrodynamiske teorien. Stimuli som forskyver væsken i dentinale tubuli vil utløse intradental myeliniserte A-fibre, noe som fører til en skarp smertefornemmelse, vanligvis forbundet med dentinoverfølsomhet
-
Umelininerte C-fibre:
- De er hovedsakelig plassert i kjernen av massen og strekker seg inn under det odontoblastiske laget.
- Tvert imot har C-Fibers høyere terskler, ansvarlig for å oppdage inflammatoriske trusler.
- Siden den er sterkt påvirket av modulerende interneuroner før den når thalamus, resulterer derfor C-Fiber-stimulering ofte i en "langsom smerte", ofte karakterisert som en kjedelig og vond smerte.
Funksjoner
Tannmassens primære funksjon er å danne dentin (ved odontoblastene ).
Andre funksjoner inkluderer:
- Næringsrik: fruktkjøttet holder de organiske komponentene i det omkringliggende mineraliserte vevet tilført fuktighet og næringsstoffer;
- Beskyttende/sensorisk: ekstremer i temperatur, trykk eller traumer i dentinet eller massen oppfattes som smerte;
- Defensiv/reparativ: dannelsen av reparativ eller tertiær dentin (av odontoblastene);
- Formativ: cellene i massen produserer dentin som omgir og beskytter massevevet.
Testing av fruktkjøtt
Tannmassens helse kan fastslås ved hjelp av en rekke diagnostiske hjelpemidler som enten tester blodtilførselen til en tann ( vitalitetstest ) eller den sensoriske responsen fra nervene i rotkanalen til spesifikke stimuli ( følsomhetstest ). Selv om det er mindre nøyaktig, brukes følsomhetstester, for eksempel elektriske massetester eller termiske tester, mer rutinemessig i klinisk praksis enn vitalitetstester som krever spesialisert utstyr.
En frisk tann forventes å reagere på sensitivitetstesting med et kort, skarpt utbrudd av smerter som avtar når stimulansen fjernes. En overdreven eller langvarig respons på sensitivitetstesting indikerer at tannen har en viss grad av symptomatisk pulpitt . En tann som ikke reagerer i det hele tatt på sensitivitetstesting kan ha blitt nekrotisk .
Pulpal Diagnoses
Normal masse
I en sunn tannmasse er massen godt beskyttet mot infeksjon av emaljen og dentinlaget.
Reversibel pulpitt
En mild til moderat betennelse i tannkjøttet forårsaket av øyeblikkelig irritasjon eller sentralstimulerende middel, der ingen smerte kjennes ved fjerning av sentralstimulerende midler. Massen svulmer opp når de beskyttende lagene av emalje og dentin kompromitteres. I motsetning til irreversibel pulpitt, gir massen fortsatt en jevnlig respons på sensitivitetstester og betennelse løser seg med håndteringen av årsaken. Det er ingen signifikante radiografiske endringer i den periapiske regionen, derfor er ytterligere undersøkelse obligatorisk for å sikre at tannmassen har kommet tilbake til sin normale sunne tilstand.
Vanlige årsaker
- Bakteriell infeksjon fra karies
- Termisk sjokk
- Traumer
- Overdreven dehydrering av et hulrom under restaurering
- Irritasjon av eksponert dentin
- Gjentatte traumer forårsaket av bruxisme (tannsliping) eller feiljustering av kjeven
- Frakturert tann som avslører fruktkjøtt
Symptomer
- Midlertidig følsomhet etter restaurering
- Smerter er ikke-spontane og er mildere sammenlignet med irreversibel pulpitt
- Kort skarp smerte på grunn av et sentralstimulerende middel
Hvordan det diagnostiseres
- Røntgen for å bestemme omfanget av tannråte og betennelse
- Følsomhetstester for å se om smerte eller ubehag oppstår når tannen er i kontakt med varme, kalde eller søte stimuli
- Tannkranstest (lett, sløvt instrument banket forsiktig på den berørte tannen for å bestemme omfanget av betennelse)
- Test av elektrisk masse
Behandling
- Behandlingsetiologi bør løse reversibel pulpitt; tidlig behandling kan bidra til å forhindre irreversibel pulpitt - Oppfølging etter behandling er nødvendig for å avgjøre om reversibel pulpitt har kommet tilbake til normal status
Forebygging
-Regelmessige kontroller for kreftfremkallende eller ikke-kreftfremkallende karies
- Når du forbereder hulrom, tørk med tilstrekkelig mengde alkohol eller kloroform og påfør nok lakk for å beskytte massen
Irreversibel pulpitt
Pulpitt oppstår når massekammeret kompromitteres av bakteriell infeksjon. Irreversibel pulpitt diagnostiseres når tannmassen er betent og infisert utover det punktet ingen retur, helbredelse av fruktkjøttet er ikke mulig. Fjerning av det etiologiske stoffet vil ikke tillate helbredelse, og det er ofte indikert behandling med rotfylling. Irreversibel pulpitt er vanligvis en oppfølger til reversibel pulpitt når tidlig intervensjon ikke tas. Det er viktig å merke seg at på dette stadiet av sykdomsutviklingen er fruktkjøttet fremdeles vital og vaskularisert; Det er ikke klassifisert som "død fruktkjøtt" før nekrose oppstår.
Irreversibel og reversibel pulpitt er differensiert fra hverandre basert på de forskjellige smerteresponsene de har for termisk stimulering. Hvis tilstanden er reversibel, vil massens smerterespons vare kortvarig ved eksponering for kalde eller varme stoffer; noen få sekunder. Men hvis smerten henger fra minutter til timer, er tilstanden irreversibel. Dette er en vanlig klage som legger til rette for diagnoser før ytterligere undersøkelser, for eksempel sensitivitetstester og peri-apiske røntgenbilder.
Diagnose av irreversibel pulpitt er forgrenet i to underavdelinger: symptomatisk og asymptomatisk. Asymptomatisk irreversibel pulpitt er en overgang av symptomatisk irreversibel pulpitt til en inaktiv og hvilende tilstand. Dette skyldes arten av årsakssammenhengen; det inflammatoriske ekssudatet kan raskt fjernes f.eks. gjennom et stort karieshulrom eller tidligere traumer som forårsaket smertefri eksponering av masse. Det er oppbygging av trykk i et begrenset masseområde som stimulerer nervefibre og starter smertereflekser. Når dette trykket lindres, oppleves ikke smerte.
Som navnene antyder, er disse sykdommene i stor grad preget av symptomene de presenterer, varighet og plassering av smerte, forårsaker og lindrer faktorer. En klinikers rolle er å samle all denne informasjonen systematisk. Dette vil være en samling av kliniske tester (kald etylklorid, EPT, hot-gutta percha, palpasjon), radiografisk analyse (peri-apikal og/eller kjegle-stråle computertomografi) og eventuelle ytterligere tester som anses nødvendig. Termiske tester er subjektive av natur, så utført på ikke bare den kompromitterte tannen, men også de tilstøtende og kontralaterale tennene, slik at pasienten kan sammenligne informasjon og gi klinikeren mer nøyaktige svar. Normale friske tenner brukes som grunnlag for diagnoser.
Følgende er viktige egenskaper ved hver patologi:
Symptomatisk irreversibel pulpitt:
- Veldig spontan og uforutsigbar smerte. Kan forekomme når som helst på dagen, og spesifikke årsaksfaktorer kan ikke merkes.
- Pasienten kan klage på skarpe langvarige smerter som varer lenger enn 30 sekunder, selv etter at stimulansen er fjernet.
- Det kan være referert smerte
- Smerte kan være mer uttalt etter endringer i holdning, f.eks. Fra å ligge til å stå opp
- Smertestillende midler pleier å være ineffektive
- Ettersom bakteriene ennå ikke har utviklet seg til peri-apikal regionen, er det ingen smerter ved perkusjon.
Asymptomatisk irreversibel pulpitt
- Det er ingen kliniske symptomer
- Masse vil reagere på sensitivitetstester som en sunn masse ville gjort
Behandlinger: Krever endodontisk (rotkanal) behandling eller tannekstraksjon. Ved endodontisk behandling lindrer fjerning av den betente massen smerten. Det tomme rotkanalsystemet blir deretter obturert med Gutta-Percha, som er et gummimateriale som fungerer som trykk- og smertelindring.
Komplikasjoner
Masse fungerer som et sikkerhets- og alarmsystem for en tann. Lett forfall i tannstrukturen som ikke strekker seg til dentinet, kan ikke alarmere massen, men ettersom dentinet blir utsatt, enten på grunn av tannkaries eller traumer, starter sensitiviteten. Tannrørene passerer stimulansen til det odontoblastiske laget av massen som igjen utløser responsen. Dette reagerer hovedsakelig på kulde. På dette stadiet kan enkel restaurering utføres for behandling. Etter hvert som forfallet utvikler seg nær fruktkjøttet, forstørres også responsen og følelsen av et varmt kosthold så vel som forkjølelse blir sterkere. På dette stadiet kan indirekte massedekning fungere for behandling, men til tider er det umulig å klinisk diagnostisere omfanget av forfall, pulpitt kan fremkalle på dette stadiet. Carious dentin ved tannråte som utvikler seg til fruktkjøttet kan bli brukket under mastisering (tygging av mat) og forårsake direkte traumer i massen og dermed fremkalle pulpitt.
Den betennelse av massen er kjent som pulpitt . Pulpitt kan være ekstremt smertefullt og krever i alvorlige tilfeller rotkanalbehandling eller endodontisk behandling. Traumatisert masse starter en inflammatorisk respons, men på grunn av massens harde og lukkede omgivelser bygger trykket inne i massekammeret og komprimerer nervefibrene og fremkaller ekstrem smerte (akutt pulpitt). På dette stadiet starter massens død som til slutt utvikler seg til periapisk abscessdannelse (kronisk pulpitt).
Massehornene trekker seg med alderen. Også med økt alder gjennomgår massen en reduksjon i intercellulært stoff, vann og celler etter hvert som den fylles med en økt mengde kollagenfibre. Denne nedgangen i celler er spesielt tydelig i det reduserte antallet udifferensierte mesenkymale celler. Dermed blir massen mer fibrotisk med økt alder, noe som fører til en reduksjon i massens regenererende kapasitet på grunn av tap av disse cellene. Dessuten kan det totale massehulrommet være mindre ved tilsetning av sekundært eller tertiært dentin, og dermed forårsake nedgang i masse. Mangelen på sensitivitet forbundet med eldre tenner skyldes tilbaketrukket fruktmassehorn, fruktmasse, tillegg av dentin eller muligens alle disse aldersrelaterte endringene; mange ganger kan restorativ behandling utføres uten lokalbedøvelse på eldre tenner.
Masse nekrose
Masse -nekrose beskriver når massen til en tann har blitt nekrotisk. Massevevet er enten dødt eller dør, dette kan skyldes en rekke årsaker, inkludert ubehandlet karies, traumer eller bakteriell infeksjon. Det er ofte etter kronisk pulpitt. Tenner med massenekrose må behandles eller ekstraheres med rotkanalen for å forhindre ytterligere spredning av infeksjon som kan føre til en abscess.
Symptomer
Massenekrose kan være symptomatisk eller asymptomatisk for pasienten. Hvis nekrose er symptomatisk, kan det føre til langvarige smerter til varme og kalde stimuli, spontane smerter som kan få en pasient til å våkne under søvn, problemer med å spise og være øm for slagverk. Hvis nekrose er asymptomatisk, reagerer den ikke på termiske stimuli eller elektriske fruktkjøttetester. Pasienten kan til og med være uvitende om patologien.
Diagnose
Hvis pulpal nekrose er asymptomatisk, kan pasienten gå upåaktet hen, og derfor kan en diagnose gå glipp av uten bruk av spesielle tester. For å avgjøre om massenekrose er tilstede, kan en tannlege ta røntgenbilder (røntgenstråler) og sensitivitetstester, f.eks. Varme eller kalde stimuli (med varm guttaperka eller etylklorid); eller de kan bruke en elektrisk massetester. Tandens vitalitet, som refererer til blodtilførselen til en tann, kan vurderes ved hjelp av doppler flowmetri. Følget av en nekrotisk masse inkluderer akutt apikal periodontitt, tannabscess eller radikulær cyste og misfarging av tannen.
Prognose og behandling
Hvis en nekrotisk masse ikke blir behandlet, kan det føre til ytterligere komplikasjoner som infeksjon, feber, hevelse, abscesser og bentap. For tiden er det bare to behandlingsalternativer for tenner som har gjennomgått pulpal nekrose. Fremtidige behandlinger tar sikte på å vurdere revaskularisering av massevev ved hjelp av teknikker som cellehoming.
Masserespons på karies
Pulpal respons på karies kan deles inn i to trinn-ikke-infisert fruktkjøtt og infisert fruktkjøtt. I karies-berørte menneskelige tenner er det odontoblastlignende celler ved dentin-masse-grensesnittet og spesialiserte masse-immunceller for å bekjempe karies. Når de har identifisert spesifikke bakteriekomponenter, aktiverer disse cellene medfødte og adaptive aspekter ved tannmasseimmunitet.
I en ikke-infisert masse er leukocytter tilstede for å prøve biologisk og reagere på omgivelsene, inkludert makrofager, dendritiske celler (DC), T-celler og B-celler. Denne prøvetakingsprosessen er en del av den normalt beskyttende immunresponsen da den utløser leukocytter fra sirkulasjonssystemet til å feste seg til endotelceller som forer blodårene og deretter migrere til infeksjonsstedet for forsvarspotensial. Makrofager kan fagocytose bakterier og aktivere T -celler som utløser en adaptiv immunrespons som oppstår i forbindelse med DC -er. I massen skiller DC -er ut en rekke cytokiner som påvirker både medfødte og adaptive immunresponser, og de regnes som viktige regulatorer for vevets forsvar mot infeksjon. Det er også et relativt lite antall B -celler tilstede i det friske massevevet, og ettersom det er pulpitt og kariesprogresjon, øker også antallet.
Når bakterier kommer nærmere massen, men fortsatt er begrenset til primær eller sekundær dentin, vil syredemineralisering av dentin forekomme, noe som fører til produksjon av tertiær dentin for å beskytte massen mot ytterligere fornærmelse.
Etter en masseeksponering rekrutteres masseceller, differensieres deretter til odontoblastlignende celler, og bidrar til dannelsen av en dentinbro og øker dermed gjenværende dentintykkelse. Den odontoblastlignende cellen er en mineralisert struktur dannet av en ny populasjon av masse-avledet som kan uttrykkes som tolllignende reseptorer. De er ansvarlige for oppregulering av medfødte immunitetseffektorer, inkludert antimikrobielle midler og kjemokiner. Et viktig antimikrobielt middel produsert av odontoblast er beta-defensiner (BD). BDer dreper mikroorganismer ved å danne mikroporer som ødelegger membranintegritet og forårsaker lekkasje av celleinnholdet. En annen er nitrogenoksid (NO), et svært diffunderbart fritt radikal, som stimulerer produksjonen av kjemokin for å tiltrekke immunceller til de berørte områdene og nøytralisere bakterielle biprodukter i humane cellulosemasse in vitro.
Masse steiner
Massestener er forkalkede masser som forekommer i fruktkjøttet, enten i de apikale eller koronale delene. De er klassifisert i henhold til deres struktur eller beliggenhet. I henhold til plasseringen kan massestene enten klassifiseres som frie (fullstendig omgitt av mykt massevev), innebygd (omgitt av dentinvev) eller vedheftende (festet til massevegg og er kontinuerlige med dentin, men ikke helt lukket). Avhengig av massenes struktur er de enten sanne (dentin foret med odontoblaster), falske (dannet av degenererende celler som mineraliseres) eller diffuse (mer uregelmessige i form til falske steiner). Årsaken til fruktmasse er lite forstått, men det er registrert at forkalkning kan oppstå på grunn av:
- Masse degenerasjon
- Økende alder (spesielt i det fjerde fremrykkende tiåret)
- Ortodontisk behandling
- Traumer - traumatisk okklusjon
- Tannkaries
Histologisk består papirmasse vanligvis av sirkulære lag med mineralisert vev. Disse lagene består av blodpropper, døde celler og kollagenfibre. Noen ganger kan det sees at massestener er omgitt av odontoblast -lignende celler som inneholder tubuli. Imidlertid er denne typen masse stein sjelden sett.
Forekomsten av massestener kan nå så høyt som 50% i undersøkte prøver, men massestener er estimert til å variere fra 8-9%. Pulpal forkalkninger er oftere funnet hos kvinner og oftere funnet i kjeve tenner sammenlignet med kjeve tenner, selv om årsaken er ukjent. De er også mer vanlige i molartenner, spesielt første molarer sammenlignet med andre molarer og premolarer. En systematisk gjennomgang antydet at årsaken til dette var fordi de første jekslene er de første tennene som ligger i underkjeven (underkjeven) og derfor lengre eksponering for degenerative endringer. Det har også en større blodtilførsel.
Generelt krever ikke massemasse noen behandling, men avhengig av størrelsen og plasseringen av steinene kan de forstyrre endodontisk behandling og kan derfor fjernes.
Se også
Referanser
Videre lesning
- Yu C, Abbott PV (mars 2007). "En oversikt over tannmassen: dens funksjoner og reaksjoner på skade" . Australian Dental Journal . 52 (1 tillegg): S4–16. doi : 10.1111/j.1834-7819.2007.tb00525.x . PMID 17546858 .
- American Academy of Pediatric Dentistry. (2009). "Retningslinje for masseterapi for primære og umodne permanente tenner" (PDF) . Pediatr Dent . 31 (6): 179–86.