Nyre ultralyd - Renal ultrasonography
| Nyre ultralyd | |
|---|---|
,_diastolic_velocity_(Vd),_acceleration_time_(AoAT),_systolic_acceleration_(Ao_Accel)_and_resistive_index_(RI)_of_normal_kidney.jpg) Doppler -ultralyd (USA) av en normal voksen nyre med estimering av systolisk hastighet (Vs), diastolisk hastighet (Vd), akselerasjonstid (AoAT), systolisk akselerasjon (Ao Accel) og resistiv indeks (RI). Røde og blå farger i fargeboksen representerer henholdsvis flyt mot og bort fra transduseren. Specrogrammet under B-modus bildet viser strømningshastighet (m/s) mot tid (er) oppnådd innenfor områdeporten. De små blitsikonene på spektrogrammet representerer initiering av strømningsmåling.
| |
| Hensikt | ultralydundersøkelse av nyrene |
Renal ultralyd ( Renal US ) er undersøkelse av en eller begge nyrene ved bruk av medisinsk ultralyd .
Ultralyd av nyrene er avgjørende for diagnostisering og behandling av nyrelaterte sykdommer. Nyrene undersøkes lett, og de fleste patologiske endringer i nyrene kan skilles med ultralyd. USA er et tilgjengelig, allsidig billig og raskt hjelpemiddel for beslutningstaking hos pasienter med nyresymptomer og veiledning i nyreintervensjon.
Renal ultralyd (USA) er en vanlig undersøkelse, som har blitt utført i flere tiår. Ved bruk av B-modus avbildning utføres vurdering av renal anatomi enkelt, og USA brukes ofte som bildeveiledning for nyreintervensjoner. Videre har nye applikasjoner i nyre-USA blitt introdusert med kontrastforbedret ultralyd (CEUS), elastografi og fusjonsavbildning. Imidlertid har nyre -USA visse begrensninger, og andre metoder, for eksempel CT og MR, bør alltid betraktes som supplerende avbildningsmodeller ved vurdering av nyresykdom.
Teknikk
Ultralyd nyreundersøkelse krever ingen forberedelse av pasienten og utføres vanligvis med pasienten i liggende stilling. Nyrene undersøkes i langsgående og tverrgående skanningsplan med transduseren plassert i flankene. Når isolering av nyrene er skjult av tarmluft, kombineres liggende skannestilling med den laterale dekubitusposisjonen med transduseren beveget dorsalt. Fortrinnsvis startes undersøkelsen i det langsgående skanningsplanet, parallelt med nyrens lange diameter, ettersom nyrene er lettere å skille mellom.
Hos den voksne pasienten brukes en buet array -transduser med senterfrekvenser på 3–6 MHz, mens den pediatriske pasienten bør undersøkes med en lineær array -transducer med høyere senterfrekvenser. Artefakter av de laveste ribbeina skygger alltid for de øvre polene i nyrene. Imidlertid kan hele nyren undersøkes under enten normal respirasjon eller pustestopp, ettersom nyren vil følge membranen og endre posisjon tilsvarende.
Funn i normal nyre
I det langsgående skanningsplanet har nyren den karakteristiske ovale bønneformen. Høyre nyre finnes ofte mer kaudalt og er slankere enn venstre nyre, som kan ha en såkalt dromedary pukkel på grunn av dens nærhet til milten. Nyren er omgitt av en kapsel som skiller nyrene fra det ekkogene perirenale fettet, som blir sett på som en tynn lineær struktur.
Nyren er delt inn i parenkym og nyresinus. Nyren sinus er hyperechoic og består av calyces, nyre bekken, fett og de store intrarenal fartøyene. I den normale nyren er ikke urinoppsamlingssystemet i nyresinus synlig, men det skaper et heteroechoisk utseende med det mellomliggende fettet og karene. Parenkymet er mer hypoekoisk og homogent og er delt inn i den ytterste cortex og de innerste og litt mindre ekkogene medullære pyramidene. Mellom pyramidene er de kortikale utfoldelsene, kalt Bertins søyler (figur 1). Hos den pediatriske pasienten er det lettere å skille de hypoechoiske medullære pyramidene fra den mer ekkogene perifere sonen i cortex i parenchymkanten, så vel som kolonnene til Bertin (figur 2).
Lengden på den voksne nyren er normalt 10–12 cm, og den høyre nyren er ofte litt lengre enn den venstre nyren. Den voksne nyrestørrelsen er variabel på grunn av sammenhengen med kroppshøyde og alder; men normogrammer for pediatrisk nyrestørrelse er tilgjengelige.
Kortikal tykkelse bør estimeres fra pyramidens base og er vanligvis 7-10 mm. Hvis pyramidene er vanskelige å skille, kan parenkymtykkelsen måles i stedet og bør være 15–20 mm (figur 3). Ekkogenisiteten til cortex avtar med alderen og er mindre ekkogen enn eller lik leveren og milten på samme dybde hos individer eldre enn seks måneder. Hos nyfødte og barn opp til seks måneders alder er cortex mer ekkogen enn leveren og milten sammenlignet på samme dybde.
Doppler -ultralyd av nyrene er mye brukt, og karene er lett avbildet av fargedoppler -teknikken for å evaluere perfusjon. Påføring av spektral doppler til nyrearterien og utvalgte interlobulære arterier, høyeste systoliske hastigheter, resistiv indeks og akselerasjonskurver kan estimeres (figur 4) (f.eks. Er systolisk topphastighet i nyrearterien over 180 cm/s en prediktor for nyrearterien stenose på mer enn 60%, og en resistiv indeks, som er beregnet ut fra systolisk topp og systolisk hastighet over 0,70, indikerer unormal renovaskulær motstand).
Figur 2. Normal pediatrisk nyre. * Kolonne av Bertin; ** pyramide; *** cortex; **** sinus.
Figur 3. Målinger av nyrene. L = lengde. P = parenkymal tykkelse. C = kortikal tykkelse.
Cystiske nyremasser
Masser blir sett på som en forvrengning av den normale nyrearkitekturen. De fleste nyremasser er enkle cortikale nyrecyster med et rundt utseende og en glatt tynn kapsel som omfatter anekoisk væske. Forekomsten øker med alderen, ettersom minst 50% av mennesker over 50 år har en enkel cyste i en av nyrene. Cyster forårsaker posterior forbedring som en konsekvens av redusert demping av ultralyd i cystevæsken (figur 5). Den enkle cysten er en godartet lesjon, som ikke krever ytterligere evaluering.
Komplekse cyster kan ha membraner som deler det væskefylte senteret med indre ekko, forkalkninger eller uregelmessige fortykkede vegger. Den komplekse cysten kan evalueres ytterligere med Doppler US, og for Bosniak-klassifisering og oppfølging av komplekse cyster brukes enten kontrastforbedret ultralyd (CEUS) eller kontrast CT (figur 6). Den bosnier klassifiseringen er delt inn i fire grupper som går fra I, tilsvarende en enkel cyste, til IV, tilsvarende en cyste med faste deler og en 85-100% risiko for malignitet. Ved polycystisk nyresykdom ses flere cyster av varierende størrelse i nær kontakt med hverandre fylle praktisk talt hele nyreområdet. I avanserte stadier av denne sykdommen forstørres nyrene med mangel på kortikomedullær differensiering (figur 7).
Figur 5. Enkel nyrecyste med posterior forbedring i en voksen nyre. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 6. Kompleks cyste med fortykkede vegger og membraner i den nedre polen på en voksen nyre. Målinger av nyrelengde og den komplekse cysten på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og stiplete linjer.
Figur 7. Avansert polycystisk nyresykdom med flere cyster.
Solide nyremasser
En solid nyremasse vises i den amerikanske undersøkelsen med interne ekko, uten de veldefinerte, glatte veggene som ses i cyster, ofte med Doppler-signal, og er ofte ondartet eller har et høyt ondartet potensial. Den vanligste maligne renale parenkymale svulsten er renal cell carcinoma (RCC), som står for 86% av malignitetene i nyrene. RCC er vanligvis isoechoic og perifert plassert i parenkymet, men kan være både hypo- og hyper-ekko og finnes sentralt i medulla eller sinus. Lesjonene kan være multifokale og ha cystiske elementer på grunn av nekrose, forkalkninger og være multifokale (figur 8 og figur 9). RCC er assosiert med von Hippel – Lindau sykdom, og med tuberøs sklerose, og USA har blitt anbefalt som et verktøy for vurdering og oppfølging av nyremasser hos disse pasientene.
USA er imidlertid ikke den primære modaliteten for evaluering av solide svulster i nyrene, og CT er førstevalgsmodaliteten. Likevel kan hemoragiske cyster ligne RCC på CT, men de skilles lett med Doppler -ultralyd. I RCC viser Doppler US ofte fartøyer med høye hastigheter forårsaket av neovaskularisering og arteriovenøs shunting. Noen RCC er hypovaskulære og kan ikke skilles med Doppler US. Derfor bør nyretumorer uten Doppler -signal, som ikke er åpenbare enkle cyster på USA og CT, undersøkes nærmere med CEUS, ettersom CEUS er mer følsom enn både Doppler US og CT for påvisning av hypovaskulære svulster.
Andre ondartede svulster i nyrene er overgangscellekarsinom og plateepitelkarsinom, som stammer fra urotelet og finnes i nyresinus, samt adenokarsinom, lymfom og metastaser, som kan finnes hvor som helst i nyrene (figur 10).
Godartede solide svulster i nyrene er onkocytom og angiomyofibroma. Oncocytoma har et ulikt ultralydsutseende, men kan ha et sentralt arr eller forkalkning som et kjennetegn. Angiomyofibroma finnes ofte hos pasienter med tuberøs sklerose. De består av fett, glatt muskelvev og vaskulære elementer. Ekkogenisiteten styres av sammensetningen av disse elementene, men lesjonen er ofte hyperekoisk (figur 11 og figur 12).
Godartede svulster er vanskelige å skille fra ondartede svulster ved bruk av USA. Dermed er faste nyremasser funnet i USA vanskelig å klassifisere og bør evalueres ytterligere med CT. I spesielle tilfeller av cystiske eller solide nyremasser utføres ytterligere amerikansk guidet biopsi eller drenering for å identifisere den histologiske tumortypen før en beslutning om kirurgi tas.
Figur 10. Solid svulst i nyrene sinus sett på som en hypoechoic masse, senere funnet å være lymfom. '1' og '2' på det amerikanske bildet er referansepunkter som brukes til CT -fusjon (ikke vist).
Figur 11. Angiomyolipoma sett på som en hyperekoisk masse i den øvre polen på en voksen nyre.
Figur 12. Pasient med tuberøs sklerose og multiple angiomyolipomer i nyrene. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Hydronefrose
En av de viktigste indikasjonene for henvisning til amerikansk evaluering av nyrene er evaluering av urinoppsamlingssystemet. Utvidelse av urinoppsamlingssystemet er vanligvis relatert til urinobstruksjon og kan inkludere bekkenet, kaliene og urinlederen. Hydronephrosis blir sett på som et anekoisk væskefylt sammenkoblet rom med forbedring i nyresinus, og normalt kan det utvidede bekkenet differensieres fra de utvidede kalysene.
Flere forhold kan resultere i urinobstruksjon. Både hos voksne og barn kan masser, som abscesser og svulster, komprimere urinlederen. Hos barn kan hydronefrose være forårsaket av obstruksjon av ureteropelvisk kryss, ektopisk innsatt ureter, primær megaureter og bakre urinrørsklaff (Figur 13). I sistnevnte vil begge nyrene bli påvirket. Hos voksne kan hydronefrose skyldes urolithiasis, hindre utløpet av nyrebekkenet eller urinlederen, og kompresjon av urinlederen fra f.eks. Graviditet og retroperitoneal fibrose. Urolithiasis er den vanligste årsaken til hydronefrose hos den voksne pasienten og har en prevalens på 10%–15%.
Under normale forhold blir urinlederen ikke sett hos USA. Imidlertid kan f.eks. Urinobstruksjon og vesikoureterisk refluks med utvidelse av urinlederen evalueres den proksimale delen i fortsettelse med nyrebekkenet, så vel som den distale delen nær ostium (figur 14).
Hydronefrose er vanligvis gradert visuelt og kan deles inn i fem kategorier som går fra en liten utvidelse av nyrebekkenet til sluttstadium-hydronefrose med kortikal tynning (figur 15). Evalueringen av hydronefrose kan også inkludere målinger av calyces på nivået av nakken i det langsgående skanningsplanet, av det utvidede nyrebekkenet i det tverrgående skanningsplanet og kortikal tykkelse, som forklart tidligere (Figur 16 og Figur 17).
Hvis væsken i det utvidede oppsamlingssystemet har ekko, bør pyonefrose utelukkes ved klinisk undersøkelse, blodanalyse og i spesielle tilfeller punktering eller drenering. Hydronefrose kan også være forårsaket av ikke-obstruktive tilstander, for eksempel rask diurese hos pasienter behandlet med diuretika, hos gravide og hos barn med vesikoureteral refluks.
Figur 15. Sluttrinns hydronefrose med kortikal tynning. Måling av bekkenutvidelse på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 16. Hydronefrose med utvidet anekoisk bekken og calyces, sammen med kortikal atrofi. Bredden på en kelke måles på det amerikanske bildet i det langsgående skanningsplanet, og illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 17. Samme pasient som i figur 16 med måling av bekkenutvidelsen i tverrskanningsplanet illustrert på det amerikanske bildet med '+' og en stiplet linje.
Nyresteinsykdom
Selv om USA har en lavere sensitivitet og spesifisitet enn CT for påvisning av nyrestein (urolithiasis), anbefales USA, hvis tilgjengelig, som den første bildemodaliteten hos pasienter med nyrekolikk og mistenkt urolithiasis. USA har ingen risiko for stråling, er reproduserbar og billig, og utfallet er ikke signifikant annerledes for pasienter med mistenkt urolithiasis som gjennomgår den første amerikanske undersøkelsen sammenlignet med pasienter som gjennomgår den første CT -undersøkelsen.
Med USA kan større steiner (> 5–7 mm) i nyrene, dvs. i calyces, bekkenet og det pyeloureteriske krysset, differensieres, spesielt i tilfeller med tilhørende hydronefrose (Figur 18 og Figur 19). Hyperechoic steiner er sett med tilhørende bakre skygging. Ytterligere blinkende artefakter under steinen kan ofte sees ved bruk av Doppler US. Store steiner som fyller hele oppsamlingssystemet kalles korallstein eller staghorn calculi og kan lett visualiseres med USA (figur 20). Steiner i urinlederne blir vanligvis ikke visualisert med USA på grunn av at de luftfylte tarmene tilslører insonasjonsvinduet. Imidlertid kan ureterale steiner nær ostium visualiseres med en skannestilling over blæren. En undersøkelse av ureteriske åpninger og utskillelse av urin til blæren kan utføres ved å inspisere ureterstrålene i blæren med farge Doppler US.
Figur 19. Sentral plassert stein med bakre skyggelegging. Ingen hydronefrose er tilstede. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 20. Staghorn calculi fyller hele oppsamlingssystemet og skaper uttalt skygging.
Figur 21. Venstre hydroureter med ureterstråle. Ingen stein er synlig. Den røde fargen i fargeboksen representerer bevegelse mot svingeren slik den er definert av fargelinjen.
Kronisk nyre sykdom
USA er nyttig for diagnostiske og prognostiske formål ved kronisk nyresykdom . Enten den underliggende patologiske endringen er glomerulær sklerose, tubulær atrofi, interstitiell fibrose eller betennelse, er resultatet ofte økt ekkogenisitet i cortex. Nyrens ekkogenitet bør være relatert til ekkogeniteten til enten leveren eller milten (Figur 22 og Figur 23). Videre er det også ofte sett redusert nyrestørrelse og kortikal tynning, og spesielt når sykdommen utvikler seg (Figur 24 og Figur 25). Imidlertid korrelerer nyrestørrelsen med høyden, og korte personer har en tendens til å ha små nyrer; dermed er nyrestørrelse som den eneste parameteren ikke pålitelig.
Figur 22. Kronisk nyresykdom forårsaket av glomerulonefrit med økt ekkogenisitet og redusert kortikal tykkelse. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 23. Nefrotisk syndrom . Hyperechoic nyre uten avgrensning av cortex og medulla.
Figur 24. Kronisk pyelonefrit med redusert nyrestørrelse og fokal kortikal tynning. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Figur 25. Kronisk nyresykdom i sluttfasen med økt ekkogenisitet, homogen arkitektur uten synlig differensiering mellom parenkym og nyresinus og redusert nyrestørrelse. Måling av nyrelengde på det amerikanske bildet er illustrert med '+' og en stiplet linje.
Akutt nyreskade
De akutte endringene i nyrene blir ofte undersøkt med USA som førstelinjemodalitet, der CT og magnetisk resonansavbildning (MR) brukes til oppfølgingsundersøkelser og når USA ikke klarer å påvise abnormiteter. Ved evaluering av de akutte endringene i nyrene observeres ekkogenisiteten til nyrestrukturen, nyrens avgrensning, nyrens vaskularitet, nyrestørrelse og fokale abnormiteter (Figur 26 og Figur 27). CT foretrekkes ved nyretraumer, men USA brukes til oppfølging, spesielt hos pasientene som mistenkes for dannelse av urinomer (Figur 28).
Figur 26. Akutt pyelonefrit med økt kortikal ekkogenisitet og uklar avgrensning av den øvre polen.
Figur 27. Postoperativ nyresvikt med økt kortikal ekkogenisitet og nyrestørrelse. Biopsi viste akutt tubulær nekrose.
Figur 28. Nyretraume med rive i nedre pol og subkapsulær væskesamling under nyrene.
USA-guidet intervensjon
Sonografi er valgfrihet for veiledning ved intervensjon i nyrene, enten det er nyrebiopsi, perkutan nefrostomi eller abscessdrenering. Historisk sett utføres termisk ablasjon av nyretumorer under CT-veiledning, ettersom risikoen for å skade nabotarmene under den USA-guidede prosedyren ble ansett som for høy på grunn av dårlig identifisering av tarmene i bevegelse. Nylige retningslinjer for nyreintervensjonelle USA inkluderer imidlertid radiofrekvens, mikrobølgeovn og kryoablasjon med USA som den ideelle bildebehandlingsguiden.
For perkutan nefrostomi og abscessdrenering brukes enten ett-trinns eller Seldinger-teknikken. Ved bruk av Seldinger -teknikken punkteres hulrommet med en skarp hul nål, kalt en trokar. En guidetråd med rund spiss føres deretter gjennom trokarens lumen, og etter at trokaren er trukket tilbake, kan et kateter eller nefrostomi settes inn over guidekabelen for å sikre riktig plassering. Ett-trinns teknikken er når innsetting av avløp eller nefrostomi utføres uten hjelp av en ledningstråd. Intervensjonene utføres under lokalbedøvelse og i et sterilt oppsett. Prosedyrene kan utføres med eller uten nålestyring i henhold til preferanse, erfaring og oppsett (Figur 29).
CEUS, bildesmelting og elastografi
Kontrastforbedret ultralyd (CEUS) kan evaluere mikrovaskulatur, hvilken farge Doppler US ikke klarer å oppdage. Ved nyreundersøkelse i USA kan CEUS brukes til å differensiere tumor og pseudotumor, for eksempel fremtredende kolonner av Bertin. Pseudotumorer forbedres som tilstøtende nyrevev. Bruk av CEUS anbefales i spesielle tilfeller for å skille mellom cystiske og hypovaskulariserte faste lesjoner, for å karakterisere komplekse cyster, abscesser, traumatiske lesjoner og iskemiske lesjoner.
Solide ondartede svulster i nyrene viser ikke spesifikke forbedringsmønstre som noen leverskader, og det er ikke foreslått noen gyldige forbedringskriterier mellom godartede og ondartede nyreskader. Imidlertid brukes CEUS hos noen pasienter etter ablasjon av nyrecellekarsinom for å evaluere kontrastopptak i det behandlede området (Figur 30).
Bildefusjon av ultralyd med et tidligere registrert datasett for CT eller andre metoder brukes sjelden i nyre -USA. Rapporter om bildesmelting ved bruk av CEUS eller US kombinert med CT eller MR ved undersøkelse av nyreskader og ved vanskelige USA-guidede nyreintervensjoner har blitt publisert (Figur 31). Imidlertid har ingen anbefalinger blitt publisert så langt.
Elastografi er en amerikansk metode for å visualisere vevets elastisitet. Foreløpige rapporter om amerikansk elastografi brukt på transplanterte nyrer for å evaluere kortikal fibrose har blitt publisert som viser lovende resultater (Figur 32).
Figur 31. Uspesifikk kortikal lesjon på CT er bekreftet cystisk og godartet med kontrastforbedret ultralyd (CEUS) ved bruk av bildesmelting.
Figur 32. Strekkelastografi av en normal nyre. Rødt viser myke områder, og blå viser harde områder i forhold til hele elastografibildet. Vær oppmerksom på at medulla er mykere enn cortex. En fargelinje vises til venstre for bildet, der "S" og "H" angir henholdsvis mykt og hardt vev.
