Klinisk død - Clinical death
Klinisk død er det medisinske uttrykket for opphør av blodsirkulasjon og pust, de to kriteriene som er nødvendige for å opprettholde livene til mennesker og mange andre organismer. Det oppstår når hjertet slutter å slå i en vanlig rytme, en tilstand som kalles hjertestans . Begrepet brukes også noen ganger i gjenopplivningsforskning.
Stoppet blodsirkulasjon har historisk vist seg å være irreversibel i de fleste tilfeller. Før oppfinnelsen av hjerte -lungeredning (HLR), defibrillering , epinefrininjeksjon og andre behandlinger på 1900 -tallet, ble fravær av blodsirkulasjon (og vitale funksjoner relatert til blodsirkulasjon) historisk sett ansett som den offisielle definisjonen av død . Med fremkomsten av disse strategiene ble hjertestans kalt for klinisk død i stedet for bare død , for å gjenspeile muligheten for gjenopplivning etter arrestasjon.
Ved begynnelsen av klinisk død, er bevisstheten tapt i løpet av flere sekunder, og hos hunder er målbar hjerneaktivitet målt for å stoppe innen 20 til 40 sekunder. Uregelmessig gisp kan forekomme i løpet av denne tidlige perioden, og blir noen ganger feil av redningsmenn som et tegn på at HLR ikke er nødvendig. Under klinisk død akkumulerer alle vev og organer i kroppen en type skade som kalles iskemisk skade .
Grenser for reversering
De fleste vev og organer i kroppen kan overleve klinisk død i betydelige perioder. Blodsirkulasjonen kan stoppes i hele kroppen under hjertet i minst 30 minutter, med skade på ryggmargen som en begrensende faktor. Frittliggende lemmer kan festes igjen etter 6 timer uten blodsirkulasjon ved varme temperaturer. Ben, sene og hud kan overleve så lenge som 8 til 12 timer.
Hjernen ser imidlertid ut til å akkumulere iskemisk skade raskere enn noe annet organ. Uten spesiell behandling etter at sirkulasjonen er startet på nytt, er fullstendig gjenoppretting av hjernen etter mer enn 3 minutter med klinisk død ved normal kroppstemperatur sjelden. Vanligvis oppstår hjerneskade eller senere hjernedød etter lengre intervaller med klinisk død, selv om hjertet starter på nytt og blodsirkulasjonen gjenopprettes. Hjerneskade er derfor den viktigste begrensende faktoren for utvinning etter klinisk død.
Selv om tap av funksjon er nesten umiddelbar, er det ingen spesifikk varighet av klinisk død der den ikke-fungerende hjernen tydelig dør. De mest sårbare cellene i hjernen, CA1 -nevroner i hippocampus , blir dødelig skadet med så lite som 10 minutter uten oksygen. Imidlertid dør de skadede cellene ikke før timer etter gjenopplivning. Denne forsinkede døden kan forebygges in vitro ved en enkel medikamentell behandling selv etter 20 minutter uten oksygen. I andre områder av hjernen har levedyktige menneskelige nevroner blitt gjenopprettet og vokst i kultur timer etter klinisk død. Hjernesvikt etter klinisk død er nå kjent for å skyldes en kompleks serie prosesser som kalles reperfusjonsskade som oppstår etter at blodsirkulasjonen er gjenopprettet, spesielt prosesser som forstyrrer blodsirkulasjonen i utvinningsperioden. Kontroll av disse prosessene er gjenstand for pågående forskning.
I 1990 oppdaget laboratoriet for gjenopplivningspioner Peter Safar at reduksjon av kroppstemperaturen med tre grader Celsius etter at blodsirkulasjonen var startet på nytt kunne doble tidsvinduet for utvinning fra klinisk død uten hjerneskade fra 5 minutter til 10 minutter. Denne induserte hypotermi -teknikken begynner å bli brukt i akuttmedisin. Kombinasjonen av mildt redusert kroppstemperatur, reduksjon av blodcellekonsentrasjon og økende blodtrykk etter gjenopplivning ble funnet spesielt effektiv - noe som muliggjorde gjenoppretting av hunder etter 12 minutter med klinisk død ved normal kroppstemperatur med praktisk talt ingen hjerneskade. Tillegg av en medikamentell behandlingsprotokoll har blitt rapportert for å tillate gjenoppretting av hunder etter 16 minutter med klinisk død ved normal kroppstemperatur uten varig hjerneskade. Avkjølende behandling alene har tillatt utvinning etter 17 minutter med klinisk død ved normal temperatur, men med hjerneskade.
Under laboratorieforhold ved normal kroppstemperatur er den lengste perioden med klinisk død av en katt (etter fullstendig sirkulasjonsstans) overlevd med eventuell tilbakeføring av hjernefunksjonen en time.
Hypotermi
Redusert kroppstemperatur, eller terapeutisk hypotermi , under klinisk død bremser ansamlingshastigheten og forlenger tidsperioden der klinisk død kan overleves. Nedgangen i skadehastigheten kan tilnærmes av Q 10 -regelen, som sier at frekvensen av biokjemiske reaksjoner reduseres med en faktor to for hver 10 ° C temperaturreduksjon. Som et resultat kan mennesker noen ganger overleve perioder med klinisk død som overstiger en time ved temperaturer under 20 ° C. Prognosen blir bedre hvis klinisk død skyldes hypotermi i stedet for å forekomme før den; i 1999 tilbrakte den 29 år gamle svenske kvinnen Anna Bågenholm 80 minutter fanget i is og overlevde med nesten full bedring etter en kroppstemperatur på 13,7 ° C. Det sies i akuttmedisin at "ingen er døde før de er varme og døde." I dyreforsøk kan opptil tre timers klinisk død overleves ved temperaturer nær 0 ° C.
Livsstøtte
Hensikten med hjerte -lungeredning (HLR) under hjertestans er ideelt sett reversering av den klinisk døde tilstanden ved å gjenopprette blodsirkulasjonen og puste. Imidlertid er det stor variasjon i effektiviteten av HLR for dette formålet. Blodtrykket er veldig lavt under manuell HLR, noe som resulterer i bare en ti minutters gjennomsnittlig forlengelse av overlevelse. Likevel er det tilfeller av pasienter som gjenvinner bevisstheten under HLR mens de fortsatt er i full hjertestans. I mangel av cerebral funksjonsovervåking eller åpenhet tilbake til bevisstheten, er den nevrologiske statusen til pasienter som gjennomgår HLR iboende usikker. Det er et sted mellom tilstanden til klinisk død og en normal fungerende tilstand.
Pasienter som støttes av metoder som sikkert opprettholder nok blodsirkulasjon og oksygenering for å opprettholde livet under stoppet hjerterytme og pust, for eksempel kardiopulmonal bypass , anses vanligvis ikke som klinisk døde. Alle kroppsdeler unntatt hjerte og lunger fortsetter å fungere normalt. Klinisk død oppstår bare hvis maskiner som gir eneste sirkulasjonsstøtte er slått av, slik at pasienten blir stoppet av blodsirkulasjonen.
Kontrollert
Enkelte operasjoner for cerebrale aneurismer eller defekter i aortabuen krever at blodsirkulasjonen stoppes mens reparasjoner utføres. Denne bevisste midlertidige induksjonen av klinisk død kalles sirkulasjonsstans . Det utføres vanligvis ved å senke kroppstemperaturen til mellom 18 ° C og 20 ° C (64 og 68 ° F) og stoppe hjertet og lungene. Denne tilstanden kalles dyp hypotermisk sirkulasjonsstans . Ved så lave temperaturer kan de fleste pasientene tåle den klinisk døde tilstanden i opptil 30 minutter uten å pådra seg betydelig hjerneskade. Lengre varighet er mulig ved lavere temperaturer, men nytten av lengre prosedyrer er ikke fastslått ennå.
Kontrollert klinisk død har også blitt foreslått som en behandling for å forverre traumer for å skape tid for kirurgisk reparasjon.
Besluttsomhet
Død ble historisk antatt å være en hendelse som falt sammen med begynnelsen av klinisk død. Det er nå forstått at døden er en serie fysiske hendelser, ikke en eneste, og bestemmelse av permanent død er avhengig av andre faktorer utover enkel pustestopp og hjerteslag.
Klinisk død som oppstår uventet behandles som en medisinsk nødssituasjon. HLR startes. I et amerikansk sykehus, en kode blå er deklarert og avansert gjenopplivning prosedyrer som brukes til å forsøke å starte en normal hjerterytme. Denne innsatsen fortsetter til enten hjertet er startet på nytt, eller en lege bestemmer at fortsatt innsats er ubrukelig og utvinning er umulig. Hvis denne bestemmelsen er gjort, uttaler legen at det er dødelig og gjenopplivningsarbeidet stopper.
Hvis det forventes klinisk død på grunn av dødelig sykdom eller tilbaketrekking av støttende behandling, er det ofte en Do Not Resuscitate (DNR) eller "ingen kode" -ordre på plass. Dette betyr at det ikke gjøres noen gjenopplivningsinnsats, og en lege eller sykepleier kan uttale lovlig død ved begynnelsen av klinisk død.
En pasient med arbeidshjerte og lunger som er fast bestemt på å være hjernedød kan uttales juridisk død uten at klinisk død oppstår. Noen domstoler har imidlertid vært motvillige til å pålegge en slik avgjørelse over familiemedlemmers religiøse innvendinger, for eksempel i Jesse Koochin -saken . Lignende spørsmål ble også reist av saken om Mordechai Dov Brody , men barnet døde før en domstol kunne løse saken. Motsatt, i tilfellet Marlise Muñoz , nektet et sykehus å fjerne en hjernedød kvinne fra livsstøttemaskiner i nesten to måneder, til tross for ektemannens forespørsler, fordi hun var gravid .