Furness General Hospital-skandale - Furness General Hospital scandal

Inngang til fødeavdelingen på Furness General Hospital

Den Furness General Hospital skandalen innebærer en undersøkelse av Cumbria Constabulary og andre offentlige og offentlige instanser i drapet på flere mødre og nyfødte barn, i løpet av 2000-tallet på Furness General Hospital (FGH) i Barrow-in-Furness , Cumbria , England . Sakene dateres tilbake til 2004, med en rekke større hendelser som skjedde i 2008. Død av Joshua Titcombe og en undertrykt rapport fra Morecambe Bay NHS Trust brakte søkelyset på FGH i 2011 da etterforskningen startet. Påstander om at medisinske journaler ble ødelagt med vilje sammen med oppdagelsen av store forseelser på vegne av jordmødre førte til trusler om nedleggelse av fødeavdelingen .

Skandalen ble dekket i en BBC Panorama- episode fra 2012 med tittelen "How Safe is Your Hospital?" med Stafford Hospital-skandalen . I juni 2013 kunngjorde Cumbria Constabulary at de bare ville forfølge Titcombe-saken, og at andre klager ikke ville gå videre til straffeforfølgelse. Senere i samme måned ble det britiske medisinske samfunnet rystet av påstander om at Care Quality Commission (CQC), som deltok i etterforskningen, var fullstendig klar over bekymringene for barselomsorg ved FGH allerede i 2008 og ga sykehuset en ren regning helse i 2010, etter å ha ødelagt bevis for det motsatte.

Den uavhengig utgitte Morecambe Bay Investigation Report ble publisert i 2015, med en 'dødelig blanding' av 'alvorlige og sjokkerende' svikt hadde ført til at elleve babyer og en mor døde. Rapporten anbefalte en nasjonal gjennomgang av barselomsorg og grundige undersøkelser av ansatte involvert av General Medical Council og Nursing and Midwifery Council . Mange etterforskninger har oppdaget alvorlige svikt, korrupsjon og skjul på alle nivåer; etterforskningen fortsetter og ingen personer har blitt holdt ansvarlige for dødsfallene ved FGH. Kriminell etterforskning av skandalen ble avsluttet i april 2015 uten rettsforfølgelse.

Merkbare tilfeller

Politiet kunngjorde ikke antall dødsfall som ble etterforsket, men seks kjente er oppført nedenfor. Flere familier til ofrene har avslørt at de saksøker universitetssykehusene i Morecambe Bay NHS Trust og hevder klinisk uaktsomhet. Kravet fra Carl Hendrickson (mann og far til henholdsvis Nittaya og Chester Hendrickson) forventes å overstige £ 50 000.

  • En etterforskning av dødsfallet til den ni dager gamle Joshua Titcombe ved FGH avslørte at infeksjonen som drepte ham, lett kunne blitt behandlet hvis jordmødrene la merke til det. Legepersonell ignorerte foreldrene hans Hoa og James frykt for helsen.

CQC undersøkelser

13. september rapporterte flere nasjonale aviser at rase spilte en rolle i sykehusets forseelser etter at det ble avslørt 83 prosent av alvorlige hendelser ved FGH i 2008 involverte etniske minoriteter, mens bare 2 prosent av Barrow befolkning er ikke-hvit. Cumbria Constabulary har imidlertid nektet å forfølge forbrytelsens rasevinkel.

Andre organer som er involvert i etterforskningen inkluderer helsevakthund, Care Quality Commission og Nursing and Midwifery Council. En rapport fra CQC truet med å stenge fødeavdelingen ved FGH innen 21. november 2011 hvis store endringer ikke ble gjennomført. NMC identifiserte 19 områder som krever hurtig forbedring, inkludert styring, risikostyring, samarbeid og ledelse.

I slutten av oktober 2011, mens høyden på etterforskningen var, avslørte lekkede tall at FGH hadde den verste dødeligheten på noe sykehus i England. Den dødelighet ratio for universitetssykehusene i Morecambe Bay NHS Trust (som også driver sykehus i Lancaster og Kendal) sto på 124, betydelig høyere enn landsgjennomsnittet. Det mistenkes at opptil 16 babyer og to mødre døde ved FGH på grunn av dårlig pleie med over 30 erstatningskrav; til tross for dette begrenset politiet Cumbria sin etterforskning i 2013 for å fokusere på bare ett barns død og bestemte seg for ikke å straffeforfølge noen av de andre dødsfallene.

Care Quality Commission kontrovers

I august 2012 bestilte den nye administrerende direktøren i CQC, David Behan, en rapport fra ledelseskonsulentene Grant Thornton . Rapporten som undersøkte CQCs svar på klager om dødsfall og skader på babyer og mødre på Furness General Hospital, ble startet av en klage fra et publikum og "en påstand om" skjult ", sendt av en varsleren ved CQC. " Den ble publisert 19. juni 2013.

Blant funnene ble CQC "anklaget for å oppheve en intern gjennomgang som avdekket svakheter i prosessene" og hadde angivelig "slettet gjennomgangen av deres unnlatelse av å reagere på bekymringer om universitetssykehus i Morecambe Bay NHS Trust". En CQC-ansatt hevdet at han ble bedt om av en seniorleder "å ødelegge sin anmeldelse fordi den ville utsette regulatoren for offentlig kritikk". Rapporten konkluderte med "Vi tror at informasjonen i rapporten [slettet] var tilstrekkelig viktig til at den bevisste unnlatelsen av å levere den riktig kunne karakteriseres som en" skjult "".

I juni 2013 ble det, etter en rekke kritiske rapporter og møtt 30 sivile krav for uaktsomhet , kunngjort at organisasjonen ville bli utsatt for en offentlig etterforskning . David Prior , som ble utnevnt til CQC-leder i februar 2013, innrømmet at organisasjonen var "ikke egnet til formålet". Jeremy Hunt , statssekretær for helse , sendte en offisiell unnskyldning i Underhuset for "de forferdelige lidelsene" til de 30 involverte familiene.

20. juni 2013 ble Behan og Prior enige om å frigjøre navnene på redigerte toppledere i Grant Thornton-rapporten, som ble påstått å ha undertrykt den interne CQC-rapporten. De nevnte personene var den tidligere CQC-konsernsjefen Cynthia Bower , viseadministrerende direktør Jill Finney og mediasjef Anna Jefferson, som alle ble sagt av Grant Thornton å være til stede på et møte der det angivelig ble diskutert sletting av en kritisk rapport. Bower og Jefferson nektet straks å være involvert i en skjul. I et senere intervju med The Independent anklaget Bower CQC for å sette i gang "en rapport ... som verken var rettferdig eller rimelig og" mot naturlig rettferdighet ", men innrømmet at CQC-inspeksjonsprosessen, mens hun var administrerende direktør, ikke hadde klart å avdekke. feilene ved Morecambe Bay-tilliten. Hun sa: "Vi burde ha registrert det med vilkår." . Finney reiste anklagemyndighet mot kommisjonen og benektet at hun hadde vært en del av en skjul. Kommisjonen ble enig i en ut- for retten for å betale henne £ 60 000 i erstatning og £ 510 000 mot hennes advokatsalær.

Morecambe Bay etterforskning

Morecambe Bay Investigation Report var den uavhengige offentlige undersøkelsen Bill Kirkup utførte på vegne av regjeringen om fødsels- og nyfødtjenester og omsorg ved FGH, mellom 2004 og 2013. Den ble publisert i mars 2015 med en fordømmende dom. Rapporten uttalte at dødsfallet til elleve babyer og en mor ved FGH var unødvendige og et resultat av en 'dødelig blanding' av svikt. Blant funnene var at fødeavdelingen hadde vært "dysfunksjonell", med "substandard care" gitt av personalet "mangelfull i ferdigheter og kunnskap". Arbeidsforhold mellom leger og jordmødre hadde vært ekstremt dårlige, det hadde vært "betydelig organisatorisk svikt" på vegne av Care Quality Commission og North West Health Authority and Parliamentary og Health Services Ombudsman hadde unnlatt å ta muligheter som kunne ha gitt problemene å lyse opp før. Rapporten uttalte også at Helsedepartementet hadde vært avhengig av villedende optimistiske vurderinger fra regulatorer; 44 anbefalinger ble gitt i rapporten, alt fra tiltak for å delta på involverte jordmødre, til nasjonale gjennomganger av barselomsorg.

Nursing and Midwifery Council ble kritisert av Kirkup for måten den håndterte etterforskningen på grunn av hendelser ved universitetssykehus i Morecambe Bay NHS Foundation Trust , relatert til misbruk av to jordmødre som var involvert i Furness General Hospital-skandalen. Han sa at deres svar på rapporten hans hadde "falt langt under forventningene". The Professional Standards Authority sa at regulatorens etterforskning var "mangelfull" fordi bevis ikke ble presentert for panelet av rådet, selv om det hadde den i sin besittelse.

Forbedringer

I november 2011 kunngjorde universitetssykehusene i Morecambe Bay NHS Trust planer om å erstatte utdatert utstyr og gjenoppbygge FGHs fødeavdeling til en kostnad på £ 5 millioner. En tilfeldig inspeksjon i september 2012 av CQC fant at anbefalte endringer hadde blitt gjort, og fant at kvalitets- og sikkerhetsstandarder ble oppfylt.

Referanser

Videre lesning