San Bernardino togkatastrofe - San Bernardino train disaster

Duffy St. togkatastrofe San Bernardino California 12. mai 1989

Togkatastrofen i San Bernardino , noen ganger kjent som Duffy Street -hendelsen , var en kombinasjon av to separate, men relaterte hendelser som skjedde i San Bernardino , California, USA: en avsporing av tog 12. mai 1989; og den påfølgende feilen 25. mai 1989 i Calnev-rørledningen , en petroleumsrørledning ved siden av sporene som ble skadet av utstyr som flyttet under ulykken.

Avsporing av tog

12. mai 1989, kl. 07:36, fraktet et 6-lokomotiv/69- vogns godstog i Sør-Stillehavet (SP 7551 East, datasymbol 1 MJLBP-11) som transporterte trona , mistet kontrollen mens han gikk ned Cajon Pass , sporet av på en forhøyet kurve og pløyd inn i et boligområde på Duffy Street. Plasseringen er like nordøst for der 210 Foothill Freeway krysser vasken Cajon Creek .

Lokomotiver

Konduktøren, bremsemannen og to innbyggere ble drept i vraket. Sju hus på gaten rett ved siden av sporene ble revet av vraket, det samme var ledende lokomotiver og alle godsvognene. Kontoristene i Mojave hadde feilberegnet vekten på toget, mens ingeniøren og mannskapet ved hodeenden var uvitende om at en av de bakre hjelpermotorene hadde dynamiske bremser som ikke fungerte . Derfor var det ikke nok dynamisk bremsekraft tilgjengelig for å opprettholde kontrollen over toghastigheten under nedstigningen. Da hjelperingeniøren innså at toghastigheten ikke ble tilstrekkelig kontrollert, foretok han en nødbremsapplikasjon, som deaktiverte dynamisk bremsing, noe som resulterte i en løpende tilstand. Toget nådde en hastighet på omtrent 100 miles i timen (mph) før det sporet av på en forhøyet 35 mph kurve ved siden av Duffy Street, og sendte lokkene og flere biler fra høybanen og inn i hus på gaten nedenfor, fullstendig revet dem.

Begravet hus på Duffy St.

Ødelagt hus på Duffy St.

Etter å ha hentet lokomotivens "svarte bokser" (hendelsesopptakere) og de registrerte dataene der, ble det oppdaget at det tredje topplokomotivets dynamiske bremser ikke fungerte i det hele tatt, selv om lyden fra kjøleviftene førte mannskap til å tro at dynamisk bremsing var funksjonell. Det ble også bestemt etter vraket at ingeniøren som drev hjelpelokomotivene kjente til de defekte dynamiske bremsene på en av enhetene hans, men formidlet ikke denne informasjonen til toppmannskapet. Kombinasjonen av feilberegning av vekt, dårlig kommunikasjon og defekt bremseutstyr resulterte i en total togvekt som var for stor til å kontrollere tilstrekkelig nedover. Når dynamisk bremsing var blitt beseiret av hjelpemotorens nødbremseapplikasjon, forårsaket den enorme vekten på de tungt lastede bilene rask akselerasjon som ikke bare kunne motstå mekanisk bremsing. Toget katapulerte fra 35 mph kurven ved siden av Duffy Street, spredte lokomotiver og biler, samt lasting . Den ble sammensatt av en SD40T-2, to SD45R og en SD45T-2 på toppenden, en SD40T-2 og SD45R på hjelperenden, og 69 hopperbiler lastet med trona .

Tog- og hjelpermannskaper i Sørlige Stillehavet 7551 Øst

Mannskapet som ble kalt for tog 7551 øst var som følger:

• Frank Holland, ingeniør (33 år)
• Everett Crown, † Dirigent (35 år)
• Allan Riess, † Brakeman på 3. lokomotiv (alder 43)
• Lawrence Hill, ingeniør på hjelperenhet 7443 (42 år)
• Robert Waterbury, bremseman på hjelperenhet 7443 (alder 57)

(† = Drept i vraket.)

Døde i vraket var Conductor Crown (dødelig knust i nesen på enhet SP 8278) og Brakeman Riess (dødelig knust i førerhuset på enhet SP 7549), sammen med to unge gutter, Jason Thompson (7 år) og Tyson White ( 9 år), som ble knust og kvalt da toget ødela et av husene på Duffy Street.

Ingeniør Holland ble sittende på kontrollstativet i enhet SP 8278 i spissen av toget, og pådro seg flere sprukne ribber og en punktert lunge. Imidlertid klarte han å krype ut av det ødelagte lokomotivet og ble hjulpet ned av øyenvitner på stedet. Ingeniør Hill og Brakeman Waterbury, som var i hjelpelokomotivene, fikk lettere skader.

Rørledningsbrudd og brann

Begravet seks fot under jorden ved siden av banen er en 14-tommers petroleumstransportrørledning med høyt trykk som drives av Calnev Pipeline . Rørledningen ble merket med innsatser under opprydding for å unngå risiko for at den ble skadet ved et uhell. Rørledningstjenestemenn forble på stedet som sikkerhetsobservatører under opprydding av jernbanevognene, men ikke under opprydding av trona -materialet. Service på banen der avsporingen skjedde ble restaurert fire dager etter krasjet. Tretten dager etter togvraket 25. mai 1989, kl. 08.05, kort tid etter at øyenvitner hørte et tog passere gjennom avsporingsstedet, brøt rørledningen på et punkt på kurven der avsporingen skjedde, og dusjet nabolaget med bensin, som antente til en stor brann som brant i nær sju timer og sendte ut en flammeflamme tre hundre meter opp i luften. Da brannen var slukket, hadde den brent to mennesker dødelig og ødelagt elleve flere hus og 21 biler. Av husene som ble ødelagt, var fem rett over gaten fra hus som hadde blitt ødelagt i avsporingen, mens et annet var det eneste huset på sporsiden av Duffy Street som har blitt spart for skader under avsporingen. Fire flere hus fikk moderate røyk- og brannskader, mens tre andre bare hadde røykskader. Den totale eiendomsskaden var 14,3 millioner dollar (tilsvarer 29,9 millioner dollar i 2020), med mer av denne skaden som følge av brannen enn fra togsporingen, selv om det var flere dødsulykker fra avsporingen.

Etterspill

1989 forsøk på å få Calnev -rørledningen holdt stengt etter at feilen mislyktes.

Mange innbyggere mottok bosetninger fra Sør -Stillehavet og/eller Calnev og flyttet etter denne katastrofen. Tomtene på sørsiden av Duffy Street nærmest jernbanelinjen ble omformet til åpent område av byen, slik at de ikke skulle gjenoppbygges. Andre nærliggende tomter som kan ombygges, satt tomme i årevis, men fra 2016 har minst tre hus blitt gjenoppbygd der.

Sørlige Stillehavet endret også sine lastvektprosedyrer, noe som krevde at ekspeditørene antok at hver godsvogn på hvert tog hadde den maksimale lasten den var designet for å bære hvis de innsendte papirene ikke indikerte en vekt. Ved å anta togets maksimale vekt, ville det garantere at avsenderen ville tilordne minst det minste antallet lokomotiver som trengs for å sikre at toget ville ha nok bremseevne som er nødvendig for å holde toget under kontroll på bratte stigninger.

Sju år etter ulykken ble Southern Pacific kjøpt opp av Union Pacific , som fremdeles kjører tog over skinnene der avsporingen skjedde.

Avhending av togets utstyr

Alle de fire lokomotivene foran på toget (SP 8278, SP 7551, SP 7549 og SP 9340) ble skadet uten reparasjon og ble ødelagt. De ble solgt for deler til Precision National og skrotet på ulykkesstedet.

Begge hjelperenhetene sporet av, men var fremdeles i drift. Enhet SP 8317 ble solgt til Precision National, reparert og deretter solgt videre til Helm Leasing for fortsatt service. Enhet SP 7443 ble reparert og malt på nytt av SP og returnert til service. Den ble til slutt pensjonert 17. mars 2000 og solgt til National Railway Equipment Company , som bygde den om med 5'6 "gauge -lastebiler for MRS Logística (i Brasil) #5313.

Alle de 69 tankbilene ble ødelagt og skrotet på ulykkesstedet.

Som et resultat av denne og andre løpshendelser som involverte lokomotiver med dynamisk bremsing, reverserte Federal Railroad Administration sitt mandat om at dynamisk bremsing skal deaktiveres når togbremser settes i nødstilfeller. Mandatet nå er at de alle må forbli funksjonelle.

Etterforskning

Del 1: Avsporing av tog

Mye av NTSBs undersøkelse av de to katastrofene var fokusert på aktivitetene rundt avsporingen.

SP MJLBP1-11 bar trona som var blitt utvunnet og lastet på godsvognene for forsendelse til en kjøper. Forsendelsen skulle flytte med jernbane til Los Angeles havn, deretter med skip til Colombia, Sør -Amerika. Dette ville være den andre slike forsendelsen. Kjøperen hadde kjøpt 6.900 tonn trona; dermed fikk gruveselskapet Lake Minerals kontrakter for 69 100 tonn tunge kullbiler (som hadde en kombinasjon av D & RGW og SP rapporteringsmerker), som skulle lastes av en ekstern entreprenør på Rosamond . Da gruveselskapet leverte den endelige kontrakten til ekspeditøren (Thomas Blair) for konnossementet , hadde de ikke fylt inn noen vekt, under forutsetning av at jernbanen ville vite at de hadde fylt de 100 tonn store bilene. Ekspeditøren fylte ut konnossementet som 60 tonn per beholderbil, med en visuell sammenligning av 100 tonn kull. Som et resultat ble toget oppført som en totalvekt på omtrent 6.115 tonn (2.011 tonn fra selve godsvognene, 4.140 tonn last), vesentlig lettere enn den faktiske vekten (Warren, 3).

Kl. 21.00 den 11. mai var et tremannsbesetning bestående av ingeniør Frank Holland; Everett Crown, en dirigent; og Allan Riess, en bremser, ble brakt på vakt på SPs bakersfield -verft. De ble fraktet med firmabil til Mojave for å ta ansvar for et sett med tre enheter, bestående av SP 7551 (en EMD SD45 R som tidligere var malt i SPSF mislykket fusjonsordning , "Kodachrome"), SP 7549 (en EMD SD45R) og SP 9340 (en EMD SD45T-2 ). Mens de var på Mojave, fikk mannskapet de nødvendige papirene til toget sitt, inkludert en bil- og tonnasjeprofil (en utskrift generert av SPs TOPS -datasystem som blant annet viste den antatte togvekten på 6.151 tonn). Ved ombordstigning på lokomotivene ble det oppdaget at hovedenheten, #7551, var død og ikke kunne startes. Mannskapet ble deretter instruert om å ta enhet SP 8278 (en EMD SD40T-2 "Tunnelmotor" ) fra en annen bestå og legge den til deres, foran de døde 7551.

Mannskapet dro fra Mojave klokken 12:15 12. mai og dro sørover (jernbaneretningen øst) omtrent tre mil til Fleta, hvor de skulle hente de 69 godsvognene. På grunn av at vedlikeholdsutstyr var parkert på sporet i den sørlige enden av Fleta -sidesporet, var det nødvendig for togmannskapet å hente bilene fra nordenden, ta dem tilbake til Mojave og løpe rundt dem, før vi dro sørover til Palmdale , hvor det opprinnelig var ment å hente en ekstra hjelper som skulle plasseres på baksiden av toget for å hjelpe til med å bremse etter å ha slått Cajon Pass .

Etter et skiftskifte på togkontoret, beregnet den nye avsenderen riktig tonnasjen til toget til omtrent 8 900 tonn, basert på hans tidligere erfaring med denne typen trekk. Bremseevnen reduseres eksponensielt for hver gradgrad - ved en gradering på 2,2% var de dynamiske bremsene til et fullt operativt lokomotiv i stand til å opprettholde hastigheten på 1700 til 1800 tonn vekt (enten i godsvogner eller gods) ved en hastighet på 25 mph. Dynamisk bremseevne er mest effektiv nær en hastighet på 25 mph og reduseres hvis toget kjører saktere eller raskere enn denne optimale hastigheten, så ingeniører prøver å opprettholde hastigheter mellom 25 mph-30 mph på bratte stigninger. Avsenderen bestemte at de ville trenge de dynamiske bremsene til 5,23 funksjonelle motorer (6 totalt) for å opprettholde denne optimale hastigheten mellom 25 og 30 km / t, så det ville ikke gi tilstrekkelig dynamikk å plukke opp det eneste hjelpelokomotivet på Palmdale som opprinnelig planlagt bremseinnsats for 2,2% -karakteren på vestsiden av Cajon Pass der avsporingen skjedde, så i stedet for å legge til den eneste enheten i Palmdale, bestilte avsenderen et hjelpesett med to enheter sendt fra hjelperbassenget i West Colton, California .

Følgelig, klokken 01:30 12. mai, ble et mannskap bestående av Lawrence Hill, en ingeniør, og Robert Waterbury, en bremsemann (som opptrådte i en stilling kjent som en "utkikkspost") brakt til tjeneste på West Colton og fraktet av selskap varebil til Dike (lokalisert i Devore ), hvor de gikk ombord på et to- enhetslokomotiv bestående av enhetene SP #7443 (en EMD SD45 R) og SP 8317 (en annen EMD SD40T-2 tunnelmotor ). Instruksjonene deres var å først hjelpe et nordgående tog (rutetabell vestover) opp bakken til Oban, deretter bringe MJLBP-11 tilbake ned Cajon Pass til West Colton.

De to kritiske faktorene i denne løpsk og påfølgende avsporing var (1) feil togtonnasje som ble levert til mannskapet, og (2) mangelen på fullt operative dynamiske bremser på alle unntatt to av lokomotivene mellom toppenden og hjelperlokomotivene.

Hver tankbil hadde hjul som var utstyrt med en vanlig luftbrems . Kritiske deler av luftbremsene består av metallsko som skaper friksjon ved å trykke mot hjulbanene når luftbremsene aktiveres. Jo saktere et hjul beveger seg, desto lettere kan friksjon forårsake tregere trekkraft i stedet for varme. Jo raskere et hjul beveger seg, desto vanskeligere friksjon omdannes til bremsekraft mot varme. Dermed fungerer luftbremser optimalt når du kjører i hastigheter under 25 mph, da dette er hastigheten som trekkraft oppnås mer enn varme via friksjon mellom skoene og hjulene. Luftbremsene på MJLBP-11s fullastede beholderbiler (100 tonn hver på 2,2% klasse) hadde bare en begrenset effekt på togets bremsepotensial, og ble eksponensielt svakere og varmere ettersom hastigheten på toget økte.

Det andre lokomotivet i head-end-settet, SP 7551, siden det var dødt på slep, hadde ikke operative dynamiske bremser, bare luftbremser. Hendelsesopptakeren som ble lastet ned fra enhet SP 7549 (det tredje lokomotivet), viste at den produserte trekkstrøm i bil, men ingen strøm i dynamisk bremsing. De dynamiske bremsene til det fjerde lokomotivet, SP 9340, opererte sporadisk og var av begrenset bruk. Enhet SP 8317 (av to-enhetshjelpermotorsettet koblet til baksiden av toget) hadde heller ikke en operativ dynamisk brems. Blant de fire lokomotivene foran og settet med hjelpere på enden hadde således bare SP 8278 foran på toget og SP 7443 på baksiden av toget fullt fungerende dynamiske bremser. Denne informasjonen ble ikke videresendt til togkontrolløren. Togingeniøren visste bare at den andre enheten i toppenden består (SP 7551) ikke hadde bremser, men mente at han hadde mer enn nok dynamiske bremser for å opprettholde hastigheten på 6.151 tonn (slik det fremdeles var oppført i lastmanifestet ) fordi 6.151 tonn vil bare kreve den dynamiske bremseinnsatsen til fem motorer. Med en ekte vekt på 8 900 tonn, ville imidlertid toget trengt de fungerende dynamiske bremsene på minst seks eller syv motorer (med moderat avhengighet av luftbremsene), eller fem motorer (med kraftig inngang fra luftbremsene) i for å opprettholde kontrollen.

Så snart toget tok toppen av karakteren på Hiland og begynte å nedgradere på sørsiden av Cajon Pass, ble det tydelig for Holland i hodeenden at han hadde problemer med å kontrollere hastigheten på toget. Da han innså at toget hadde for stor fart, gjorde han alt han kunne for å kontrollere togets hastighet ved hjelp av togets luftbremser og de dynamiske bremsene til ledende lokomotiver, og ba hjelpermotoringeniøren om å gjøre så mye han kunne hjelp også, uten å vite at han bare hadde en fungerende dynamisk brems i settet. Som et siste forsøk på å stoppe toget, startet hjelperingeniøren en nødbremseapplikasjon fra hjelpelokomotivet hans, men dette endte med å deaktivere alle de dynamiske bremsene på toget, slik at toget kunne få fart. Etter aktiveringen av nødbremsen var de eneste bremsene som var i drift luftbremsene, som nå smeltet fra friksjonen og varmen. Da NTSB -etterforskerne ankom ulykkesstedet (omtrent tolv timer etter ulykken), observerte de at hjulene hadde blitt så varme at de hadde begynt å ekspandere av hjulakslene da de forlot skinnene.

Toget kjørte med en beregnet hastighet på 110 mph (177 km/t) da det gikk inn i en fire-graders kurve like nord for Highland Avenue-overgangen som hadde en maksimal autorisert hastighet på 40 mph og sporet av, og pløyde inn i husene på utenfor kurven. Alle husene unntatt ett på siden av Duffy Street nærmere sporene ble ødelagt. Det ene huset på den siden av gaten som ble spart for skader under avsporingen ble ødelagt i rørledningsbruddet. Seks hundre og åtti fot med spor ble også ødelagt i vraket.

NTSB -rapporten bestemte at hvis toget hadde startet ned bakken med en hastighet lavere enn 15 km / t, kunne det ha vært mulig for mannskapet å gjenvinne kontrollen over toget og bremsene. Det ble også oppdaget at SPs ingeniøropplæringsprogram ikke hadde materiale om hvordan man kan gjenvinne kontrollen over et løpsk tog, og jernbanens tilsyn med fjelloperasjoner var utilstrekkelig. Rapporten uttalte at avsporingen var uunngåelig på grunn av antall uheldige omstendigheter som skjedde under turen. Ingeniørene ble ikke funnet skyld i det hele tatt, ettersom de handlet innenfor fornuften.

Del 2: Uoppdaget skader på rørledningen

De første inspeksjonene av spesifikke deler av rørledningen fant ingen skade fra vraket, og derfor anså de det som trygt å lade rørledningen med produkt ved fullt trykk. Spesielt da denne rørledningen leverte Las Vegas , var Calnev under press for raskt å gjenoppta produktflyten, og en innbygger i San Bernardino bemerket senere at det å servere Las Vegas var mer verdt enn alt i byen deres i California. Rørledningsoperatørene overvåket den første flyt i rørledningen, og ettersom det ikke var lekkasje, ble alt antatt å være bra.

Etter Calnevs første inspeksjon og påfylling av produktet begynte rydding av togvrakene. Traktene ble først fjernet, en prosess som tok to dager. 15. mai ble lokomotivene fjernet og husene som hadde blitt skadet ble også revet, og 680 fot spor ble gjenoppbygd. En gravemaskin ble deretter hentet inn for å fjerne trona som ble sølt fra godsvognene, fra 16. mai, samme dag som SP gjenopptok servicen på banen gjennom krasjstedet, og endte 19. mai, seks dager før bruddet.

Til tross for at det ble plassert innsatser langs rørledningens rute for å vise hvor det var til mannskapene som ryddet opp i sølt trona, forårsaket oppryddingen likevel uoppdaget skade på rørledningen. NTSB -etterforskere fant skudd som ble fastslått å ha blitt etterlatt av en traktorgraver som ryddet opp i sølt last. Over tid forårsaket disse sprengningene at rørledningens integritet ble svekket og til slutt sprakk. Under opprydding inspiserte Calnev bare korte deler av rørledningen - vanligvis rundt steder der togvrak hadde landet på toppen av røret. Andre korte utgravninger oppdaget andre rusk, inkludert boggier fra beholderne. De utførte ikke en utgravning av rørledningen gjennom hele avsporingsstedet for en ytterligere inspeksjon, eller en hydrostatisk test , som begge ville ha funnet skaden og forhindret brudd hvis den ble gjort.

Umiddelbart etter bruddet oppdaget operatørene av rørledningskontrollen en plutselig endring i pumpetrykket (som indikerer mulig brudd eller alvorlig lekkasje) i området, men klarte ikke å iverksette umiddelbare tiltak for å stoppe produktstrømmen. I tillegg klarte ikke stopp-og-kontrollventilene nedstrøms fra bruddet å lukke, slik at produktet kunne strømme tilbake ned i røret gjennom Cajon Pass, noe som styrket brannens intensitet og varighet. Ventilene var allerede defekte på tidspunktet for avsporing, og dette ble ikke utbedret i de to ukene mellom avsporingen og bruddet.

Under inspeksjon av rørledningen etter bruddet, ble det oppdaget mer rusk fra et av de ødelagte lokomotivene i nærheten av bruddstedet. På tidspunktet for bruddet ble rørledningen bare begravet 2 1/2 fot under bakken, mye nærmere overflaten enn rørledningen hadde vært på tidspunktet for avsporing.

I populærkulturen

Katastrofen ble omtalt i "Runaway Train", en sesong 3 (2005) Crash Scene Investigation -episode av den kanadiske TV -serien. Mayday For kringkastere som ikke bruker serienavnet Mayday , er dette en av tre sesong 3-episoder som er merket som spin-offs fra Crash Scene Investigation , og undersøker katastrofer til hav eller jernbane. Dramatiseringen ble sendt med tittelen "Unstoppable Train" i USA.

Referanser

Bibliografi

Eksterne linker

• "The Cross at the Loop" av Kevin Stevens, The Kern Junction Railroad Photo Gallery Bilde av minneplakett.
• Warren, Jennifer. "Avsporet toglast sies over mannskapets figurer." Los Angeles Times . 17. mai 1989, A3.
• "The Great San Bernardino Train Wreck" av Hatch & Judy Graham