Overkirurgisk kirurgi ved tetraplegi - Upper-limb surgery in tetraplegia
| Overkirurgi ved tetraplegi | |
|---|---|
| Spesialitet | nevrokirurg |
Overekstremitetskirurgi ved tetraplegi inkluderer en rekke kirurgiske inngrep som kan bidra til å forbedre livskvaliteten til en pasient med tetraplegi .
Tap av funksjon i overekstremitet hos pasienter med ryggmargsskade er en viktig barriere for å gjenvinne autonomi. De funksjonelle evnene til en tetraplegisk pasient øker vesentlig, for eksempel hvis pasienten kan strekke albuen. Dette kan øke arbeidsområdet og gi bedre bruk av en manuell rullestol. For å kunne holde på gjenstander en pasient trenger for å ha et funksjonelt klemgrep, kan dette være nyttig for å utføre daglige aktiviteter. En stor undersøkelse hos pasienter med tetraplegi viste at disse pasientene foretrekker å forbedre øvre ekstremitetsfunksjon over andre tapte funksjoner som å være i stand til å gå eller seksuell funksjon.
Kirurgiske prosedyrer eksisterer for å forbedre funksjonen til den tetraplegiske pasientens armer, men disse prosedyrene utføres hos færre enn 10% av de tetraplegiske pasientene. Hver tetraplegisk pasient er unik, og derfor bør kirurgisk indikasjon være basert på pasientens gjenværende fysiske evner, ønsker og forventninger.
I 2007 ble det presentert og akseptert en resolusjon på verdenskongressen innen rekonstruktiv håndkirurgi og rehabilitering i tetraplegi, som sa at hver pasient med tetraplegi skulle undersøkes og informeres om alternativene for rekonstruktiv kirurgi av tetraplegiske armer og hender. Denne resolusjonen viser for det meste nødvendigheten av å øke bevisstheten om dette emnet blant leger.
Historie
Rekonstruktiv kirurgi av øvre lem hos tetraplegiske pasienter begynte i midten av 1900-tallet. De første forsøkene på å gjenvinne gripende funksjon av hånden skjedde sannsynligvis i Europa på slutten av 1920-tallet med konstruksjonen av bøygehengsel.
På begynnelsen av 1940-tallet var en kirurg kalt Sterling Bunnell (1882–1957) trolig en av de første som refererte til rekonstruksjonen av gripefunksjon for den tetraplegiske hånden. Han beskrev operasjoner med å kombinere tenodeses og seneoverføringer for å gjenopprette håndfunksjonen. Han gikk også inn for å overføre m. brachioradialis til håndleddsforlengere når disse musklene er lammet.
På 1950-tallet påvirket forståelsen av tenodesiseffekten (se Tenodesis grep ) utviklingen av kirurgiske teknikker som statisk flexor tenodesis. Disse prosedyrene ga grunnleggende funksjoner for å forstå og klype. Seneoverføringer ble utviklet for å oppnå både digitale frigjørings- og gripefunksjoner i to kirurgiske stadier. Oppretterne til disse prosedyrene var Lipscomb et al. [20], Zancolli, House et al. House et al. bidro med viktige kliniske undersøkelser mens de viste verdien av forskjellige kirurgiske prosedyrer.
I følge Zancolli, overføring av m. brachioradialis til m. extensor carpi radialis sener ble foreslått av Vulpius og Stoffel i 1920. Ved tetraplegi ble dette først foreslått av Wilson. og først beskrevet fullstendig av Freehafer.
I 1967 bidro Alvin Freehafer fra Cleveland, Ohio, med verdifulle ideer for å oppnå uavhengighet i armene til tetraplegiske pasienter. Han og teamet hans publiserte resultatene fra seks pasienter som gjennomgikk overføring av m. brachioradialis for å gjenopprette aktiv forlengelse av håndleddet. I 1974 kom Freehafer et al. anbefalte opposisjonsoverføringer og fingerfleksjonsoverføringer.
I 1971 fikk kirurgi av tetraplegisk øvre lem en vekkelse etter Mobergs kliniske undersøkelser. Hans viktigste bidrag var (1) for å gjenopprette albueforlengelse gjennom overføring av bakre deltoid til triceps (den første prosedyren); og (2) for å rekonstruere en nøkkelklemme. Mobergs ide om bakre deltoidoverføring for å gjenopprette albueforlengelse har blitt brukt mye av mange kirurger, som Bryan og DeBenedetti.
I 1983 ga Douglas Lamb i Edinburgh, Skottland, stor fremgang for kirurgi av tetraplegisk øvre ekstremitet da Lamb og Chan anbefalte rekonstruksjon av albueforlengelse ved å overføre den bakre deltoid til triceps i henhold til Mobergs teknikk, som ble publisert i 1975.
En publikasjon av Friedenberg var utgangspunktet for fremtidige indikasjoner på biceps-til-triceps-overføringer, inkludert de fra Zancolli, Hentz et al. , Kuts et al. Allieu et al. og Revol et al.
En annen stor endring var endringen i ett-trinns prosedyrer, rekonstruksjon av åpnings- og stengningsfaser samtidig. Spesielt Jan Friden, fra Gøteborg, med stor erfaring i dette området forkjempet for denne tanken, delvis drevet av transportproblemene i Sverige om vinteren, det reddet pasientene en operasjon og minimert sykehusopphold.
Utviklingen av håndkirurgi for tetraplegi har mottatt viktige bidrag gjennom publiserte rapporter og av internasjonale konferanser initiert med innflytelse av Erik Moberg fra Goteborg, Sverige. Konferanser har vært av stor interesse på grunn av konvergensene til håndkirurger som er interessert i feltet, og som fremmer diskusjon og sammenligning av forskjellige kirurgiske metoder og erfaringer.
Mål for kirurgi
Et felles mål med kirurgisk rekonstruksjon av armene hos pasienter med tetraplegi er å gjenopprette albueforlengelse, nøkkelklemme og palmargrep. Gjenoppretting av disse funksjonene resulterer i å øke pasientens uavhengighet.
Albueforlengelse er en viktig del av kirurgisk rekonstruksjon i øvre lemmer hos pasienter med tetraplegi. Selv om tyngdekraften kan utvide armen, er det nødvendig med en aktiv albueforlengelse for å opprettholde en stabil arm mens den er utvidet i rommet. Dette er nødvendig for å nå noe eller erstatte et objekt. Andre funksjonelle gevinster inkluderer: å øke tilgjengelig arbeidsplass, utføre trykkavlastningsmanøvrer, drive en manuell rullestol, forbedre egenomsorg og fritidsaktiviteter og fremme uavhengig overføring. Albueutvidelse mot tyngdekraften forbedrer disse aktivitetene ytterligere over skuldernivå og arbeidsområde som kan nås.
Nøkkelklemmen er et enkelt grep der tommelen bruker kraft på et objekt for å holde den mot pekefingers laterale side. Gjenoppretting av denne funksjonen gjør det mulig for pasienten å holde på gjenstander som en gaffel eller penn som er nødvendig for aktiviteter i det daglige, for eksempel å spise, pleie og selvkateterisere.
Palmar-grep gjør det mulig for pasienten å gripe gjenstander i håndflaten og feste gjenstanden ved å bøye fingrene i metakarpaleddet. Dette gir pasienten muligheten til å holde gjenstander som en kopp, og tillater også bruk av hånden for rullestolfremdrift. Et sosialt aspekt ved å gjenvinne palmargrepet er at pasienten er i stand til å gi et håndtrykk.
Klassifisering av skaden
Ryggmargsskader klassifiseres som fullstendige og ufullstendige av American Spinal Injury Association (ASIA) klassifisering. ASIA-skalaen karakteriserer pasienter basert på funksjonshemning som følge av skaden, og graderer en pasient fra A til D. Dette har betydelige konsekvenser for kirurgisk planlegging og terapi.
Mer informasjon om klassifisering av tetraplegi finner du på tetraplegi-siden.
Preoperativ vurdering
En gruppe håndkirurger innså på 1970-tallet at skadenivået ikke forutsa antallet tilgjengelige muskler i øvre lem veldig bra. Derfor ble den internasjonale klassifiseringen etablert i 1979, på Edinburgh-møtet. Det ble kalt “Den internasjonale klassifiseringen (IC) av håndkirurgi hos tetraplegiske pasienter” (tabell 2) og den beskriver antall mulige overførbare muskler. For å måle og evaluere håndstyrke blir hver muskel testet og alle muskler med BMRC-klasse M4 eller mer registreres.
Tabell 2:
Internasjonal klassifisering av håndkirurgi hos tetraplegiske pasienter
| Gruppe | M4 (BMRC) muskler | |
|---|---|---|
| IC 0 | Ingen muskler under albuen | |
| Tetraplegi på høyt nivå | ||
| IC 1 | m. brachioradialis | |
| IC 2 | m. extensor carpi radialis longus | |
| Midtnivå tetraplegi | ||
| IC 3 | m. extensor carpi radialis brevis | |
| IC 4 | m. pronator teres | |
| IC 5 | m. flexor carpi radialis | |
| Lavt nivå tetraplegi | ||
| IC 6 | fingerforlengere | |
| IC 7 | tommelforlenger | |
| IC 8 | delvis digitale bøyere | |
| IC 9 | mangler bare egenart | |
| IC X | unntak |
En muskel som ikke er inkludert i den internasjonale klassifiseringen, men av stor betydning, er triceps-muskelen. Når en pasient skal vurderes preoperativt, må tricepsstyrken også registreres. En aktiv triceps betyr at en pasient kan nå i rommet, og albuen kan stabiliseres mot tyngdekraften og mot andre muskler som skal overføres. (se videre)
Videre, for å klassifisere pasienter, er det viktig å registrere følelse i minst tommelen og indekspulpaen. Pasienter med topunktsdiskriminering på mindre enn 10 mm klassifiseres som kutan sensasjon (OCu) og pasienter med topunktsdiskriminering på mer enn 10 mm klassifiseres som okulær sensasjon (O) (det vil si at kontroll av den som skal opereres ikke kan utføres av normal følelse, men styres visuelt).
Derfor klassifiseres pasienter som: O eller OCu, IC gr (0-X), Triceps + eller -
For eksempel: en pasient har en følelse på 8 mm i tommelen og indeks pulpa, og har en god brachioradialis, extensor carpi radialis longus og brevis og en pronator teres (hele M4), men ingen Triceps. Denne pasienten er klassifisert som OCu 4, Tr -.
Pasientorienterte mål
Den preoperative vurderingen av pasienter har blitt mer pasientmålrettet. Dette betyr at pasientene blir bedt om å definere sine mål før operasjonen. For å evaluere dette ble den kanadiske Occupational Performance Measure (COPM) utviklet. Denne testen er basert på Verdens helseorganisasjons rammeverk for måling av helse og funksjonshemming: Den internasjonale klassifiseringen av funksjon (ICF): Dette rammeverket måler helse og funksjonshemming ved hjelp av to lister: en liste over kroppsfunksjoner og struktur og en liste over domener av aktivitet og deltakelse. Funksjonelle underskudd kan måles i henhold til nivået av tap av struktur og funksjon, nivået på aktivitetsbegrensninger og nivået av begrensning i sosial deltakelse. Å nå eller gripe representerer integrasjonen av styrke, følelse og bevegelsesområde, og forekommer derfor på individnivå i stedet for på organsystemnivå. Av denne grunn er det å nå og gripe på ICF-nivået av aktiviteter. Imidlertid inkluderer dette nivået et bredt spekter av aktiviteter, fra grunnleggende aktiviteter (for eksempel å gripe og flytte gjenstander) til komplekse aktiviteter (som påkledning, stell). Det er nyttig å skille mellom grunnleggende aktiviteter og komplekse aktiviteter.
COPM
Som nevnt ovenfor, brukes det kanadiske Occupational Performance Measure (COPM) til å måle en tetraplegisk pasients ytelse og tilfredshet før og etter kirurgi i øvre lemmer. Dette gjøres ved å identifisere viktige mål for håndkirurgi og evaluere pasientopplevd ytelse og tilfredshet av håndkirurgi for disse målene. Mål identifiseres gjennom et intervju mellom terapeuten og pasienten basert på tidligere erfaringer. Publiserte rapporter er gitt om forventede resultater av albueforlengelsesoverføringer på styrke og funksjon hos pasienter med ryggmargsskade. For hvert mål vurderte motivet ytelse og tilfredshet ved hjelp av en 10-punkts Likert-skala, der 1 var negativ ("kan ikke prestere", "ikke fornøyd") og 10 var positiv ("utfører veldig bra", "veldig fornøyd") . Etter operasjonen blir ytelse og tilfredshet vurdert igjen for hvert mål.
En positiv endring sees i pasientopplevd ytelse og tilfredshet med selvidentifiserte mål etter seneforskyvninger. Et godt eksempel på bruk av COPM finner du i en rapport publisert av Scott Kozin, trettito mål for kirurgi ble etablert. Etter overføring av biceps til triceps ble det sett forbedring i minst ett mål hos alle pasienter. Ytelse og tilfredshet ble betydelig forbedret (en forbedring på minst 4 poeng) i visse aktiviteter i det daglige, inkludert rekkevidde for gjenstander, fritidsaktiviteter, rullestolfremdrift og overføringer. Selv om forbedring ble sett i de fleste mål, ble det rapportert om en reduksjon i to mål (det ene gjelder dressing og det andre å overføre). Etter seneoverføringer økte den totale gjennomsnittlige poengsummen statistisk fra 2,6 til 5,6 for ytelse (s .001) og fra 1,8 til 5,7 for tilfredshet (s .001).
Kriterier for kirurgi
Generelle indikasjoner for funksjonell kirurgi av hånd og arm hos tetraplegiske pasienter:
Det er forskjellige synspunkter på optimal timing av kirurgi etter en ryggmargsskade. Den generelle konsensus er å operere pasienten når han eller hun er nevrologisk stabil. Noen kirurger prøver å operere en pasient så tidlig som mulig. Fordelene med dette er at pasienten kan dra nytte av de nye funksjonelle mulighetene før nye justeringer og tilpasninger utvikler seg. Andre kirurger opererer når det blir mulig. Dette er vanligvis 12–18 måneder etter skade (kan forkortes til 6-7 måneder) og først etter stabilisering av motorfunksjonen. Viktig spastisitet (se videre) og nevrogetgetiske komplikasjoner (dvs. blærefunksjon, tarmfunksjon, lungefunksjon og trykksår) må allerede være behandlet. Pasienten må kunne sitte i rullestol slik at han / hun kan bevege armen mot tyngdekraften. Vanligvis blir det funnet et kompromiss mellom pasientens ønsker og kirurgen når timingen skal foretas.
En indikasjon for biceps-til-triceps-kirurgi er når pasienten taper i mer enn 3 måneder i motorisk utvinning. Det er vanligvis valg av prosedyre for pasienter som har bøyningskontrakter større enn 45 grader. Fremgangsmåten vil frigjøre kontrakturen og muliggjør aktiv bøying ved å overføre biceps.
Det er viktig at pasientens psykologiske tilstand vurderes før operasjonen. Den dramatiske endringen i pasientens liv krever en psykologisk tilpasning. Dette bør vurderes og behandles før operasjonen. Oppfølging av en psykolog er nødvendig. Pasienten må være psykologisk klar til å forstå kirurgisk planlegging, mål og mulige resultater. Pasienten må være motivert, velinformert, i god psykologisk tilstand og må ha et presist og realistisk behov for rehabilitering. Individuelle faktorer må tas i betraktning. (alder, yrke, hobbyer, utdanning, familiestøtte og sosial bakgrunn). Dette er spesielt viktig ved tilhørende hjerneskade.
Kontraindikasjoner
Kontraindikasjoner for kirurgi er alvorlige trykksår, alvorlig spastisitet, manglende evne til å stabilisere kofferten.
Spastisitet, hvis den er tilstede, kan være veldig viktig. Det er ikke en kontraindikasjon i seg selv, men alvorlig spastisitet må behandles først avhengig av hvilke muskelgrupper den er tilstede. Spascticitet kan behandles med botox eller myotomier. I noen tilfeller kan spastisk tone være nyttig for å lette håndtak og grep. Skadelig spastisitet som ikke reagerer på medisiner eller kirurgisk behandling er en kontraindikasjon. Skuldermuskulaturen, pectoralis major og latissimus dorsi, må evalueres. Skulderen må ikke bare ha god motorisk tilstand, men også god proprioceptiv kontroll. Trofisiteten og leddtilstanden i øvre lem må også vurderes. En dårlig tilstand krever et preoperativt rehabiliteringsprogram.
Før noen kirurgi i hånden utføres, bør pasienten være i stand til å utvide albuen aktivt. Derfor, hvis det ikke er noen aktiv albueforlengelse, bør kirurgi for rekonstruksjon av albueforlengelse gå foran håndkirurgi.
En kontraindikasjon spesielt for bakre deltoid til tricepsoverføring er en bøyningskontraktur i albuen, biceps til tricepsoverføring kan da være en mulig overføring for rekonstruksjon av albueforlengelse.
Kontraindikasjonene for overføring av biceps til triceps er relatert til muskelbalansen rundt albuen. M. supinator og m. brachialis-funksjon er en forutsetning for denne operasjonen. Hvis en av disse musklene ikke fungerer, vil pasienten miste underarmssuperinasjon og albuefleksjon hvis senen overføres.
Kirurgiske prosedyrer - aktive og passive seneoverføringer
Generelt kan rekonstruksjon av øvre lem bare utføres hvis det er aktiv albueforlengelse. Dette stabiliserer albuen og gir pasienten rekkevidde. Det vil også tillate overføring av de andre musklene som krysser albueleddet (som m. Brachioradialis og m. Extensor carpi radialis longus). Det er også en operasjon hvis resultater gjør det mulig for pasienten å få tillit til resten av behandlingen.
Håndleddsrelatert tenodesiseffekt ( Tenodesis grep ) betyr at håndleddsfleksjon åpner hånden passivt og håndleddet forlenges passivt. (se bilder nedenfor) Håndleddsrelatert tenodesiseffekt er nøkkelpunktet for enhver funksjonell kirurgi i en lammet hånd, derfor er det nødvendig med et aktivt håndleddsforlengelse og rekonstruksjon av denne aktive håndleddsforlengelsen er av største betydning for den tetraplegiske hånden. Hvis ingen aktiv håndleddsforlengelse er tilgjengelig (IC-gruppe 0 og 1), kan brachioradialis (kun IC-gruppe 1) overføres for å oppnå utvidelse av håndleddet.
Håndleddet relatert tenodesis effekt
Håndleddet relatert tenodesis effekt
Aktive seneoverføringer er mulig hvis m. extensor carpi radialis longus og m. extensor carpi radialis brevis er til stede. Bruken av m. extensor carpi radialis longus og m. brachioradialis er mulig å gjenopprette håndfunksjonen.
Teknikker
Albue
Det er to store teknikker som brukes for å få albueforlengelse.
Deltoid-til-triceps-overføring: For denne overføringen frigjøres den bakre delen av deltoidmuskelen fra opprinnelsen og festes til triceps-muskelen (vanligvis ved hjelp av et senetransplantat eller et syntetisk transplantat) og etterlater resten av deltamuskelen intakt . Denne overføringen er vanligvis veldig vellykket fordi trekklinjen til den bakre deltamuskelen er i samme retning som triceps-muskelen. Dessuten er det knapt noe tap av funksjon.
Deltoidemuskelen er vanligvis innerveret av den femte og sjette cervikale nerven, og er derfor ofte funksjonell hos pasienter med tetraplegi, selv om triceps-muskelen, som er innervert av den syvende cervikale roten, er lammet. På grunn av plasseringen på baksiden av armen, kan den bakre delen av deltamuskelen gi styrke i samme retning som triceps-muskelen, og er derfor teoretisk en god donor for å gjenvinne albueforlengelsen.
Ikke bare styringen av styrken som donormuskelen gir er viktig, Smith et al. viste at samsvaret mellom de opprinnelige funksjonelle egenskapene til giver og mottakermusklene påvirker resultatet av overføringen. Derfor studerte Fridén de arkitektoniske egenskapene til deltoid og triceps muskler i kadaver og konkluderte med at den bakre deltoid ville være en veldig passende overføring for å gi albueforlengelse.
Siden senen på triceps ikke er lang nok til å nå den bakre deltamuskelen, er det nødvendig med en interposisjonstransplantasjon. Forskjellige prosedyrer er beskrevet for å oppnå overføringen. Moberg brukte gratis senetransplantater fra de lange tåforlengerne for å koble den bakre deltoid til triceps, andre interposisjonstransplantasjoner er beskrevet, inkludert fascia lata og en triceps senesvinging. Man må huske på at mange pasienter håper på en kur og derfor er bekymret for å pådra seg en betydelig donordefekt som kan forårsake svekkelse hvis de gjenoppretter en lavekstremitetsfunksjon. Den første delen av operasjonen bør være å lage et snitt langs deltoidens bakre kant. Muskelen blir utsatt for innsetting i humerus. Deretter isoleres den delen av musklene som stammer fra ryggraden, den bakre tredjedelen til den ene halvdelen, fra den fremre delen av muskelen. Innsettingen av den bakre deltoiden blir deretter forhøyet av muskelen, og avstanden mellom den mobiliserte deltoiden til olekranonet måles for å bestemme lengden på interposisjonstransplantatet som trengs. Interposisjonstransplantatet må nå høstes fra donorstedet. Det skal være 5 til 10 cm lenger enn gapet. Etter dette bør det gjøres et langsgående snitt over triceps-senen der det er laget to tverrgående spalter. Den ene enden av transplantatet skal vikles rundt den bakre deltoiden og sys fast til den, hvorpå den podede ledes gjennom en interkutan tunnel mot triceps-senen, vevd gjennom tverrspaltene og sys fast til triceps-senen og seg selv. Når transplantatet er trygt på plass, lukkes såret og en lang armkast påføres med albuen i 10 graders bøyning.
Denne seneoverføringen har stor risiko for å bli strukket i løpet av den postkirurgiske perioden. Det er ekstremt viktig at det implementeres et utfordrende og presist postkirurgisk rehabiliteringsprogram for å maksimere resultatene og forhindre at senen blir strukket.
Biceps-til-triceps-overføring: Biceps-muskelen kan bare brukes til denne overføringen hvis de andre albuebøyene er intakte (m. Brachialis og m. Brachioradialis). Denne prosedyren utføres vanligvis under generell anestesi, men kan utføres under supraclavicular brachial plexus blockade. Snittet avhenger av om det er en kontraktur som må frigjøres. Hvis dette er tilfelle, er det nødvendig med en bred eksponering av den fremre siden av albueleddet. Den distale siden av snittet skal tillate fullstendig disseksjon av senen på biceps. Den primære senen til biceps frigjøres fra innsetting i radius og deretter omdirigeres medial eller lateral. Hvis ulnarnerven er funksjonell, foretrekkes en lateral rute for å forhindre kompresjon, men den laterale ruten kan forårsake kompresjon av radialnerven. Et annet snitt lages for å avsløre tricepsinnsatsen, og triceps dissekeres fra innsettingen i olecranon. Deretter bores et hull i olekranonet, og en gauge ledes deretter i hullet. Biceps føres gjennom en hudtunnel til baksiden og veves inn i triceps-senen for å skape mer lengde. Deretter settes senen i olekranonet.
Hånd
Gjenoppretting av nøkkelklemme: Generelt for nøkkelklemme må tommelen aktiveres. I de nedre gruppene i henhold til International Classification (IC-gruppene 0–1) kan dette bare gjøres ved hjelp av tenodesis. I IC-grupper 2 og høyere er m. brachioradialis brukes til å styrke tommelfleksen. Vanligvis er tommelforlengeren festet til ekstensorretinaculum og CMC1-leddet ledes / smeltes i riktig posisjon.
Gjenoppretting av palmargrep: Når det er aktivt håndleddsforlengelse, må det ikke svekkes. Derfor kan extensor carpi radialis longus bare brukes på pasienter i IC 3 og høyere der aktiv ekstensjon leveres av både extensor carpi radialis longus og extensor carpi radialis brevis. Hos IC 2-pasienter avhenger aktiv forlengelse av håndleddet bare av m. extensor carpi radialis longus, derfor må denne muskelen ikke brukes til overføring i denne pasientgruppen.
Brachioradialis-muskelen er en allsidig motorisk muskel og brukes til forskjellige overføringer hos tetraplegiske pasienter. I IC 1 brukes den til å gjenopprette forlengelse av håndleddet, mens den i IC 2–8 brukes til å gjenopprette fingerforlengelse (m.extensor digitorum communis) og finger (m.flexor digitorum profundus) eller tommelfleksjon (m.flexor pollicis longus) . Kirurgiske teknikker i denne typen håndkirurgi er hovedsakelig de samme for de forskjellige overføringene.
Teknikk for overføring av m. extensor carpi radialis longus: m. extensor carpi radialis longus sene er delt ved innføring i andre metakarpal. Muskelen er atskilt og frigjøres helt fra det omkringliggende vevet. M. extensor carpi radialis longus sene er sterkt festet til den planlagte senen under maksimal spenning. M. extensor carpi radialis longus kan overføres til flexor digitorum profundus eller flexor pollicis longus.
Teknikk for overføring av m. brachioradialis: Brachioradialis frigjøres helt fra det omkringliggende vevet opp til albuen for å få ekstra ekskursjon. Brachioradialis-senen er sterkt knyttet til den planlagte senen.
Rehabilitering
De postoperative regimene avhenger av de kirurgiske prosedyrene som brukes. Imidlertid har de en tendens til å begrense den tetraplegiske pasienten betydelig. I de fleste regimer har de ikke lov til å kjøre hånddrevne rullestoler, eller å foreta overføringer alene på grunn av risikoen for at en sene suturer.
Generelt er albueforlengelsesrekonstruksjonene immobilisert i noen uker, og får deretter langsomt bøye albuen de neste ukene, med en hastighet på 10 grader per uke. Etter 10 uker får pasienten bevege seg fritt igjen.
Etter overføring av den bakre deltoid-triceps, påføres en avstøpning med albuen ved 10 graders bøyning. Rollelisten bør brukes i 4 til 6 uker, og byttes deretter mot en albueskinne med et justerbart bevegelsesområde.
Etter biceps-til-triceps-operasjonen er pasientens arm immobilisert i 3,5 uker i lett bøyning, dette gjelder bare pasienter som fullt ut kunne strekke armen før operasjonen. Ellers blir pasienten immobilisert i maksimal forlengelse og støpt. Dette forblir på i 10–14 dager, og en annen rollebesetning blir brukt i ytterligere forlengelse. Etter immobilisering får pasienten en beskyttende polyaksial stag, som gjør det mulig for pasienten å begynne med aktiv begrenset bøyning og fortsatt beholde full forlengelse. Denne bøylen bæres om dagen, og om natten bruker pasienten en halvfast skinne som holder armen i maksimal forlengelse.
Med fremveksten av en-trinns prosedyrer for hånden ble de postoperative rehabiliteringsprogrammene enda viktigere, siden tidlig bevegelse er viktig. Pasienter blir mobilisert 24 timer etter operasjonen, med beskyttende skinner. Behandlingen tar omtrent 12 uker før hånden får fulladet. Pasienter er ikke pålagt å være inneliggende i hele regimet, men kan behandles som poliklinisk etter 1–4 uker, avhengig av senter der prosedyrene utføres.