Uterine atony - Uterine atony

Livmor atony
Spesialitet Fødselslege
Symptomer Ukontrollert blødning etter fødselen, redusert hjertefrekvens, smerte, myk, ikke-kontrahert livmor
Komplikasjoner postpartum blødning, DIC , hypovolemisk sjokk, nyresvikt, leversvikt og død
Vanlig debut tredje trinn av arbeidskraft
Årsaker traumer, komplisert arbeidskraft, medisiner, livmor distensjon, keisersnitt
Risikofaktorer Fedme, livmor distensjon, placenta lidelser, multippel svangerskap, tidligere PPH, koagulopatier
Diagnostisk metode Fysisk undersøkelse og observert blodtap
Differensialdiagnose uterus eversion, obstetrisk laceration
Forebygging Risikostrukturering og identifikasjon, aktiv styring av tredje trinn i arbeidskraft
Behandling Uterin massasje, oksytocin, uterotonics, tamponade eller pakking, kirurgisk inngrep
Medisiner Oksytocin ( pitocin ), karbetocin , metergin , hemabat eller karboprost , misoprostol , dinoprostein
Prognose 2-3 ganger risiko for gjentakelse
Frekvens 80% av blødningen etter fødselen

Uterine atony er svikt i livmoren til å trekke seg tilstrekkelig etter fødselen. Sammentrekning av livmormuskulaturen under fødselen komprimerer blodårene og reduserer strømmen, noe som hjelper til med å forhindre blødning og letter koagulering. Derfor er en mangel for livmormuskelen kan sammentrekning føre til en akutt blødning , som karnettet ikke blir tilstrekkelig komprimert. Uterine atony er den vanligste årsaken til postpartum blødning , som er en nødsituasjon og potensiell dødsårsak. Over hele kloden er blødning etter fødsel en av de fem viktigste årsakene til mors død. Anerkjennelse av advarselstegnene på livmoratony i forbindelse med omfattende blødninger etter fødselen, bør sette i gang inngrep med sikte på å gjenvinne stabil livmorkontraksjon.

Risikofaktorer

Det er mange risikofaktorer for livmoratoni, og flere skyldes typen arbeidskraft en mor opplever som langvarig arbeidskraft, arbeidskraft som varer mindre enn 3 timer, livmorinversjon, bruk av magnesiumsulfatinfusjoner og utvidet bruk av oksytocin. Uterin distens forårsaket av ting som mer enn ett foster til stede, polyhydramnios , fostermakrosomi , livmorfibroider , chorioamnionitt kan også føre til nedsatt livmorfunksjon og atoni. Opprettholdt placentavev eller placenta lidelser, slik som en sammenhengende morkake, placenta previa og abrupt placentae øker mors risiko for PPH. Body mass index (BMI) over 40 og koagulopatier er kjente risikofaktorer.

Magnesiumsulfat brukes ofte hos pasienter med svangerskapsforgiftning og eklampsi , kan utilsiktet hemme livmorsammentrekninger. I tillegg kan svangerskapsforgiftning føre til blodsykdommer som trombocytopeni , blodplateavvik og spredt intravaskulær koagulasjon . Keisersnitt, spesielt etter langvarig fødsel, kan føre til at muskler i livmoren blir slitne og slutter å trekke seg sammen, eller sammentrekning kan bli hemmet på kirurgisk sted.

Epidemiologi

Uterine atony forekommer under 1 av 40 fødsler i USA og er ansvarlig for minst 80% av tilfellene av blødning etter fødselen.

Patofysiologi

Livmoren er sammensatt av sammenkoblede muskelfibre kjent som myometrium . Blodkarene som gir blodforsyningen til morkaken passerer gjennom denne muskelen. Etter fødsel er det sammentrekningen av disse musklene som fysisk klemmer blodårene slik at hemostase kan oppstå etter fødselen av fosteret og morkaken. Lokale hemostatiske faktorer som vevsfaktor type-1 plasminogenaktivatorhemmer og blodplater og koagulasjonsfaktorer hjelper til med å stoppe blodstrømmen.

Denne fysiologiske sammentrekningen skjer ikke hvis myometrium blir atonisk. Oxytocin frigjøres kontinuerlig under fødselen for å stimulere livmorens muskelsammentrekning, slik at fosteret kan leveres, og det fortsetter å frigjøres etter fødselen for å stoppe blodstrømmen. Hvis oksytocinreseptorene blir desensibilisert og ikke lenger reagerer på hormonet, trekker ikke livmoren seg sammen. Livmoren kan også bli strukturelt skadet eller utvidet for å forhindre sammentrekning. Derfor, når morkaken leveres, blir arterier skadet og uten muskelsammentrekninger kan hemostase ikke nås.

Blodtap er en forventet del av arbeidskraften og mindre enn 500 ml regnes som normalt. Generelt er primær PPH klassifisert som mer enn 500 ml blod tapt de første 24 timene etter levering. De som har keisersnitt har vanligvis mer blodtap enn en vaginal fødsel; så 1000 ml brukes ofte til å bestemme overdreven blodtap. Det er lett å undervurdere mors blodtap fordi den primære metoden for vurdering er visuell observasjon.

Evaluering og diagnose

Å identifisere risikofaktorer tidlig i svangerskapet er viktig for å håndtere livmortoni og PPH. Dette muliggjør planlegging og organisering av nødvendige ressurser, inkludert personale, medisiner, hjelpemidler og de riktige blodproduktene. Leveringsplanen bør også være klar over sykehusets eller anleggets evne til å gi et passende omsorgsnivå hvis det oppstår komplikasjoner.

Mest diagnostisering av livmortoni blir stilt under den fysiske undersøkelsen direkte etter fødselen. Diffus livmortoni diagnostiseres vanligvis ved pasientobservasjon i stedet for blodtap. Livmoren kan palperes direkte eller observeres indirekte ved hjelp av en to- månedlig undersøkelse etter levering. En atonisk livmor kan føles myk, "boggy" og / eller forstørret. Blødning fra livmorhalsen er også vanlig. Hvis atonien er lokalisert til ett område av livmoren, kan den øvre, fundale regionen fortsatt klemme mens det nedre livmorsegmentet ikke er funksjonelt. Dette kan være vanskelig å se med en kortvarig bukundersøkelse og lett oversett. Derfor bør det utføres en omfattende vaginal, abdominal og rektal undersøkelse. Den fysiske undersøkelsen kan omfatte ultralydbilder for rask visualisering av livmoren og andre årsaker til blødning. Utvisning av svangerskapsprodukter som morkaken og rask identifisering av obstetriske sårdannelser, hjelper til med å utelukke andre årsaker til PPH. Laboratorietester kan trekkes dersom det er mistanke om koagulopatier.

Behandling og ledelse

Forebygging

Før fødsel skal alle pasienter screenes for risikofaktorer og deretter tildeles en stratifisering av risikoen for blødning etter fødsel basert på American College of Obstetricians and Gynecologists anbefalinger. Hvis kvinnen er i middels risiko, bør blod skrives og screenes . De som vurderes å ha høy risiko bør være typet og kryss-matchet .

Kriterier for stratifisering etter fødsel
Middels risiko Høy risiko
Tidligere livmorkirurgi Placenta Previa
Flere svangerskap Morkake betong
Grand multi-parity Aktiv blødning
Tidligere PPH ≥ 2 middels risikofaktorer
Store fibroids Blodplater <70 000
Makrosomi Kjent koagulopati
BMI> 40
Anemi
Chorioamnionitt
Langvarig 2. trinns arbeidskraft
Oksytocin lenger enn 24 timer
Administrasjon av magnesiumsulfat

Aktiv ledelse av den tredje fasen av arbeidskraft implementeres rutinemessig og regnes som standarden for pasientbehandling. Det kan brukes til å redusere risikoen for PPH. Aktiv behandling av tredje trinn inkluderer livmorsmassasje og IV lavdose oksytocin. Hvorvidt det gis like før eller etter levering av morkaken, er underlagt leverandørens preferanser. Det antydes at bruk av uterotonisk , slik som oksytocin, profylaktisk vil bidra til å redusere blodtap og behovet for blodtransfusjon etter levering.

En livmassasje utføres ved å plassere en hånd på underlivet og bruke repeterende massasje- eller klembevegelser for å stimulere livmoren. Det teoretiseres, masserende bevegelse stimulerer livmorskontraksjon og kan også utløse frigjøring av lokale prostaglandiner for å hjelpe hemostase.

Behandling

Hvis livmortoni oppstår selv etter at alle forebyggende tiltak er tatt, bør medisinsk behandling implementeres. Uterin fundal massasje og kompresjon bør opprettholdes mens medisiner administreres. Et intravenøst ​​kateter bør også startes for å administrere væsker, medisiner og blodprodukter

Det er flere forskjellige typer uterotone medikamenter som kan gis, og hver har sine egne fordeler og ulemper. Videre er bruk av kombinert uteroton terapi en vanlig praksis og kan være mer effektiv til å kontrollere blødning enn monoterapi. Noen kombinasjoner kan omfatte oksytocin pluss misoprostol, oksytocin pluss ergometrin og karbetocin.

Legemidler som brukes til PPH inkluderer følgende:

  1. Oksytocin ( Pitocin ) Stimulering av oksytocinreseptorer i livmor muskelen fører til sammentrekninger. Antallet av disse reseptorene øker under graviditet og under fødsel. Det er også flere i fundus enn i det nedre livmorsegmentet. Oxytocin begynner raskt i løpet av få minutter, men mister også effektiviteten raskt på grunn av kort halveringstid. Legemidlet gis i rask infusjon og kan forårsake hypotensjon. Oksytocin alene er vanligvis behandling av atony i USA. Imidlertid, hvis blødning er ukontrollert etter administrering av oksytocin, blir det gitt en ny uteroton.
  2. Carbetocin : En syntetisk analog av oksytocin, fungerer på samme måte som oksytocin, men halveringstiden er mye lenger. Det binder seg til glattmuskelreseptorer i livmoren, som oksytocin, og har blitt rapportert å produsere en stabil livmorkontraksjon, etterfulgt av rytmiske sammentrekninger. Det er ikke tilgjengelig i USA, men er tilgjengelig i mange land for forebygging av uterin atoni og blødning.
  3. Metylergonovin : Dette er et ergotalkaloid og har flere virkningsmekanismer for å indusere raske, regelmessige livmorsammentrekninger som fører til vedvarende uteruskontraksjon. Det kan forårsake perifer vasokonstriksjon og er kontraindisert hos pasienter med hypertensjon eller graviditetsrelatert hypertensjon.
  4. 15-metyl-PGF2-alfa ( Hemabate , Carboprost ) Meget effektiv, men det er dyrt. Det kan forårsake bronkospasme, og det bør unngås hos astmatikere. Kan forårsake diaré, feber eller takykardi.
  5. Misoprostol (Cytotec) En syntetisk prostaglandin E1 analog oral medisinering som kan stimulere livmorsammentrekninger. Misoprostol trenger ikke å kjøles ned fordi det er varmestabilt. Det er enkelt å administrere sammenlignet med oksytocin og ergotalkaloider i områder med lite ressurs der kjøling og sterile nåler ikke er tilgjengelige. Kan forårsake lav feber.
  6. Dinoprostone (Prostin E2) En alternativ prostaglandin til misoprostol.

Etter at medisinen er gitt, bør moren følges nøye for å bekrefte at blødningen har stoppet. Hvis blødningen ikke har stoppet eller fysisk undersøkelse ikke viser tegn på gjenopprettet livmorfunksjon innen 30 minutter etter medisinering, anbefales umiddelbare invasive inngrep.

Tamponade- teknikker inkluderer livmorpakning (som strekker seg inn i skjeden) med gasbind som også har et Foley-kateter på plass for å tillate drenering av blæren. Det er billig og lett tilgjengelig. Ballongtamponade er den foreslåtte metoden for tamponade i retningslinjer for styring av PPH. En bakri ballong til tamponade (også med vaginal pakking) kan brukes med Foley kateterinnføring for å lette drenering av blæren. Vakuumindusert livmortampong er en nyere teknikk som bruker vakuum på lavt nivå for å evakuere blod fra livmorhulen og forenkle livmorskontraksjon

Kirurgiske styringsteknikker inkluderer:

  • Kompresjonssuturer som B-Lynch
  • Uterine curettage for å fjerne beholdte placenta-produkter
  • Uterin arterie ligering, med eller uten ligering av tubo-eggstokkene. Ligering av livmor og utero-ovarie arterier kan redusere livmorblødning ved å redusere trykket av arteriell blodstrøm i livmoren. Det vil ikke kontrollere blødningen fullstendig, men kan redusere blodtapet mens andre inngrep blir forsøkt.
  • Hypogastrisk arterieligering . Bilateral ligering av de indre iliacarteriene reduserer pulstrykket til blodet som strømmer til livmoren, i likhet med livmorarterieligasjonen. Det er imidlertid ikke en vanlig prosedyre på grunn av vanskelighetsgraden og risikoen.
  • Hysterektomi

Komplikasjoner

PPH kan forårsake en rekke komplikasjoner, inkludert:

I land med lav inntekt er det flere andre faktorer som spiller en rolle i PPH-risikoen. Dårlig ernæringsstatus, mangel på tilgang til helsetjenester og begrenset blodproduktforsyning er ytterligere faktorer som øker sykelighet og dødelighet.

Postpartum anemi er vanlig etter en episode av uterin atony og postpartum blødning. Alvorlig anemi på grunn av PPH kan kreve transfusjoner av røde blodlegemer, avhengig av alvorlighetsgraden av anemi og graden av symptomatologi som kan tilskrives anemi. En vanlig praksis er å tilby en transfusjon til kvinner med symptom som har en hemoglobin-verdi mindre enn 7 g / dL. I de fleste tilfeller av uterin atony-relatert postpartumblødning erstattes ikke mengden jern som er tapt helt av det transfuserte blodet. Oralt jern bør således også vurderes. Parenteral jernterapi er et alternativ da den akselererte utvinningen. De fleste kvinner med mild til moderat anemi, løser imidlertid anemien tilstrekkelig raskt med oralt jern alene og trenger ikke parenteralt jern.

Prognose

Kvinner med en historie med PPH har en 2 til 3 ganger høyere risiko for PPH i de følgende svangerskapene.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering