Nevroonkologi - Neuro-oncology

Nevroonkologi

Fokus	Kreftfremkallende hjernesvulster
Betydelige tester	Svulstmarkører , TNM -iscenesettelse , CT -skanning , MR
Spesialist	Nevrokolog

Neuro-onkologi er studiet av hjerne- og ryggmargsneoplasmer , hvorav mange (i hvert fall til slutt) er svært farlige og livstruende ( astrocytom , gliom , glioblastoma multiforme , ependymoma , pontine glioma og hjernestammetumorer er blant de mange eksemplene av disse). Blant de ondartede hjernekreftene, gliomer i hjernestammen og pons , glioblastoma multiforme og høyverdig (sterkt anaplastisk) astrocytom er blant de verste. I disse tilfellene utgjør ubehandlet overlevelse vanligvis bare noen få måneder, og overlevelse med dagens stråle- og cellegiftbehandlinger kan forlenge den tiden fra rundt et år til et og et halvt år, muligens to eller flere, avhengig av pasientens tilstand, immunfunksjon , behandlinger som brukes, og den spesifikke typen ondartet hjerne -neoplasma. Kirurgi kan i noen tilfeller være helbredende, men som hovedregel har ondartet hjernekreft en tendens til å regenerere og komme lett ut av remisjon , spesielt svært ondartede tilfeller. I slike tilfeller er målet å avskjære så mye av massen (tumorceller) og så mye av svulstmarginen som mulig uten å sette vitale funksjoner eller andre viktige kognitive evner i fare. Den Journal of Neuro-onkologi er det lengste fortløpende ut tidsskrift på feltet og tjener som en ledende referanse til de som praktiserer på området nevro-onkologi.

Generell informasjon

Primære svulster i sentralnervesystemet

Primære hjernesvulster kan oppstå i alle aldre, fra barndom til sent i livet. Disse svulstene rammer ofte mennesker i løpet av de beste årene. Faktorer som alder, tumorplassering og klinisk presentasjon er nyttige ved differensialdiagnose. De fleste typer primære hjernesvulster er mer vanlige hos menn med unntak av meningiomer, som er mer vanlige hos kvinner.

Metastatiske svulster i sentralnervesystemet

Kreft sprer seg til nervesystemet ved direkte invasjon, kompresjon eller metastase. Direkte invasjon eller komprimering fra kontinuerlige vev er knyttet til nervesystemets nærhet til andre strukturer, for eksempel brachial plexus , lumbosacral plexus , vertebral neuroforamina, base av hodeskalle, kranium og bekkenbein.

Intrakranial metastase

Det er tre typer intrakranial metastase: hjernemetastase , duralmetastase og leptomeningeal metastase . Hjernemetastaser kan være enkelt eller flere og involvere hvilken som helst del av hjernen. Metastase til durale strukturer oppstår vanligvis ved hematogen spredning eller direkte invasjon fra et sammenhengende bein. Duralmetastaser kan invadere den underliggende hjernen og forårsake fokalt ødem og tilhørende nevrologiske symptomer. Disse prosessene har en tendens til å forårsake anfall tidlig i løpet av kurset på grunn av deres kortikale beliggenhet. Metastase til leptomeninges er en uvanlig, men godt anerkjent klinisk presentasjon hos kreftpasienter. Leptomeningeal metastase skyldes oftest primære svulster i bryst, lunge eller melanom.

Hodeskalle metastase

Metastaser til skallen er delt inn i to kategorier etter generelt sted: calvarium og hodeskalle. Metastaser til calvarium er vanligvis asymptomatiske. Metastaser til hodeskallen blir raskt symptomatiske på grunn av deres nærhet til kraniale nerver og vaskulære strukturer.

Spinal metastase

Ryggraden er oftest påvirket av metastatisk sykdom som involverer epiduralrommet . Dette skjer vanligvis som direkte svulstspredning fra en vertebral kropp (85%) eller ved invasjon av paravertebrale masser gjennom et neuroforamin (10–15%).

Genetiske syndromer og risikofaktorer

Det er flere arvelige forhold som øker en persons sjanse for å utvikle hjernesvulster.

Ikke -genetiske risikofaktorer

Få spørsmål innen medisin er like potensielt kontroversielle som mistanken om miljømessige og yrkesmessige årsaker til kreft, inkludert hjernesvulster. Tidligere kranial bestråling er den eneste risikofaktoren som definitivt disponerer for dannelse av hjernesvulst. Noen av risikofaktorene er ioniserende stråling, ikke -ioniserende stråling, nitrosaminer og industrikjemikalier.

Mekanismer

Svulstfaktorer

Histologi

Beslag er vanlige hos pasienter med lavgradige svulster som dysembryoblastiske neuroepiteliale svulster, gangligliomer og oligodendrogliomer . Den raske veksten av hurtigvoksende høykvalitets hjernesvulster kan skade det subkortikale nettverket som er avgjørende for elektrisk overføring, mens langsomt voksende svulster har blitt foreslått å indusere delvis deafferentasjon av kortikale regioner, forårsake denerveringsoverfølsomhet og produsere et epileptogent miljø. Studier tyder sterkt på at genetiske faktorer kan spille en rolle i tumorutvikling og tumorrelatert epilepsi.

Svulstplassering

Plasseringen av svulster er nært knyttet til deres histologi. Flertallet av glioneuronale svulster forekommer i tinninglappen. Noen data har vist at oligodendroglial svulster var mer sannsynlig å være plassert i frontallappen, mens astrocytomer oftere ble funnet på tidsmessige steder. Det kan antas at svulsterelaterte anfall har unike egenskaper, som kan dele noen vanlige genetiske veier med tumorigenese.

Blod-hjerne-barriereforstyrrelse (BBB)

Studier på mennesker og dyr har antydet at forstyrrelser i nevrovaskulær integritet og nedbrytning av BBB fører til neuronal hypersynkronisering og epileptiform aktivitet. Relevante molekylære endringer i hjernesvulster som påvirker BBB -struktur og funksjon inkluderer redusert ekspresjon av transmembrane forbindelsesproteiner og økt frigjøring av vaskulær endotelvekstfaktor. Resultatene tyder på at patologisk forstyrrelse av BBB hos hjernesvulstpasienter kan bidra til anfallsaktivitet.

Peritumorale faktorer

Moderne avbildningsteknikker gir vitnesbyrd om de bemerkelsesverdige forskjellene mellom peritumoral hjerne og normalt vev.

Morfologiske endringer

Enkelte morfologiske endringer i peritumoralt hjernevev, for eksempel vedvarende nevroner i den hvite substansen, ineffektiv nevronmigrasjon og endringer i synaptiske vesikler, antas også å bidra til anfallsgenerering.

Hypoksi, acidose og metabolske endringer

Svulster med utilstrekkelig blodtilførsel forårsaker ofte interstitiell hypoksi , noe som senere bidrar til acidose . Intratumoral hypoksi og acidose kan strekke seg til det omkringliggende vevet. Videre forårsaker hypoksi acidose som en konsekvens av både økte metabolske krav til det prolifererende vevet og svekket oksidativ energimetabolisme.

Ioniske endringer

Ioniske endringer i peritumoral sone kan påvirke nevronaktiviteten. En interessant hypotese ble foreslått av Sontheimer, som antydet at invasjon av gliom i peri-tumoral sone delvis formidles av kloridkanaloveruttrykk, slik at celler kan krysse det ekstracellulære rommet gjennom raske endringer i celleform.

Glutamat -nevrotransmisjon

Nyere arbeid har vist en nær sammenheng mellom anfallsaktivitet og høyt ekstracellulært glutamat ved tumorrelatert epilepsi. Glutamataktivering av ionotrope reseptorer fører til et raskt eksitatorisk signal basert på kationtilstrømning som kan forårsake frigjøring av kalsium fra intracellulære lagre.

Første pasientevaluering og omsorg

1. Hjernetumorpresentasjoner

Generelt kan pasienter med primære hjernesvulster eller enkeltmetastatiske svulster presentere noen av disse tegnene og symptomene, mens pasienter med flere hjernemetastaser har en tendens til å presentere generelle symptomer og kan mangle lokaliserte funn.

Flere kliniske trekk garanterer spesiell kommentar:

• Beslag (delvis eller generalisert) er symptomet hos 15-20% av pasientene med intrakranielle svulster. Beslag forekommer hos opptil 50% av pasientene med melanommetastaser, oligodendrogliomer og svulster som har en hemoragisk komponent. Beslag er også mer vanlig med kortikalt baserte svulster.
• Beslag er mye mindre vanlig hos pasienter med infratentoriske svulster enn hos de med supratentorielle svulster.
• "Stroke-lignende" symptomdebut skyldes blødning i svulsten eller, mindre vanlig, makroskopisk tumorembolus fra systemisk kreft.
• Selv om intratumoral blødning kan forekomme i enhver primær eller metastatisk hjernesvulst, har visse svulster en større tendens til å blø, inkludert metastaser fra melanom, choriocarcinoma og kreft i skjoldbruskkjertelen og de primære hjernesvulstene glioblastoma og oligodendroglioma.

2. Ryggmargs svulstpresentasjoner

• Smerte er det første symptomet hos> 90% av pasientene som får epidural metastase og forekommer sjeldnere med intradural svulst.
• Mekanismer for smerte inkluderer ryggmargen ischemi og trekkraft på periosteum , dura, i nærheten av mykt vev, og nerverøttene.
• Noen ganger kan smerter være fraværende hos voksne og oftere fraværende i barndommen. Hvis andre nevrologiske symptomer som tyder på myelopati er tilstede, uten smerter, bør klinikeren vurdere for ryggmargsvulst.
• Endringer i tarm- og blærevaner, spesielt urinretensjon med overløpsinkontinens, skjer vanligvis sent i løpet av epidural ryggmargskompresjon, men ses hos en liten prosentandel av pasientene ved presentasjon.

3. Tilnærming til evaluering av nye pasienter

Den første evalueringen av en pasient med en nydiagnostisert svulst i nervesystemet er et kritisk skritt mot riktig behandling og pasientbehandling. De viktigste delene av den første evalueringen er en detaljert historie og en grundig undersøkelse. Denne prosessen tjener til å identifisere omfanget og arten av nevrologisk underskudd, gir diagnostiske ledetråder, kan bidra til å avsløre en kilde til metastase, eller kan identifisere en genetisk prosess assosiert med en primær sentralnervesystem svulst.

4. Praktiske strategier for å tilby passende pasientbehandling

Det er ingen tvil om at den kliniske behandlingen av nevrokologi -pasienter er utfordrende. Men hvis vi skal hjelpe pasienter og til slutt gjøre fremskritt i behandlingen av disse svulstene, er grundig og medfølende omsorg for pasienter med nevrologiske maligniteter avgjørende.

• Gi instruksjoner både muntlig og skriftlig for pasienten å ta med hjem.
• Bruk et konsistent format av skriftlige instruksjoner, slik at en pasient kan forvente hvor du finner informasjon på siden.
• Skriv ned nye eller viktige diagnoser for pasienten å henvise til hjemme.
• Identifiser en pålitelig omsorgsperson som skal fungere som et kontaktpunkt.
• Bilder og diagrammer er nyttige.
• En teamtilnærming, som bruker klinikere med forskjellige kompetanseområder, er nyttig.
• Gi en pålitelig og enkel metode for pasienten å søke hjelp.
• Minimer beroligende bruk av narkotika.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnostisk bildebehandling av hjernen og ryggmargen

Bildestudiene som vanligvis brukes i nevrokologi er computertomografi (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR). Mindre vanlig er myelografi , positronemisjonstomografi (PET) og diagnostisk angiografi .

Lumbal punktering og cerebrospinalvæske analyse

Lumbal punktering (LP) og cerebrospinalvæske (CSF) analyse er viktige for evalueringen av noen primære svulster, metastatiske tilstander og nevrologiske komplikasjoner av kreft.

Patologisk diagnose

Nøyaktig histologisk diagnose er avgjørende for behandlingsplanlegging og pasientrådgivning. Kirurgisk oppnådd vev er vanligvis nødvendig for å stille en histologisk diagnose. For visse svulster kan en endelig diagnose oppnås ved glasslegemet aspirat, cerebrospinalvæske (CSF) cytologi, eller antydet av tilstedeværelsen av visse tumormarkører i CSF.

Vanlige behandlinger

1. Strålebehandling
   Strålebehandling er en viktig behandling for svulster i sentralnervesystemet og har vist seg å forlenge overlevelse og forbedre livskvaliteten for pasienter med mange av de primære og metastatiske hjernesvulstene.
2. Kjemoterapi
   Kjemoterapi, eller bruk av legemidler til behandling av kreft, kan føre til langsiktig kontroll av mange ondartede sykdommer. Noen svulster, for eksempel testikkelkreft ved Hodgkins sykdom, kan bli kurert selv om de er utbredt. Siden kjemoterapi kan være forbundet med alvorlig toksisitet, bør den gis under oppsyn av en dyktig i administrering og overvåking av slike midler.
3. Kortikosteroider
   Kortikosteroider (CS) brukes ofte hos pasienter med en rekke neuro-onkologiske tilstander. CS -behandling er ofte nødvendig for å kontrollere symptomer relatert til økt intrakranielt trykk (ICP) eller peritumoralt ødem.
4. Nevrokirurgiske inngrep
   Nevrokirurgiske inngrep er berettiget i nesten alle tilfeller av primære sentralnervesystemet svulster og for mange metastatiske svulster. En biopsi etablerer vanligvis en definitiv histologisk diagnose. Operasjonens rolle avhenger av svulstens art. Med moderne nevrokirurgiske teknikker blir de fleste pasienter med ekstraaksiale hjernesvulster kurert med minimalt med gjenværende nevrologisk underskudd.

Spesifikke svulster

Primære svulster

1. Maligne astrocytomer

Maligne astrocytomer er de vanligste primære hjernesvulstene hos voksne. Maligne astrocytomer genererer symptomer og tegn ved masseeffekt, lokal hjerneinfiltrasjon, ødeleggelse av vev, hjerneødem og økt intrakranielt trykk. Hodepine og anfall er de vanligste første symptomene. Tilknyttede fokale nevrologiske tegn og symptomer oppstår avhengig av svulstens anatomiske plassering. Forvirring og psykiske statusvansker oppstår hos pasienter med store svulster, de som krysser corpus callosum og de med mye assosiert ødem.

2. Andre astrocytomer

Andre svulster enn antatt eller kjent astrocytisk avstamning enn de ondartede astrocytomene inkluderer en rekke svulster kategorisert etter histologi, beliggenhet, startalder og naturhistorie.

3. Oligodendrogliomas

Oligodendrogliomene inkluderer lavgradig oligodendrogliom, anaplastisk oligodendrogliom og oligoastrocytoma (blandet gliom). Denne gruppen av svulster, selv om den er mindre vanlig enn astrocytomer, har fått økt oppmerksomhet det siste tiåret på grunn av rapporter om kjemosensitivitet og en gunstig overlevelsesrate sammenlignet med astrocytomer av lignende klasse.

4. Hjernestamme -gliomer

Hjernestammen gliom er en tydelig kategori av sentralnervesystemet tumor på grunn av sin unike beliggenhet og oppførsel. Histologien til hjernestamgliomer spenner over spekteret av gliomer som ligger andre steder i sentralnervesystemet. Årsaken til disse svulstene er fremdeles ukjent. Forskere har ikke funnet noen direkte genetisk kobling.

5. Hypofyseregionen svulster

Et stort utvalg av svulster kan forekomme i og rundt sella turcica. De vanligste svulstene i denne regionen er kraniofaryngiomer, hypofyseadenomer, meningiomer og optiske chiasmgliomer. Synshemming er et vanlig symptom på grunn av kompresjon eller invasjon av optisk chiasme.

6. Svulster i kimceller og pinealregionen

De fleste svulster i pinealregionen er enten germinomer eller pinealcelletumorer, og er svulster hos ungdom og unge voksne. Presentasjon gjelder stedet i nervesystemet.

7. Medulloblastoma og andre primitive nevroektodermale svulster

Medulloblastoma og andre primitive nevroektodermale svulster (PNET) er en gruppe svært aggressive sentralnervesystemetumorer med en tendens til å spre seg via cerebrospinalvæskeveier. Dette er vanligvis svulster i barndommen og ung voksen alder.

8. Meningiomer og andre meningiske svulster

Meningiom er den vanligste svulsten i sentralnervesystemet. Selv om de fleste vokser sakte og histologisk godartet, kan de forårsake betydelige symptomer avhengig av beliggenhet.

9. Svulster i synsnerven og optisk chiasma

Disse svulstene inkluderer svulstene som involverer bane og optiske veier, som inkluderer synsnerven gliomer og synsnerven kappe meningiomer.

10. Primær sentralnervesystem lymfom

Primær sentralnervesystemlymfom (PCNSL), en sjelden svulst i sentralnervesystemet, forekommer fortrinnsvis hos immunkompromitterte pasienter; det øker imidlertid i forekomst hos både HIV- og ikke-HIV-populasjonene.

11. Primære ryggmargs svulster

Primære ryggmargsvulster er uvanlige, og de fleste er enten astrocytomer eller ependymomer.

Metastatiske svulster

1. Ryggmargsmetastase

Håndteringen av ryggmargsmetastaser avhenger av om metastasen forårsaker epidural ryggmargskomprimering eller den generelle statusen til pasientens systemiske kreft.

2. Hjernemetastase

Forekomsten av hjernemetastaser representerer en betydelig utfordring i omsorgen for pasienter med kreft. Symptomer kan vesentlig endre livskvaliteten til berørte pasienter, og hjernemetastaser representerer generelt generell behandlingssvikt. Langsiktig overlevelse er dårlig.

3. Leptomeningeal metastase

Leptomeningeal metastase (LM) er en sjelden komplikasjon av systemisk kreft der leptomeningene infiltreres av kreftceller. Den totale forekomsten er 3-8%, men øker etter hvert som flere kreftpasienter overlever etter første behandling.

Kliniske problemer i nevroonkologi

1. anoreksi og vekttap
2. hjernesvulster hos kvinner i fertil alder
3. infeksjoner i sentralnervesystemet
4. forstoppelse
5. hjernenervesyndromer
6. dyp venetrombose og lungeemboli
7. depresjon og angst
8. differensialdiagnose av hjernesvulstprogresjon
9. tretthet og svakhet
10. feber og nøytropeni
11. gangforstyrrelser
12. hodepine
13. hikke
14. økt intrakranielt trykk , hjerneherniasjonssyndrom og koma
15. søvnløshet
16. mental status endres
17. kvalme og oppkast
18. paraneoplastiske syndromer
19. perifere nerveproblemer: pleksopati og nevropati
20. anfall og andre staver
21. hjerneslag og andre cerebrovaskulære komplikasjoner
22. urinproblemer
23. visuelle symptomer

Smerte og terminal omsorg

Palliativ behandling er en spesiell type behandling som ytes for å forbedre livskvaliteten til pasienter som lider av en alvorlig eller livstruende sykdom, for eksempel kreft. Hensikten med palliativ behandling er ikke å kurere, men å forhindre eller behandle symptomene og bivirkningene av sykdommen og behandlingen så tidlig som mulig, i tillegg til de psykologiske, sosiale og åndelige problemene. Palliativ omsorg kalles også komfortpleie, støttende behandling og symptombehandling.

Palliativ behandling gis gjennom en pasients erfaring med kreft. Det begynner vanligvis ved diagnose og fortsetter gjennom behandling, oppfølging og slutten av livet.

Referanser