Okulær myasthenia - Ocular myasthenia

Okulær myasteni
Spesialitet	Oftalmologi

Okulær myasthenia gravis (MG) er en sykdom i det nevromuskulære krysset som resulterer i kjennetegnende variasjon i muskelsvakhet og utmattbarhet. MG er en autoimmun sykdom der anomale antistoffer produseres mot de naturlig forekommende acetylkolinreseptorene i frivillige muskler. MG kan være begrenset til musklene i øyet (okular MG), noe som fører til brå utbrudd av svakhet / utmattbarhet i øyelokkene eller øyebevegelse. MG kan også involvere andre muskelgrupper ( generalisert MG ).

Tegn og symptomer

Selv om disse blokkerende antistoffene kan være begrenset til en av de større musklene som er ansvarlige for å bevege ansiktet eller blindtarmene eller puste, har til slutt 90% av MG-pasientene til slutt øyeinvolvering. De vanligste symptomene er dobbeltsyn ( diplopi ) og hengende øyelokk ( ptose ), mens eleven alltid blir spart. Diplopi oppstår når MG påvirker en enkelt ekstraokulær muskel i det ene øyet, noe som begrenser øyebevegelse og fører til dobbeltsyn når øyet vender seg mot den berørte muskelen. Ptosis oppstår når levator palpebrae superioris (muskelen som er ansvarlig for høyde på øyelokk) påvirkes på den ene eller begge sider, noe som fører til at øyelokket faller. Selv om disse symptomene kanskje ikke er tydelige hos pasienter med godt hvile, kan svakhet vanligvis induseres ved trening av de vanligst berørte musklene (f.eks. Ved at pasienten ser oppover i ca. 60 sekunder).

I 75% av MG-tilfellene er den første manifestasjonen i øyet. Innen 2 år vil 80% av pasientene med okulær debut av MG utvikle seg til å involvere andre muskelgrupper, og derved utvikle generalisert MG. Hvis MG er begrenset til okulære muskler i mer enn 3 år, er det en 94% sannsynlighet for at symptomene ikke vil forverres eller generalisere.

Bortsett fra asymmetrisk ptose (som blir verre med tretthet, vedvarende oppblåsthet og på slutten av dagen) og variabel begrensning av ekstraokulære muskler / diplopi, inkluderer andre kliniske tegn på okulær MG blikkfremkalt nystagmus (rask, ufrivillig, oscillerende bevegelse av øyeeplet) og Cogans lokkrykk (øvre lokkrykk til stede når pasienten ser rett frem etter å ha sett ned i 10–15 sekunder).

Patofysiologi

Normalt er muskelsammentrekning et resultat av elektriske signaler sendt fra sentralnervesystemet til muskelfibre via nerveimpulser . Ved det nevromuskulære krysset blir denne elektriske meldingen omdannet til en kjemisk melding da acetylkolin frigjøres fra nervefibre og fester seg til tilsvarende reseptorer på muskelfiberen.

I MG produseres antistoffer som blokkerer acetylkolinreseptorer, og forhindrer at molekylet binder seg til reseptoren og fører til en sammenbrudd i kommunikasjonen mellom nervesystemet og muskelen, noe som resulterer i muskeltretthet, og noen ganger lammelse. Autoantistoffer mot acetylkolinreseptorer kan påvises hos 70–90% av pasientene med generalisert MG, men bare 50% i okulær MG.

Forgjengelse for øyemuskler

De nøyaktige årsakene til preferansemessig involvering av øyemuskler i MG er ikke godt forstått, men det er flere tanker.

Funksjonelle hypoteser foreslår at selv om flere muskler kan bli påvirket, kan et underskudd være lettere å se i øynene av flere grunner. Liten svakhet i en lem kan tolereres, men svak svakhet i de ekstraokulære musklene vil føre til feiljustering av de to øynene, til og med i liten grad kan føre til diplopi. Øyne kan også være mindre i stand til å tilpasse seg variabel svakhet, fordi ekstraokulære muskler bruker visuelle snarere enn proprioceptive (kroppsposisjonsfølende) signaler for finjustering.

Immunologiske hypoteser foreslår at det kan være forskjeller i antistoffene i okulær MG versus generalisert MG som kan favorisere musklene som er ansvarlige for øyebevegelse og øyelokkforhøyelse.

Fysiologiske hypoteser foreslår at det er den unike strukturen og funksjonen til ekstraokulære muskler som disponerer dem for svakhet i MG. Sammenlignet med ekstremitetsmusklene er ekstraokulære muskler mindre, servert av flere nervefibre, og er blant de raskeste sammentrekksmusklene i kroppen. Dette høyere aktivitetsnivået kan disponere dem for utmattelse i MG. I tillegg indikerer noen rapporter at det kan være færre acetylkolinreseptorer i ekstraokulære muskler versus lemmemuskler.

Diagnose

Det varierende løpet av MG kan gjøre diagnosen vanskelig. Kort fortalt er diagnosen MG hovedsakelig avhengig av pasientens historie og fysiske funn, med særlig oppmerksomhet mot nevrologiske, øye-motilitet og øyelokkundersøkelser. Ofte vil pasienter beskrive at de opplever vekslende ptose (lokket faller i det ene øyet som blir bedre, deretter blir fulgt av ptosen i det andre øyet), så vel som diplopi som forverres i løpet av dagen (med økende ekstraokulær muskeltretthet).

En tensilon (edrofoniumklorid) test kan brukes, som midlertidig blokkerer nedbrytningen av acetylkolin, og kortvarig lindrer svakhet; imidlertid er falske negative resultater vanlige. Single-fiber elektrode for kan anvendes for elektrisk å stimulere enkeltmuskelfibre for å fastslå om det er til stede muskelsvakhet. Diagnosen MG kan også bekreftes med blodarbeid som måler mengden tilstede blokkerende antistoff, men bare 70% av MG-pasientene i øyet har påvisbare antistoffnivåer. Ytterligere laboratorie- og bildetester for ofte assosiert skjoldbruskkjertel, tymus og autoimmune sykdommer er også tilrådelig.

Behandling

Prognosen har en tendens til å være god for pasienter med MG. Det er ofte best å ikke behandle milde tilfeller av MG. Ledelse nødvendiggjør unngåelse av medisiner som kan forverre nevromuskulær overføring, som aminoglykosidantibiotika , kinolonantibiotika, betablokkere , klorokin , antiarytmika , kalsiumkanalblokkere , noen antikonvulsiva og intravenøs jodisert kontrast bør unngås.

MG er karakteristisk variabel i kurs, med hyppigheten av diplopi og ptose påvirket av miljømessige, emosjonelle og fysiske faktorer som sterkt sollys, stress, virussykdom, menstruasjon, graviditet, etc. Spontan remisjon kan forekomme hos enhver pasient og forbli i årevis. I en studie av den naturlige historien til generalisert MG blant 168 pasienter (med en gjennomsnittlig oppfølging på 12 år), opplevde 14% fullstendig remisjon.

Pasienter med mild til moderat okulær myastheni behandles vanligvis innledningsvis med orale antikolinesterase- midler, Mestinon ( pyridostigmin ) er den mest brukte. Det har ikke blitt utført noen randomiserte kliniske studier med disse midlene, og denne behandlingen er ofte mislykket, spesielt når det gjelder å løse diplopi. Immunosuppressiv terapi startes deretter, og det valgte middel er vanligvis prednison . I en liten kontrollert studie viste dette legemidlet større effekt enn pyridostigmin. Steroidterapi er kontroversiell, men i en annen studie antydet resultatene at prednison reduserer progresjon til generalisert MG. Det er ingen enkelt anbefalt doseringsregime i lys av bivirkningene som ofte er forbundet med kronisk kortikosteroidbehandling, og vanskeligheter med å avvenne pasienter fra steroider uten forverring av symptomene. Responsen på prednisonbehandling er variabel.

I tillegg bør MG-pasienter undersøkes for tymomer, og hvis de blir funnet, bør de opereres for å løse denne tilstanden. En profylaktisk tymektomi er kontroversiell, men det har vist seg å være nyttig for unge MG-pasienter med akutt sykdom innen 3 år etter sykdomsutbrudd, hos pasienter med forstørrede tymuskjertler og for hvem kirurgi er lavrisiko, og pasienter med generalisert MG som ikke responderer til medisinsk behandling.

Symptomene på okulær MG kan også adresseres på ikke-medisinske måter. Ptosis kan korrigeres med plassering av krykker på briller og med ptosis tape for å heve øyelokkets hengende fall. Diplopia kan adresseres ved okklusjon med øyeoppdatering, frostet linse, okklusiv kontaktlinse, eller ved ganske enkelt å plassere ugjennomsiktig tape over en del av brillene. Dessuten kan plastprismer (Fresnel-prismer) festes til en brille fra en diplopatisk pasient, noe som muliggjør justering av synet fra begge øyne i den berørte retningen, men er ofte problematisk hvis graden av muskelsvakhet, og derfor feiljustering av øyet, svinger ofte.

Epidemiologi

I motsetning til generalisert MG forekommer rent okulært MG likt blant kvinner og menn, har en høyere forekomst hos personer av koreansk avstamning, og er sannsynligvis assosiert med skjoldbruskkjertelsykdom , tymomer (20% forekomst) og andre autoimmune sykdommer som sklerodermi , systemisk lupus erythematosus , revmatoid artritt , Hashimotos tyreoiditt , multippel sklerose og skjoldbrusk oftalmopati .

Merknader

Referanser