Rh sykdom - Rh disease

Rh sykdom
Andre navn Rhesus isoimmunisering
Spesialitet Pediatri , transfusjonsmedisin Rediger dette på Wikidata

Rh sykdom (også kjent som rhesus isoimmunisering , Rh (D) sykdom ) er en type hemolytisk sykdom hos foster og nyfødte (HDFN). HDFN på grunn av anti-D-antistoffer er det riktige og for tiden brukte navnet på denne sykdommen ettersom Rh-blodgruppesystemet faktisk har mer enn 50 antigener og ikke bare D-antigen. Begrepet "Rh Disease" brukes ofte for å referere til HDFN på grunn av anti-D-antistoffer, og før oppdagelsen av anti-Rh o (D) immunglobulin var det den vanligste typen HDFN. Sykdommen varierer fra mild til alvorlig, og forekommer i den andre eller påfølgende graviditeten til Rh-D negative kvinner når den biologiske faren er Rh-D positiv.

På grunn av flere fremskritt innen moderne medisin, forhindres HDFN på grunn av anti-D ved å behandle moren under graviditet og like etter fødselen med en injeksjon av anti-Rh o (D) ( RhoGam ) immunglobulin. Med vellykket lindring av denne sykdommen ved forebygging gjennom bruk av anti-Rh o (D) immunglobulin, er andre antistoffer oftere årsaken til HDFN i dag.

Patofysiologi

I løpet av det første svangerskapet er Rh-mors første eksponering for føtale Rh+ røde blodlegemer (RBC) vanligvis ikke tilstrekkelig til å aktivere hennes Rh-gjenkjennende B-celler. Imidlertid skiller morkaken seg under livmoren fra livmorveggen, noe som får navlestrengsblod til å gå inn i mors sirkulasjon, noe som resulterer i mors spredning av IgM-utskillende plasma B-celler for å eliminere fosterets Rh+ -celler fra blodstrømmen. IgM- antistoffer krysser ikke placentabarrieren , og det er derfor ingen effekt på fosteret sees ved første graviditet for Rh-D-mediert sykdom. Imidlertid, i senere svangerskap med Rh + fostre, IgG minne-B-celler en immunrespons når de re-eksponert, og disse IgG anti-Rh (D) -antistoffer do passerer placenta og angi føtal sirkulasjon . Disse antistoffene er rettet mot Rhesus (Rh) -faktoren , et protein som finnes på overflaten av fosterets RBC. De antistoffbelagte RBC-er ødelegges av IgG-antistoffer som binder og aktiverer komplementveier.

Den resulterende anemi har flere følger:

  1. Det umodne hematopoietiske systemet til fosteret beskattes når leveren og milten forsøker å sette umodne RBC i omløp (erytroblaster, dermed det forrige navnet på denne sykdommen erythroblastosis fetalis ).
  2. Som lever og milt Fors under denne uventet behovet for RBC-er, en tilstand som kalles portal hypertensjon utvikler seg, og dette skatter den umodne hjerte og kretsløp.
  3. Leverforstørrelse og det langvarige behovet for RBC -produksjon resulterer i redusert evne til å lage andre proteiner, for eksempel albumin , og dette reduserer plasmakolloid onkotisk trykk som fører til lekkasje av væske i vev og kroppshulrom, kalt hydrops fetalis .
  4. Den alvorlige anemien beskatter hjertet for å kompensere ved å øke produksjonen i et forsøk på å levere oksygen til vevet og resulterer i en tilstand som kalles hjertesvikt med høy effekt .
  5. Hvis det ikke behandles, kan sluttresultatet være fosterdød.

Ødeleggelsen av RBC fører til forhøyede bilirubinnivåer ( hyperbilirubinemi ) som et biprodukt. Dette er generelt ikke et problem under graviditet, siden mors sirkulasjon kan kompensere. Men når barnet er født, er det umodne systemet ikke i stand til å håndtere denne mengden bilirubin alene, og gulsott eller kernicterus (bilirubinavsetning i hjernen) kan utvikle seg som kan føre til hjerneskade eller død. Sensibiliserende hendelser under graviditet inkluderer c-seksjon , spontanabort , terapeutisk abort , fostervannsprøve , ektopisk graviditet , magetraumer og ekstern cephalisk versjon . Imidlertid var det i mange tilfeller ingen tilsynelatende sensibiliserende hendelse. Omtrent 50% av Rh-D-positive spedbarn med sirkulerende anti-D er enten upåvirket eller bare lett påvirket og krever ingen behandling i det hele tatt og bare overvåking. Ytterligere 20% er sterkt påvirket og krever transfusjoner mens de fortsatt er i livmoren. Dette mønsteret ligner på andre typer HDFN på grunn av andre vanlige antistoffer (anti-c, anti-K og Fy (a)).

Diagnose

Moderblod

I USA er det en standard for omsorg å teste alle forventede mødre for tilstedeværelse eller fravær av RhD -proteinet på deres RBC. Men når medisinsk behandling ikke er tilgjengelig eller prenatal omsorg ikke gis av andre grunner, kan vinduet for å forhindre sykdommen bli savnet. I tillegg er det mer utbredt bruk av molekylære teknikker for å unngå savnede kvinner som ser ut til å være Rh-D-positive, men som faktisk mangler deler av proteinet eller har hybridgener som skaper endret uttrykk for proteinet og fortsatt er utsatt for HDFN på grunn av Anti -D.

  • Ved det første prenatale besøket skrives mor for ABO-blodtype og tilstedeværelse eller fravær av RhD ved hjelp av en metode som er sensitiv nok til å oppdage svakere versjoner av dette antigenet (kjent som svak-D) og en skjerm for antistoffer utføres.
    • Hvis hun er negativ for RhD-proteinuttrykk og ikke allerede har dannet anti-D, er hun en kandidat for RhoGam- profylakse for å forhindre alloimmunisering.
    • Hvis hun er positiv for anti-D-antistoffer, vil graviditeten bli fulgt med månedlige titre (nivåer) av antistoffet for å avgjøre om ytterligere intervensjon er nødvendig.
  • En screeningtest for å påvise tilstedeværelse eller fravær av fosterceller kan hjelpe til med å avgjøre om en kvantitativ test (Kleihauer-Betke eller flowcytometri) er nødvendig. Dette gjøres når det er mistanke om eksponering på grunn av en potensiell sensibiliserende hendelse (for eksempel en bilulykke eller spontanabort).
  • Hvis screeningstesten er positiv eller den riktige dosen RhoGam må bestemmes, utføres en kvantitativ test for å bestemme en mer presis mengde fosterblod som moren har blitt utsatt for.
    • Den Kleihauer-Betke test eller Flow Cytometry på en mors blodprøve er de mest vanlige måter å bestemme denne, og den riktige dosen av RhoGAM er beregnet basert på denne informasjonen.
  • Det er også nye tester som bruker cellefritt DNA. Blod blir tatt fra moren, og ved hjelp av PCR kan det påvise fosterets DNA. Denne blodprøven er ikke-invasiv for fosteret og kan bidra til å bestemme risikoen for HDFN. Testing har vist seg veldig nøyaktig og utføres rutinemessig i Storbritannia ved International Blood Group Reference Laboratory i Bristol.

Faderlig blod

Blod blir vanligvis hentet fra faren for å bestemme fosterantigenstatus. Hvis han er homozygot for antigenet, er det en 100% sjanse for at alle avkom i paringen vil være positive for antigenet og i fare for HDFN. Hvis han er heterozygot, er det 50% sjanse for at avkom blir positive for antigenet.

Forebygging

Hos en RhD -negativ mor kan Rho (D) immunglobulin forhindre midlertidig sensibilisering av moderens immunsystem for RhD -antigener, noe som kan forårsake rhesus sykdom i den nåværende eller i påfølgende graviditeter. Med den utbredte bruken av RhIG har Rh -sykdom hos foster og nyfødte nesten forsvunnet i den utviklede verden. Risikoen for at en RhD -negativ mor kan alloimmuniseres av et RhD -positivt foster kan reduseres fra omtrent 16% til mindre enn 0,1% ved passende administrering av RhIG.

Ledelse

Etter hvert som medisinsk ledelse utvikler seg på dette feltet, er det viktig at disse pasientene følges av høyrisikofødselsleger/maternell-fostermedisin og dyktige neonatologer etter fødselen for å sikre den mest oppdaterte og passende omsorgsnormen.

Fødsel

  • Når en kvinne har funnet å ha laget anti-D (eller et hvilket som helst klinisk signifikant antistoff mot fosterets røde blodlegemer), blir hun fulgt som en høyrisiko graviditet med serielle blodtrekk for å bestemme de neste trinnene
  • Når titer av anti-D når en viss terskel (normalt 8 til 16), utføres seriell ultralyd og dopplerundersøkelser for å oppdage tegn på fosteranemi
    • Påvisning av økte blodstrømshastigheter hos fosteret er en surrogatmarkør for fosteranemi som kan kreve mer invasiv intervensjon
  • Hvis det er funnet at strømningshastigheten er forhøyet, må det fastslås hvor alvorlig anemi er for å avgjøre om en intrauterin transfusjon er nødvendig
    • Dette gjøres vanligvis med en prosedyre som kalles perkutan navlestrengsblodprøvetaking (PUBS eller kardocentese)
  • Intrauterin blodtransfusjon
    • Intraperitoneal transfusjon - blod transfusert i føtal mage
    • Intravaskulær transfusjon - blod transfusert i fosterets navlestrengåre - Dette er den foretrukne metoden siden slutten av 1980 -tallet, og mer effektiv enn intraperitoneal transfusjon. En prøve av føtal blod kan tas fra navlestrengen før transfusjonen.
    • Ofte gjøres alt dette ved samme PUBS -prosedyre for å unngå behovet for flere invasive prosedyrer med hver transfusjon

Postnatal

  • Fototerapi for nyfødt gulsott ved mild sykdom
  • Bytt transfusjon hvis nyfødte har moderat eller alvorlig sykdom
  • Intravenøst ​​immunglobulin ( IVIG ) kan brukes for å redusere behovet for utvekslingstransfusjon og for å forkorte fototerapiens lengde.

Historie

I 1939 ble Dr. Philip Levine og Rufus E. Stetson publiserte funnene sine om en 25 år gammel mor som hadde en dødfødt baby som døde av hemolytisk sykdom hos det nyfødte . Begge foreldrene var blodgruppe O, så ektemannens blod ble brukt til å gi kona en blodoverføring på grunn av blodtap under fødselen. Imidlertid fikk hun en alvorlig transfusjonsreaksjon . Siden begge foreldrene var blodgruppe O, som antas å være kompatible for transfusjon, konkluderte de med at det må være et tidligere uoppdaget blodgruppe -antigen som var tilstede på ektemannens røde blodlegemer (RBC), men ikke til stede på konas. Dette foreslo for første gang at en mor kan gjøre blodtype antistoffer på grunn av immun sensibilisering med henne foster 's RBC som sin eneste tidligere eksponering ville være den tidligere graviditet. De ga ikke navnet på dette blodgruppeantigenet på den tiden, og derfor er oppdagelsen av rhesusblodtypen kreditert Dr. Karl Landsteiner og Alexander S. Wiener med sin første utgivelse av tabellene for blodtyping og kryssmatching i 1940, som var kulminasjonen på mange års arbeid. Imidlertid var det flere deltakere i dette vitenskapelige løpet og nesten samtidige publikasjoner om dette emnet. Dr. Philip Levine publiserte sin teori om at sykdommen kjent som erythroblastosis fetalis skyldtes Rh -alloimmunisering i 1941 mens Dr. Karl Landsteiner og Alexander Wiener publiserte sin metode for å skrive pasienter for et antistoff som forårsaker transfusjonsreaksjoner, kjent som "Rh".

Den første behandlingen for Rh -sykdom var en utvekslingstransfusjon , som ble oppfunnet av Dr. Alexander S. Wiener og senere foredlet av Dr. Harry Wallerstein ,. Omtrent 50 000 spedbarn fikk denne behandlingen. Imidlertid kunne dette bare behandle sykdommen etter at den slo rot og gjorde ikke noe for å forhindre sykdommen. I 1960 foreslo Ronald Finn , i Liverpool , England, at sykdommen kan forebygges ved å injisere den utsatte moren med et antistoff mot føtale røde blodlegemer (anti-RhD). Nesten samtidig kom Dr. William Pollack, immunolog og proteinkjemiker ved Ortho Pharmaceutical Corporation , og Dr. John Gorman (blodbankdirektør ved Columbia-Presbyterian) med Dr. Vincent Freda (fødselslege ved Columbia-Presbyterian Medical Center ), til den samme erkjennelsen i New York City. De tre satte seg for å bevise det ved å injisere en gruppe mannlige fanger på Sing Sing Correctional Facility med antistoff levert av Ortho, oppnådd ved en fraksjoneringsteknikk utviklet av Pollack.

Dyrestudier hadde tidligere blitt utført av Dr. Pollack ved bruk av en kaninmodell av Rh. Denne modellen, kalt kaninen HgA-F-systemet, var en dyremodell av menneskelig Rh, og gjorde det mulig for Pollacks team å få erfaring med å forhindre hemolytisk sykdom hos kaniner ved å gi spesifikt HgA-antistoff, slik det senere ble gjort med Rh-negative mødre. Et av behovene var et doseringseksperiment som kan brukes til å bestemme nivået av sirkulerende Rh-positive celler i en Rh-negativ gravid hunn avledet fra hennes Rh-positive foster. Dette ble først gjort i kaninsystemet, men påfølgende menneskelige tester ved University of Manitoba utført under ledelse av Dr. Pollack bekreftet at anti-Rh o (D) immunglobulin kunne forhindre alloimmunisering under graviditet.

Fru Marianne Cummins var den første utsatte kvinnen som mottok en profylaktisk injeksjon av anti-Rh o (D) immunglobulin (RHIG) etter godkjenning fra myndighetene. Kliniske studier ble satt opp i 42 sentre i USA, Storbritannia, Tyskland, Sverige, Italia og Australia. RHIG ble endelig godkjent i England og USA i 1968. FDA godkjente legemidlet under merkenavnet RhoGAM, med en fast dose på 300 µG, som skal gis innen tre dager (72 timer) etter fødselen. Deretter ble en bredere peripartumperiode godkjent for dosering som inkluderte profylakse under graviditet. I løpet av et år hadde antistoffet blitt injisert med stor suksess i mer enn 500 000 kvinner. Time magazine valgte det som en av de ti beste medisinske prestasjonene på 1960 -tallet. I 1973 ble det anslått at bare i USA hadde over 50 000 babyers liv blitt reddet. Bruken av Rh -immunglobulin for å forhindre sykdommen hos babyer til Rh -negative mødre har blitt standard praksis, og sykdommen, som pleide å ta livet av 10 000 babyer hvert år i USA alene, har praktisk talt blitt utryddet i den utviklede verden. I 1980 mottok Cyril Clarke , Ronald Finn , John Gorman, Vincent Freda og William Pollack hver en Albert Lasker -pris for klinisk medisinsk forskning for sitt arbeid med rhesusblodtyper og forebygging av Rh -sykdom.

Referanser

  • Friesen AD, Bowman JM, Price HW (1981). "Forberedelse og karakterisering av kolonne -ionebytte av et Rh -immunglobulin (WinRho) for intravenøs bruk". J. Appl. Biochem . 3 : 164–175.CS1 -vedlikehold: flere navn: forfatterliste ( lenke )

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser