Rekonstruksjon av hodebunnen - Scalp reconstruction
Rekonstruksjon av hodebunnen er en kirurgisk prosedyre for personer med hodebunnsdefekter . Hodebunnsdefekter kan være delvis eller full tykkelse og kan være medfødt eller ervervet. Fordi ikke alle lagene i hodebunnen er elastiske og hodebunnen har en konveks form, er bruken av primær lukking begrenset. Noen ganger er kanskje ikke den enkleste måten å lukke såret den ideelle eller beste måten. Valget for en rekonstruksjon avhenger av flere faktorer, for eksempel selve defekten, pasientens egenskaper og kirurgpreferanse.
Historie
_2010-01-18.jpg)
Hodeskalle og hjernekirurgi er kjent fra forhistorisk tid. Det er tegn på rekonstruksjoner i hodebunnen som dateres tilbake til egypterne i 3000 f.Kr., og til Romerriket. Ordet plastisk kirurgi kommer sannsynligvis fra gresk πλαστικός ( plastikós lit. "formbar", "formbar"). Det ble gjort forsøk på å rekonstruere skadede hodeskaller til tross for minimal kunnskap om nevrologi , anatomi og hjerne . Hodeskaller som viser manipulasjon som kan tolkes som en primitiv operasjonsform, er funnet fra forskjellige epoker rundt om i verden. I middelalderen var folk overbevist om at trepanasjon var et middel for ulike sykdommer.
Indikasjoner
Hovedårsakene til rekonstruksjon av hodebunnen er delt inn i to grupper: medfødt eller ervervet. Medfødte defekter kan omfatte aplasia cutis congenita , medfødt nevus , medfødte vaskulære misdannelser og medfødte svulster. Ervervede defekter kan være forårsaket av brannskader, stumpe, gjennomtrengende eller avulsjonskader , tumorinvasjon, infeksjon, onkologisk reseksjon , stråling eller sårheling. Alopecia kan være en estetisk motivasjon for hårbærende rekonstruksjon av hodebunnen. Ettersom forekomsten av basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom stiger og omtrent 80% befinner seg i hode- og nakkeområdet, vil antallet rekonstruksjoner i hodebunnen sannsynligvis øke i fremtiden. Avhengig av størrelsen og arten av defekten, må en passende rekonstruktiv metode brukes. Ved å bruke Mohs -kirurgi kan defekten holdes minimal, men infiltrerende basalcellekarsinom kan likevel ha behov for å fjerne en stor del av hodebunnen.
På flytskjemaet er en forenklet algoritme for rekonstruksjon av hodebunnen avbildet. Alternativene spenner fra enkle løsninger for små hudfeil til kompliserte rekonstruksjoner som krever rekonstruksjon av flere vev.
En aktiv og alvorlig infeksjon må kontrolleres først ved kirurgisk debridement og antibiotikabehandling før rekonstruksjon utføres, ettersom infeksjon kan forårsake bakteriemi og ha en negativ effekt på sårheling.
Kirurgisk anatomi
De fem lagene i hodebunnen, fra overfladisk til dyp, kan enkelt huskes ved hjelp av den mnemoniske SCALP. Den S kin av hodebunnen er blitt vitenskapelig undersøkt for tykkelse. Hudtykkelsen på hodebunnen er 1,48 mm; den tidsmessige hodebunnen er 1,38 mm; og den fremre tykkelsen på hodebunnen er 1,18 mm. Hodebunnen inneholder omtrent 100.000 hår . Hårlinjer gjør rekonstruksjon av hodebunnen vanskelig fordi hårlinjene må respekteres for å oppnå et tilfredsstillende estetisk resultat. Den sub C UVI er et lag av fett, innelukket i lommer som dannes av stive fiber septa. Uelastisiteten deres forhindrer at blødende kar kollapser og trekker seg tilbake under huden for å oppnå hemostase . Alle store blodårer og nerver i hodebunnen er plassert i dette laget. Det neste laget er galea A poneurotica , som skiller det underliggende beinet og de overliggende lagene. De store blodårene og nervene i hodebunnen trenger ikke hull i dette laget. L oose bindevev mellom periosteum og aponeurosis gjør disse to stive strukturer lett gli over hverandre og bidra til hud bevegelse. Således, hvis vaskulær og nervøs anatomi respekteres, kan huden, subkutant vev og galea aponeurotica løftes av skallen med minimal blødning, nerveskade eller sjanse for nekrose . Denne metoden ble først beskrevet av Orticochea i 1967, men har blitt oppdatert for å minimere arrdannelse. Det femte laget er P eriosteum i skallen, også referert til som perikran. Den kan skilles fra skallen, unntatt nær suturene. Hodeskallen består av et indre og ytre bord, med svampete bein i mellom kjent som diploë .
Vaskulær tilførsel
På begge sider av hodebunnen er det fem store arterier som perfunderer hodebunnen. Lokale klaffer som brukes til rekonstruksjon av hodebunnen må inneholde minst en av disse hovedårene for å opprettholde en pålitelig blodtilførsel. Hodebunnen kan deles inn i fire forskjellige vaskulære områder:
- Fremre: supratrochlear arterie og supraorbital arterie
- Lateral: overfladisk temporal arterie
- Posterior: occipital arterie
- Posterolateral: posterior aurikulær arterie
Venene anastomoser ofte med hverandre og kommer inn i de diploiske venene i hodeskallen og de durale bihulene. Dette er en ekstra vanskelighet ettersom venemønsteret er forskjellig. Hodebunnsårene følger arteriene og har lignende navn:
- Fremre: Supratrochlear vene og supraorbital vene
- Lateral: Overfladisk temporal vene
- Posterior: Occipital vene
- Posterolateral: Posterior aurikulær vene
Lymfesystemet
Den fremre delen av hodebunnen dreneres til de parotide, submandibulære og dype livmorhalskreftene. Den bakre delen dreneres til de bakre aurikulære og occipitale lymfeknuter. Maligniteter i hodebunnen kan metastasere til disse lymfeknuter. Hjernesvulster har imidlertid en tendens til å metastasere hematogent (gjennom blodet).
Innervasjon
Hodebunnen innerveres av motoriske nerver og sensoriske nerver. Den trigeminus (CNV) er en av de viktige kraniale sensoriske nerver som innerverer hodebunnen. Fra fremre til bakre front til bak er nervene:
- Supratrochlear nerve og Supraorbital nerve
- Zygomaticotemporal nerve
- Auriculotemporal nerve
- Mindre occipital nerve
- Større occipital nerve
Rekonstruksjon uten hud
Dura mater rekonstruksjon
Dural lesjoner bør lukkes for å unngå CSF -lekkasje. En feil fungerer også som en inngangsport for mikroorganismer som kan forårsake meningitt . Hvis fibrinlim eller primær lukking ikke er mulig, må du bruke lapper. Disse er laget av cadaveric dura mater, xenografts ( tachosil , duragen, durepair) eller syntetiske transplantatmaterialer ( PTFE , neuropatch). Imidlertid foretrekkes (vaskulariserte) autotransplantater (fascia lata, muskel eller omentum majus) ved bestrålte eller alvorlig infiserte defekter.
Benfeil
Skallfeil bør lukkes for å beskytte hjernen. De occipital og temporale områdene bærer mest press mens de sover og må derfor rekonstrueres. Frontale beindefekter forårsaker en konturdefekt; Derfor blir estetiske hensyn ofte tatt i betraktning for å rekonstruere dette området. Midtsagittale defekter er av lavere betydning, ettersom de bare tillater gjennomtrengende traumer. Hvis rekonstruksjonen ikke kan utføres umiddelbart, anbefales det å bruke hjelm. Skalldeformiteter kan resultere i høyt intrakranielt trykk som kan forårsake klager som spenner fra hodepine til epilepsilignende anfall. Små feil kan fylles med morcellisert bein, som vil konsolidere seg om noen uker. På grunn av hodeskallenes anatomi kan det ytre bordet deles av det indre bordet og deretter flyttes over defekten. Ribbetransplantater (uansett om de er ledsaget av latissimus dorsi -muskelen eller ikke ) er egnet for større defekter og tåler trykk, men dekker ikke hele defekten. Implantater kan også brukes, men foretrekkes ikke hos pasienter som skal bestråles eller nylig har hatt en infeksjon eller nekrose, på grunn av økt risiko for infeksjon og ekstrudering. Disse implantatene kan være fabrikkprodusert av metall ( titan ), syntetiske materialer ( PMMA , PEEK ) eller syntetisk kroppsmateriale ( Hydroxylapatite ). På bildene vises en rekonstruksjon ved bruk av en titanplate. Skallen konturen er gjenopprettet.
Bløtvevsdefekter
Hvis periosteum eller underliggende muskler (frontalis, occipitalis, temporalis) er intakte, er sekundær lukking ved granulering mulig. Før kirurgisk inngrep var dette det eneste alternativet som ble brukt til behandling av Robert McGee i 1864. Med tanke på moderne estetiske standarder er et bedre alternativ bruk av hudtransplantater med delt tykkelse eller full tykkelse, som også er raskere. Når bulk er nødvendig for en bedre kontur, brukes en gratis klaff, eller som vist på bildene, en regional klaff.
Rekonstruksjon av huden
Lokal rekonstruksjon
Hvis hudfeilen ikke overstiger 3 cm i diameter, kan den hovedsakelig lukkes. Hvis dette ikke er mulig uten spenning, kan det omkringliggende løse bindevevet undergraves for å oppnå mer mobilitet. Ulike typer transposisjoner for å lukke defekten med tilstøtende hud er mulige: VY, Z , pinwheel -klaffer, fremrykksklaffer, Orticochea -klaffer og rotasjonsklaffer . Alle disse transposisjonene skaper spenning i huden og kan forvride hårlinjer. En kombinasjon av Orticochea- og rotasjonsklaffene er illustrert av bildene om pannefeilen. Et annet alternativ er sekundær helbredelse, men dette er estetisk dårligere enn primær lukking i hårbærende områder på grunn av den resulterende alopecia. Hvis hodebunnen ikke kan lukkes hovedsakelig og lokal rekonstruksjon med hårbærende hud er nødvendig på grunn av hårlinjer, kan vevsutvidelse av hårbærende hud være mulig. Utvidelsesprosessen er ubehagelig på kort sikt, men langsiktige resultater er gode.
Regional gjenoppbygging
Hvis lokal rekonstruksjon ikke er mulig på grunn av mangel på lokalt vev, er regional rekonstruksjon neste trinn på rekonstruktivstigen. Dette inkluderer pediklede klaffer som trapezius eller supraklavikulær klaff eller vevsutvidelse av nærliggende regioner. Alternativt kan Crane -prinsippet, som beskrevet av Millard i 1969, brukes. En sunn del brukes til å gjenopprette defekten, og når denne klaffen tar, returneres huden til sitt opprinnelige sted og etterlater det subkutane vevet på defekten, som deretter trenger et delt hudtransplantat.
Hudtransplantasjoner
Hvis bare hud mangler og underliggende galea, muskler eller bindevev er intakte, kan et hudtransplantat brukes. Et hudtransplantat trenger sunt, vaskularisert vev under seg for å ta det; ellers blir det nekrotisk.
Gratis klaff
Gratis klaffer er vanligvis den beste løsningen for rekonstruksjon av store defekter som ikke kan lukkes lokalt og som har ugunstige sårtilstander som alvorlig infeksjon, synlige bihuler, dura eller hjernevev, CSF -lekkasje eller strålingsskader. Denne metoden er den mest komplekse av den rekonstruktive stigen . Ved rekonstruksjon av hodebunnen har gratis klaff den store fordelen av å være fullstendig løsrevet fra sin opprinnelige plassering ("donorsted") før overføring til hodebunnen, noe som gjør innlegget enklere enn for pediklede klaffer. En annen fordel er at frie klaffer gir en mer robust vaskulær tilførsel til såret sammenlignet med pediklede klaffer, som kontrollerer infeksjon og strålingsindusert skade. I tillegg gir muskel- eller myokutane frie klaffer ekstra masse som utrydder tomme rom (f.eks. Synlige bihuler) og dekker dura mater -defekter mer enn alle andre alternativer, noe som reduserer postoperative sårinfeksjoner og CSF -lekkasjer. Ulemper er kompleksiteten i operasjonen, noe som fører til forlengede operasjonstider, behovet for spesialisert personell og muligheten for total klaffnekrose på grunn av mikrovaskulære komplikasjoner. En annen utfordring ved bruk av gratis klaffer er å oppnå et estetisk tiltalende resultat med god farge og konturmatch, spesielt hvis feilen er dyp.
Utfall
Etter hvert som forekomsten av basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom stiger, øker også behovet for rekonstruksjoner etter radikal utskæring av disse hudmalignitetene. Rekonstruktive alternativer avhenger av beliggenhet og størrelse. Mesteparten av tiden er ikke problemet løst i bare en operasjon, fordi små justeringer er nødvendige for gode estetiske resultater. Ytterligere postoperative behandlingsmetoder som strålebehandling og kjemoterapi kan påvirke det endelige resultatet.
Estetisk og funksjonell
Midlertidige og panne defekter gir en vanskeligere estetisk utfordring og dekkes best med en tynn klaff slik at den estetiske enheten ser like ut. Selv om pannen ikke er en svært viktig estetisk enhet, vil fargemisforhold og volum trekke oppmerksomhet raskt. Gratis rekonstruksjon av klaff på pannen kan være klumpete og fargematching er variabel og avhenger av den etniske og genetiske bakgrunnen. Noen mennesker er ikke fornøyd med resultatet og kan oppleve psykologiske problemer som lav selvtillit eller depresjon. Noen ganger er det nødvendig med en ny operasjon for å forbedre hudfargen. Overgrafting av huden med hudtransplantasjoner fra hodebunnen kan forbedre fargetilpasning.
Komplikasjoner
Postoperative komplikasjoner kan deles inn i problemer på donorstedet og mottakerstedet. Giverkomplikasjoner inkluderer sårinfeksjon, hematom og seroma. Mottaker-stedets komplikasjoner inkluderer (helt eller delvis) klaffnekrose, sårinfeksjon, dehiscence, hematom eller svikt i hudtransplantat. For å unngå større blødninger eller følsomhetsforstyrrelser, må hodebunnens anatomi respekteres, for eksempel ved å gjøre snitt parallelt med snarere enn på tvers av blodårer. På grunn av den rike perfusjonen kan hodebunnsskader føre til alvorlig blødning, som kan være vanskelig å dempe hvis de kuttede blodårene trekker seg inn i fettet.