Skjoldbrusk sykdom i svangerskapet - Thyroid disease in pregnancy
Skjoldbrusk sykdom i svangerskapet kan påvirke helsen til moren og barnet før og etter fødselen. Skjoldbruskkjertelen er utbredt hos kvinner i fertil alder og er derfor ofte en sykdom som allerede eksisterer under graviditet eller etter fødsel. Ukorrigert skjoldbruskdysfunksjon under graviditet har negative effekter på fosterets og mors velvære. De skadelige effektene av skjoldbruskkjerteldysfunksjon kan også strekke seg utover graviditet og fødsel for å påvirke nevrointellektuell utvikling i barnets tidlige liv. På grunn av en økning i tyroksinbindende globulin, en økning i placenta type 3 deioidinase og placentaoverføring av mors tyroksin til fosteret, øker etterspørselen etter skjoldbruskhormoner under graviditet. Den nødvendige økningen i skjoldbruskkjertelhormonproduksjon lettes av høye humane choriongonadotropin (hCG) konsentrasjoner, som binder TSH -reseptoren og stimulerer mors skjoldbruskkjertel til å øke mors skjoldbruskhormonkonsentrasjoner med omtrent 50%. Hvis den nødvendige økningen i skjoldbruskkjertelfunksjonen ikke kan oppfylles, kan dette føre til at en tidligere ubemerket (mild) skjoldbruskkjertelforstyrrelse forverres og blir tydelig som svangerskapsskjoldbrusk. Foreløpig er det ikke nok bevis for at screening for skjoldbruskkjertelfunksjon er gunstig, spesielt siden behandling av skjoldbruskkjertelhormontilskudd kan medføre risiko for overbehandling. Etter at kvinner har født, utvikler omtrent 5% postpartum tyroiditt som kan oppstå opptil ni måneder etterpå. Dette er preget av en kort periode med hypertyreose fulgt av en periode med hypothyroidisme; 20–40% forblir permanent hypothyroid.
Skjoldbruskkjertelen i svangerskapet
Føtalt tyroksin er fremstilt i sin helhet fra maternelle kilder tidlig i svangerskapet siden fosterskjoldbruskkjertelen bare blir funksjonell i andre trimester av svangerskapet . Siden tyroksin er avgjørende for fosterets nevroutvikling , er det avgjørende at mors levering av tyroksin til fosteret er sikret tidlig i svangerskapet. I svangerskapet bidrar tap av jod gjennom urinen og foster-placenta-enheten til en relativ jodmangel . Derfor krever gravide kvinner ekstra jodinntak. Et daglig jodinntak på 250 µg anbefales under graviditet, men dette oppnås ikke alltid selv i tilstrekkelige deler av verden med jod.
Skjoldbruskhormonkonsentrasjonene i blod øker under graviditet, delvis på grunn av de høye nivåene av østrogen og på grunn av de svake skjoldbruskstimulerende effektene av humant koriongonadotropin (hCG) som virker som TSH . Thyroxine (T4) nivåer stiger fra omtrent 6–12 uker, og topper ved midten av svangerskapet; omvendte endringer ses med TSH. Svangerskapsspesifikke referanseområder for skjoldbruskkjertelfunksjonstester er ikke mye i bruk, selv om mange sentre nå forbereder dem.
Hypotyreose
Klinisk evaluering
Hypotyreose er vanlig under graviditet med en estimert prevalens på henholdsvis 2-3% og 0,3-0,5% for henholdsvis subklinisk og åpen hypotyreose. Endemisk jodmangel står for de fleste hypotyreose hos gravide kvinner over hele verden, mens kronisk autoimmun tyreoiditt er den vanligste årsaken til hypothyroidisme i jod tilstrekkelige deler av verden. Presentasjonen av hypotyreose under graviditet er ikke alltid klassisk og kan noen ganger være vanskelig å skille fra symptomene på normal graviditet. En høy indeks for mistanke er derfor påkrevd, spesielt hos kvinner med risiko for skjoldbruskkjertelsykdom, f.eks. Kvinner med en personlig eller familiehistorie av skjoldbruskkjertel , struma eller co-eksisterende primær autoimmun lidelse som type 1 diabetes .
Risiko for hypotyreose på fosterets og mors velvære
Hypotyreose diagnostiseres ved å merke en høy TSH assosiert med en subnormal T4 -konsentrasjon. Subklinisk hypothyroidisme (SCH) er tilstede når TSH er høyt, men T4 -nivået er i det normale området, men vanligvis lavt normalt. SCH er den vanligste formen for hypotyreose under graviditet og skyldes vanligvis progressiv skjoldbruskkjertelødeleggelse på grunn av autoimmun skjoldbrusk sykdom.
Flere studier, for det meste retrospektive, har vist en sammenheng mellom åpen hypotyreose og negative foster- og obstetriske utfall (f.eks. Glinoer 1991). Mors komplikasjoner som abort , anemi i svangerskapet, preeklampsi , abruptio placenta og blødning etter fødselen kan forekomme hos gravide kvinner med åpen hypotyreose. Avkommet til disse mødrene kan også ha komplikasjoner som for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og økt neonatal respiratorisk lidelse. Lignende komplikasjoner er rapportert hos mødre med subklinisk hypotyreose. En tredoblet risiko for placentabrudd og en todelt risiko for levering før fødselen ble rapportert hos mødre med subklinisk hypotyreose. En annen studie viste en høyere forekomst av subklinisk hypotyreose hos kvinner med fødsel før levering (før 32 uker) sammenlignet med matchede kontroller som leverte ved termin. Det er også påvist en sammenheng med negative fødselsresultater hos gravide med autoimmunitet i skjoldbruskkjertelen uavhengig av skjoldbruskkjertelfunksjon. Behandling av hypothyroidisme reduserer risikoen for disse negative fødsels- og fosterutfallene; en retrospektiv studie av 150 graviditeter viste at behandling av hypothyroidisme førte til reduserte aborthastigheter og for tidlig fødsel. En prospektiv intervensjonsstudie viste også at behandling av euthyroid -antistoff -positive gravide kvinner førte til færre spontanabort enn ikke -behandlede kontroller.
Det har lenge vært kjent at kretinisme (dvs. grov reduksjon i IQ) forekommer i områder med alvorlig jodmangel på grunn av at mor ikke klarer å lage T4 for transport til fosteret, spesielt i første trimester. Denne nevrointellektuelle svekkelsen (på en mer beskjeden skala) har nå blitt vist i et jodtilstrekkelig område (USA) hvor en studie viste at IQ-score for 7- til 9 år gamle barn, født av mødre med udiagnostisert og ubehandlet hypothyroidisme i graviditet, var syv poeng lavere enn for barn av matchende kontrollkvinner med normal skjoldbruskfunksjon under graviditet. En annen studie viste at vedvarende hypotyroksinemi ved 12 ukers svangerskap var forbundet med et 8-10-punkts underskudd i mental og motorisk funksjonspoeng hos spedbarnsavkom sammenlignet med barn til mødre med normal skjoldbruskfunksjon. Selv mors skjoldbruskkjertelperoksidase -antistoffer ble vist å være assosiert med nedsatt intellektuell utvikling hos avkom til mødre med normal skjoldbruskkjertelfunksjon. Det er vist at det bare er mors FT4 -nivåer som er assosiert med barns IQ og hjernens morfologiske utfall, i motsetning til mors TSH -nivåer.
Håndtering av hypotyreose under graviditet
Medisiner for å behandle hypothyroidisme har vist seg å være trygge under graviditet. Levothyroxine er den foretrukne behandlingen for hypotyreose under graviditet. Skjoldbruskfunksjonen bør normaliseres før befruktning hos kvinner med eksisterende skjoldbruskkjertel. Når graviditeten er bekreftet, bør tyroksindosen økes med omtrent 30-50%, og påfølgende titreringer bør styres av skjoldbruskkjertelfunksjonstester (FT4 og TSH) som bør overvåkes 4-6 hver uke inntil euthyroidisme er oppnådd. Det anbefales at TSH -nivåene holdes under 2,5 mU/l i første trimester av svangerskapet og under 3 mU/l i senere graviditet. Den anbefalte vedlikeholdsdosen av tyroksin under graviditet er omtrent 2,0-2,4 µg/kg daglig. Tyroksinkrav kan øke i slutten av svangerskapet og gå tilbake til nivåer før graviditet hos de fleste kvinner ved fødselen. Gravide pasienter med subklinisk hypotyreose (normal FT4 og forhøyet TSH) bør også behandles, siden tilskudd med levothyroksin i slike tilfeller resulterer i en betydelig høyere leveringsrate, med en samlet relativ sjanse på 2,76.
Hypertyreose
Klinisk evaluering
Hypertyreose forekommer i omtrent 0,2-0,4% av alle svangerskap. De fleste tilfellene skyldes Graves sykdom, selv om mindre vanlige årsaker (f.eks. Toksiske knuter og tyreoiditt ) kan sees. Klinisk vurdering alene kan av og til være utilstrekkelig for å skille hypertyreose fra den hyperdynamiske graviditetstilstanden. Særpregede kliniske trekk ved Graves sykdom inkluderer tilstedeværelse av oftalmopati , diffus struma og pretibial myxødem . Hypertyreose må også skilles fra svangerskaps forbigående tyreotoksikose, en selvbegrensende hypertyreoid tilstand på grunn av skjoldbruskstimulerende effekter av beta-hCG . Denne forskjellen er viktig siden sistnevnte tilstand vanligvis er mild og vanligvis ikke vil kreve spesifikk behandling mot skjoldbrusk. Rødcellet sink kan også være nyttig for å skille de to. Hypertyreose på grunn av Graves sykdom kan forverres i første trimester av svangerskapet, etterlate seg senere i svangerskapet og deretter tilbakefall i postpartum.
Risiko for hypertyreose på fosterets og mors velvære
Ukontrollert hypertyreose under graviditet er forbundet med økt risiko for alvorlig preeklampsi og opptil en firdobling av lav fødselsvekt. Noen av disse ugunstige resultatene er mer markerte hos kvinner som får diagnosen for første gang i svangerskapet. En nylig studie har også vist at allerede høye normale FT4 -nivåer hos mor er assosiert med en reduksjon i barns IQ og grå substans og cortex -volumer, tilsvarende effekten av hypothyroidisme.
Ukontrollert og utilstrekkelig behandlet mors hypertyreose kan også resultere i foster- og nyfødt hypertyreose på grunn av transplacental overføring av stimulerende TSH -reseptorantistoffer. Klinisk neonatal hypertyreose forekommer hos omtrent 1% av spedbarn født av mødre med Graves sykdom. Sjelden neonatal hypotyreose kan også observeres hos spedbarn til mødre med Graves hypertyreose. Dette kan skyldes transplacental overføring av medisiner mot skjoldbruskkjertelen i sirkulasjon, undertrykkelse av hypofysen-skjoldbruskkjertelen fra overføring av mors tyroksin.
Håndtering av hypertyreose under graviditet
Ideelt sett bør en kvinne som er kjent for å ha hypertyreose, søke råd før graviditet, men det er foreløpig ingen bevis for fordelene. Passende utdanning bør dempe frykt som ofte er tilstede hos disse kvinnene. Hun bør henvises til spesialist for hyppig kontroll av skjoldbruskkjertelstatus, vurdering av skjoldbruskkjertelantistoff og nøye overvåking av medisinbehovet. Medisinsk behandling med anti-thyroid medisiner er den foretrukne behandlingen for hypertyreose under graviditet. Methimazol og propylthiouracil er effektive for å forhindre graviditetskomplikasjoner ved hypertyreose. Kirurgi vurderes for pasienter som lider av alvorlige bivirkninger av legemidler mot skjoldbruskkjertel, og dette utføres best i andre trimester av svangerskapet. Radioaktivt jod er absolutt kontraindisert under graviditet og barsel. Hvis en kvinne allerede får karbimazol , anbefales det å bytte propylthiouracil, men dette bør byttes tilbake til karbimazol etter første trimester. Dette er fordi karbimazol sjelden kan være assosiert med hud og også midtlinjefeil hos fosteret, men propylthiouracil på lang sikt kan også forårsake leverbivirkninger hos voksne. Karbimazol og propyltiouracil skilles begge ut i morsmelk, men bevis tyder på at antithyroidmedisiner er trygge under amming. Det er ingen negative effekter på IQ eller psykomotorisk utvikling hos barn hvis mødre har fått antithyroidmedisiner i svangerskapet. Gjeldende retningslinjer tyder på at en gravid pasient bør være på propylthiouracil i første trimester av svangerskapet på grunn av lavere tetratogen effekt og deretter bytte til metimazol under andre og tredje trimester på grunn av lavere leverfunksjonsbivirkninger.
Postpartum tyreoiditt
Postpartum skjoldbruskkjerteldysfunksjon er et syndrom med skjoldbruskkjerteldysfunksjon som oppstår i løpet av de første 12 månedene etter fødselen som en konsekvens av postpartum immunologisk rebound som følger immuntolerant graviditetstilstand. Postpartum skjoldbruskkjerteldysfunksjon er en destruktiv thyroiditt med lignende patogenetiske trekk som Hashimotos thyroiditt .
Sykdommen er svært vanlig med en prevalens på 5-9% av ikke-valgte kvinner etter fødselen. Vanligvis er det en forbigående hypertyreoidefase som etterfølges av en fase med hypothyroidisme. Permanent hypotyreose forekommer i så mye som 30% av tilfellene etter 3 år, og i 50% etter 7–10 år. Hypertyreoidefasen krever vanligvis ikke behandling, men i sjeldne tilfeller kan propanolol brukes til symptomkontroll. Hypotyreose -fasen bør behandles med tyroksin hvis pasientene er symptomatiske, planlegger å bli gravide eller hvis TSH -nivåene er over 10 mU/L. Langsiktig oppfølging er nødvendig på grunn av risikoen for permanent hypotyreose.
Nesten alle kvinnene med dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen etter fødsel har antistoffer mot skjoldbruskkjertelen peroksidase. Denne markøren kan være en nyttig screeningstest tidlig i svangerskapet, ettersom 50% av kvinnene med antistoffer vil utvikle skjoldbruskdysfunksjon etter fødselen. I tillegg har noen, men ikke alle studier vist en sammenheng mellom dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen i postpartum og depresjon, slik at skjoldbruskkjertelfunksjonen bør kontrolleres postpartum hos kvinner med humørsvingninger.