Tracheoinnominate fistel - Tracheoinnominate fistula
| Tracheoinnominate Fistula | |
|---|---|
| Andre navn | Tracheal-innominert arteriefistel |
 | |
| Skildrer de anatomiske forholdene i dannelsen av en fistel mellom luftrøret og den innominerte arterien. | |
| Spesialitet | Vaskulær kirurgi |
Tracheoinnominate fistel ( TIAF eller TIF ) er en unormal forbindelse ( fistel ) mellom den innominerte arterien (brachiocephalic trunk eller brachiocephalic artery ) og luftrøret. En TIF er en sjelden, men livstruende iatrogen skade, vanligvis følget av en trakeotomi .
Tegn og symptomer
Symptomer inkluderer hemoptyse og / eller massiv blødning som skyldes dannelsen av en fistel mellom luftrøret og den brakiocefale arterien. Den primære trusselen er åndedrettskompromiss som fører til dyspné og cyanose . Pasienter kan senere få hypovolemisk sjokk som inkluderer symptomer på takykardi , cyanose , kald og klam hud, svimmelhet, forvirring og utmattelse. Pasienter kan også utvikle sepsis .
Årsaker
Den innominske arterien krysser vanligvis luftrøret ved den niende bruskringen, men dette kan variere fra den sjette til den trettende bruskringen hos pasienter. En TIF går mellom luftrøret og den innominale arterien . Gjennom denne forbindelsen kan blod fra arterien passere inn i luftrøret, eller alternativt kan luft fra luftrøret krysse inn i arterien.
TIF er en sen komplikasjon av en trakeotomi og er assosiert med langvarig endotrakeal intubasjon , som et resultat av mansjett over inflasjon eller et dårlig posisjonert trakeostomirør . Over inflasjon av mansjetten fører til at trakeostomirøret eroderer inn i den bakre delen av den innominale arterien som fører til dannelsen av en fistel. Den patogenesen av en TIF ved den ovennevnte metode er trykket nekrose ved trakeostomirøret på luftrørveggen. En TIF kan også forekomme på grunn av innominerte arterieskader som et resultat av en bronkoskopi.
Pasienter hvis trakeotomier er plassert under den tredje luftrørbrusk og pasienter med innominale arterier som krysser høyere på luftrøret, har økt risiko for å utvikle en TIF. Andre faktorer som bidrar til utviklingen av TIF inkluderer steroider som svekker endotrakeal slimhinne , episoder av hypotensjon der trykket i trakeostomirøret overstiger endotrakeal slimhinne og strålebehandling.
En endotrakeal svulst kan etterligne en TIF og gi massiv blødning under en stiv bronkoskopi .
Diagnose
To tredjedeler av TIF skjer innen tre uker etter en trakeotomi. En TIF bør være på toppen av differensialdiagnosen hos pasienter med trakeostomi etterfulgt av blødning. Det mest effektive diagnostiske verktøyet er en stiv bronkoskopi, selv om dette kan være unødvendig da en massiv arteriell blødning fra trakeostomi sannsynligvis indikerer dannelsen av en TIF. Imidlertid kan en stiv brochoscopy rydde trakeobronchial treet for aspirert blod og kan brukes til å avslutte blodstrømmen.
Bare 35% av TIF-pasientene viser de patognomiske advarselsskiltene som inkluderer sentinelblødning, en liten blødning fra trakeostomi i forrige TIF og pulsasjoner i trakeostomirøret som sammenfaller med hjerterytmen.
Forebygging
For å forhindre en TIF, bør intubasjonstiden være begrenset til mindre enn 2 uker, og riktige teknikker bør brukes når du utfører trakeotomier. Forekomsten av en TIF kan reduseres ved å bruke mer fleksible og stumpe trakeostomirør og sikre at rørene er riktig justert hos pasientene. Å plassere trakeostomi mellom andre og tredje trakealringer kan minimere risikoen for en TIF. Gjentatte hodebevegelser, spesielt hyperextensjon i nakken, bør unngås, siden denne bevegelsen resulterer i kontakt mellom den innominale arterien og undersiden av røret.
Behandling
Dannelsen av en TIF er en medisinsk nødsituasjon og krever øyeblikkelig inngripen. Blodvolumkontroll, håndtering av blødningen og tilstrekkelig oksygenering bør være forsikret hos disse pasientene. I et flertall av TIF-tilfeller (85%) vil hyperinflasjon av trakeostomi mansjetten kontrollere blødningen, mens pasienten er forberedt på operasjon. Imidlertid, hvis dette mislykkes, må trakeostomi mansjetten fjernes, og pasienten må være intubert ovenfra. Deretter kan trykk fra pekefingeren påføres blødningsstedet fra trakeostomi for å kontrollere blødningen. I tillegg kan "Utley Maneuver", som involverer digital kompresjon av arterien mot den bakre veggen av brystbeinet etter et høyre infraklavikulært snitt, brukes til å raskt kontrollere blødningen. Når blødningen er kontrollert, bør pasienten umiddelbart overført på operasjonsrommet.
Kirurgi
En brystsag og en stiv bronkoskopi brukes under operasjonen. Under operasjonen utføres en median sternotomi for å eksponere og ligere den involverte arterien over og under fistelen. Inndeling av thymus og overlegen tilbaketrekking av den innomine vene utsetter den innominale arterien. Den innominske arterien skal debrideres til sunt vev og lukkes med en monofilament-sutur. Deretter skal de skadede segmentene av luftrøret og arterien kuttes etterfulgt av rekonstruksjon med en primær ende for å avslutte anastomose i luftrøret. Innominate arterie-ligering etterlater karotis- og subclavian-sirkulasjonen intakt. Pulserende bakblødning fra distal innominate arteriestubbe bør kontrolleres for å sikre sikkerhetssirkulasjon. Hos pasienter med dårlig pulserende bakblødning kan en aorta-aksillær arteriell bypasstransplantasjon vurderes hos pasienter med alvorlig okklusjon av den venstre vanlige halspulsåren , alvorlig aterosklerose og iskemisk eller hemorragisk fornærmelse i hjernen . I tillegg kan en autolog venebypass mellom aorta og halspulsåren eller den motsatte halspulsåren og den subklaviske arterien utføres for å gjenopprette normal sirkulasjon. Interposisjonen av levedyktig vev letter reparasjon av trakealveggen. Dermed bør vaskulariserte vev som thymus , stroppmuskulatur , sternocleidomastoid eller pectoralis major muskel plasseres mellom trakealfeil og karstubber for å forhindre blødning, forsegle mediastinum , fylle dødt rom, dekke viktige vitale strukturer, gi blod tilførsel og venøs drenering, og øke konsentrasjonen av antibiotika.
Innominate artery ligation har en 10% risiko for nevrologisk underskudd.
Prognose
TIF er en sjelden tilstand med en 0,7% frekvens, og en dødelighet nærmer seg 100% uten kirurgisk inngrep. Umiddelbar diagnose og intervensjon av en TIF er avgjørende for suksessen til kirurgisk inngrep. 25-30% av TIF-pasienter som når operasjonsrommet overlever. Nylig kan forekomsten av TIF ha avtatt på grunn av fremskritt innen teknologi for trakeostomirør og introduksjonen av perkutan dilatasjonstrakeostomi (PDT) ved sengen.
Referanser
Eksterne linker
| Klassifisering |
|---|