Matintoleranse - Food intolerance

Matintoleranse
Spesialitet Gastroenterologi , immunologi

Matintoleranse er en skadelig reaksjon, ofte forsinket, på mat, drikke, tilsetningsstoffer eller forbindelser som finnes i matvarer som gir symptomer i ett eller flere kroppsorganer og -systemer, men refererer vanligvis til andre reaksjoner enn matallergi . Matoverfølsomhet brukes for å referere bredt til både matintoleranse og matallergi.

Matallergi er immunreaksjoner, vanligvis en IgE- reaksjon forårsaket av frigjøring av histamin, men som også omfatter ikke-IgE-immunresponser. Denne mekanismen fører til at allergier vanligvis gir umiddelbar reaksjon (noen få minutter til noen timer) på matvarer.

Matintoleranse kan klassifiseres i henhold til deres mekanisme. Intoleranse kan skyldes mangel på spesifikke kjemikalier eller enzymer som er nødvendige for å fordøye et næringsmiddel, som ved arvelig fruktoseintoleranse . Det kan være et resultat av en abnormitet i kroppens evne til å absorbere næringsstoffer, som forekommer ved fruktosemalabsorpsjon . Matintoleransreaksjoner kan forekomme på naturlig forekommende kjemikalier i matvarer, som i salisylatfølsomhet . Legemidler hentet fra planter, for eksempel aspirin, kan også forårsake slike reaksjoner.

Definisjoner

Matoverfølsomhet brukes for å referere bredt til både matintoleranse og matallergi. Det finnes en rekke tidligere begreper som ikke lenger er i bruk, for eksempel "pseudoallergi".

Matintoleransreaksjoner kan omfatte farmakologiske , metabolske og gastrointestinale reaksjoner på matvarer eller matforbindelser. Matintoleranse inkluderer ikke psykologiske reaksjoner eller matbåren sykdom .

En ikke-allergisk matoverfølsomhet er en unormal fysiologisk respons. Det kan være vanskelig å bestemme stoffet som er dårlig tolerert, ettersom reaksjoner kan forsinkes, doseavhengige, og en bestemt reaksjonsfremkallende forbindelse kan finnes i mange matvarer.

  • Metabolske matreaksjoner skyldes medfødte eller ervervede feil ved metabolisme av næringsstoffer, for eksempel laktasemangel , fenylketonuri og favisme .
  • Farmakologiske reaksjoner skyldes vanligvis kjemikalier med lav molekylvekt som forekommer enten som naturlige forbindelser, for eksempel salisylater og aminer , eller tilsetningsstoffer som konserveringsmidler, fargestoffer, emulgatorer og smakforsterkere. Disse kjemikaliene er i stand til å forårsake stofflignende (biokjemiske) bivirkninger hos mottakelige individer.
  • Gastro-intestinal (GI) reaksjoner kan skyldes malabsorpsjon eller andre abnormiteter i GI-kanalen.
  • Immunologiske reaksjoner formidles av ikke-IgE-immunglobuliner, hvor immunsystemet gjenkjenner en bestemt mat som et fremmedlegeme.
  • Giftstoffer kan enten finnes naturlig i mat, frigjøres av bakterier eller skyldes forurensning av matvarer. Giftige matreaksjoner er forårsaket av direkte virkning av en mat eller et stoff uten immuninnblanding.
  • Psykologiske reaksjoner innebærer manifestasjon av kliniske symptomer forårsaket ikke av mat, men av følelser knyttet til mat. Disse symptomene oppstår ikke når maten er gitt i en ugjenkjennelig form.

Eliminasjonsdietter er nyttige for å hjelpe til med å diagnostisere matintoleranse. Det er spesifikke diagnostiske tester for visse matintoleranser.

Tegn og symptomer

Matintoleranse er mer kronisk, mindre akutt, mindre åpenbar i presentasjonen, og ofte vanskeligere å diagnostisere enn en matallergi. Symptomer på matintoleranse varierer sterkt, og kan forveksles med symptomene på matallergi . Selv om ekte allergier er assosiert med hurtigvirkende immunglobulin IgE-responser, kan det være vanskelig å fastslå at den krenkende maten forårsaker matintoleranse fordi responsen vanligvis finner sted over en lengre periode. Dermed er årsakssammenheng og responsen atskilt i tide, og er muligens ikke åpenbart relatert. Matintoleransesymptomer begynner vanligvis omtrent en halv time etter å ha spist eller drukket maten, men noen ganger kan symptomene bli forsinket med opptil 48 timer.

Matintoleranse kan forårsake symptomer som påvirker hud, luftveier , mage -tarmkanalen (GIT) enten individuelt eller i kombinasjon. På huden kan det være hudutslett , urticaria (elveblest), angioødem , dermatitt og eksem . Symptomer på luftveiene kan omfatte nesestopp , bihulebetennelse , faryngeal irritasjon, astma og uproduktiv hoste . GIT -symptomer inkluderer magesår , magekramper, kvalme , gass , periodisk diaré , forstoppelse , irritabel tarmsyndrom (IBS), og kan omfatte anafylaksi .

Matintoleranse er funnet forbundet med irritabel tarm og inflammatorisk tarmsykdom , kronisk forstoppelse, kronisk hepatitt C -infeksjon, eksem, NSAID -intoleranse, luftveisplager, inkludert astma, rhinitt og hodepine, funksjonell dyspepsi , eosinofil esophagitt og øre, nese og hals ( ENT) sykdommer.

Årsaker

Reaksjoner på kjemiske komponenter i dietten kan være mer vanlige enn ekte matallergi, selv om det ikke er bevis for dette. De er forårsaket av forskjellige organiske kjemikalier som forekommer naturlig i et stort utvalg av matvarer, animalske og grønnsaker, oftere enn tilsetningsstoffer, konserveringsmidler, fargestoffer og smakstilsetninger, for eksempel sulfitter eller fargestoffer. Både naturlige og kunstige ingredienser kan forårsake bivirkninger hos følsomme mennesker hvis de inntas i tilstrekkelige mengder, hvor følsomhetsgraden varierer mellom individer.

Farmakologiske reaksjoner på naturlig forekommende forbindelser i mat, eller kjemisk intoleranse, kan forekomme hos personer med både allergisk og ikke-allergisk familiebakgrunn. Symptomer kan begynne i alle aldre og kan utvikle seg raskt eller sakte. Utløsere kan variere fra en virusinfeksjon eller sykdom til kjemisk miljøeksponering. Kjemisk intoleranse forekommer oftere hos kvinner, noe som kan skyldes hormonforskjeller, ettersom mange matkjemikalier etterligner hormoner.

Mangel på fordøyelsesenzymer kan også forårsake noen typer matintoleranser. Laktoseintoleranse er et resultat av at kroppen ikke produserer tilstrekkelig laktase til å fordøye laktosen i melk; meieriprodukter som er lavere i laktose, for eksempel ost, er mindre sannsynlig å utløse en reaksjon i dette tilfellet. En annen karbohydratintoleranse forårsaket av enzymmangel er arvelig fruktoseintoleranse .

Cøliaki , en autoimmun lidelse forårsaket av en immunrespons på proteingluten, resulterer i glutenintoleranse og kan føre til midlertidig laktoseintoleranse.

Den mest distribuerte naturlig forekommende matkjemikalien som er i stand til å fremkalle reaksjoner er salisylat , selv om tartrazin og benzoesyre er godt kjent hos mottakelige individer. Benzoater og salisylater forekommer naturlig i mange matvarer, inkludert frukt, juice, grønnsaker, krydder, urter, nøtter, te, vin og kaffe. Salisylatfølsomhet forårsaker reaksjoner på ikke bare aspirin og NSAID, men også matvarer der det naturlig forekommer salisylater, for eksempel kirsebær.

Andre naturlige kjemikalier som vanligvis forårsaker reaksjoner og kryssreaktivitet inkluderer aminer , nitrater , sulfitter og noen antioksidanter. Kjemikalier involvert i aroma og smak er ofte mistenkte.

Klassifisering eller unngåelse av matvarer basert på botaniske familier har ingen sammenheng med deres kjemiske innhold og er ikke relevant for behandling av matintoleranse.

Salisylatholdige matvarer inkluderer epler, sitrusfrukter, jordbær, tomater og vin, mens reaksjoner på sjokolade, ost, bananer, avokado, tomat eller vin peker på aminer som sannsynlig næringsmiddel. Utelukkelse av enkeltvarer identifiserer derfor ikke nødvendigvis kjemikalien som er ansvarlig ettersom flere kjemikalier kan være tilstede i en matvare, pasienten kan være følsom for flere matkjemikalier og reaksjonen mer sannsynlig vil oppstå når matvarer som inneholder utløsende stoff spises i en samlet mengde som overskrider pasientens sensitivitetsterskel. Personer med matfølsomhet har forskjellige følsomhetsterskler, og derfor vil mer sensitive mennesker reagere på mye mindre mengder av stoffet.

Patogenese

Matintoleranse er alle andre bivirkninger av mat. Undergrupper inkluderer enzymatiske (f.eks. Laktoseintoleranse på grunn av laktasemangel), farmakologiske (f.eks. Reaksjoner mot biogene aminer, histaminintoleranse ) og udefinert matintoleranse (f.eks. Mot noen tilsetningsstoffer).

Matintoleranse kan skyldes enzymatiske defekter i fordøyelsessystemet, kan også skyldes farmakologiske effekter av vasoaktive aminer som er tilstede i matvarer (f.eks. Histamin), blant annet metaboliske, farmakologiske og fordøyelsesforstyrrelser.

Allergier og intoleranser overfor en matgruppe kan sameksistere med separate patologier; for eksempel kumelkallergi (CMA) og laktoseintoleranse er to forskjellige patologier.

Diagnose

Diagnose av matintoleranse kan omfatte hydrogenpustetesting for laktoseintoleranse og fruktosemalabsorpsjon , profesjonelt overvåket eliminasjonsdiett og ELISA- testing for IgG-mediert immunrespons på bestemte matvarer. Det er viktig å kunne skille mellom matallergi, matintoleranse og autoimmun sykdom ved behandling av disse lidelsene. Ikke-IgE-mediert intoleranse er mer kronisk, mindre akutt, mindre åpenbar i sin kliniske presentasjon, og ofte vanskeligere å diagnostisere enn allergi, ettersom hudtester og standard immunologiske studier ikke er nyttige. Eliminasjonsdietter må fjerne alle dårlig tolererte matvarer, eller alle matvarer som inneholder krenkende forbindelser. Klinisk undersøkelse utføres vanligvis bare for mer alvorlige tilfeller, ettersom for mindre klager som ikke begrenser personens livsstil vesentlig, kan kuren være mer upraktisk enn problemet.

Immunoglobulin (IgG) tester måler hvilke typer matspesifikke antistoffer som er tilstede. Det er fire typer IgG, IgG1 utgjør 60-70%av det totale IgG, etterfulgt av IgG2 (20-30%), IgG3 (5-8%) og IgG4 (1-4%). De fleste kommersielt tilgjengelige testene tester bare for IgG4 -antistoffer, men noen selskaper som YorkTest Laboratories tester for alle fire typene.

Bare tester av IgG4 er ugyldig; IgG4 -tilstedeværelse indikerer at personen gjentatte ganger har blitt utsatt for matproteiner som immunsystemet anerkjenner som fremmed, noe som er en normal fysiologisk respons fra immunsystemet etter eksponering for matkomponenter. Selv om eliminering av matvarer basert på IgG-4-testing hos IBS- pasienter resulterte i en forbedring av symptomene, var de positive effektene av eliminering av mat mer sannsynlig på grunn av eliminering av hvete og melk enn IgG-4-testbestemte faktorer. IgG-4-testspesifisiteten er tvilsom ettersom friske individer uten symptomer på matintoleranse også tester positivt for IgG-4 til flere matvarer.

Diagnosen stilles ved hjelp av sykehistorie og kutane og serologiske tester for å utelukke andre årsaker, men for å få endelig bekreftelse må en dobbeltblind kontrollert matutfordring utføres. Behandlingen kan innebære langsiktig unngåelse, eller om mulig gjenopprette et toleransenivå.

I dag er det mange tilgjengelige metoder som cytotoksisk testing, mediator release testing (MRT), enzymbundet immunosorbent assay (ELISA) testing, microarray ELISA testing og ELISA/ACT. Allergy US gjennomgikk disse metodene, og mikroarray -teknologien ser ut til å være den mest pålitelige.

Forebygging

Det er fremkommet bevis fra studier av navlestrengsblod for at både sensibilisering og tilegnelse av toleranse kan begynne i svangerskapet, men vinduet for største fare for sensibilisering for mat strekker seg prenatalt, og forblir mest kritisk i tidlig barndom når immunsystemet og tarmkanalen fortsatt er modnes. Det er ingen avgjørende bevis for å begrense inntaket av meieri i mors diett under graviditet, og dette anbefales vanligvis ikke, siden ulempene når det gjelder tap av ernæring kan oppveie fordelene. Imidlertid er det nødvendig med ytterligere randomiserte, kontrollerte studier for å undersøke om utelukkelse av diett fra ammende mødre virkelig kan minimere risikoen i betydelig grad, og om en eventuell reduksjon i risiko oppveies av skadelige virkninger på mors ernæring.

En Cochrane -gjennomgang har konkludert med at fôring med soyapreparat ikke kan anbefales for forebygging av allergi eller matintoleranse hos spedbarn. Ytterligere forskning kan være berettiget for å bestemme rollen til soyaformler for forebygging av allergi eller matintoleranse hos spedbarn som ikke kan ammes med en sterk familiehistorie med allergi eller kumelkproteinintoleranse. Ved allergi og cøliaki anbefaler andre et kostholdsregime som er effektivt for å forhindre allergiske sykdommer hos høyrisikobarn, spesielt i tidlig barndom. Det mest effektive diettregimet er eksklusiv amming i minst 4–6 måneder eller, i fravær av morsmelk, formler med dokumentert redusert allergifremkallelse i minst de første 4 månedene, kombinert med unngåelse av fast føde og kumelk de 4 første månedene .

Ledelse

Enkeltpersoner kan prøve mindre endringer i kostholdet for å utelukke matvarer som forårsaker åpenbare reaksjoner, og for mange kan dette være tilstrekkelig uten behov for profesjonell hjelp. Av årsaker nevnt ovenfor er matvarer som forårsaker problemer kanskje ikke så åpenbare siden matfølsomhet kanskje ikke blir lagt merke til i timer eller dager etter at en har fordøyd mat. Personer som ikke klarer å isolere mat og de som er mer følsomme eller med funksjonshemmende symptomer, bør søke ekspert medisinsk hjelp og diett. Diettavdelingen på et undervisningssykehus er en god start. (se lenker under)

Du kan også få veiledning til fastlegen din for å hjelpe til med diagnostisering og behandling. Mat eliminering dietter har blitt designet for å utelukke mat forbindelser sannsynlig føre til reaksjoner og matvarer vanligvis forårsaker ekte allergi og de matvarer der enzymmangel forårsake symptomer. Disse eliminasjonsdiettene er ikke hverdagskost, men er ment å isolere problematiske matvarer og kjemikalier.

Det tar rundt fem dager med total avholdenhet å avmaske en matvare eller et kjemikalie. I løpet av den første uken kan en eliminere diett, men det kan ta minst to uker å fjerne rester. Hvis symptomene ikke har avtatt etter seks uker, er det lite sannsynlig at matintoleranse er involvert, og et normalt kosthold bør startes på nytt. Uttak er ofte forbundet med en senking av terskelen for sensitivitet som hjelper i utfordringstesting, men i denne perioden kan individer være ekstremt følsomme selv for matlukt, så det må tas forsiktighet for å unngå all eksponering.

Etter to eller flere uker hvis symptomene har redusert betraktelig eller gått i minst fem dager, kan utfordringstesting begynne. Dette kan utføres med utvalgte matvarer som bare inneholder ett næringsmiddel, for å isolere det hvis det oppstår reaksjoner. I Australia er rensede matkjemikalier i kapselform tilgjengelig for leger for pasienttesting. Disse kombineres ofte med placebokapsler for kontrollformål. Denne typen utfordringer er mer definitive. Nye utfordringer bør bare gis etter 48 timer hvis det ikke oppstår reaksjoner eller etter fem dager uten symptomer hvis det oppstår reaksjoner.

Når alle matkjemiske sensitiviteter er identifisert, kan en diettist foreskrive et passende diett for den enkelte for å unngå mat med disse kjemikaliene. Lister over egnet mat er tilgjengelig fra forskjellige sykehus, og pasientstøttegrupper kan gi råd om lokale matvarer. En diettist vil sikre at tilstrekkelig ernæring oppnås med trygg mat og kosttilskudd om nødvendig.

Over en periode er det mulig for personer som unngår matkjemikalier å bygge opp et motstandsnivå ved regelmessig eksponering for små mengder på en kontrollert måte, men det må utvises forsiktighet, og målet er å bygge opp et variert kosthold med tilstrekkelig sammensetning.

Prognose

Prognosen for barn som er diagnostisert med intoleranse mot melk er god: pasientene reagerer på diett som utelukker protein fra kumelk, og flertallet av pasientene lykkes med å danne toleranse. Barn med ikke-IgE-mediert kumelkintoleranse har en god prognose, mens barn med IgE-mediert kumelkallergi i tidlig barndom har en betydelig økt risiko for vedvarende allergi, utvikling av andre matallergier, astma og rhinokonjunktivitt.

En studie har vist at identifisering og adressering av matfølsomhet hos IBS -pasienter som ikke tidligere reagerte på standardterapi, resulterer i en vedvarende klinisk forbedring og økt generell velvære og livskvalitet.

Epidemiologi

Estimater for utbredelsen av matintoleranse varierer mye fra 2% til over 20% av befolkningen. Så langt har bare tre prevalensstudier hos nederlandske og engelske voksne vært basert på dobbeltblinde, placebokontrollerte matutfordringer. Den rapporterte forekomsten av matallergi/intoleranse (ved spørreskjemaer) var 12% til 19%, mens de bekreftede forekomstene varierte fra 0,8% til 2,4%. For intoleranse overfor tilsetningsstoffer varierte forekomsten mellom 0,01 og 0,23%.

Matintoleranse ble funnet å være lik i befolkningen i Norge. Av 4622 personer med tilstrekkelig utfylte spørreskjemaer ble 84 inkludert i studien (1,8%) Oppfattet matintoleranse er et vanlig problem med betydelige ernæringsmessige konsekvenser i en populasjon med IBS. Av disse 59 (70%) hadde symptomer knyttet til inntak av mat, 62% begrenset eller ekskludert mat fra dietten. Tester ble utført for matallergi og malabsorpsjon, men ikke for intoleranse. Det var ingen sammenhenger mellom testene for matallergi og malabsorpsjon og opplevd matintoleranse blant dem med IBS. Oppfattet matintoleranse var ikke relatert til muskuloskeletale smerter og stemningsforstyrrelser.

I følge RACP -arbeidsgruppen, "Selv om det ikke anses som en" årsak "til CFS, rapporterer noen pasienter med kronisk tretthet om matintoleranse som kan forverre symptomene."

Historie

I 1978 publiserte australske forskere detaljer om et "ekskluderingsdiett" for å ekskludere spesifikke matkjemikalier fra dietten til pasienter. Dette ga et grunnlag for utfordringer med disse tilsetningsstoffene og de naturlige kjemikaliene. Ved å bruke denne tilnærmingen ble rollen som diettkjemiske faktorer spiller i patogenesen av kronisk idiopatisk urtikaria (CIU) først etablert og satt scenen for fremtidige DBPCT -studier av slike stoffer i matintoleransestudier.

I 1995 foreslo European Academy of Allergology and Clinical Immunology en klassifisering på grunnlag av den ansvarlige patogenetiske mekanismen; i henhold til denne klassifiseringen kan giftfrie reaksjoner deles inn i "matallergi" når de gjenkjenner immunologiske mekanismer, og "matintoleranser" når det ikke er noen immunologiske implikasjoner. Reaksjoner sekundært til matinntak er generelt definert som 'bivirkninger på mat'.

I 2003 ga Nomenclature Review Committee fra World Allergy Organization ut en rapport om revidert nomenklatur for global bruk om matallergi og matintoleranse, som har hatt generell aksept. Matintoleranse beskrives som en 'ikke-allergisk overfølsomhet' for mat.

Samfunn og kultur

I Storbritannia påvirket skepsis til matintoleranse som en bestemt tilstand legers oppfatning av pasienter og pasientenes underliggende problemer. Men i stedet for å risikere å skade forholdet mellom lege og pasient , valgte allmennleger (fastleger) - til tross for skepsisen og ledet av et element av bevissthet om begrensningene ved moderne medisin - å forhandle gjensidig akseptabelt grunnlag med pasienter og med pasientenes tro. Som et resultat, enten det skyldes en placebo -effekt, en sekundær fordel eller et biofysisk resultat av å ekskludere mat fra dietten, anerkjenner fastlegene både personlige og terapeutiske fordeler.

I Nederland har pasienter og legene deres forskjellige oppfatninger av effekten av diagnostiske og diettintervensjoner ved IBS. Pasienter anser matintoleranse og fastleger anser mangel på fiber som den viktigste etiologiske diettfaktoren. Det har blitt foreslått at nederlandske fastleger utforsker pasientenes forventninger og muligens inkorporerer disse i deres tilnærming til IBS -pasienter.

Nye forskrifter for matmerking ble innført i USA og Europa i 2006, som sies å være til fordel for mennesker med intoleranse. Generelt var matallergiske forbrukere ikke fornøyd med dagens merkingspraksis. I USA foreslår næringsmiddelfirmaer å skille mellom matallergi og matintoleranse og bruke en mekanismebasert (dvs. immunoglobulin-E-mediert), akutt livstruende anafylaksi som er standardisert og målbar og reflekterer alvorlighetsgraden av helserisiko, som hovedperson inkluderingskriterium for merking av matallergen. Symptomer på grunn av eller forverret av tilsetningsstoffer i maten involverer vanligvis ikke-IgE-medierte mekanismer (matintoleranse) og er vanligvis mindre alvorlige enn de som er forårsaket av matallergi, men kan inkludere anafylaksi.

Forskningsretninger

FODMAPs er fermenterbare oligo- , di- , monosakkarider og polyoler , som absorberes dårlig i tynntarmen og deretter gjæres av bakteriene i den distale tynne og proksimale tyktarmen . Dette er et normalt fenomen, vanlig for alle. Den resulterende produksjonen av gass resulterer potensielt i oppblåsthet og flatulens . Selv om FODMAPs kan forårsake visse fordøyelsesproblemer hos noen mennesker, forårsaker de ikke bare tarmbetennelse, men de unngår det, fordi de gir fordelaktige endringer i tarmfloraen som bidrar til å opprettholde tarmens gode helse. FODMAPs er ikke årsaken til irritabel tarm eller andre funksjonelle gastrointestinale lidelser , men en person utvikler symptomer når den underliggende tarmresponsen er overdrevet eller unormal. Et lavt FODMAP-diett kan bidra til å forbedre kortsiktige fordøyelsessymptomer hos voksne med irritabel tarmsyndrom, men langsiktig oppfølging kan ha negative effekter fordi det forårsaker en skadelig innvirkning på tarmmikrobiota og metabolom . Det skal bare brukes i korte perioder og etter råd fra en spesialist. Flere studier er nødvendig for å vurdere den sanne virkningen av denne dietten på helse.

Når et lavt FODMAP -diett brukes uten en tidligere fullstendig medisinsk vurdering, kan det også forårsake alvorlige helserisiko. Det kan forbedre og maskere fordøyelsessymptomene ved alvorlige sykdommer, for eksempel cøliaki , inflammatorisk tarmsykdom og tykktarmskreft , og unngå korrekt diagnose og behandling. Dette er spesielt relevant ved cøliaki. Siden inntaket av gluten blir undertrykt eller redusert med et lavt FODMAP-diett, kan det hende at forbedringen av fordøyelsessymptomene med denne dietten ikke er relatert til tilbaketrekking av FODMAPs, men av gluten, noe som indikerer tilstedeværelsen av en ukjent cøliaki, og unngår diagnosen og riktig behandling, med påfølgende risiko for flere alvorlige helsekomplikasjoner, inkludert forskjellige typer kreft.

En tre måneders randomisert, blindet, kontrollert studie på personer med irritabel tarmsyndrom fant at de som trakk seg ut av maten de hadde vist økt IgG -antistoffrespons, opplevde en forbedring av symptomene.

Økt tarmpermeabilitet , såkalt lekkende tarm , har vært knyttet til matallergi og noen matintoleranser. Forskning fokuserer for tiden på spesifikke forhold og effekter av visse matbestanddeler. For tiden er det en rekke måter å begrense den økte permeabiliteten, men ytterligere studier er nødvendig for å vurdere om denne tilnærmingen reduserer forekomsten og alvorlighetsgraden av spesifikke forhold.

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering