Paroksysmal kald hemoglobinuri - Paroxysmal cold hemoglobinuria

Paroksysmal kald hemoglobinuri
Andre navn Donath-Landsteiner syndrom
Spesialitet Hematologi

Paroksysmal kald hemoglobinuri ( PCH ) er en autoimmun hemolytisk anemi som utmerker seg med komplementmediert intravaskulær hemolyse etter kuldeeksponering. Det kan presentere seg som en akutt, ikke-tilbakevendende postinfeksjonshendelse hos barn, eller kroniske tilbakefallende episoder hos voksne med hematologiske maligniteter eller tertiær syfilis . Beskrivet av Julius Donath (1870–1950) og Karl Landsteiner (1868–1943) i 1904, er PCH en av de første kliniske enhetene som ble anerkjent som en autoimmun lidelse .

Tegn og symptomer

Pediatriske pasienter opplever vanligvis akutt utbrudd av hemolytisk anemi med tretthet , treningsintoleranse , blekhet , gulsott og hemoglobinuri , med eksponering mot kald temperatur og foregående viruslignende sykdom. Dette kan kompliseres av akutt nyresvikt på grunn av nefrotoksisk fritt hemoglobin og tubulær obstruksjon. Selv om sykdommen kan være fulminant under begynnelsen, følger den akutte formen vanligvis et forbigående, selvbegrensende forløp.

Kronisk recidiverende PCH manifesterer seg som episodisk hemoglobinuri og anemiske symptomer, vanligvis mildere enn den akutte formen. Selv om den klassiske syfilitiske PCH blir sjelden, bør paraneoplastisk årsak med underliggende hematologiske maligniteter, spesielt hos eldre, vurderes. Hepatosplenomegali og adenomegali er ikke relevant for PCH, med mindre det er forbundet med underliggende lymfoproliferative lidelser . Dette skjemaet forblir ildfast hvis den underliggende tilstanden ikke blir behandlet.

Årsaken

Smittestoffer er implisert i den akutte formen for PCH. Virale midler inkluderer meslinger , kusma , Epstein-Barr-virus , cytomegalovirus , varicella-zoster-virus , influensavirus og adenovirus . Ikke-virale midler inkluderer Mycoplasma pneumoniae og Haemophilus influenzae . Kronisk recidiverende PCH er klassisk assosiert med syfilis, så vel som hematologiske maligniteter inkludert non-Hodgkin lymfom og myeloproliferative neoplasmer .

Patofysiologi

Den eksakte patogenesen er ikke fullstendig belyst. Kjennetegnet er dannelsen av polyklonalt IgG -autoantistoff mot P -antigenet , som er et polysakkaridoverflateantigen på røde blodlegemer hos de fleste mennesker. Som et svakt, bifasisk antistoff absorberer det til P -antigenet i den kalde temperaturen som i periferien i primærfasen, og fikser komplement ved resirkulering til kjernetemperaturen i sekundærfasen, noe som resulterer i intravaskulær hemolyse.

Diagnose

Formålet med laboratorieundersøkelser er å:

  1. Bekreft tilstedeværelsen av intravaskulær hemolyse når det gjelder metabolske produkter av røde blodlegemer og hematopoietisk respons.
  2. Etablere diagnosen autoimmun hemolytisk anemi og skille seg fra andre AIHA.
  3. Identifiser andre støttefunksjoner som i hematopatologiske funn.

For intravaskulær hemolyse inkluderer laboratorieparametrene økt serumfritt hemoglobin , laktatdehydrogenase , ukonjugert bilirubin og redusert haptoglobin . Urintester kan vise forhøyet hemoglobinuri og hemosiderinuri i kroniske tilfeller. Retikulocytose er kanskje ikke tydelig i den akutte fasen eller når det er virusindusert myelosuppresjon .

Når den kliniske mistanken om autoimmun hemolytisk anemi er gjort, er direkte antiglobulintest (DAT) eller direkte Coombs 'test den første undersøkelseslinjen for å bekrefte tilstedeværelsen av varme autoantistoffer. Testing med polyspesifikke og IgG-spesifikke antiglobulinmidler er vanligvis negativ, og det med C3-spesifikt middel kan være positivt. Ved eksklusiv varm autoimmun hemolytisk anemi (WAIHA), bør den kalde agglutinintiteren undersøkes for kald agglutininsykdom (CAD). Diagnosen PCH mistenkes når både WAIHA og CAD er ekskludert. Den supplement nivået er vanligvis lav.

Donath-Landsteiner-testen er den bekreftende testen for PCH. Det innebærer avkjøling av pasientens serum til 4 ° C for å tillate absorpsjon av anti-P autoantistoffer til de røde blodcellene, etterfulgt av oppvarming til 37 ° C for å aktivere komplementfiksering og hemolyse. Indirekte DL-test med tillegg av ABO-kompatibelt P-antigen-positivt blod kan utføres i tilfelle den direkte DL-testen er negativ, siden komplementet i det opprinnelige serumet kan bli konsumert og resultere i falskt negativt.

De hematopatologiske funnene kan gjenspeile både tilstedeværelsen av intravaskulær hemolyse og den underliggende immunologiske prosessen. Det komplette blodtallet viser vanligvis normocytisk anemi . Retikulocytose kan være subtil i den akutte fasen. Perifert blodutstryk kan vise tilsvarende polykromasi . Neutrofil erytrofagocytose tyder på PCH, mens fravær av røde blodlegemer som ved CAD eller mikrosfærocytose i WAIHA også bør bemerkes.

Klassifisering

AIHA kan klassifiseres som varm autoimmun hemolytisk anemi eller kald autoimmun hemolytisk anemi , som inkluderer kald agglutininsykdom og paroksysmal kald hemoglobinuri . Disse klassifiseringene er basert på egenskapene til autoantistoffene som er involvert i patogenesen av sykdommen. Hver har en annen underliggende årsak, behandling og prognose, noe som gjør klassifisering viktig når man behandler en pasient med AIHA.

Autoimmun hemolytisk anemi
  • Primær kald agglutininsykdom
  • Sekundært kaldt agglutininsyndrom
  • Paroksysmal kald hemoglobinuri
  • Idiopatisk
  • Sekundær
  • Akutt, forbigående (andre infeksjoner enn syfilis )
  • Kronisk (syfilis)
  • Legemiddelindusert immunhemolytisk anemi
  • Autoimmun type
  • Medikamentabsorberingstype
  • Neoantigen type

Ledelse

Akutt PCH er vanligvis forbigående og selvbegrensende. Støttende behandling inkluderer hvile, normotermi og transfusjon når det er indikert. Intensiv behandling for utvikling av akutt nyreskade bør tilbys. Plasmaferese foreslås å være et tilleggstiltak for å lette utvinning. Noen ganger administreres steroider og andre immunsuppressive midler , og den gunstige effekten er usikker. Immunterapi vurderes som ildfast mot kortikosteroider og immunsuppresjon. Monoklonale antistoffer f.eks. Rituximab (anti-CD20) og eculizumab (anti-C5) har blitt brukt, men de terapeutiske fordelene er kontroversielle. Antibiotikabehandling bør gis hvis syfilitisk årsak er bekreftet, mens undersøkelser og behandling for hematologiske maligniteter bør forfølges hos voksne pasienter med uforklarlig PCH.

Epidemiologi

Estimert forekomst av PCH er 0,4 per 100000 befolkning, og forekomsten varierer fra 1,6% til 40% hos pasienter med autoimmun hemolytisk anemi. Prevalensen avhenger av sensitiviteten til de immunologiske metodene som brukes. Startalderen er ofte <5 år i den pediatriske populasjonen, med mannlig overvekt fra 2,5: 1 til 5: 1 i forholdet mann til kvinne.

Flertallet av PCH ble redegjort for medfødt eller tertiær syfilis på begynnelsen av 1900 -tallet. Siden anvendelsen av antibiotikabehandling og prenatal screening har syfilitisk PCH blitt en sjelden enhet. Det er nå mer og mer anerkjent hos pediatriske pasienter med tidligere viruslignende sykdom.

Se også

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser