Endoskopisk endonasal kirurgi - Endoscopic endonasal surgery

Endoskopisk endonasal kirurgi
Spesialitet otolaryngologi

Endoskopisk endonasal kirurgi er en minimalt invasiv teknikk som hovedsakelig brukes innen nevrokirurgi og otolaryngologi . En nevrokirurg eller en otolaryngolog, ved hjelp av et endoskop som føres inn gjennom nesen, fikser eller fjerner hjernefeil eller svulster i den fremre hodeskallen . Normalt utfører en otolaryngolog det første stadiet av operasjonen gjennom nesehulen og sphenoidbenet ; en nevrokirurg utfører resten av operasjonen som involverer boring i alle hulrom som inneholder et nevrale organ, for eksempel hypofysen . Bruken av endoskop ble først introdusert i Transsphenoidal Pituitary Surgery av Gamea, El-Guindy og Fathi i 1994 (J Laryngol Otol, 1994 Jan; 108 (1): 19-22).

Introduksjon

Historie om endoskopisk endonasal kirurgi

Antonin Jean Desomeaux, urolog fra Paris, var den første personen som brukte begrepet endoskop. Forløperen til det moderne endoskopet ble imidlertid oppfunnet på 1800 -tallet da en lege i Frankfurt, Tyskland ved navn Philipp Bozzini , utviklet et verktøy for å se kroppens indre virkninger. Bozzini kalte oppfinnelsen en Light Conductor, eller Lichtleiter på tysk, og skrev senere om sine eksperimenter med levende pasienter med denne enheten som besto av et okular og en beholder for et lys. Etter Bozzinis suksess begynte Universitetet i Wien å bruke enheten for å teste bruken av den i andre former for medisin. Etter at Bozzinis enhet mottok negative resultater fra levende menneskelige forsøk, måtte den avbrytes. Men Maximilian Nitze og Joseph Leiter brukt oppfinnelsen av lyspæren av Thomas Edison å lage en mer raffinert enhet som ligner på dagens moderne endoskop. Denne iterasjonen ble brukt til urologiske prosedyrer, og til slutt begynte otolaryngologer å bruke Nitze og Leiters enhet for manipulering av eustachian rør og fjerning av fremmedlegemer. Endoskopet kom til USA da Walter Messerklinger begynte å undervise David Kennedy ved Johns Hopkins Hospital.

De transsfenoidale og intrakranielle tilnærmingene til hypofysetumorer begynte på 1800 -tallet, men med liten suksess. Gerard Guiot populariserte den transfenoidale tilnærmingen som senere ble en del av den nevrokirurgiske læreplanen, men han avbrøt selv bruken av denne teknikken på grunn av utilstrekkelig syn. På slutten av 1970 -tallet ble den endoskopiske endonasale tilnærmingen brukt av nevrokirurger for å forsterke mikrokirurgi som tillot dem å se objekter utenfor synsfeltet. En annen kirurg, Axel Perneczky , regnes for å være en pioner innen bruk av et endoskop innen nevrokirurgi. Perneczky sa at endoskopi, "forbedret forståelse av mikro-anatomi ikke tydelig med mikroskopet."

Endoskopisk instrumentering

Endoskopet består av en glassfiberbunt for kaldlysbelysning, et mekanisk hus og en optikkomponent med fire forskjellige visninger: 0 grader for rett frem, 30 grader for fremover, 90 grader for lateral visning og 120 grader for retrospektiv visning . For endoskopisk endonasal kirurgi brukes stive linseendoskoper for bedre synskvalitet, siden disse endoskopene er mindre enn det normale endoskopet som brukes koloskopier . Endoskopet har et okular til kirurgen, men det brukes sjelden fordi det krever at kirurgen er i en fast posisjon. I stedet sender et videokamera bildet til en skjerm som viser det kirurgiske feltet.

Interesseområder for kirurgisk planlegging

Flere spesialiteter må involveres for å bestemme den komplette kirurgiske planen. Disse inkluderer: en endokrinolog, en nevroradiolog, en øyelege, en nevrokirurg og en øyelege.

Endokrinologi

En endokrinolog er bare involvert i forberedelsene til en endoskopisk endonasal kirurgi, hvis svulsten befinner seg på hypofysen. Svulsten behandles først farmakologisk på to måter: å kontrollere nivåene av hormoner som hypofysen utskiller og redusere størrelsen på svulsten. Hvis denne tilnærmingen ikke fungerer, henvises pasienten til kirurgi. De viktigste typene av hypofyse adenomer er:

  • PRL-sekresjon eller prolaktinomer : Dette er de vanligste hypofysetumorene. De er forbundet med infertilitet , gonade og seksuell dysfunksjon fordi de øker utskillelsen av prolaktin eller PRL. Et legemiddel som endokrinolog bruker er bromokriptin (BRC), som normaliserer PRL -nivåer og har vist seg å føre til svulst i svulsten. Andre legemidler for å behandle prolaktinomer inkluderer kinagolid (CV) eller kabergolin (CAB) som fungerer som dopamin (D2) antagonister . Endoskopisk endonasal kirurgi utføres normalt som en siste utvei når svulsten er resistent mot legemidlene, ikke viser svulstkrymping, eller PRL -nivåene ikke kan normaliseres.
  • GH-sekresjon : En svært sjelden tilstand som er et resultat av økningen i utskillelsen av veksthormon . Det er for tiden mindre enn 400 000 saker verden over og omtrent 30 000 nye saker hvert år. Til tross for sjeldenhet av denne tilstanden, utgjør disse svulstene 16% av hypofysetumorene som fjernes. Svulsten resulterer normalt i akral forstørrelse, artropati , hyperhidrose , endringer i ansiktstrekk, hevelse i bløtvev , hodepine , synsendringer eller hypopituitarisme . Siden farmakologisk behandling har hatt liten effekt på disse svulstene, er en trans-sphenoidal operasjon for å fjerne en del av hypofysen det første behandlingsalternativet.
  • TSH-sekresjon : En annen sjelden tilstand som bare resulterer i 1% av hypofyseoperasjonene er et resultat av økningen i sekresjonen av det skjoldbruskstimulerende hormonet . Denne svulsten fører til hypertyreose , noe som resulterer i hodepine og synsforstyrrelser. Selv om kirurgi er det første trinnet i behandlingen, kurerer det vanligvis ikke pasienten. Etter operasjonen blir pasientene behandlet med somatostatinanaloger , en type hormonbehandling , fordi TSH -relaterte svulster øker uttrykket av somatostatinreseptorer.
  • ACTH-sekresjon : Denne svulsten er et resultat av økningen i sekresjonen av adrenokortikotrop hormon (ACTH) og fører til Cushings syndrom . Farmakologi har liten effekt, og derfor er kirurgi det beste alternativet. Fjerning av svulsten resulterer i en kur på 80% -90%.

Neuroradiologi

En neuroradiolog tar bilder av defekten slik at kirurgen er forberedt på hva han kan forvente før operasjonen. Dette inkluderer å identifisere lesjonen eller svulsten , kontrollere effekten av medisinsk terapi, definere lesjonens romlige situasjon og verifisere fjerning av lesjonene. Lesjonene forbundet med endoskopisk endonasal kirurgi inkluderer:

Oftalmologi

Noen suprasellare svulster invaderer den chiasmatiske sisternen og forårsaker nedsatt syn. I disse tilfellene opprettholder en øyelege optisk helse ved å administrere pre-kirurgisk behandling, gi råd om riktige kirurgiske teknikker slik at synsnerven ikke er i fare, og håndtere øyeomsorg etter operasjonen. Vanlige problemer inkluderer:

Kirurgiske tilnærminger til den fremre hodeskallen

Transnasal tilnærming

Den transnasale tilnærmingen brukes når kirurgen trenger tilgang til taket på nesehulen, clivus eller odontoid . Denne tilnærmingen brukes til å fjerne chordomer , kondrosarkom , inflammatoriske lesjoner i clivus eller metastaser i cervical ryggraden. Den fremre septum eller posterior septum fjernes slik at kirurgen kan bruke begge sider av nesen. Den ene siden kan brukes til et mikroskop og den andre siden til et kirurgisk instrument, eller begge sider kan brukes til kirurgiske instrumenter.

Transsphenoidal tilnærming

Dette bildet viser viktig anatomi involvert i endoskopisk endonasal kirurgi. Hypofysen sitter øverst på bildet bak sphenoid sinus.

Denne tilnærmingen er den mest vanlige og nyttige teknikken for endoskopisk endonasal kirurgi og ble først beskrevet i 1910 samtidig av Harvey Cushing og Oskar Hirsch . Denne prosedyren lar kirurgen få tilgang til selgerplassen eller sella turcica . Sella er en vugge der hypofysen sitter. Under normale omstendigheter vil en kirurg bruke denne tilnærmingen til en pasient med hypofyseadenom. Kirurgen starter med transnasal tilnærming før han bruker transsphenoidal tilnærming. Dette gir tilgang til sphenoid ostium og sphenoid sinus. Sphenoid ostium ligger på anterosuperior overflate av sphenoid sinus. Den fremre veggen av sphenoid sinus og sphenoid talerstol fjernes deretter for å la kirurgen få panoramautsikt over det kirurgiske området. Denne prosedyren krever også fjerning av bakre septum for å tillate bruk av begge neseborene for verktøy under operasjonen. Det er flere trekanter av blodkar som krysser denne regionen, som bare er veldig delikate områder av blodkar som kan være dødelige hvis de blir skadet. En kirurg bruker stereotaktisk avbildning og en mikro -doppler for å visualisere det kirurgiske feltet.

Oppfinnelsen av det vinklede endoskopet brukes til å gå utover selen til suprasellar (over sellar) regionen. Dette gjøres med tillegg av fire tilnærminger. Først brukes transtuberculum og transplanum tilnærminger for å nå den suprasellare sisternen . Den laterale tilnærmingen brukes deretter til å nå den mediale hulen sinus og petrous topp . Til slutt brukes den dårligere tilnærmingen for å nå superior clivus . Endoskopiske endonasale transklivaliseringsmetoder er ofte beskrevet i henhold til hvilket segment av clivus som er involvert i tilnærmingen, med clivus vanligvis delt inn i tre regioner. Avhengig av hvilket segment av clivus som er involvert i den kirurgiske tilnærmingen, utsettes forskjellige nevrovaskulære strukturer for risiko. Den øvre tredjedelen ligger dårligere enn dorsum sellae og posterior clinoid prosesser og overlegger petrous apex, den midterste tredjedelen ligger på nivået med de petrous segmentene i den indre halspulsåren (ICA), og den underordnede tredjedelen strekker seg fra jugular tuberkel til foramen magnum. Det er viktig at Perneczky -trekanten blir behandlet nøye. Denne trekanten har optiske nerver, cerebrale arterier, den tredje kranialnerven og hypofysestammen . Skade på noen av disse kan gi et ødeleggende postkirurgisk utfall.

Transpterygoidal tilnærming

Den transpterygoidale tilnærmingen kommer inn gjennom den bakre kanten av maxillary sinus ostium og posterior wall of the maxillary sinus. Dette innebærer å trenge inn i tre separate sinushulrom: ethmoid sinus , sphenoidal sinus og maxillary sinus. Kirurger bruker denne metoden for å nå hulen sinus , lateral sphenoid sinus , infra temporal fossa , pterygoid fossa og petrous apex . Kirurgi inkluderer en uninektomi (fjerning av det osteomeatale komplekset), en medial maxillektomi (fjerning av maxilla), en etmoidektomi (fjerning av etmoidceller og/eller etmoidbein), en sphenoidektomi (fjerning av en del av sphenoid) og fjerning av maksillæren sinus og palatinbenet. Bakre septum fjernes også i begynnelsen for å tillate bruk av begge neseborene.

Transethmoidal tilnærming

Denne tilnærmingen gjør en kirurgisk korridor fra frontal sinus til sphenoid sinus . Dette gjøres ved fullstendig fjerning av etmoidbenet , noe som gjør at en kirurg kan avsløre taket på etmoidet og den mediale orbitale veggen. Denne fremgangsmåten er ofte vellykket ved fjerning av små encephaloceles av ethmoid osteomer av ethmoid sinus vegg eller mindre luktspor meningiomas . Men med større svulster eller lesjoner er en av de andre tilnærmingene som er nevnt ovenfor nødvendig.

Ulike tilnærminger til bestemte regioner

Tilnærming til sellar -regionen

For fjerning av en liten svulst, er den tilgjengelig gjennom ett nesebor. For større svulster kreves imidlertid tilgang gjennom begge neseborene, og den bakre neseseptum må fjernes. Deretter skyver kirurgen endoskopet inn i nesekyllingen til sphenoid ostium er funnet. Deretter blir slimhinnen rundt ostium cauterisert for mikroadenomer og fjernet fullstendig for makroadenomer. Deretter går endoskopet inn i ostiumet og møter sphenoid talerstolen hvor slimhinnen trekkes tilbake fra denne strukturen og fjernes fra sphenoid sinus for å åpne den kirurgiske banen. På dette tidspunktet brukes bilde- og doppler -enheter for å definere viktige strukturer. Deretter åpnes gulvet i sella turcica med en høyhastighets boremaskin, og pass på å ikke stikke hull i dura mater . Når dura er synlig, klippes den med mikro saks for presisjon. Hvis svulsten er liten, kan svulsten fjernes ved en en bloc -prosedyre, som består i å kutte svulsten i mange seksjoner for fjerning. Hvis svulsten er større, fjernes midten av svulsten først, deretter ryggen, deretter sidene, deretter toppen av svulsten for å sikre at araknoidemembranen ikke utvider seg til det kirurgiske synet. Dette vil skje hvis den øverste delen av svulsten blir tatt ut for tidlig. Etter fjerning av tumor testes CSF -lekkasjer for fluorescerende fargestoff, og hvis det ikke er lekkasjer, lukkes pasienten.

Tilnærming til suprasellarregionen

Denne teknikken er den samme som for sellar -regionen. Imidlertid bores tuberculum sellae inn i stedet for selen. Deretter lages en åpning som strekker seg halvveis nedover selen for å avsløre duraen , og de mellomhule bihulene blir avslørt. Når optisk chiasme , synsnerven og hypofysen er synlige, skyves hypofysen og optisk kløft fra hverandre for å se hypofysestammen . En etmoidektomi utføres, duraen blir deretter kuttet og svulsten fjernes. Disse typer svulster er delt inn i to typer:

  • Prekiasmale lesjoner : Denne svulsten er nærmest dura. Svulsten dekomprimeres av kirurgen. Etter dekompresjon fjernes svulsten og passer på å ikke forstyrre optisk nerve eller store arterier.
  • Postkiasmal lesjoner : Denne gangen er hypofysestammen foran, fordi svulsten skyver den mot området der duraen ble åpnet. Fjerning starter deretter på begge sider av stilken for å bevare forbindelsen mellom hypofysen og hypothalamus og over hypofysen for å beskytte stilken. Svulsten fjernes forsiktig og pasienten lukkes.

Rekonstruksjon av hodeskalle

Når det er en svulst, skade eller en eller annen form for defekt ved skallen, enten kirurgen brukte en endoskopisk eller åpen kirurgisk metode, oppstår problemet fortsatt med å skille kranialhulen og hulrommet mellom bihulene og nesen for å forhindre cerebrospinalvæske lekkasje gjennom åpningen referert til som en defekt.

For denne prosedyren er det to måter å starte på: med en gratis transplantatreparasjon eller med en vaskularisert klaffreparasjon. De gratis transplantatene bruker sekundært materiale som kadaverflapper eller titanmaske for å reparere defekter i skallen, noe som er veldig vellykket (95% uten CSF -lekkasjer) med små CSF -fistler eller små defekter. De lokale eller regionale vaskulariserte klaffene er vevstykker relativt nær operasjonsstedet som stort sett er frigjort, men fortsatt er festet til det opprinnelige vevet. Disse klaffene blir deretter strukket eller manøvrert til ønsket sted. Når teknologien avanserte og større feil kunne repareres endoskopisk, begynte flere og flere feil og lekkasjer å skje med gratis podeteknikken. De større feilene er forbundet med en bredere fjerning av dural og en eksponering for CSF med høy flyt, noe som kan være årsaken til feil blant det frie transplantatet.

Hypofyseoperasjon

Denne operasjonen blir omgjort fra en veldig alvorlig operasjon til en minimalt invasiv operasjon gjennom nesen ved bruk av endoskopet. For eksempel begynner kraniopharyngiomer (CRA) å bli fjernet via denne metoden. Dr. Paolo Cappabianca beskrev den perfekte CRA for denne operasjonen for å være en median lesjon med en solid parasellkomponent (ved siden av sellaren) eller innkapsling av de viktigste nevromuskulære strukturene som er lokalisert i subkiasmatikken (under optisk chiasme ) og retrochiasmatisk (bak optisk chiasme) regioner. Han sier også at når disse betingelsene er oppfylt, er endoskopisk endonasal kirurgi et gyldig kirurgisk alternativ. For en casestudie om store adenomer viste legene at av 50 pasienter hadde 19 fullstendig fjerning av svulster, 9 hadde nesten fullstendig fjerning og 22 hadde delvis fjerning. Den delvise fjerningen kom fra svulstene som strekker seg inn i farligere områder. De konkluderte med at endoskopisk endonasal kirurgi var et gyldig alternativ for kirurgi hvis pasientene brukte farmakologisk behandling etter operasjonen. En annen studie viste at med endoskopisk endonasal kirurgi kunne 90% av mikroadenomer fjernes, og at 2/3 av normale makroadenomer kunne fjernes hvis de ikke gikk inn i grotten sinus , noe som betyr at skjøre blodkar -trekanter måtte håndteres slik bare 1/3 av pasientene ble friske. Endoskopisk endonasal tilnærming har vist seg selv blant unge pasienter å være bedre enn tradisjonell mikroskopisk transsfenoid kirurgi.

3-D tilnærming vs 2-D tilnærming

Den nyere 3D-teknikken vinner terreng som den ideelle måten å operere på fordi den gir kirurgen en bedre forståelse av den romlige konfigurasjonen av det de ser på en dataskjerm. Dr. Nelson Oyesiku ved Emory University bidro til å utvikle 3D-teknikken. I en artikkel han hjalp til med å skrive, sammenlignet han og de andre forfatterne effektene av 2-D-teknikken vs 3-D-teknikken på pasientutfallet. Den viste at 3D-endoskopien ga kirurgen mer dybdeskarphet og stereoskopisk syn, og at den nye teknikken ikke viste noen signifikante endringer i pasientutfall under eller etter operasjonen.

Endoskopiske teknikker vs åpne teknikker

I en casestudie fra 2013 sammenlignet de åpne vs endoskopiske teknikker for 162 andre studier som inneholdt 5 701 pasienter. De så bare på fire svulsttyper: luktspor meningiomer (OGM), tuberculum sellae meningiomas (TSM), craniopharyngiomas (CRA) og clival chordomas (CHO). De så på grov total reseksjon og cerebrospinalvæske (CSF), nevrologisk død, postoperativ synsfunksjon, postoperativ diabetes insipidus og postoperativ fedme. Studien viste at det var større sjanse for CSF -lekkasjer med endoskopisk endonasal kirurgi. Den visuelle funksjonen ble bedre med endoskopisk kirurgi for TSM-, CRA- og CHO -pasienter. Diabetes insipidus forekom mer hos åpne prosedyrer. De endoskopiske pasientene viste en høyere gjentakelsesrate. I en annen casestudie om CRA viste de lignende resultater med CSF -lekkasjer som et mer problem hos endoskopiske pasienter. Pasienter med åpen prosedyre viste også en høyere frekvens av postoperative anfall. Begge disse studiene antyder fortsatt at til tross for CSF -lekkasjer, er endoskopisk teknikk fortsatt et passende og passende kirurgisk alternativ. Otologisk kirurgi, som tradisjonelt utføres via en åpen tilnærming ved bruk av et mikroskop, kan også utføres endoskopisk, og kalles endoskopisk ørekirurgi eller EES.

Referanser