Levertransplantasjon -Liver transplantation

Levertransplantasjon
Human Hepar.jpg
En frisk menneskelig lever fjernet ved obduksjon
Spesialitet Hepatologi , Transplantasjonskirurgi
Komplikasjoner Primær ikke-funksjon av graft, leverarterietrombose , portalvenetrombose , gallestenose, gallelekkasje, iskemisk kolangiopati

Levertransplantasjon eller levertransplantasjon er erstatning av en syk lever med frisk lever fra en annen person ( allograft ). Levertransplantasjon er et behandlingsalternativ for leversykdom i sluttstadiet og akutt leversvikt, selv om tilgjengeligheten av donororganer er en stor begrensning. Den vanligste teknikken er ortotopisk transplantasjon, hvor den opprinnelige leveren fjernes og erstattes av donororganet i samme anatomiske posisjon som den opprinnelige leveren. Den kirurgiske prosedyren er kompleks, og krever nøye høsting av donororganet og omhyggelig implantasjon i mottakeren. Levertransplantasjon er sterkt regulert, og utføres kun ved utpekte transplantasjonsmedisinske sentre av høyt utdannede transplantasjonsleger og støttende medisinsk team. Varigheten av operasjonen varierer fra 4 til 18 timer avhengig av resultatet. Gunstige resultater krever nøye screening for kvalifisert mottaker, så vel som en godt kalibrert live- eller kadaverisk donormatch.

Medisinsk bruk

Levertransplantasjon er en potensiell behandling for akutte eller kroniske tilstander som forårsaker irreversibel og alvorlig ("sluttstadium") leverdysfunksjon. Siden prosedyren har relativt høy risiko, er ressurskrevende og krever store livsmodifikasjoner etter operasjonen, er den forbeholdt alvorlige omstendigheter.

Å bedømme hensiktsmessigheten/effektiviteten av levertransplantasjon fra sak til sak er kritisk viktig ( se Kontraindikasjoner ), da utfallene er svært varierende.

Kontraindikasjoner

Selv om levertransplantasjon er den mest effektive behandlingen for mange former for leversykdom i sluttstadiet, gjør den enorme begrensningen i tilgjengelighet av allograft (donor) og vidt varierende postkirurgiske utfall kritisk viktig. Vurdering av en persons berettigelse til transplantasjon gjøres av et tverrfaglig team som inkluderer kirurger, leger, psykologer og andre leverandører.

Det første trinnet i evalueringen er å finne ut om pasienten har irreversibel leverbasert sykdom som vil bli kurert ved å få en ny lever. De med sykdommer som primært er basert utenfor leveren eller har spredt seg utover leveren anses generelt som dårlige kandidater. Noen eksempler inkluderer:

  • noen med avansert leverkreft, med kjent/sannsynlig spredning utenfor leveren
  • aktiv alkohol/rusbruk
  • alvorlig hjerte-/lungesykdom
  • eksisterende høye kolesterolnivåer hos pasienten
  • alvorlig Wilsons sykdom
  • dyslipidemi

Viktigere er at mange kontraindikasjoner for levertransplantasjon anses som reversible; en person som opprinnelig ble ansett som "ikke kvalifisert for transplantasjon" kan senere bli en gunstig kandidat hvis situasjonen endres. Noen eksempler inkluderer:

  • delvis behandling av leverkreft, slik at risikoen for spredning utover leveren reduseres (for de med primær leverkreft eller sekundær spredning til leveren, vil det medisinske teamet sannsynligvis stole sterkt på vurderingen fra pasientens primære leverandør, onkologen og radiolog)
  • opphør av rusmiddelbruk (tidsperioden for avholdenhet varierer)
  • forbedring av hjertefunksjonen, f.eks. ved perkutan koronar intervensjon eller bypass-operasjon
  • behandlet HIV-infeksjon ( se Spesielle populasjoner )
  • for de med høye kolesterol- eller triglyseridnivåer eller andre dyslipidemier, som bruker livsstilsendringer (kosthold, porsjoner, trening) og medikamenter og rådgivning for å senke nivåene, og for å kontrollere eventuell hyperglykemi eller (pre-)diabetes eller fedme

Risiko/komplikasjoner

Podeavvisning

Etter en levertransplantasjon kan immunmediert avstøtning (også kjent som avstøtning ) av allotransplantatet skje når som helst. Avvisning kan vises med laboratoriefunn: forhøyet AST, ALT, GGT; unormale leverfunksjonsverdier som protrombintid, ammoniakknivå, bilirubinnivå, albuminkonsentrasjon; og unormalt blodsukker. Fysiske funn kan omfatte encefalopati, gulsott, blåmerker og blødningstendenser. Andre uspesifikke presentasjoner kan omfatte ubehag, anoreksi, muskelverk, lav feber, lett økning i antall hvite blod og ømhet på transplantatstedet.

Tre typer graftavstøtning kan forekomme: hyperakutt avstøtning, akutt avstøtning og kronisk avstøtning.

  • Hyperakutt avvisning er forårsaket av forhåndsdannede antidonorantistoffer. Det er preget av bindingen av disse antistoffene til antigener på vaskulære endotelceller. Komplementaktivering er involvert og effekten er vanligvis dyp. Hyperakutt avvisning skjer innen minutter til timer etter transplantasjonsprosedyren.
  • Akutt avstøtning er mediert av T-celler (mot B-celle-mediert hyperakutt avstøtning). Det involverer direkte cytotoksisitet og cytokinmedierte veier. Akutt avstøtning er det vanligste og primære målet for immunsuppressive midler. Akutt avstøtning ses vanligvis innen dager eller uker etter transplantasjonen.
  • Kronisk avvisning er tilstedeværelsen av ethvert tegn og symptom på avvisning etter ett år. Årsaken til kronisk avvisning er fortsatt ukjent, men en akutt avvisning er en sterk prediktor for kroniske avvisninger.

Biliære komplikasjoner

Biliære komplikasjoner inkluderer gallestenose, gallelekkasje og iskemisk kolangiopati. Risikoen for iskemisk kolangiopati øker med lengre varighet av kald iskemi-tid, som er tiden organet ikke mottar blodstrøm (etter død/fjerning frem til transplantatplassering).

Vaskulære komplikasjoner

Vaskulære komplikasjoner inkluderer trombose , stenose, pseudoaneurisme og ruptur av leverarterien. Venøse komplikasjoner forekommer sjeldnere sammenlignet med arterielle komplikasjoner, og inkluderer trombose eller stenose i portvenen, levervenen eller vena cava.

Teknikk

Før transplantasjon kan leverstøttebehandling være indisert (bro-til-transplantasjon). Kunstig leverstøtte som leverdialyse eller biokunstig leverstøttekonsepter er for tiden under preklinisk og klinisk evaluering. Nesten alle levertransplantasjoner gjøres på en ortotopisk måte; det vil si at den opprinnelige leveren fjernes og den nye leveren plasseres på samme anatomiske plassering. Transplantasjonsoperasjonen kan konseptualiseres som bestående av hepatektomifasen (leverfjerning), den anhepatiske (ingen lever) fase og postimplantasjonsfasen. Operasjonen gjøres gjennom et stort snitt i øvre del av magen. Hepatectomy involverer deling av alle ligamentøse fester til leveren, samt felles gallegang, leverarterie, levervene og portvene. Vanligvis fjernes den retrohepatiske delen av den nedre vena cava sammen med leveren, selv om en alternativ teknikk bevarer mottakerens vena cava ("piggyback"-teknikk).

Giverens blod i leveren vil bli erstattet av en iskald organlagringsløsning, som UW ( Viaspan ) eller HTK , inntil allograft-leveren er implantert. Implantasjon involverer anastomoser (forbindelser) av vena cava inferior, portvenen og leverarterien. Etter at blodstrømmen er gjenopprettet til den nye leveren, konstrueres galleanastomosen, enten til mottakerens egen gallegang eller til tynntarmen. Operasjonen tar vanligvis mellom fem og seks timer, men kan være lengre eller kortere på grunn av hvor vanskelig operasjonen er og kirurgens erfaring.

Det store flertallet av levertransplantasjoner bruker hele leveren fra en ikke-levende donor for transplantasjonen, spesielt for voksne mottakere. Et stort fremskritt innen levertransplantasjon hos barn var utviklingen av levertransplantasjon med redusert størrelse, der en del av en voksen lever brukes til et spedbarn eller et lite barn. Ytterligere utvikling på dette området inkluderte delt levertransplantasjon, der en lever brukes til transplantasjoner for to mottakere, og levertransplantasjon med levende donor, der en del av en frisk persons lever fjernes og brukes som allograft. Levende donor levertransplantasjon for pediatriske mottakere innebærer fjerning av omtrent 20 % av leveren ( Couinaud segment 2 og 3).

Ytterligere fremskritt i levertransplantasjon innebærer kun reseksjon av leverlappen som er involvert i svulster, og den tumorfrie lappen forblir i mottakeren. Dette fremskynder restitusjonen og pasientoppholdet på sykehuset forkortes raskt til innen 5–7 dager.

Radiofrekvensablasjon av levertumoren kan brukes som en bro mens man venter på levertransplantasjon.

Avkjøling

Mellom fjerning fra donor og transplantasjon til mottaker, lagres allograft-leveren i en temperaturkjølt konserveringsløsning. Den reduserte temperaturen bremser prosessen med forringelse fra normale metabolske prosesser, og selve lagringsløsningen er designet for å motvirke de uønskede effektene av kald iskemi. Selv om denne "statiske" kjølelagringsmetoden lenge har vært standardteknikk, er ulike dynamiske konserveringsmetoder under undersøkelse. For eksempel har systemer som bruker en maskin til å pumpe blod gjennom den eksplanterte leveren (etter at den er høstet fra kroppen) under en overføring hatt en viss suksess ( se Forskningsseksjonen for mer ).

Levende donortransplantasjon

Volumgjengivelsesbilde laget med computertomografi , som kan brukes til å evaluere volumet av leveren til en potensiell donor

Levende donor levertransplantasjon (LDLT) har dukket opp de siste tiårene som et kritisk kirurgisk alternativ for pasienter med leversykdom i sluttstadiet, som skrumplever og/eller hepatocellulært karsinom som ofte kan tilskrives ett eller flere av følgende: langvarig alkoholbruksforstyrrelse , langvarig ubehandlet hepatitt C -infeksjon, langvarig ubehandlet hepatitt B - infeksjon. Konseptet med LDLT er basert på (1) den bemerkelsesverdige regenererende kapasiteten til den menneskelige leveren og (2) den utbredte mangelen på kadaveriske lever for pasienter som venter på transplantasjon . I LDLT fjernes et stykke frisk lever kirurgisk fra en levende person og transplanteres til en mottaker, umiddelbart etter at mottakerens syke lever er fullstendig fjernet.

Historisk sett begynte LDLT med terminale pediatriske pasienter, hvis foreldre var motivert til å risikere å donere en del av deres kompatible friske lever for å erstatte barnas sviktende lever. Den første rapporten om vellykket LDLT var av Silvano Raia ved University of Sao Paulo Faculty of Medicine i juli 1989. Den ble fulgt av Christoph Broelsch ved University of Chicago Medical Center i november 1989, da to år gamle Alyssa Smith mottok en del av morens lever. Kirurger innså etter hvert at voksen-til-voksen LDLT også var mulig, og nå er praksisen vanlig i noen få anerkjente medisinske institutter. Det anses som mer teknisk krevende enn til og med standard, kadaverisk donor-levertransplantasjon, og utgjør også de etiske problemene som ligger til grunn for indikasjonen på en større kirurgisk operasjon ( hemihepatektomi eller relatert prosedyre) på et friskt menneske. I ulike kasusserier er risikoen for komplikasjoner hos donor rundt 10 %, og svært av og til er det nødvendig med en ny operasjon. Vanlige problemer er gallefistel , gastrisk stase og infeksjoner ; de er mer vanlige etter fjerning av høyre leverlapp. Død etter LDLT er rapportert ved 0 % (Japan), 0,3 % (USA) og <1 % (Europa), med risiko for å redusere ytterligere etter hvert som kirurger får mer erfaring med denne prosedyren. Siden loven ble endret for å tillate altruistiske ikke-styrte levende organdonasjoner i Storbritannia i 2006, fant den første altruistiske levende leverdonasjonen sted i Storbritannia i desember 2012.

Hos en typisk voksen LDLT-mottaker fjernes 55 til 70 % av leveren (høyre lapp) fra en frisk levende donor. Giverens lever vil regenerere nærmer seg 100 % funksjon i løpet av 4–6 uker, og vil nesten nå full volumetrisk størrelse med rekapitulering av normal struktur kort tid etterpå. Det kan være mulig å fjerne opptil 70 % av leveren fra en frisk levende donor uten skade i de fleste tilfeller. Den transplanterte delen vil nå full funksjon og passende størrelse også hos mottakeren, selv om det vil ta lengre tid enn for giveren.

Levende givere står overfor risiko og/eller komplikasjoner etter operasjonen. Blodpropp og galleproblemer kan oppstå i donoren etter operasjonen, men disse problemene løses ganske enkelt. Selv om død er en risiko som en levende giver må være villig til å akseptere før operasjonen, er dødeligheten av levende givere i USA lav. LDLT-donorens immunsystem reduseres som et resultat av at leveren regenererer, så visse matvarer som normalt vil forårsake urolig mage kan forårsake alvorlig sykdom.

Krav til givere

CT-skanning utført for evaluering av en potensiell donor. Bildet viser en uvanlig variasjon av leverarterie. Venstre leverarterie forsyner ikke bare venstre lapp, men også segment 8. Anatomien gjør donasjon av høyre lapp umulig. Selv brukt som donasjon av venstre lapp eller sidesegment, ville det være svært teknisk utfordrende ved anastomosering av de små arteriene.

Ethvert medlem av familien, foreldre, søsken, barn, ektefelle eller en frivillig kan donere leveren sin. Kriteriene for en leverdonasjon inkluderer:

  • Å være i god helse
  • Å ha en blodtype som samsvarer med eller er kompatibel med mottakerens, selv om noen sentre nå utfører blodgruppeinkompatible transplantasjoner med spesielle immunsuppresjonsprotokoller.
  • Å ha et veldedig ønske om donasjon uten økonomisk motivasjon
  • Å være mellom 20 og 60 år (18 til 60 år noen steder)
  • Ha et viktig personlig forhold til mottakeren
  • Å være av lignende eller større størrelse enn mottakeren
  • Før man blir en levende giver, må giveren gjennomgå testing for å sikre at individet er i fysisk form, ved utmerket helse og ikke har ukontrollert høyt blodtrykk, leversykdom, diabetes eller hjertesykdom. Noen ganger gjøres CT-skanninger eller MR-er for å avbilde leveren. I de fleste tilfeller gjøres opparbeidingen i løpet av 2–3 uker.

Komplikasjoner

Levende donorkirurgi gjøres ved et større senter. Svært få individer trenger noen blodoverføringer under eller etter operasjonen. Alle potensielle givere bør vite at det er 0,5 til 1,0 prosent sjanse for død. Andre risikoer ved å donere en lever inkluderer blødning, infeksjon, smertefullt snitt, mulighet for blodpropp og langvarig bedring. De aller fleste givere nyter fullstendig og full restitusjon innen 2–3 måneder.

Pediatrisk transplantasjon

Hos barn, på grunn av deres mindre bukhule , er det bare plass til et delvis segment av leveren, vanligvis venstre lapp i giverens lever. Dette er også kjent som en "delt" levertransplantasjon. Det er fire anastomoser som kreves for en "delt" levertransplantasjon: hepaticojejunostomi ( galledrenasje som kobles til en roux-lem av jejunum ), portalvenøs anatomose, hepatisk arteriell anastomose og inferior vena cava anastomose.

Hos barn har levende leverdonortransplantasjon blitt svært akseptert. Tilgjengeligheten til voksne foreldre som ønsker å donere en del av leveren til sine barn/spedbarn har redusert antall barn som ellers ville ha dødd i påvente av en transplantasjon. Å ha en forelder som donor har også gjort det mye lettere for barn – fordi begge pasientene er på samme sykehus og kan bidra til å øke hverandres moral.

fordeler

Det er flere fordeler med levende leverdonortransplantasjon fremfor kadaverisk donortransplantasjon, inkludert:

  • Transplantasjon kan gjøres på valgfri basis fordi giveren er lett tilgjengelig
  • Det er færre muligheter for komplikasjoner og død enn det ville vært mens man venter på en dødelig organdonor
  • På grunn av givermangel har UNOS satt grenser for tildeling av kadaveriske organer til utlendinger som søker medisinsk hjelp i USA. Med tilgjengeligheten av levende donortransplantasjon vil dette nå gi utlendinger en ny mulighet til å søke medisinsk behandling i USA.

Screening for givere

Levende donortransplantasjon er en tverrfaglig tilnærming. Alle levende levergivere gjennomgår medisinsk evaluering. Hvert sykehus som utfører transplantasjoner har dedikerte sykepleiere som gir spesifikk informasjon om prosedyren og svarer på spørsmål som familier kan ha. Under evalueringsprosessen er konfidensialitet sikret for den potensielle giveren. Alt gjøres for å sikre at organdonasjon ikke gjøres ved tvang fra andre familiemedlemmer. Transplantasjonsteamet gir både giveren og familien grundig rådgivning og støtte som fortsetter til full bedring er gjort.

Alle givere vurderes medisinsk for å sikre at de kan gjennomgå operasjonen. Blodtypen til giveren og mottakeren må være forenlig, men ikke alltid identisk. Andre ting som vurderes før operasjonen inkluderer anatomien til donorleveren. Men selv med milde variasjoner i blodårer og galleganger , er kirurger i dag i stand til å utføre transplantasjon uten problemer. Det viktigste kriteriet for en levende leverdonor er å ha utmerket helse.

Immunsuppresjon etter transplantasjon

Som de fleste andre allografter vil en levertransplantasjon bli avvist av mottakeren med mindre immundempende medikamenter brukes. De immunsuppressive regimene for alle solide organtransplantasjoner er ganske like, og en rekke midler er nå tilgjengelige. De fleste levertransplanterte får kortikosteroider pluss en kalsineurinhemmer som takrolimus eller ciklosporin (også stavet cyklosporin og cyklosporin) pluss en purinantagonist som mykofenolatmofetil . Klinisk utfall er bedre med takrolimus enn med ciklosporin i løpet av det første året av levertransplantasjon. Hvis pasienten har en komorbiditet som aktiv hepatitt B, administreres høye doser hepatitt B immunoglubiner til levertransplanterte pasienter.

På grunn av både den farmakologiske immunsuppresjonen og immunsuppresjonen av underliggende leversykdom, er vaksinasjoner mot vaksinasjonsforebyggende sykdommer sterkt anbefalt før og etter levertransplantasjon. Vaksinasjonsnøling hos transplanterte er mindre enn i befolkningen generelt.

Levertransplantasjon er unik ved at risikoen for kronisk avstøtning også avtar over tid, selv om det store flertallet av mottakerne må ta immundempende medisiner resten av livet. Det er mulig å bli sakte tatt av anti-avvisningsmedisin, men bare i visse tilfeller. Det er teoretisert at leveren kan spille en ennå ukjent rolle i modningen av visse celler knyttet til immunsystemet . Det er minst én studie av Thomas E. Starzls team ved University of Pittsburgh som besto av benmargsbiopsier tatt fra slike pasienter som viser genotypisk chimerisme i benmargen til levertransplanterte.

Gjenoppretting og resultater

Prognosen etter levertransplantasjon er variabel, avhengig av generell helse, teknisk suksess med operasjonen og den underliggende sykdomsprosessen som påvirker leveren. Det er ingen eksakt modell for å forutsi overlevelsesrater; de med transplantasjon har 58 % sjanse for å overleve 15 år. Svikt i den nye leveren ( primær ikke-funksjon ved levertransplantasjon eller PNF ) forekommer i 10 % til 15 % av alle tilfeller. Disse prosentene er bidratt til av mange komplikasjoner. Tidlig transplantasjonssvikt skyldes sannsynligvis allerede eksisterende sykdom i det donerte organet. Andre inkluderer tekniske feil under kirurgi som revaskularisering som kan føre til et ikke-fungerende transplantat.

Historie

Som med mange eksperimentelle modeller brukt i tidlig kirurgisk forskning, ble de første forsøkene på levertransplantasjon utført på hunder. De tidligste publiserte rapportene om levertransplantasjoner hos hunder ble utført i 1954 av Vittorio Staudacher ved Opedale Maggiore Policlinico i Milano, Italia. Dette første forsøket varierte betydelig fra moderne teknikker; for eksempel rapporterte Staudacher "arterialisering" av donorportvenen via mottakerens leverarterie, og bruk av kolecystostomi for biliær drenering.

Det første forsøket på human levertransplantasjon ble utført i 1963 av Thomas Starzl , selv om den pediatriske pasienten døde intraoperativt på grunn av ukontrollert blødning. Flere påfølgende forsøk fra forskjellige kirurger forble mislykkede frem til 1967, da Starzl transplanterte en 19 måneder gammel jente med hepatoblastom som var i stand til å overleve i over ett år før hun døde av metastatisk sykdom. Til tross for utviklingen av levedyktige kirurgiske teknikker, forble levertransplantasjon eksperimentell gjennom 1970-tallet, med ett års pasientoverlevelse i nærheten av 25 %. Introduksjonen av ciklosporin av Sir Roy Calne , professor i kirurgi i Cambridge, forbedret pasientresultatene markant, og på 1980-tallet ble levertransplantasjon anerkjent som en standard klinisk behandling for både voksne og pediatriske pasienter med passende indikasjoner. Levertransplantasjon utføres nå ved over hundre sentre i USA, samt en rekke sentre i Europa og andre steder.

Den begrensede tilførselen av leverallotransplantater fra ikke-levende givere i forhold til antall potensielle mottakere ansporet utviklingen av levertransplantasjon fra levende donorer . Den første altruistiske levende leverdonasjonen i Storbritannia ble utført i desember 2012 i St James University Hospital Leeds.

Samfunn og kultur

Kjente levertransplanterte mottakere

Se også: Kategori: Levertransplantasjonsmottakere og Liste over organtransplantasjonsdonorer og -mottakere

Forskningsretninger

Avkjøling

Det er økende interesse for å forbedre metoder for konservering av allograft etter organhøsting. Standard "statisk kjølelagring"-teknikk er avhengig av redusert temperatur for å redusere anaerob metabolsk nedbrytning. Dette undersøkes for tiden ved kulde (hypotermisk), kroppstemperatur (normotermisk) og under kroppstemperatur (subnormotermisk). Hypotermi maskinperfusjon har blitt brukt med suksess ved Columbia University og ved University of Zurich. En studie fra 2014 viste at leverkonserveringstiden kunne forlenges betydelig ved bruk av en superkjølingsteknikk, som bevarer leveren ved minusgrader (-6 °C). Nylig viste den første randomiserte kontrollerte kliniske studien som sammenlignet maskinkonservering med konvensjonell kjølelagring sammenlignbare resultater. , med bedre tidlig funksjon, færre kasserte organer og lengre konserveringstider sammenlignet med kaldlagrede lever.

Spesielle populasjoner

Alkoholavhengighet

Den høye forekomsten av levertransplantasjoner gitt til de med alkoholisk skrumplever har ført til en tilbakevendende kontrovers om hvorvidt slike pasienter er kvalifisert for levertransplantasjon. Kontroversen stammer fra synet på alkoholisme som en selvpåført sykdom og oppfatningen om at de med alkoholutløste skader fratar andre pasienter som kan anses som mer fortjente. Det er en viktig del av utvelgelsesprosessen å skille transplantasjonskandidater som har alkoholbruksforstyrrelser i motsetning til de som var utsatt for ikke-avhengig alkoholbruk. Sistnevnte som får kontroll over alkoholbruken har god prognose etter transplantasjon. Når en diagnose av alkoholisme er etablert, er det imidlertid nødvendig å vurdere sannsynligheten for fremtidig edruelighet.

HIV

Historisk sett ble HIV ansett som en absolutt kontraindikasjon for levertransplantasjon. Dette var delvis på grunn av bekymring for at infeksjonen ville bli forverret av den immundempende medisinen som er nødvendig etter transplantasjon.

Men med bruken av høyaktiv antiretroviral terapi (HAART), har mennesker med HIV mye forbedret prognose. Transplantasjon kan tilbys selektivt, selv om hensynet til generelle helse- og livsforhold fortsatt kan være begrensende. Ukontrollert HIV-sykdom (AIDS) er fortsatt en absolutt kontraindikasjon.

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker