Eggløsning induksjon - Ovulation induction

Eggløsningsinduksjon er stimulering av eggløsning ved medisinering. Det brukes vanligvis i betydningen stimulering av utviklingen av eggstokkfollikler for å reversere anovulasjon eller oligoovulasjon .

omfang

Begrepet eggløsning induksjon kan potensielt også brukes om:

• Endelig modningsinduksjon , i den forstand at det utløser frigjøring av oocytter fra relativt modne eggstokkfollikler i sen follikulær fase . I alle fall brukes eggstokkstimulering (i betydningen stimulering av utvikling av oocytter) ofte i forbindelse med utløsning av oocyttfrigjøring, for eksempel for riktig timing av kunstig befruktning .
• Kontrollert ovarial hyperstimulering (stimulering av utviklingen av flere follikler i eggstokkene i en enkelt syklus) har også vist seg i omfanget av eggløsningsinduksjon. Kontrollert ovarial hyperstimulering er generelt en del av in vitro-befruktning , og målet er generelt å utvikle flere follikler (optimalt mellom 11 og 14 antral follikler som måler 2–8 mm i diameter), etterfulgt av transvaginal oocyttuttak , koinkubasjon, etterfulgt av embryo overføring av maksimalt to embryoer om gangen.
• Også når anovulasjon eller oligovulasjon er sekundær til en annen sykdom, kan behandlingen for den underliggende sykdommen betraktes som induksjon av eggløsning, ved indirekte å resultere i eggløsning.

Imidlertid fokuserer denne artikkelen på medisinsk eggstokkstimulering, i løpet av tidlig til midtfollikulær fase , uten påfølgende in vitro-befruktning , med sikte på å utvikle en eller to eggløsende follikler (maksimalt antall før vi anbefaler seksuell avholdenhet ).

Indikasjoner

Eggløsningsinduksjon hjelper til med å reversere anovulasjon eller oligoovulasjon, det vil si å hjelpe kvinner som ikke har eggløsning alene, for eksempel de med polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

Behandlingsalternativer

Hypotalamisk-hypofyse-gonadal akse hos kvinner, med østrogen som hovedsakelig utøver negativ tilbakemelding på follikelstimulerende hormonsekresjon fra hypofysen .

Hovedalternativene for eggløsningsinduksjonsmedisiner er:

• Antiestrogen , forårsaker en hemming av den negative tilbakemeldingen av østrogen på hypofysen , noe som resulterer i en økning i sekresjon av follikelstimulerende hormon . Medisiner som brukes for denne effekten er hovedsakelig klomifencitrat og tamoksifen (begge er selektive østrogenreseptormodulatorer ), så vel som letrozol (en aromatasehemmer .
• Follikelstimulerende hormon , som direkte stimulerer eggstokkene. Hos kvinner med anovulasjon kan det være et alternativ etter 7 til 12 forsøk på sykluser med antiøstrogener (som det fremgår av klomifencitrat), siden de sistnevnte er billigere og lettere å kontrollere.

Antistrogener

Clomifen citrate

Clomifen citrate (eller clomid) er medisinen som oftest brukes til å behandle anovulasjon. Det er en selektiv østrogen-reseptormodulator , som påvirker hypothalamus-hypofyse-gonadal-aksen til å reagere som om det var et østrogenunderskudd i kroppen, som faktisk øker produksjonen av follikelstimulerende hormon . Det er relativt enkelt og praktisk å bruke. Clomifene ser ut til å hemme østrogenreseptorer i hypothalamus , og derved hemme negativ tilbakemelding av østrogen ved produksjon av follikelstimulerende hormon. Det kan også resultere i direkte stimulering av hypothalamus-hypofyseaksen . Det har også en effekt på livmorhalsslimkvaliteten og livmorslimhinnen, noe som kan påvirke sædpenetrasjon og overlevelse, og dermed tidlig administrering i løpet av menstruasjonssyklusen . Clomifene citrate er en meget effektiv eggløsningsspole, og har en suksessrate på 67%. Likevel har den bare en suksessrate på 37% for å indusere graviditet. Denne forskjellen kan skyldes den anti-østrogen effekt som klomifensitrat har på endometriet , cervikal mucus , uterine blodgjennomstrømning, så vel som det resulterende reduksjon i bevegeligheten av de egglederne og modning av oocytter .

Letrozol

Letrozol har blitt brukt til eggstokkestimulering av fruktbarhetsleger siden 2001 fordi det har færre bivirkninger enn klomifen og mindre sjanse for flere svangerskap. En studie av 150 babyer etter behandling med letrozol eller letrozol og follikelstimulerende hormon presentert på American Society of Reproductive Medicine 2005 Conference fant ingen forskjell i generelle abnormiteter, men fant en signifikant høyere frekvens av bevegelses- og hjerteavvik blant gruppen som hadde tatt letrozol sammenlignet med naturlig unnfangelse. En større oppfølgingsstudie med 911 babyer sammenlignet de som ble født etter behandling med letrozol med de som ble født etter behandling med klomifen. Den studien fant heller ingen signifikant forskjell i frekvensen av generelle abnormiteter, men fant at medfødte kardiale anomalier var signifikant høyere i klomifengruppen sammenlignet med letrozolgruppen.

Dosering er vanligvis 2,5 til 7,5 mg daglig over 5 dager. En høyere dose på opptil 12,5 mg per dag resulterer i økt follikulær vekst og et større antall forutsagte eggløsninger, uten en skadelig effekt på endometrietykkelsen, og vurderes hos de som ikke reagerer tilstrekkelig på en lavere dose.

Tamoxifen

Tamoxifen påvirker østrogenreseptorer på lignende måte som klomifencitrat. Det brukes ofte i forebygging og behandling av brystkreft . Det kan derfor også brukes til å behandle pasienter som reagerer på klomifencitrat.

Follikelstimulerende hormon

Preparater av follikelstimulerende hormon inkluderer hovedsakelig de som stammer fra urinen til kvinner i overgangsalderen, så vel som rekombinante preparater. De rekombinante preparatene er mer rene og lettere administreres, men de er dyrere. Urinpreparatene er like effektive og rimeligere, men er ikke like praktiske å administrere som de er tilgjengelige i hetteglass versus injeksjonspenner.

Gonadotropinfrigivende hormonpumpe

Den gonadotropinfrigivende hormonpumpen brukes til å frigjøre doser på en pulserende måte. Dette hormonet syntetiseres av hypothalamus og induserer sekresjonen av follikelstimulerende hormon fra hypofysen. Gonadotropinfrigivende hormon må leveres på en pulserende måte for å etterligne tilfeldig sekresjon av hypothalamus for å stimulere hypofysen til å skille ut luteiniserende hormon og follikelstimulerende hormon. Den gonadotropinfrigivende hormonpumpen er på størrelse med en sigarettboks og har et lite kateter. I motsetning til andre behandlinger resulterer vanligvis ikke bruk av gonadotropinfrigivende hormonpumpe i flere graviditeter. Filicori fra University of Bologna antyder at dette kan skyldes at gonadotrofiner er fraværende når behandlingen startes, og derfor kan hormonene som frigjøres av hypofysen (luteiniserende hormon og follikelstimulerende hormon) fortsatt delta i retro-kontroll av gonadotrofinsekresjon , etterligner den naturlige syklusen. Denne behandlingen kan også brukes til pasienter med undervekt og/eller anoreksi ; det har også blitt brukt i visse tilfeller av hyperprolaktimeni.

Nasjonal og regional bruk

I de nordiske landene er letrozol praktisk talt standard initialregime som brukes for eggløsning, ettersom ingen formulering av klomifen er registrert for bruk der.

India forbød bruk av letrozol i 2011, med henvisning til potensiell risiko for spedbarn. I 2012 sa en indisk parlamentarisk komité at legemiddelkontrollkontoret samarbeidet med letrozols produsenter om å godkjenne stoffet for infertilitet i India.

Teknikk

Selv om det er mange mulige ekstra diagnostiske og intervensjonelle teknikker, består protokoller for eggløsning induksjon generelt av:

• Bestemmelse av den første dagen i den siste menstruasjonen , som kalles dag 1. Ved amenoré kan en periode induseres ved inntak av et oralt progestin i 10 dager.
• Daglig administrering av eggløsningsinduksjonsregimet, fra dag 3, 4 eller 5, og det tas vanligvis i 5 dager.
• Seksuell omgang eller kunstig befruktning innen eggløsningstidspunktet .

Ultralyd

Graviditet ved eggløsning induksjon ved bruk av antiøstrogener, som funksjoner av størrelsen på den ledende follikkelen målt ved transvaginal ultralyd på dag 11 - 13 (bunnskala), samt tykkelsen på endometrialforing (4 forskjellige kurver).

Under eggløsningsinduksjon anbefales det å starte med en lav dose og overvåke eggstokkresponsen med transvaginal ultralyd , inkludert skille mellom antall follikler som utvikler seg. Første eksamen starter oftest 4-6 dager etter siste pille. Seriell transvaginal ultralyd kan avsløre størrelsen og antallet utviklende follikler. Det kan også gi antatt bevis på eggløsning, slik som plutselig kollaps av den preovulatoriske follikkelen, og en økning i væskevolum i rectouterin -posen . Etter eggløsning kan det avsløre tegn på luteinisering som tap av klart definerte follikulære marginer og utseende av interne ekko.

Supernumerære follikler

En syklus med supernumerære follikler er vanligvis definert som en der det er mer enn to follikler> 16 mm i diameter. Det anbefales generelt å avbryte slike sykluser på grunn av risikoen for multippel graviditet (se også avsnittet " Risiko og bivirkninger " nedenfor). I avbrutte sykluser bør kvinnen eller paret advares om risikoen ved overfolliske follikler, og bør unngå samleie eller bruke prevensjon til neste menstruasjon. Induksjon av endelig modning (for eksempel utført med hCG) må kanskje holdes tilbake på grunn av økt risiko for ovarial hyperstimuleringssyndrom . Startdosen av det induserende legemidlet bør reduseres i neste syklus.

Alternativer for å avbryte en syklus er hovedsakelig:

• Aspirasjon av supernumerære follikler til en eller to gjenstår.
• Konvertering av protokollen til IVF -behandling med embryooverføring av opptil to embryoer bare.
• Selektiv fosterreduksjon . Dette alternativet gir høy risiko for komplikasjoner.
• Fortsetter med en multippel graviditet uten fosterreduksjon, med påfølgende risiko for komplikasjoner. Dette alternativet anbefales ikke.

Laboratorietester

Følgende laboratorietester kan brukes til å overvåke induserte sykluser:

• Serum østradiol nivåer, starter 4-6 dager etter siste pille
• Post-coital test 1-3 dager før eggløsning for å kontrollere om det er minst 5 progressive sædceller per HPF
• Tilstrekkelighet av luteiniserende hormonbølge LH -bølge av urintester 3 til 4 dager etter siste klomifenpille
• Mid-luteal progesteron, med minst 10 ng/ml 7–9 dager etter at eggløsningen ble sett på som tilstrekkelig.

Endelig modningsinduksjon

Endelig modning induksjon og frigjøring, for eksempel ved humant koriongonadotropin (HCG eller hCG) eller rekombinant luteiniserende hormon, resulterer i en forutsigbar tid for eggløsning, med intervallet fra legemiddeladministrasjon til eggløsning avhengig av legemiddeltype. Dette er nyttig for at samleie eller intrauterin inseminasjon enkelt kan planlegges ved eggløsning, den mest sannsynlige tiden for å oppnå graviditet.

Som det fremgår av klomifeninduserte sykluser, har det imidlertid vist seg at utløsende oocyttfrigivelse reduserer sjansene for graviditet sammenlignet med hyppig overvåking med LH-bølgetester. Derfor er utløsende oocyttfrigivelse i slike tilfeller best reservert for kvinner som trenger intrauterin inseminasjon og hos hvem luteiniserende hormonovervåking viser seg å være vanskelig eller upålitelig. Det kan også brukes når luteiniserende hormonovervåking ikke har vist en luteiniserende hormonbølge etter syklusdag 18 (hvor syklusdag 1 er den første dagen i forrige menstruasjon) og det er en eggstokkfollikkel på over 20 mm i størrelse.

Gjenta sykluser

Eggløsningsinduksjon kan gjentas hver menstruasjonssyklus . For klomifen kan dosen økes med 50 mg trinn i påfølgende sykluser til eggløsning oppnås. Imidlertid, ved en dose på 200 mg, er det lite sannsynlig at ytterligere trinn øker graviditetssjansene.

Det anbefales ikke av produsenten av klomifen å bruke det i mer enn 6 påfølgende sykluser. Hos kvinner med anovulering anbefales 7 - 12 forsøk på hypofyse -tilbakemeldingsregimer (som det fremgår av klomifencitrat) før de bytter til gonadotrofiner, siden de sistnevnte er dyrere og mindre enkle å kontrollere.

Det anbefales ikke lenger å utføre en ultralydundersøkelse for å utelukke signifikant gjenværende eggstokkforstørrelse før hver ny behandlingssyklus.

Risiko og bivirkninger

Ultralyd og regelmessige hormonkontroller demper risiko gjennom hele prosessen. Imidlertid er det fortsatt noen risiko ved prosedyren.

Ovarial hyperstimuleringssyndrom forekommer i 5-10% av tilfellene. Symptomer avhenger av om saken er mild, moderat eller alvorlig, og kan variere fra oppblåsthet og kvalme til kortpustethet, pleural effusjon og overdreven vektøkning (mer enn 2 pounds per dag).

Flerårig graviditet

Det er også risiko for at det produseres mer enn ett egg, noe som fører til tvillinger eller trillinger. Kvinner med polycystisk ovariesyndrom kan være spesielt utsatt. Multipel graviditet forekommer i omtrent 15-20% av tilfellene etter sykluser indusert med gonadotrofiner som humant menopausalt gonadotropin og follikelstimulerende hormon. Risikoen forbundet med flersvangerskap er mye høyere enn singleton -graviditet; forekomsten av perinatal død er syv ganger høyere ved trillingsfødsler og fem ganger høyere ved tvillingfødsler enn risikoen forbundet med en singleton -graviditet. Det er derfor viktig å tilpasse behandlingen til hver enkelt pasient. Hvis det oppdages mer enn en eller to eggløsningssekk på ultralyd, anbefales seksuell avholdenhet .

Alternativer

• In vitro -befruktning , inkludert kontrollert ovarial hyperstimulering .
• Modning in vitro er å la eggstokkefollikler modnes in vitro , og denne teknikken kan potensielt være et alternativ både for anovulasjons reversering og utløsning av egglokk. Oocytter kan heller modnes utenfor kroppen, for eksempel før IVF. Derfor må ingen (eller i det minste en lavere dose) gonadotropiner injiseres i kroppen. Imidlertid er det fortsatt ikke nok bevis for å bevise teknikkens effektivitet og sikkerhet.

Referanser