Ovarian hyperstimulation syndrom - Ovarian hyperstimulation syndrome

Ovarian hyperstimulation syndrom
Spesialitet Gynekologi

Ovarian hyperstimulation syndrome ( OHSS ) er en medisinsk tilstand som kan forekomme hos noen kvinner som tar fertilitetsmedisiner for å stimulere eggvekst, og i andre kvinner i svært sjeldne tilfeller. De fleste tilfeller er milde, men sjelden er tilstanden alvorlig og kan føre til alvorlig sykdom eller død.

Tegn og symptomer

Symptomene er satt inn i 3 kategorier: mild, moderat og alvorlig. Mild symptomer inkluderer oppblåsthet i magen og følelse av metthet, kvalme, diaré og lett vektøkning. Moderate symptomer inkluderer overdreven vektøkning (vektøkning på mer enn 2 pund per dag), økt abdominal omkrets, oppkast, diaré, mørkere urin, redusert urinproduksjon, overdreven tørst og hud og / eller hår som føles tørr (i tillegg til milde symptomer ). Alvorlige symptomer er fylde / oppblåsthet over midjen, kortpustethet, pleural effusjon, vannlating betydelig mørkere eller har opphørt, smerter i leggen og brystet, markert oppblåsthet eller oppblåsthet i magen og smerter i underlivet (i tillegg til milde og moderate symptomer).

Komplikasjoner

OHSS kan være komplisert av ovarietorsjon , ovariebrudd , venøs tromboembolisme, akutt respiratorisk nødsyndrom, ubalanse i elektrolytter, tromboflebitt og kronisk nyresykdom . Symptomer forsvinner vanligvis om 1 til 2 uker, men vil være mer alvorlige og vedvarer lenger hvis graviditet oppstår. Dette skyldes humant choriongonadotropin (hCG) fra svangerskapet som virker på corpus luteum i eggstokkene for å opprettholde graviditeten før morkaken har utviklet seg fullt ut. Selv i alvorlig OHSS med en graviditet under utvikling, overskrider varigheten vanligvis ikke første trimester.

Årsaken

Sporadisk OHSS er svært sjelden, og kan ha en genetisk komponent. Clomifensitratbehandling kan av og til føre til OHSS, men de aller fleste tilfeller utvikler seg etter bruk av gonadotropinbehandling (med administrering av FSH ), som Pergonal , og administrering av hCG for å indusere endelig oocyttmodning og / eller utløse oocyttfrigjøring , ofte i sammen med IVF . Hyppigheten varierer og avhenger av kvinnens risikofaktorer, ledelse og metoder for overvåking. Omtrent 5% av de behandlede kvinnene kan møte moderat til alvorlig OHSS. Risikofaktorer inkluderer polycystisk ovariesyndrom, ung alder, lavt BMI, høyt antall antrale follikler, utvikling av mange eggstokkfollikler under stimulering, ekstremt forhøyede østradiolkonsentrasjoner i serum, bruk av hCG for endelig oocyttmodning og / eller frigjøring, fortsatt bruk av hCG for luteal støtte, og forekomsten av en graviditet (som resulterer i hCG-produksjon). Dødeligheten er lav, men det er rapportert om flere dødsulykker.

Medisiner

Ovarial hyperstimuleringssyndrom er spesielt assosiert med injeksjon av et hormon som kalles humant koriongonadotropin (hCG) som brukes til å indusere endelig oocyttmodning og / eller utløse oocytfrigjøring . Risikoen økes ytterligere ved flere doser hCG etter eggløsning, og hvis prosedyren resulterer i graviditet.

Bruk av en GnRH-agonist i stedet for hCG for å indusere endelig oocyttmodning og / eller frigjøring resulterer i en eliminering av risikoen for ovarie hyperstimuleringssyndrom, men en liten reduksjon av leveringshastigheten på ca. 6%.

Patofysiologi

OHSS har vært preget av tilstedeværelsen av flere luteiniserte cyster i eggstokkene som fører til utvidelse av eggstokkene og sekundære komplikasjoner, men den definisjonen inkluderer nesten alle kvinner som gjennomgår eggstokkestimulering. Det sentrale trekk ved klinisk signifikant OHSS er utviklingen av vaskulær hyperpermeabilitet og den resulterende forskyvningen av væsker inn i det tredje rommet.

Da hCG får eggstokken til å gjennomgå omfattende luteinisering, frigjøres store mengder østrogener , progesteron og lokale cytokiner . Det er nesten sikkert at vaskulær endotelvekstfaktor (VEGF) er et sentralt stoff som induserer vaskulær hyperpermeabilitet, noe som gjør lokale kapillærer til "lekkasje", noe som fører til et skifte av væske fra det intravaskulære systemet til buk- og pleurahulen. Suprafysiologisk produksjon av VEGF fra mange follikler under langvarig effekt av hCG ser ut til å være den spesifikke nøkkelprosessen som ligger til grunn for OHSS. Således, mens kvinnen akkumulerer væske i det tredje rommet, hovedsakelig i form av ascites , blir hun faktisk hypovolemisk og er i fare for åndedretts-, sirkulasjonssykdommer (som arteriell tromboemboli siden blod nå er tykkere) og nyreproblemer. Kvinner som er gravide opprettholder oute-luteiniseringsprosessen gjennom produksjon av hCG.

Unngå OHSS krever vanligvis å avbryte den patologiske sekvensen, for eksempel å unngå bruk av hCG. Et alternativ er å bruke en GnRH-agonist i stedet for hCG. Selv om dette gjentatte ganger har blitt vist å "praktisk talt eliminere" OHSS-risiko, er det noen kontrovers angående effekten på graviditet hvis en ny ikke-donor embryooverføring blir forsøkt, nesten helt sikkert på grunn av en luteal fase-feil. Det er ingen tvil om at GnRH-agonistutløseren er effektiv for oocyttgivere og for embryobanking (kryokonservering) sykluser.

Klassifisering

OHSS er delt inn i kategoriene mild, moderat, alvorlig og kritisk. I milde former for OHSS forstørres eggstokkene (5–12 cm), og det kan være ytterligere opphopning av ascites med mild magespredning, magesmerter , kvalme og diaré. I alvorlige former for OHSS kan det være hemokonsentrasjon , trombose , distensjon, oliguri (redusert urinproduksjon), pleural effusjon og respiratorisk nød . Tidlig OHSS utvikler seg før graviditetstesting og sen OHSS ses tidlig i svangerskapet.

Kriterier for alvorlig OHSS inkluderer forstørret eggstokk, ascites, hematokrit> 45%, WBC> 15 000, oliguri, kreatinin 1,0-1,5 mg / dl, kreatininclearance> 50 ml / min, leverdysfunksjon og anasarca. Kritisk OHSS inkluderer forstørret eggstokk, anspent ascites med hydrothorax og perikardial effusjon, hematokrit> 55%, WBC> 25.000, oligoanuri, kreatinin> 1,6 mg / dl, kreatininclearance <50 ml / min, nyresvikt , tromboemboliske fenomener og ARDS .

Vaginal ultralyd i OHSS - sagittal.png
Vaginal ultralyd ved mild ovarie hyperstimuleringssyndrom - sagittal.jpg

Vaginal ultralyd i sagitalplanet i en kvinne med mild OHSS, som viser en 33 mm bred anechogenic området bak livmoren i recto-livmor posen , noe som betyr at det var ascites , det vil si fri væske i bukhulen . Normalt er det opptil 5 ml væske i rekto-livmorposen, tilsvarende omtrent et område opp til 10 mm bredt. Eggstokken målt opp til 6,5 cm i diameter.

Forebygging

Leger kan redusere risikoen for OHSS ved å overvåke FSH-behandling for å bruke denne medisinen med omhu, og ved å holde tilbake hCG-medisiner.

Cabergoline gir en signifikant reduksjon i risikoen for OHSS hos høyrisikokvinner i henhold til en Cochrane-gjennomgang av randomiserte studier, men de inkluderte studiene rapporterte ikke om levendefødselsraten eller flere graviditetsrater . Kabergolin, så vel som andre dopaminagonister , kan redusere alvorlighetsgraden av OHSS ved å forstyrre VEGF-systemet. En systematisk gjennomgang og metaanalyse konkluderte med at profylaktisk behandling med kabergolin reduserer forekomsten, men ikke alvorlighetsgraden av OHSS, uten at det går ut over graviditetsutfallet.

Risikoen for OHSS er mindre når du bruker GnRH-antagonistprotokoll i stedet for GnRH-agonistprotokoll for undertrykkelse av eggløsning under ovarial hyperstimulering . Den underliggende mekanismen er at med GnRH-antagonistprotokollen blir den første follikulære rekrutteringen og seleksjonen utført av endogene endokrine faktorer før den eksogene hyperstimuleringen startes, noe som resulterer i et mindre antall voksende follikler sammenlignet med standard lang GnRH-agonistprotokoll.

En Cochrane-gjennomgang fant at administrasjon av hydroksyetylstivelse reduserer forekomsten av alvorlig OHSS. Det var utilstrekkelig bevis for å støtte rutinemessig kryokonservering og utilstrekkelig bevis for de relative fordelene ved intravenøs albumin versus kryokonservering. I tillegg reduserer ikke kystlinjen , som er hyperstimulering av eggstokkene uten induksjon av endelig modning, signifikant risikoen for OHSS.

Volumutvidere som albumin og hydroksyetylestivelsesløsninger virker som volum til sirkulasjonssystemet

Behandling

Behandling av OHSS avhenger av alvorlighetsgraden av hyperstimulering. Mild OHSS kan behandles konservativt med overvåking av abdominal omkrets, vekt og ubehag på poliklinisk basis til enten unnfangelse eller menstruasjon oppstår. Befruktning kan føre til at mild OHSS forverres i alvorlighetsgrad.

Moderat OHSS behandles med sengeleie, væsker og nøye overvåking av laboratorier som elektrolytter og blodtall. Ultralyd kan brukes til å overvåke størrelsen på eggstokkene. Avhengig av situasjonen, kan en lege nøye overvåke kvinners væskeinntak og utgang på poliklinisk basis, og se etter økt avvik i væskebalansen (over 1 liters avvik er grunn til bekymring). Oppløsningen av syndromet måles ved å redusere størrelsen på follikulære cyster ved 2 påfølgende ultralyd.

Aspirasjon av akkumulert væske (ascites) fra buk- / pleurahulen kan være nødvendig, samt opioider for smertene. Hvis OHSS utvikler seg innenfor en IVF-protokoll, kan det være forsvarlig å utsette overføring av pre-embryoene siden etablering av graviditet kan forlenge restitusjonstiden eller bidra til et mer alvorlig forløp. Over tid, hvis tilstanden overvåkes nøye, vil tilstanden naturlig bli normal - så behandling er vanligvis støttende, selv om en kvinne kan trenge å bli behandlet eller innlagt på sykehus for smerte, paracentese og / eller intravenøs hydrering.

Referanser

Videre lesning

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser