Saudia Flight 163 - Saudia Flight 163
Ulykke | |
---|---|
Dato | 19. august 1980 |
Sammendrag | Lastbrann etterfulgt av manglende evakuering |
Nettstedet |
Riyadh internasjonale lufthavn , Riyadh , Saudi -Arabia 24 ° 42′42 ″ N 46 ° 43′37 ″ E / 24,71167 ° N 46,72694 ° Ø Koordinater : 24 ° 42′42 ″ N 46 ° 43′37 ″ E / 24,71167 ° N 46,72694 ° Ø |
Fly | |
Flytype | Lockheed L-1011-200 TriStar |
Operatør | Saudia |
IATA flynr. | SV163 |
ICAO flynr. | SVA163 |
Kallesignal | SAUDIA 163 |
Registrering | HZ-AHK |
Flyopprinnelse |
Quaid-e-Azam internasjonale flyplass , Karachi , Pakistan |
Stoppested |
Riyadh internasjonale lufthavn , Riyadh , Saudi -Arabia |
Mål |
Jeddah internasjonale flyplass , Jeddah , Saudi -Arabia |
Beboere | 301 |
Passasjerer | 287 |
Mannskap | 14 |
Dødsfall | 301 |
Overlevende | 0 |
Saudia Flight 163 var en planlagt Saudia- passasjerflyging som tok fyr etter start fra Riyadh internasjonale lufthavn (nå Riyadh Air Base ) på vei til Jeddah, Saudi-Arabia 19. august 1980. Alle 287 passasjerer og 14 mannskap ombord på Lockheed L-1011 -200 TriStar døde av røykinnånding etter at flyet foretok en vellykket nødlanding i Riyadh.
Ulykken er den dødeligste med en Lockheed L-1011 TriStar, i tillegg til den dødeligste luftfartskatastrofen som har skjedd i Saudi-Arabia. På den tiden var dette den nest dødeligste flyulykken i luftfartens historie som involverte et enkelt fly etter Turkish Airlines Flight 981 .
Fly og mannskap
Fly
Flyet som var involvert i ulykken var en Lockheed L-1011-200 TriStar ( registrert i Saudi-Arabia som HZ-AHK). Den foretok sin første flytur 13. juli 1979, og ble levert til Saudia 21. august 1979.
Mannskap
Den kapteinen på flyet var 38-åringen Mohammed Ali Khowyter, en Saudi som ble ansatt av Saudia i 1965. Han hadde fløyet mange fly som Douglas DC-3 , DC-4 , McDonnell Douglas DC-9 , Boeing 707 og 737 . Khowyters poster beskrev ham som en treg elev og trengte mer skikkelig opplæring . Khowyter hadde 7 674 flytimer, inkludert 388 timer i TriStar. Den første offiseren var 26 år gamle Sami Abdullah M. Hasanain, også en saudiarabisk som begynte i flyselskapet i 1977 og tidligere hadde jobbet som trainee. Han mottok sin typeklassifisering på TriStar elleve dager før ulykken. På et tidspunkt under treningen, men på grunn av hans dårlige prestasjoner, ble Hasanain fjernet fra flyskolen. Hasanain hadde 1615 flyvetimer, inkludert 125 timer i TriStar. Den flymaskinist var 42-åringen Bradley Curtis, en amerikaner som ble ansatt av flyselskapet i 1974. Han hadde vært kvalifisert som en kaptein på Douglas DC-3, og ble deretter tildelt toget i enten Boeing 707 eller 737 , men klarte ikke å kvalifisere seg som kaptein eller som førstebetjent fordi han ikke oppfylte kravene. Han hadde trengt å betale for sin egen utdannelse som flyingeniør L-1011 for å beholde jobben. Curtis hadde 650 flyvetimer, inkludert 157 timer i TriStar.
Ulykke
Flight 163 avgikk Qu'aid-e-Azam International Airport (nå Jinnah International Airport ) i Karachi, Pakistan kl. 18:32 Pakistan tid (13:32 UTC) på vei til Jeddah International Airport i Jeddah, Saudi-Arabia, med et planlagt mellomstopp på Riyadh flyplass. Flyet ankom Riyadh klokken 19:06 saudiarabisk tid (16:06 UTC). Det var to timers oppholdstid for tanking. Under oppholdstiden gikk flere av passasjerene i land. Etter tanking tok flyet av sted klokken 21:08 (18:08 UTC) på vei til Jeddah.
Nesten syv minutter ut i flyet mottok mannskapet advarsler om røyk fra lasterommet. Mannskapet brukte de neste fire minuttene på å bekrefte advarslene, hvoretter flyingeniør Curtis gikk tilbake til hytta for å bekrefte at det var røyk. Kaptein Khowyter bestemte seg for å gå tilbake til flyplassen, og første offiser Hasanain radioiserte intensjonene sine klokken 21:20 (18:20 UTC). 21:25 (18:25 UTC) ble skyvehendelen for nummer to -motoren (sentermotoren) fastkjørt da brannen brant gjennom driftskabelen. Da, klokken 21:29 (18:29 UTC), ble motoren slått av under siste innflyging.
21:35 (18:35 UTC) erklærte Khowyter en nødssituasjon og landet tilbake ved Riyadh. Etter berøring klokken 21:36 (18:36 UTC) fortsatte flyet til en drosje ved enden av rullebanen der det forlot rullebanen, og stoppet to minutter og 40 sekunder etter berøring klokken 21:39 (18:39 UTC). Flyplassens redningsutstyr ble plassert tilbake på landingsdelen av rullebanen, med nødpersonell som ventet nødstopp og evakuering. Dette betydde at de måtte haste etter flyet, som hadde brukt hele lengden på en bane på 4000 meter for å bremse og deretter gå ut på taxibanen. Flyet stoppet vendt i motsatt retning fra landing.
Når flyet hadde stoppet, rapporterte mannskapet at de stengte motorene og skulle evakuere. Da de kom til flyet like etter fant imidlertid redningspersonellet ut at de to vingemonterte motorene fremdeles kjørte, noe som forhindret dem i å åpne dørene. Disse ble til slutt stengt klokken 21:42 (18:42 UTC), tre minutter og 15 sekunder etter at flyet stoppet, da mistet kommunikasjonen med mannskapet. Ingen ekstern brann var synlig på dette tidspunktet, men det ble observert flammer gjennom vinduene på baksiden av flyet. 23 minutter etter motorstans, 22:05 (19:05 UTC), ble R2-døren (andre dør på høyre side) åpnet av bakkepersonell. Tre minutter senere brøt flyet i flammer og ble fortært av brann.
Hvorfor kaptein Khowyter ikke klarte å evakuere flyet umiddelbart, er ikke kjent. Saudiske rapporter uttalte at mannskapet ikke kunne få pluggdørene til å åpne i tide. Det antas at de fleste passasjerer og flyvertinner var uføre under landingsrullen, eller at de ikke forsøkte å åpne en dør på et fly i bevegelse. Det er kjent at flyet forble under trykk under landingsrullen da kabinens trykksystem var i beredskap, og flyet ble funnet med begge trykkluker nesten helt lukket. Trykklukene skulle ha åpnet seg helt ved berøring for å gjøre flyet trykkløst. Mannskapet ble fortsatt funnet i setene, og alle ofrene ble funnet i den fremre halvdelen av flykroppen. Obduksjoner ble utført på noen av ikke-saudiarabiske statsborgere, inkludert den amerikanske flyingeniøren. Alle omkom av røykinnånding og ikke brannskader, noe som indikerte at de hadde dødd lenge før R2 -døren ble åpnet. Brannkilden i rom C3 kunne ikke fastslås.
Passasjerer
Nasjonalitet | Nummer |
---|---|
Canada | 1 |
Kina | 1 |
Finland | 1 |
Frankrike | 1 |
Vest -Tyskland | 1 |
Iran | 32 |
Irland | 1 |
Italia | 1 |
Japan | 1 |
Sør-Korea | 1 |
Nederland | 1 |
Pakistan | 85 |
Filippinene | 6 |
Saudi -Arabia | 154 |
Spania | 1 |
Taiwan | 1 |
Thailand | 2 |
Storbritannia | 4 |
forente stater | 3 |
Total | 301 |
82 av passasjerene gikk ombord i Karachi mens de resterende 205 passasjerene gikk ombord i Riyadh. Flertallet av passasjerene var saudier og pakistanske religiøse pilegrimer på vei til Mekka for en tradisjonell Ramadan -ferie . I tillegg til saudier og pakistanere var det 32 religiøse pilegrimer fra Iran. Det var også et lite antall passasjerer fra forskjellige land, som var på vei til Jeddah for diplomatiske oppdrag.
Etterforskning
Undersøkelsen viste at brannen hadde startet i bakre C3 -lasterommet. Brannen var intens nok til å brenne gjennom hyttegulvet, og fikk passasjerer som satt i det området av hytta til å bevege seg fremover før landingen. Saudiske tjenestemenn fant to butanovner i de utbrente restene av flyet, og en brukt brannslukker nær en av dem. En tidlig teori var at brannen begynte i passasjerkabinen da en passasjer brukte sin egen butanovn til å varme opp vann til te. Undersøkelsen fant ingen bevis for denne teorien.
Retningslinjer
Etter arrangementet reviderte flyselskapet opplærings- og nødprosedyrer. Lockheed også fjernes isolasjonen fra over den bakre lasteområde, og det tilsatt glasslaminat strukturell forsterkning. The National Transportation Safety Board anbefalte at flyet bruk halomethane apparater i stedet for tradisjonelle håndholdte brannslukkere.
Mannskapsressursforvaltning
Flight 163 innkapslet det ytterligere behovet for bruk av ressursstyring av mannskap . Dette fremgår av de primære bortfallene i effektiv kommunikasjon som forhindret mannskapet i å gjennomføre en endelig vellykket evakuering fra flyet. Disse bortfallene er delvis muliggjort av såkalte "maktavstander" mellom juniorer og overordnede på arbeidsplassen, relasjoner som finnes i alle samfunn, men understreket mer i noen enn i andre. "I høykreftdistansekulturer stiller juniorer ikke spørsmålstegn ved overordnede og ledere kan være autokratiske", noe som fører til situasjoner der en førstemann synes det er vanskelig å stille spørsmål ved kapteinens avgjørelser, forhold som kan ha vært tilstede på Saudia Flight 163. Dette fenomenet har evnen til å påvirke flysikkerheten globalt, men ettersom arbeidet utført i cockpiten er markant avhengig av en arbeiders evne til å kryssjekke arbeidet til en annen og omvendt, er faren tydeligst hos individer oppvokst i kulturer som tradisjonelt respekterer høye avstander mellom dem i maktposisjoner og deres underordnede. I 1982 sendte det britiske aktualitetsprogrammet World in Action en episode med tittelen "The Mystery of Flight 163". Dette dokumenterte ulykken, og ble deretter brukt til å lære piloter i verdien av mannskapets ressursforvaltning .
Se også
- Liste over ulykker og hendelser som involverer kommersielle fly
- British Airtours Flight 28M , en flytur som måtte avbryte en start fra Manchester på grunn av en motorbrann. På grunn av problemer med evakueringen overlevde bare 82 av de 137 personene hendelsen.
Referanser
Eksterne linker
Eksterne bilder | |
---|---|
Airliners.Net Bilde av Saudia 163 | |
Airliners.Net Bilde fra HZ-AHK før ulykken |
- Burian, Barbara K. (2006). "Aeronautical Emergency and Unormal Checklists: Expectations and Realities" (PDF) . NASA Ames Research Center . Hentet 12. januar 2017 .
- Thomson, Jim (2013). "Menneskelig oppførsel i en krise - ulykken i Saudia 163, 1980" (PDF) . Safetyinengineering.com . Hentet 12. januar 2017 .
- Sluttulykkesrapport ( arkiv ) - General Authority of Civil Aviation
- ICAO-rundskriv 178-AN/111 nr. 5 Lockheed L-1011 Tristar, HZ-AHK, ulykke i Riyadh, Saudi-Arabia, 19. august 1980. Rapport datert 16. januar 1982, utgitt av presidentskapet for sivil luftfart, Saudi-Arabia.
- Transkripsjon av cockpit -opptaker