Cryptorchidism - Cryptorchidism

Cryptorchidism
Ultrasonography of cryptorchidism - annotated.jpg
Cryptorchidism på ultralyd i skrotet
Spesialitet Medisinsk genetikk Rediger dette på Wikidata

Cryptorchidism er fraværet av en eller begge testikler fra pungen . Ordet er fra gresk κρυπτός ( kryptos ), som betyr "skjult", og ὄρχις ( orchis ), som betyr "testikkel". Det er den vanligste fødselsskaden i kjønnsorganet hos menn. Rundt 3% av fullverdige og 30% av premature spedbarnsgutter er født med minst en usøket testikkel. Imidlertid kommer omtrent 80% av cryptorchid testes av det første leveåret (flertallet innen tre måneder), noe som gjør den virkelige forekomsten av cryptorchidism rundt 1% totalt sett. Cryptorchidism kan utvikle seg etter barndommen, noen ganger så sent som ung voksen alder, men det er eksepsjonelt.

Cryptorchidism er forskjellig fra monorchism , tilstanden av å ha bare en testikkel. Selv om tilstanden kan oppstå på den ene eller begge sider, påvirker den oftere riktig testis.

En testis fraværende fra normal skrotposisjon kan være:

  1. Hvor som helst langs "nedstigningsveien" fra høyt i den bakre (retroperitoneale) magen, rett under nyrene , til lyskeringen
  2. I inguinal kanalen
  3. Ektopisk, etter å ha "vandret" fra nedstigningsstien, vanligvis utenfor lyskekanalen og noen ganger til og med under huden på låret, perineum , motsatt pungen eller lårbenskanalen
  4. Uutviklet (hypoplastisk) eller alvorlig unormal (dysgenetisk)
  5. Mangler (se også anorchia ).

Omtrent to tredjedeler av tilfellene uten andre abnormiteter er ensidige; det meste av den andre tredjedelen involverer begge testiklene. I 90% av tilfellene kan en ikke-nedstøpt testis føles i lyskekanalen. I en liten minoritet av tilfellene kan manglende testikler bli funnet i underlivet eller synes å være ikke-eksisterende (virkelig "skjult").

Usenkede testikler er assosiert med redusert fruktbarhet , økt risiko for testikulære kimcelletumorer og psykiske problemer når gutten blir voksen. Usenkede testikler er også mer utsatt for testikkelvridning (og påfølgende infarkt) og lyskebrokk . Uten inngripen vil en usøket testikkel vanligvis senke seg i løpet av det første leveåret , men for å redusere disse risikoen, kan ikke nedstøpte testikler føres inn i pungen i barndommen ved en kirurgisk prosedyre kalt orchiopexy .

Selv om kryptorchidisme nesten alltid refererer til medfødt fravær eller maldescent, kan en testis som er observert i pungen tidlig i barndommen, av og til "rescendere" (bevege seg opp igjen) inn i lyskekanalen. En testis som lett kan bevege seg eller flyttes mellom pungen og kanalen blir referert til som retractile.

Kryptorkidisme, hypospadier , testikkelkreft og dårlig sædkvalitet utgjør syndromet kjent som testikkel dysgenesesyndrom .

Tegn og symptomer

Infertilitet

Mange menn som ble født med testede testikler har redusert fruktbarheten, selv etter orkopeksi i barndommen. Reduksjonen med ensidig kryptorkisme er subtil, med en rapportert infertilitetsrate på ca 10%, sammenlignet med ca 6% rapportert av den samme studien for den generelle befolkningen av voksne menn.

Fertilitetsreduksjonen etter orchiopexy for bilateral kryptorchidisme er mer markert, omtrent 38%, eller seks ganger den for befolkningen generelt. Grunnlaget for den universelle anbefalingen for tidlig kirurgi er forskning som viser degenerasjon av spermatogent vev og redusert spermatogonitall etter det andre leveåret i usøkkede testikler. Det er fortsatt usikkert i hvilken grad dette forhindres eller forbedres av tidlig orchiopexy.

Kreftrisiko

Et av de sterkeste argumentene for tidlig orchiopexy er å redusere risikoen for testikkelkreft . Omtrent en av 500 menn som er født med en eller begge testiklene, ikke oppgitt, utvikler testikkelkreft, omtrent en fire til 40 ganger økt risiko. Toppforekomsten forekommer i tredje og fjerde tiår av livet. Risikoen er høyere for intra-abdominal testikler og noe lavere for inguinal testikler, men til og med den normalt nedstammende testis fra en mann hvis andre testikler var ikke oppsteget, har omtrent 20% høyere kreftrisiko enn andre menn.

Den vanligste typen testikkelkreft som forekommer i testede testikler er seminom . Det kan vanligvis behandles hvis det blir tatt tidlig, så urologer anbefaler ofte at gutter som hadde orkiopeksi som spedbarn, ble undervist i testikkelens egenundersøkelse , for å gjenkjenne testikkelmassene og søke tidlig medisinsk behandling for dem. Kreft som utvikler seg i en intra-abdominal testis vil neppe bli gjenkjent før betydelig vekst og spredning, og en av fordelene med orchiopexy er at en masse som utvikler seg i en scrotal testis er langt lettere å gjenkjenne enn en intra-abdominal masse.

Orchidopexy ble opprinnelig antatt å resultere i lettere påvisning av testikkelkreft, men reduserte ikke risikoen for å faktisk utvikle kreft. Nyere data har imidlertid vist et paradigmeskifte. New England Journal of Medicine publiserte i 2007 at orchidopexy utført før puberteten resulterte i en betydelig redusert risiko for testikkelkreft enn hvis den ble gjort etter puberteten.

Risikoen for malignitet i den ikke nedstøpte testis er fire til ti ganger høyere enn i den generelle befolkningen, og er omtrent en av 80 med en ensidig, ikke nedstøpt testikkel og en av 40 til en av 50 for bilaterale, ikke nedadgående testikler. Toppalderen for denne svulsten er 15–45 år gammel. Den vanligste svulsten som utvikler seg i en ikke-nedstøpt testis er et seminom (65%); derimot, etter orchiopexy, representerer seminomas bare 30% av testikulære svulster.

Fører til

Hos de fleste fullsiktede spedbarnsgutter med kryptorkisme, men ingen andre kjønnsforstyrrelser, kan en årsak ikke bli funnet, noe som gjør dette til en vanlig, sporadisk, uforklarlig ( idiopatisk ) fødselsskade. En kombinasjon av genetikk, mors helse og andre miljøfaktorer kan forstyrre hormonene og fysiske endringene som påvirker utviklingen av testiklene.

  • Alvorlig premature spedbarn kan bli født før testiklene kommer ned. Lav fødselsvekt er også en kjent faktor.
  • En medvirkende rolle for miljøkjemikalier kalt hormonforstyrrende stoffer som forstyrrer normal fosterhormonbalanse er blitt foreslått. De Mayo Clinic lister "foreldre eksponering for enkelte plantevernmidler" som en kjent risikofaktor.
  • Risikofaktorer kan omfatte eksponering for regelmessig alkoholforbruk under graviditet (fem eller flere drinker per uke, assosiert med en tredobling av kryptorkismen sammenlignet med ikke-drikkende mødre. Sigarettrøyking er også en kjent risikofaktor.
  • Familiehistorie av ikke nedstikkede testikler eller andre problemer med kjønnsutvikling
  • Cryptorchidism forekommer med en mye høyere hastighet i et stort antall medfødte misdannelsessyndrom . Blant de mer vanlige er Downs syndrom , Prader – Willi syndrom og Noonan syndrom .
  • In vitro- befruktning, bruk av kosmetikk av moren og svangerskapsforgiftning har også blitt anerkjent som risikofaktorer for utvikling av kryptorkisme.

I 2008 ble det publisert en studie som undersøkte det mulige forholdet mellom kryptorkisme og prenatal eksponering for et kjemikalie kalt ftalat (DEHP), som brukes til fremstilling av plast. Forskerne fant en signifikant sammenheng mellom høyere nivåer av DEHP-metabolitter hos gravide mødre og flere kjønnsrelaterte endringer, inkludert ufullstendig nedstigning av testiklene i sønnene. Ifølge hovedforfatteren av studien fant en nasjonal undersøkelse at 25% av amerikanske kvinner hadde ftalatnivåer som tilsvarer nivåene som ble funnet å være assosiert med seksuelle abnormiteter.

En studie fra 2010 undersøkte utbredelsen av medfødt kryptorchidisme blant avkom hvis mødre hadde tatt milde smertestillende midler , først og fremst reseptfrie smertestillende medisiner, inkludert ibuprofen (f.eks. Advil) og paracetamol (acetaminophen). Ved å kombinere resultatene fra en undersøkelse av gravide kvinner før forfallsdato i sammenheng med helsen til barna og en ex vivo rotte-modell, fant studien at gravide kvinner som hadde blitt utsatt for milde smertestillende, hadde en høyere forekomst av babygutter født med medfødt kryptorchisme.

Ny innsikt i testikkelnedstigningsmekanismen har blitt antatt av konseptet med et mannlig programmeringsvindu hentet fra dyreforsøk. I følge dette konseptet blir testikulær avstamningsstatus "satt" i perioden fra åtte til 14 ukers svangerskap hos mennesker. Undescended testis er et resultat av forstyrrelser i androgennivået bare i dette programmeringsvinduet.

Mekanisme

Normal utvikling

Testiklene begynner som en innvandring av opphavelige kjønnsceller inn i testikulære tråder gonadal mønet i magen til tidlig embryo. Samspillet mellom flere mannlige gener organiserer denne utviklende gonaden i en testis snarere enn en eggstokk innen den andre svangerskapsmåneden. I løpet av den tredje til femte måneder, cellene i testiklene til å differensiere til testosteron -produserende Leydig-celler og anti-Mullerian hormon -produserende Sertoli-celler . Kimcellene i dette miljøet blir fosterspermatogonia. Mannlige ytre kjønnsorganer utvikler seg i løpet av tredje og fjerde måned av svangerskapet, og fosteret fortsetter å vokse, utvikle seg og differensiere. Testiklene forblir høye i magen til den syvende svangerskapsmåneden når de beveger seg fra magen gjennom lyskekanalene til de to sidene av pungen. Bevegelse har blitt foreslått å skje i to faser, under kontroll av noe forskjellige faktorer. Den første fasen, bevegelse over magen til inngangen til inguinalkanalen, ser ut til å være kontrollert (eller i det minste sterkt påvirket) av anti-Müllerian hormon (AMH). Den andre fasen, der testiklene beveger seg gjennom lyskekanalen inn i pungen, er avhengig av androgener (viktigst av alt testosteron). Hos gnagere induserer androgener kjønnsnerven til å frigjøre kalsitoningener-relatert peptid , som produserer rytmiske sammentrekninger av gubernaculum , et leddbånd som forbinder testiklene med pungen, men en lignende mekanisme har ikke blitt demonstrert hos mennesker. Misutvikling av gubernaculum eller mangel eller ufølsomhet overfor enten AMH eller androgen kan derfor forhindre at testiklene faller ned i pungen. Noen bevis tyder på at et ekstra parakrinhormon , referert til som descendin, kan skilles ut av testiklene.

Hos mange spedbarn med inguinal testikler, skjer ytterligere nedstigning av testiklene i pungen de første seks månedene av livet. Dette tilskrives den postnatale bølgen av gonadotropiner og testosteron som normalt forekommer mellom første og fjerde levemåned.

Spermatogenese fortsetter etter fødselen. I løpet av tredje til femte måned av livet blir noen av fosterspermatogonia som bor langs kjellermembranen type A spermatogonia. Mer gradvis blir andre føtale spermatogonia type B spermatogonia og primære spermatocytter innen det femte året etter fødselen. Spermatogenese arresteres på dette stadiet fram til puberteten .

De fleste normalt forekommende, ikke nedstøtte testiklene er også normale ved mikroskopisk undersøkelse, men redusert spermatogonia kan bli funnet. Vevet i ikke-nedstøpte testikler blir mer markant unormalt ("degenererer") i mikroskopisk utseende mellom to og fire år etter fødselen. Noen bevis tyder på at tidlig orchiopexy reduserer denne degenerasjonen.

Patofysiologi

Minst en medvirkende mekanisme for redusert spermatogenese i cryptorchid testikler er temperatur. Testiklene i pungen er minst noen få grader kjøligere enn i magen. Dyreforsøk på midten av 1900-tallet antydet at temperaturøkning kan skade fruktbarheten. Noen omstendige bevis tyder på stramt undertøy og annen praksis som øker testikeltemperaturen i lengre perioder, kan være assosiert med lavere sædtal . Likevel antyder forskning de siste tiårene at spørsmålet om fruktbarhet er mer komplekst enn et enkelt spørsmål om temperatur. Subtile eller forbigående hormonmangel eller andre faktorer som fører til mangel på nedstigning kan også svekke utviklingen av spermatogent vev.

Inhiberingen av spermatogenese ved vanlig intra-abdominal temperatur er så kraftig at kontinuerlig suspensjon av normale testikler tett mot inguinalringen på toppen av pungen ved hjelp av spesielle "suspensive truser" har blitt undersøkt som en metode for mannlig prevensjon , og var referert til som "kunstig kryptorchisme" av en rapport.

En ytterligere faktor som bidrar til infertilitet er den høye frekvensen av uregelmessigheter i epididymis hos gutter med kryptorkisme (over 90% i noen studier). Selv etter orchiopexy kan disse også påvirke sædmodning og motilitet i eldre alder.

Diagnose

Ultralydundersøkelse i skrot av ikke-nedstøpt testis: (a) Normal testis i pungen (b) Atrofisk og redusert ekkogenisitet av den kontralaterale testis fra samme pasient sett i inguinalområdet

Det vanligste diagnostiske dilemmaet hos ellers normale gutter er å skille en tilbaketrekkbar testikkel fra en testis som ikke vil synke ned spontant i pungen. Retractile testikler er vanligere enn virkelig undescended testikler og trenger ikke å bli operert. Hos normale menn, når cremaster-muskelen slapper av eller trekker seg sammen, beveger testis seg lavere eller høyere ("trekker seg tilbake") i pungen. Denne kremasteriske refleksen er mye mer aktiv hos spedbarn enn eldre menn. En tilbaketrekkbar testis høyt i pungen kan være vanskelig å skille fra en posisjon i nedre inguinal kanal. Selv om forskjellige manøvrer brukes til å gjøre det, for eksempel å bruke en tverrbeinposisjon, såpe undersøkers fingre eller undersøke i et varmt bad, kan fordelen av kirurgi i disse tilfellene være et spørsmål om klinisk vurdering.

I et mindretall av tilfellene med bilateralt testbare testikler, er det ofte nyttig med ytterligere testing for å lokalisere testiklene, vurdere funksjonen og utelukke ytterligere problemer. Scrotal ultralyd eller magnetisk resonansbilder utført og tolket av en radiolog kan ofte lokalisere testiklene mens de bekrefter fraværet av en livmor. Ved ultralyd fremstår testikken som ikke er gått ned vanligvis liten, mindre ekkogen enn den kontralaterale normale testis og vanligvis plassert i den inguinal regionen. Med fargedoppler-ultralyd er vaskulariteten til den uskadde testis dårlig.

En karyotype kan bekrefte eller ekskludere former for dysgenetisk primær hypogonadisme, som Klinefelter syndrom eller blandet gonadal dysgenese . Hormonnivåer (spesielt gonadotropiner og AMH) kan bidra til å bekrefte at hormonelt funksjonelle testikler er verdt å prøve å redde, og det kan stimulere med noen få injeksjoner av humant koriongonadotropin for å fremkalle en økning av testosteronnivået. Noen ganger avslører disse testene en intetanende og mer komplisert interseksuell tilstand.

I det enda mindre mindretallet av kryptorchid-spedbarn som har andre åpenbare fødselsskader på kjønnsorganene, er ytterligere testing avgjørende og har stor sannsynlighet for å oppdage en intersex-tilstand eller andre anatomiske anomalier. Tvetydighet kan indikere enten svekket androgensyntese eller redusert følsomhet . Tilstedeværelsen av en livmor ved bekken ultralyd antyder enten vedvarende Müllerian duct syndrom (AMH mangel eller ufølsomhet) eller en alvorlig virilisert genetisk kvinne med medfødt binyrehyperplasi . En utvetydig mikropenis , spesielt ledsaget av hypoglykemi eller gulsott , antyder medfødt hypopituitarisme .

Behandling

Den primære styringen av cryptorchidism er våken venter på grunn av den høye sannsynligheten for selvoppløsning. Der dette mislykkes, er orchiopexy effektiv hvis inguinal testikler ikke har falt ned etter 4-6 måneder. Kirurgi utføres ofte av en barnelegeolog eller barnekirurg , men i mange lokalsamfunn fortsatt av en generell urolog eller kirurg.

Når den ikke-nedstøpte testis er i lyskekanalen, blir hormonbehandling noen ganger forsøkt og veldig tidvis vellykket. Den mest brukte hormonbehandlingen er humant koriongonadotropin (hCG). En serie med hCG-injeksjoner (10 injeksjoner over fem uker er vanlig) er gitt, og statusen til testiklene / testiklene blir revurdert til slutt. Selv om mange studier har blitt publisert, varierer de rapporterte suksessratene vidt, fra omtrent 5% til 50%, sannsynligvis som gjenspeiler de forskjellige kriteriene for å skille retractile testikler fra lave inguinal testikler. Hormonbehandling har sporadiske tilfeldige fordeler ved å tillate bekreftelse av Leydig-cellerespons (bevist ved en økning av testosteron ved slutten av injeksjonene) eller indusere ytterligere vekst av en liten penis (via testosteronstigningen). Noen kirurger har rapportert om tilrettelegging av kirurgi, kanskje ved å forbedre vevets størrelse, vaskularitet eller helbredelse. En nyere hormonell intervensjon brukt i Europa er bruken av GnRH-analoger som nafarelin eller buserelin ; suksessratene og antatt virkningsmekanisme er lik hCG, men noen kirurger har kombinert de to behandlingene og rapportert høyere nedstigningshastigheter. Begrenset bevis tyder på at antall kimceller er litt bedre etter hormonbehandling; om dette betyr bedre sædtal og fruktbarhet ved modenhet er ikke fastslått. Kostnadene for begge typer hormonbehandling er mindre enn for kirurgi, og sjansen for komplikasjoner ved passende doser er minimal. Likevel, til tross for de potensielle fordelene ved en prøve med hormonbehandling, anser mange kirurger ikke suksessratene som er høye nok til å være verdt bryet, siden operasjonen i seg selv vanligvis er enkel og ukomplisert.

I tilfeller der testiklene identifiseres preoperativt i lyskekanalen, utføres orkiopeksi ofte som poliklinisk og har en svært lav komplikasjonsrate. Det gjøres et snitt over lyskekanalen. Testiklene med tilhørende ledningsstruktur og blodtilførsel blir eksponert, delvis skilt fra det omkringliggende vevet ("mobilisert") og ført inn i pungen. Den sys i pungen eller lukkes i en "underdosepose". Den tilhørende passasjen tilbake i lyskekanalen, en lyskebrokk , er lukket for å forhindre gjenoppblomstring. Hos pasienter med intra-abdominal maldescended testis, er laparoskopi nyttig å se for seg selv bekkenstrukturen, posisjonen til testis og bestemme operasjon (enkel eller iscenesatt prosedyre).

Kirurgi blir mer komplisert hvis blodtilførselen ikke er god og elastisk nok til å strekkes inn i pungen. I disse tilfellene kan tilbudet deles, noen fartøy ofres med forventning om tilstrekkelig sikkerhetssirkulasjon . I verste fall må testiklene "autotransplanteres" i pungen, med alle tilkoblende blodkar kuttet og koblet til igjen ( anastomosert ).

Når testiklene er i underlivet, er den første fasen av operasjonen leting for å finne den, vurdere dens levedyktighet og bestemme den sikreste måten å opprettholde eller etablere blodtilførselen på. Flertrinsoperasjoner, eller autotransplantasjon og anastomose, er oftere nødvendige i disse situasjonene. Like ofte oppdager intra-abdominal leting at testis er ikke-eksisterende ( "forsvunnet" ), eller dysplastisk og ikke bergbar.

Den viktigste hovedkomplikasjonen for alle typer orchiopexy er tap av blodtilførsel til testis, noe som resulterer i tap av testis på grunn av iskemisk atrofi eller fibrose .

Andre dyr

Cryptorchidism er sett i alle husdyr, oftest i hingster, orner og hjørnetenner. Forekomsten av denne tilstanden kan variere avhengig av art og rase. Bevis for denne tilstanden er mer sannsynlig hos ledsagende dyr og svin enn drøvtyggere. Årsaken til denne tilstanden kan variere fra en kombinasjon av genetikk, miljø og epigenetikk.

Hunder

Inguinal cryptorchidism i en Chihuahua

Cryptorchidism er vanlig hos hannhunder , og forekommer med en hastighet på opptil 10%. Denne tilstanden er en av de vanligste medfødte feilene hos renrasede hunder (11%), med 14% rapportert i Siberian Huskies. Selv om genetikken ikke er fullstendig forstått, antas det å være et recessivt og sannsynligvis polygenetisk trekk. Noen har spekulert i at det er et kjønnsbegrenset autosomalt recessivt trekk; det er imidlertid lite sannsynlig å være recessiv. Testikler fra hundene kommer vanligvis ned etter 10 dager, og det anses å være kryptorkidisme hvis de ikke kommer ned i åtte ukers alder. Cryptorchidism kan være enten bilateral (forårsaker sterilitet) eller ensidig, og inguinal eller abdominal (eller begge deler). Fordi det er et arvelig trekk, bør ikke berørte hunder avles og skal kastreres . Foreldrene bør betraktes som bærere av mangelen, og en oppdretter bør tenke gjennomtenkt om de skal avle transportørens foreldre eller ikke. Littermates kan være normale, bærere eller cryptorchid. Kastrering av ikke-nedstøttet teste (r) bør vurderes for cryptorchid hunder på grunn av den høye frekvensen av testikkelkreft, spesielt sertoli celle svulster . Forekomsten av testikkelkreft er 13,6 ganger høyere hos hunder med abdominalt tilbakeholdte testikler sammenlignet med normale hunder. Testikeltorsjon er også mer sannsynlig i beholdte testikler. Kirurgisk korreksjon er ved palpering av den beholdte testikkelen og påfølgende utforsking av lyskekanalen eller magen, men å vise endrede hunder er mot AKC-regler, noe som gjør denne korreksjonen meningsløs for avlsdyr. Orchiopexy er et alternativ for kjæledyr som ikke vil bli brukt til avl.

Vanlige raser inkluderer:

En beholdt testikkel med kreft fjernet under obduksjon av en hund

Katter

Cryptorchidism er sjeldnere hos katter enn det er hos hunder. I en studie var 1,9% av intakte hannkatter kryptorchid. Persere er disponert. Normalt er testiklene i pungen i en alder av seks til åtte uker. Hannkatter med en kryptorchid testikkel kan fremdeles være fruktbare; imidlertid er hannkatter med to cryptorchid testikler mest sannsynlig å være sterile. Urinsprøyting er en indikasjon på at en katt uten observerbare testikler ikke kan kastreres; andre tegn er tilstedeværelsen av forstørrede kjever , tykkere ansikts- og nakkehud og spines på penis (som vanligvis trekker seg tilbake innen seks uker etter kastrering ). De fleste kryptorchidkatter har en inguinal testikkel. Testikulære svulster og testikeltorsjon er sjeldne hos cryptorchid katter, men kastrasjon utføres vanligvis på grunn av uønsket oppførsel som urinsprøyting.

Hester

Hos hester er kryptorchidisme tilstrekkelig vanlig til at berørte menn ( ridglings ) rutinemessig er vallakk .

Sjelden skyldes kryptorchidisme tilstedeværelsen av en medfødt testikulær svulst som et teratom , som har en tendens til å bli stor.

Referanser

Eksterne linker

Klassifisering
Eksterne ressurser